Évaluation de la santé en situation d`urgence

Évaluation de la santé
en situation d’urgence
Louise Boyer, B. Sc. Inf., M. Éd.
Les étapes du processus de soins





Collecte de données
Analyse et interprétation
Planification
Mise en application
Évaluation
CARING
Personne, famille, groupe, communauté
But de l’examen clinique

Recueillir des données initiales lors de
la première étape.

Évaluer les résultats obtenues par les
tx, indicateur d’amélioration ou de
détérioration de l’état
Situation d’urgence

A: airway: perméabilité des V.R.

B: breathing: respiration

C: circulation: hémodynamie

D: deficit: neurologique
Exercice infirmier





Identifier les besoins de santé
Contribuer aux méthodes
diagnostiques
Prodiguer et contrôler les soins
infirmiers
Prodiguer soins selon rx
Renseigner la population
PRUDENCE
Collecte de données




Processus continu
Centré sur les différentes
transitions(développemental,
situationnel, organisationnel,
santé-maladie)
Personne en interaction avec
sa famille et sa communauté
Données importantes selon la
situation!!!
Collecte de données

Données biographiques
 Raison de consultation
 Histoire de santé du
client
 Structure familiale
 Données subjectives et
objectives des fonctions
biophysiques





Habitudes de vie et
AVQ
Perceptions des
ressources internes
Ressources externes
Transitions
Signification de
l’expérience de santé
Les outils

Interaction par des
questions

Observation par les 5
sens et l’intuition

Mesure par des
instruments spécifiques
L’analyse

Faire les liens entre:
-données subjectives et objectives
-faits recueillis et la condition actuelle de la personne
-les données concernant la personne et l’environnement
-les valeurs, croyances sous-jacentes à l’expérience de santé
Valider
Impliquer la personne
La planification




Établir les priorités de soins avec la personne
Formuler les priorités
Interventions avec la personne
Objectifs des interventions:
-établir, maintenir, mener à terme une relation d’aide
-favoriser la participation de la personne
-informer, enseigner
-être avec, faire pour
L’intervention

Accompagner, guider, dialoguer

Traiter

Préparer au congé
L’entrevue

PRINCIPES GÉNÉRAUX
-bien écouter
-observer objectivement et
interpréter
-faire une synthèse
L’entrevue

Principes fondamentaux
-neutralité
-circularité
-formulation d’hypothèses
Éléments de l’examen clinique

Identité

Raison de la consultation

Histoire des problèmes de santé actuels: PQRST

Antécédents liés à la situation de santé

Histoire familiale

Environnement social et physique

Revue des symptômes
Habiletés
pour l’évaluation de la santé

Inspection

Palpation

Percussion

Auscultation
INSPECTION

3 sens: la vision, l’ouie et l’odorat

Directe ou indirecte

Bon éclairage

L’inspection précède la palpation !!!
PALPATION

Mains tièdes, propres et gantées.

Bout des doigts: sensations fines (pouls, texture
de la peau)
Face palmaire: vibrations, douleur, organes,
liquide
Face cubitale: vibrations
Face dorsale: température
Pouce et index: élasticité et épaisseur
Palpation légère ou profonde





PERCUSSION

Percussion directe ou indirecte

Matité: tissus très denses (foie)
Sonorité: présence d’air dans une petite cavité
(alvéole des poumons)
Hypersonorité: présence d’air dans une cavité
moyenne (emphysème)
Tympanisme: présence d’air dans une grosse
cavité ( intestin)



AUSCULTATION

Écouter les sons à l’aide du stéthoscope

Deux parties: le diaphragme (sons de haute
intensité) et la cupule (sons de faible intensité)

Localisation, intensité, durée et particularités des
sons entendus.
Prochain cours

15 janvier 2003

Fonction tégumentaire

Bon mots-croisés!
Correction semaine prochaine
REGARDER , lire le chapitre 7
Évaluation
de la fonction cardio-vasculaire
Anatomie et physiologie du cœur





