Y.Mouloua - DESC Réanimation Médicale
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Prise en charge de l’hypothermie profonde accidentelle DESC réanimation médicale Nice, juin 2004 Y.Mouloua Définitions • • • • • Baisse de la température centrale < à 35°C Modérée entre 32 et 35°C Sévère entre 28 et 32°C Profonde < à 28°C Utiliser un thermomètre spécial gradué en dessous de 35°C Épidémiologie et facteur de risque • Incidence -1,1/105 aux Pays-Bas. -750 mort/an entre 1979 et 1992 aux USA. • Physionomie urbaine en France • Facteurs de risques L’âge avancé, sexe masculin Isolement, bas niveau socio-économique Etiologie • Hypothermie à défenses minimales hypothyroïdie, malnutrition, toxique, brûlures. • Hypothermie à défenses maximales AVP, accident de montagne, plongée. Hypothalamus Thermogénèse Thermolyse Débit sanguin cutané Gradient thermique Métabolisme Effort Intoxication (OH, méd.,…) Convection Conduction Radiation Evaporation Thermorégulation Thermolyse Thermogénèse Vasoconstriction périph Soustraction au froid Frissons Conséquences physiopathologique Cardiovasculaire Troubles du rythme et de la conduction FV T <28° (Insensible au CEE) Spontané Provoqué par Stimuli douloureux Bradycardie BAV QT,PR,QRS Onde J d’Osborne Débit cardiaque Bradycardie Hypovolémie Système respiratoire • Anomalie rapport ventilation/perfusion • Altération de l’apport de l’O2 aux tissus • Vasoconstriction périphérique hypoxie tissulaire • de l’activité mucociliaire • Inhibition du réflexe de toux encombrement bronchique Système nerveux central Réduction du débit sanguin cérébral Onde lentes sur l’EEG Effet protecteur vis-à-vis de l’ischémie cérébrale Réanimation ++++ Milieu intérieur • Acidose métabolique: lactates: frisson altération du métabolisme hépatique de l’excrétion rénale des H+ • Déshydratation et séquestration liquidienne -Présence d’un iléus et d’un 3ème secteur Milieu intérieur • Hyperglycémie par - de la sécrétion d’insuline • de la filtration glomérulaire: vasoconstriction artériole afférente hyperviscosité sanguine insuffisance rénale oligo-anurie Coagulation • Coagulopathie: inhibition des réactions enzymatiques • Thrombopathie • Thrombopénie séquestration splénique altération de la régénération • Etats d’hypercoagulabilité • Hyperviscosité sanguine (hématocrite) Signes cliniques Hypothermie > 34° 28°<hypothermie<34° Hypothermie<28° Conscience normale Frisson FC PA Peau sèche cyanosée,livide Pas de marbrure Gelures Trémulations Trouble des fonctions sup. Obnubilation, voire coma ROT FC, PA QT, PR, onde J Coma Apnée si T<25° FV Asystolie si T<20° Stratégie thérapeutique I- Sur les lieux de l’accident -Soustraction de l’ambiance froide -Enlevé les habits mouillés -Oxygénothérapie, IOT, VVP, scope -Correction de l’hypovolémie prudente -Transfert vers un centre disposant d’une CEC Stratégie thérapeutique en centre hospitalier T> 32° réchauffement externe T<32° réchauffement interne Atmosphère chaude (passif) Couverture chauffante à air pulsé Matelas à circulation d’air chaud De 1 à 2°/h Réchauffement des solutés air inspiré (2°/h), lavage gastrique (5°/h) Hémodialyse (8°/h) Circulation extra corporelle Vasodilatation périphérique hypovolémie afterdrop PA CEC • Technique de choix: maintien de l’oxygénation rapidité du réchauffement 1 à 2°/ 3 à 5mn objectif réchauffement en 2h Pouls fémoral oui T>32° non T<32° Hémodynamique Instable Fdr d’hypothermie Echec du RPE Réchauffement Externe(RE) Réchauffement interne Seul ou en + RE MCE CEC oui non Utiliser toutes les méthodes durant la Réanimation cardio-réspi. Dilemme de l’hypothermie • Réanimation prolongée « No one is dead until worm and dead » • Mais parfois « some people are dead when they’re cold and dead » • facteurs prédictifs de gravité: Dilemme de l’hypothermie 2 études Mair P Resuscitation 94 Schaller MD JAMA 90 Hperkaliémie > à 10 mmol/l signe la lyse cellulaire post-mortem et autorise ainsi l’arrêt de la réanimation. Conclusion • • • • • Il faut y penser La mesurer Réchauffement progressif Réanimer jusqu’à réchauffement Prévention références • Réanimation médicale édition Masson • Conférence d’actualisation SFAR 97 • Farstad M. Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. Euro J of Cardio-Thora Sur 2001 • Silvast T . Outcome from severe accidental hypothermia in southren Finland- a 10- year review. Resuscitation 2003 • kjaergaard B. A mobile système for the treatment of accidental hypothermia with ECE
