NICOLAS Emmanuelle - DESC Réanimation Médicale

Withholding and withdrawal of
life support in intensive-care
units in France: a prospective
survey
E.Ferrand et Al, The Lancet 2001
DESC de réanimation médicale
décembre 2004
Emmanuelle Nicolas-CHU Grenoble
Définitions
 Limitations des thérapeutiques actives:
non instauration ou non optimisation de
thérapeutiques curatives ou suppléantes
d’organes, dont la conséquence pouvant
être d’avancer le moment de la mort
 Arrêt des thérapeutiques actives: arrêt
de thérapeutiques curatives ou de
suppléance déjà instituées dont la
conséquence pouvant être d’avancer le
moment de la mort
Recommandations de la SRLF
Repères éthiques
Autonomie
 Consentement libre et éclairé
 Droit à l’information et à la vérité
 Respect du droit de refus
Bienfaisance: promouvoir le bien de
l’autre
Non-Malfaisance: ne pas nuire
Justice (éthique utilitariste)
Rationnel de l’étude
Nombreuses études similaires en Amérique
du nord
 Réflexions plus récentes en France, patrie
du « paternalisme »
 Cas Imbert, loi du 04/03/2002 relative
aux droits des malades
 Nécessité de législation en accord avec les
notions de dignité humaine (30/11/2004)

Objectifs de l’essai
 Analyser
les pratiques usuelles en
France lorsque se pose la question de
la poursuite des soins = « étude
épidémiologique »
 Définir les critères de
poursuite/limitations/arrêt des soins
 Évaluer l’information donnée et
l’implication des différents acteurs
Méthodes
Étude prospective sur 2 mois en 1997
ouverte à 220 centres de soins intensifs
(CHU et CHG)
 1 médecin référent par centre
 Recueil de données générales pour tous
patients inclus:

Age/sexe
 Score de gravité (SAPS II)
 Diagnostic principal
 Co-morbidités

Méthodes

Recueil supplémentaire pour patients
concernés par limitation des soins avec
items spécifiés:





Sévérité de la pathologie
Nb de défaillance d’organes
Cause principale de la décision
Implication/Information des protagonistes
Approbation par le comité d’éthique de la
SRLF
Résultats-Participation

113 centres participants (51%),
essentiellement médico-chirurgical
 26% CHU
 74% CHG
7309 patients recueillis (179 exclus pour
mort cérébrale)
 807 patients (11%) concernés:






En fait, 0-26% selon les centres
4,6 % en limitations de soins actifs: 57% décès
6,4% en arrêt de soins actifs: 92% décès
Représentent 53% des décès dans ces unités
628 patients décédés
Résultats: Co-morbidités

Significatif (p<0,05)






Cirrhose
Tumeurs solides en stade terminal
Insuffisance cardiaque stade IV
Maladie neurologique, IMC sévère
Insuffisance respiratoire chronique
Non significatif:
 Hémopathies, SIDA, maladie psychiatrique
Résultats-Place des défaillance d'organes
80%
60%
40%
20%
limitation soins
arrêt soins
336 patients en limitations de soins
471 patients en arrêt de soins
>1 organe
hémato
Rénal
Cardiovasc
Respi
Neuro
0%
Résultats-Raisons évoquées
Futilité soins
5%
6%
4% 2%
QDV attendue
30%
Age
QDV antérieure
12%
Souffrance phys
Souffrance psy
16%
25%
Demande famille
Coût
Résultats-Procédure
Equipe:
 54% décisions prises par staff médical et
infirmier
 34% par staff médical
 12% par un médecin seul
Dossier médical: 42% cas notifiés
Résultats-Procédure
Famille:
 44% impliqué dans la démarche
 13% information seule
 41% non informée
Patient:
 73% considérés incompétents
 8% souhaits connus
 27% compétents mais 0,5% impliqués
Conclusions
 Un décès sur deux est lié à une décision de
limitation ou d’arrêt des thérapeutiques
actives en réanimation (LAT)
 Taux supérieur aux USA et au Canada (50 à
90%)
Prendergast et Luce, Am J Respir Care Med, 1997
 Toutes décisions de LAT sont ré-évaluables
(Nb de Décès< Nb décisions LAT)
 Les patients concernés sont les plus graves
(co-morbidités/SAPS II)
 Place de la perception du médecin/subjectivité
Cook et Al, NEJM, 2003
Conclusions
 Les procédures décisionnelles sont
collégiales…Recommandations de la SRLF
(06/06/02)
 La majorité des patients sont inaptes à
consentir lors de la décision:
 Place du testament de vie?
 Famille/personne de confiance: limite de
leur implication?
Conclusions
Intérêt d’entourer les pratiques en
fin de vie par une loi
 Respect et protection du patient
 Sortir d’un tabou pour l’équipe médicale
Éthique en réanimation
« Le succès des soins intensifs ne doit pas
être mesuré seulement par les statistiques
de survie comme si chaque mort était un
échec médical. Il a à être mesuré par la
qualité des vies préservées et restaurées,
la qualité de la mort de ceux dont l’intérêt
est de mourir et par la qualité des relations
investies dans chaque mort »
GR Dustan, Anesthesia 1985