Fonctionnement du cœur
Circulation pulmonaire et
circulation systémique
Position du cœur
Phénomène de la révolution
cardiaque
Système de commande du coeur
Sites internet
www.futureoptometrist.
com/principles_.htm
Physical assessment and
Medecine

www.medinfo.ufl.edu/
year1/bcs/clist/
Physical exam study
guides
Lecture slides

Données subjectives

Évaluation de la douleur
Douleur thoracique…origine cardiaque????
PQRST:
Provoquer/pallier
Qualité
Région/ irradiation
Sévérité échelle de 1à10
Temps
Données subjectives

Difficulté à respirer?
-dyspnée d’effort
-orthopnée
-dyspnée paroxystique nocturne
-dyspnée de repos
Questions:
Essoufflé?
À l’effort?
Réveil avec sensation
d’étouffement?
? oreillers

Toux et expectorations

Fatigue

Cyanose, diaphorèse,
agitation, syncope
Œdème périphérique
Godet? Diminue la nuit?


Gain de poids
Histoire médicale



Antécédents cardio-vasculaires
Médicaments
Questions
Avez-vous déjà eu des problèmes
cardiaques?
Médicaments ou chirurgies?
Votre pression?
De l’eau sur vos poumons?
Histoire familiale et facteurs nonmodifiables




Antécédents familiaux
Âge…..40 ans et plus!!
Sexe….homme
Race
Habitudes de vie

Lipides: cholestérol et triglycérides
ATTENTION: LDL










Favoriser les HDL
Sel
Hyperglycémie
Vitamine C
Tabagisme
Alcool
Caféine
Exercices
Obésité
Respect de la médication
Contraceptifs oraux
Histoire psychosociale


Type de personnalité
Anxiété, émotions récentes
ou changements majeurs
environnement

Fumeur ou fumeur passif

Quartier de résidence

Type de travail
Données objectives
1.
2.
3.
4.
Signes vitaux
Évaluation des gros vaisseaux
Évaluation du précordium
Évaluation des extrémités
Signes vitaux

Respiration:
-mouvement de la cage
thoracique et de
l’abdomen
-amplitude
-fréquence
-rythme
-compte 30 secondes
chez l’adulte

Pulsation:
-onde transmise
-retard avec contraction
ventriculaire
-temporal, carotidien,
huméral, radial, cubital,
poplité, pédieux, tibial.
-fréquence, rythme,
amplitude (0 à 3) et la
forme.
pulsation

Fréquence:
-nombre de battements dans
une minute.
-pouls radial
-enfant  2ans: à l’apex
-pouls irrégulier? 1minute
-fréquence normale vs l’âge
-bradycardie  60/min.
-tachycardie  100/min.

Rythme:
-intervalles égaux;
régulier, irrégulier.
-si irrégulier: vérifier à l’apex
pulsation

Amplitude et forme:
-artères carotides (lit à
30).
-deux côtés
-attention au sinus
carotidien!
Amplitude:
-faible: diminution de la
pression différentielle
-bondissant: augmentation
de la pression différentielle

Forme:
-bisférien (ex: pb avec valve
aortique)
-alternant (ex: insuff.
ventriculaire)
-bigéminé (ex:extrasystole)
-paradoxal (ex: tamponnade
cardiaque)
Pression artérielle

Maximum systolique et minimum diastolique

Influencée par:
-débit cardiaque
-élasticité de l’aorte et
-des grosses artères
-résistance périphérique
-volume de sang
-viscosité du sang
Pression artérielle

Variations
physiologiques:
-Âge: de l’enfance à 20 ans
-Sexe: homme +élevée mais
femme à la ménopause.
-Race: race noire plus élevée
-Cycle diurne:basse le matin et
haute en fin d’après-midi.
-Poids: augmentée chez
personnes obèses
-Émotions et exercices
-Douleur, digestion, fatigue ,
stress, haute altitude

Mesure de la PA:
-repos x 5minutes
-pas mangé, bu ou fumé x 30
minutes.
-ne pas prendre sur le bras si;
blessures, IV, troubles
circulatoires, mammectomie…
-procédure…
Pression artérielle

