Observation médicale - Chirurgie vasculaire | CHU de Rouen

Observation médicale
Identité du patient
Date de naissance
Médecin traitant, médecins spécialistes
Motif d'hospitalisation : signes fonctionnels +/- diagnostic
ATCD :
- familiaux
- personnels :
- médicaux
- chirurgicaux
- gynéco
FDRCV :
- non modifiables : hérédité, sexe masculin, âge
- modifiables : tabac, diabète, obésité, dyslipidémie, HTA
Traitements :
Allergies :
Mode vie :
HDLM : signes fonctionnels, date d'apparition, mode d'apparition (brutal, progressif), facteurs
aggravants et soulageants, évolution des symptômes.
Action sur les symptômes (thérapeutique ?, examens complémentaires ?).
Evolution des symptômes en fonction des actions.
Examen physique :
Constantes vitales (TA, fréquence cardiaque, température, sat), poids, taille
Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement
Examen CV :
- signes fonctionnels : douleur thoracique, OMI, palpitations, dyspnée, lipothymie ou
syncope
- auscultation cardiaque : bruits du cœur, souffle cardiaque ?
- pouls périph : fémoral, poplité, pédieux, tibial postérieur, radial, ulnaire, huméral,
axillaire
- auscult des pouls périph, auscult pour souffle carotidien ?
- signes d'insuffisance cardiaque droite : hépatomégalie, TJ, RHJ, OMI
Examen pulmonaire :
- singes fonctionnels : dyspnée, toux, expectorations, douleur thoracique
- recherche de signes d'insuffisance respiratoire aiguë : polypnée ou tachypnée, tirage
sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal, cyanose des extrémités, sueurs, troubles de
la conscience
- inspection : déformation du thorax
- palpation : vibrations vocales bilatérales et symétriques
- auscultation : murmure vésiculaire bilat et symétrique
- percussion : tympanisme bilat et symétrique
Examen abdominal :
- signes fonctionnels : douleur abdo, troubles du transit (constipation, diarrhées),
nausées, vomissements, dysphagie
- inspection : météorisme, circulation veineuse colat, hernie visible, cicatrices,
mouvements respiratoires abdominaux
- palpation : défense, contracture abdominale, masse abdo, HPM, SPM
- auscultation : BHA, souffle abdominal ?
- percussion : tympanisme abdominal
- TR : masse rectale, prostate, sang sur le doigtier
Examen uro :
- signes fonctionnels : douleur lombaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie,
polyurie, hématurie, impériosités mictionnelles, douleur testiculaire
- inspection : OGE
- palpation : fosses lombaires, contact lombaire, douleurs à l'ébranlement lombaire,
palpation des OGE, recherche d'un globe vésical
- percussion : matité sus-pubienne
- TR : palpation de la prostate
Examens complémentaires :
- biologie
- imagerie
- explorations diverses (coloscopie, EFR…)
Conclusion : hypothèse diagnostique
Conduite à tenir :
Evolution :