Trou auscultatoire
-prendre par palpation en premier
-ajouter 30mmHg
-noter le trou auscultatoire
Ex: PA 220/150 avec trou
auscultatoire de 190 à 170
Pression artérielle

Précautions particulières:
-brassard assez grand ou assez petit!
-bras au niveau du cœur
-soutenir le bras
-si reprend la PA attendre 2-3 minutes
-colonne de mercure à la hauteur de nos yeux
-ne pas trop comprimer avec le stéthoscope
-ne pas décomprimer le brassard trop vite ou
trop lentement
Pression artérielle

Sites et positions de la PA:
-prendre dans les deux bras (? Compression artérielle
ou obstruction du côté le plus bas)
-PA des jambes: plus élevée que artère brachiale.
-PA debout et couché: hypotension?
Pression artérielle

Hypotension:
-inférieure à 95-100 systolique avec symptômes: étourdissements,
faiblesse, etc..
-hypotension orthostatique: 20mmHg (diminution du volume
sanguin, médicaments, repos prolongé…)

Hypertension:
-PA au-dessus de 150mmHg ou diastolique au-dessus de
90mmHg
-femme enceinte: attention si 30mmHg  systolique et  15mmHg
diastolique
température

NORMALITÉ:
Buccale: 37C
Rectale: 37,5C
Axillaire: 36,4C

Variations
physiologiques:
: 17 à 21 hrs, digestion,
travail et exercice,
émotions, cycle menstruel
et grossesse.
: au réveil, personnes
âgées, siestes.
température



Pas mangé ou bu depuis 20 minutes
Si canule nasale: enlever si possible
15 minutes avant
Thermomètre électronique,
tympanique
Hyperthermie: >38,5
Infection, destruction des tissus,
désordre neurologique

Évaluation des gros vaisseaux

CAROTIDES:
-PALPER: présence de pouls amplitude, forme.
-AUSCULTER:cupule du stéthoscope, présence d’un
bruit?
Évaluation des gros vaisseaux

JUGULAIRES:
-pression veineuse influencée par:
le volume sanguin
capacité du cœur droit
-estimation de la pression veineuse à l’aide des
jugulaires
Veine jugulaire
Jugulaires VS carotides

Pulsation de la
jugulaire interne:

Pulsation carotidienne
-rarement palpable, pulsation
abolie par une pression légère
sur la veine
-palpable, pas d’abolition des
pouls par une pression
légère sur l’artère
-niveau de la pulsation change
avec la positon du client
-niveau de la pulsation
inchangée par la position
-niveau des pulsations décroît
habituellement à l’inspiration
-pulsation non modifiée par
l’inspiration
Valeur des pressions veineuses

Pression veineuse < 3-4 cm normale (à 45°= 4,5cm)

Défaillance cardiaque droite, péricardite constrictive,
obstruction de la veine cave supérieure:  pression
veineuse.

MPOC:  pression veineuse à l’expiration seulement

Si veines restent plates: réduction du volume sanguin
foyers
Inspection et palpation

Foyer: aortique, pulmonaire et tricuspidien
-pulsations, frémissements, vibrations ? Normalement
absents
-paume de la main: vibrations
-pulpe des doigts: pulsations
-pathologies: pulsation foyer aortique anévrisme
frémissement  sténose aortique ou
pulmonaire
Inspection et palpation

Foyer mitral:
-choc apexien: visible moitié de la population
palpable au foyer mitral (exceptions:
personnes obèses, paroi thoracique musclée,  du
diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique.
déplacé en haut et à gauche:
grossesse, diaphragme vers le haut.
-évaluation du diamètre du choc apexien : normal
1-2cm ( si hypertrophie ventriculaire gauche)
-évaluer son amplitude ( avec  débit cardiaque)
Inspection et palpation

Zone épigastrique:
-possible de percevoir des pulsations vers le bas de
l’aorte abdominale
-si les pulsations se dirigent vers le haut: hypertrophie
ventriculaire droite
auscultation
 Variation du son entre B1 et B2
-inspiration bloquée peut aider à mieux identifier les
sons.
-foyer aortique et pulmonaire B1 < B2
-foyer mitral et triscupidien B1 > B2
-pathologies:
B1  foyer mitral: exercice, anémie, hyperthyroidie, dysfonction de
la valve mitrale, fièvre
B1  foyer mitral: force du cœur  ou  fermeture valve mitrale
B2  foyer aortique: rétrécissement aortique, syphilis valvulaire
aortique, calcification de la valve
B2  foyer pulmonaire: hypertension pulmonaire
B1-B2 assourdis: tamponnade cardiaque
auscultation

Dédoublement physiologique du B2
-mieux entendu au foyer pulmonaire, trop faible au foyer
apexien et aortique.
-plus facilement audible chez les jeunes enfants
-pathologies:
Dédoublement très espacé: dysfonction valvulaire
auscultation

B3 et B4
-avec la cupule du stéthoscope
-au foyer mitral
auscultation
 Souffle cardiaque:
-écoulement sanguin de nature turbulente
-bruits plus ou moins musicaux
-différents instants du cycle cardiaque
-souffles physiologiques, anorganique ou pathologiques, souvent
sans conséquence.
-souffles pathologiques: occasionnées par un écoulement;
À travers une obstruction partielle (sténose aortique
Accru: structures normales ex: anémie
Dans cavité dilatée: anévrysme
Rétrograde: valve inefficace
À travers un passage anormal: canal artériel persistant
NOTER: localisation, irradiation, chronologie et l’intensité
auscultation

Bruits à composante systolique et diastolique
-frottement péricardique:
Inflammation du sac péricardique
3ième espace gauche du sternum ou apex
Peut augmenter si sujet se penche vers l’avant
3 composantes courtes: bruit de tonalité haute (grattement près de
l’oreille)
-persistance du canal artériel:
Canal entre l’aorte et artère pulmonaire: 2ième IC gauche, irradie
vers la clavicule.
Souffle continu: systole et diastole, son rude
auscultation

Bruits à composante systolique et diastolique
-bruit du diable:
Turbulence du sang dans les veines jugulaires
1ère et 2ième EIC au-dessous du 1/3 interne des clavicules,
surtout à droite
Son ronflant
Cupule du stéthoscope
Membres inférieurs
Veines profondes des jambes: fémorales
Responsable de 90% du retour veineux des jambes

Veines saphènes internes et externes (superficielles)
Moins bien soutenues


Valvules à tous les 10-12cm

Retour veineux favorisé par les muscles squelettiques, la
respiration et les valvules

Artériosclérose: + personnes âgées
Système lymphatique et les
ganglions



Filtration, réabsorption, formation de la lymphe: mécanismes
pour maintenir le liquide dans les tissus et éliminer les déchets.
Rôle important aussi dans l’immunité. Production d’anticorps
Ganglions superficiels accessibles à l’examen physique
(cervicaux, axillaires et membres inf. et sup.)
Particularités:
-nodules lymphatiques plus palpables chez les enfants. (petit,
mobile, non douloureux, ferme)
-œdème périphérique: fréquent chez la femme enceinte

Données subjectives

Symptômes:
-évaluation des douleurs aux jambes: pbs de circulation artériels ou
veineux: varices, thrombophlébites, artériosclérose périphérique.
-évaluer le PQRST
Provoquer/pallier
Aggravation par la marche ou activités ?
Escaliers? Distance? Changements? Jour ou nuit les douleurs?
Soulager par?
Qualité
Brûlure, crampe, élancement ?
Données subjectives
-évaluer le PQRST
Région/irradiation
Hanche: arthrite, bursite, fracture
Genou: blessure, anévrisme artère poplité
Pied: arthrite, pied plat, pb artériel, goutte
Sévérité:
Échelle de 1 à 10
Temps:
Quand cela a commencé?
Intervalles?
Soudaine ou graduelle?
Douleurs vous réveillent la nuit?
Données subjectives
Signes neuro-vasculaire: chaleur, sensibilité, coloration,
pulsation, mobilité.
Questions: souliers? Difficulté à vérifier la t° de l’eau?,  sensibilité
des pieds? Bouger vos pieds?

Changement de la peau niveau des extrémités :
Chute des poils, ongles cassants, peau sèche, squameuse,
atrophie, ulcères: réduction chronique de l’apport d’élément
nutritifs aux tissus.

Présence d’une plaie et écoulement:
Mauvaise irrigation: guérison difficile
Écoulement? Couleur?

Données subjectives

Ganglions palpables et douloureux:
Mains et bras: ganglions axillaires et sous-claviculaires
Membres inférieurs, pénis, scrotum, périnée, partie inférieure
vagin, anus: ganglions inguinaux.
Infection: ganglions plus gros, sensibles, peau:inflammation
Adénopathies malignes: taille variable, fermes, dures et irrégulières
Questions:
Bosses? Masses palpables aines, aisselles? Douloureuses?
Depuis quand? Changement de grosseur?
Données subjectives

Présence de varices:
Varices: veines superficielles des jambes excessivement dilatées.
Cause: défaillance ou incompétence valvulaire
Facteurs de risque: prédisposition congénitale, traumatismes,
thromboses profondes, bains chauds, mets épicés, station
debout prolongé, obésité.
Données subjectives

Histoire médicale et familiale:
Antécédents de problèmes cardio-vasculaires
Diabète: épaississement des vaisseaux
Traumatisme? Chute?
Pbs cardio-vasculaires dans la famille?
Données subjectives

Habitudes de vie
-cigarette
-stress
-régime alimentaire
-habitudes qui entravent la circulation
-déshydratation et contraceptifs oraux

Œdème
Infiltration d’eau et de sel dans milieu interstitiel sous-cutané
Causes: insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, pbs rénaux,
obstruction du retour veineux, stase lymphatique, station debout
prolongé ….voir tableau
Données objectives

INSPECTION
MEMBRES SUPÉRIEURS:
-dimension et symétrie
-couleur, épaisseur de la peau (maladie de Raynaud: mains
bleutées, maladie inflammatoire: mains rouges)
-distribution des veines
-œdème (patiente mammectomisée ?)
MEMBRES INFÉRIEURS:
-dimension et symétrie
-couleur, épaisseur de la peau, distribution des poils
-pigmentation, éruption, cicatrice, ulcération
-disposition des veines et signe de dilatation veineuse
Données objectives

PALPATION:
MEMBRES SUPÉRIEURS:
Sites: pouls radial, cubital, brachial
Si pouls absent ou diminué: possibilité d’occlusion artérielle?
Échelle de qualité pour l’amplitude:
0: absent
1+: faible
2+: normal
3+: bondissant
Sites des pulsations
Données objectives

PALPATION:
MEMBRES SUPÉRIEURS:
Palpation des ganglions épitrotrochléens. Si palpable noter:
grosseur, mobilité, consistance, délimitation et sensibilité
Reperfusion capillaire: 1 à 2 secondeS
Test d’Allen: normal 3 à 5 secondes
Données objectives

PALPATION:
MEMBRES INFÉRIEURS:
Sites des pouls: fémoral, poplité, pédieux et tibial
Pouls absent?: maladie artérielle occlusive
Faire un X sur le site si doit prendre fréquemment
(ex:coronographie)
Doppler électronique: utiliser lorsque difficile de palper le pouls
Ganglions lymphatiques: inguinaux et poplités, ganglions de 1 à 2
cm peuvent être normaux. Noter: grosseur, consistance,
délimitation, sensibilité
Données objectives

PALPATION
MEMBRES INFÉRIEURS:
Température des pieds et des jambes:
Un seul pied froid: insuffisance artérielle?
Test: pt couché, élever les jambes de 30cm X 30-60 sec.
puis assis, jambes pendantes: remarquer le retour de la
coloration (10 sec.) et retour veineux (15 sec.)
Œdème: œdème à godet
(voir échelle)
Données objectives
Échelle pour œdème à godet:
0: absence d’œdème
1+: trace d’œdème
2+: œdème modéré: 10-15 secondes
3+: œdème profond: 1 à 2 minutes
4+: œdème très profond: plus de 2 minutes


Mesurer l’œdème avec un ruban: autour du mollet,
cheville, pied, cuisse