pathologie hypophysaire - le site de la promo 2006-2009

PATHOLOGIE
HYPOPHYSAIRE
Dr Jacques COHEN
HYPOPHYSE
TIGE PITUITAIRE
TIGE PITUITAIRE
ANTE-HYPOPHYSE
NORMALE
POST-HYPOPHYSE
NORMALE
Les hormones
hypophysaires
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

Hypophyse antérieure (antéhypophyse)
FSH et LH
TSH
Prolactine
GH
ACTH
Hypophyse postérieure (posthypophyse)
ADH ( arginine vasopressine)
HYPOTHALAMUS
TRH
GnRH
CRH
GHRH
PIF
ANTEHYPOPHYSE Hormone de
croissance
GH
prolactine
TSH
ACTH
LH
FSH
CROISSANCE
LAIT
THYROIDE
CORTICOSURRENALE
T3 T4
CORTISOL
TESTICULE
ANDROGENES
OVAIRE
TESTOSTERONE
SPZ
ESTRADIOL
OVULATION
Le rôle des hormones antéhypophysaires
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
Les hormones stimulantes d’une
autre glande endocrine
TSH
thyroide
ACTH
corticosurrénale
FSH et LH
gonades
Les hormones actives par ellesmêmes
Prolactine
sécrétion lactée
GH
croissance
BILAN HYPOPHYSAIRE

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
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

EXPLORATION ENDOCRINIENNE
Dosages de base des hormones
Tests de stimulation et de freinage
EXPLORATION RADIOLOGIQUE
IRM hypophysaire
EXPLORATION
OPHTALMOLOGIQUE
Champ visuel
LESIONS DE LA REGION HYPOTHALAMOHYPOPHYSAIRE


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
Lésions hypophysaires
Adénomes
à prolactine+++
à GH (hormone de croissance)++
à ACTH (corticotropes)
à TSH (thyéotropes) ou LH/FSH (gonadotropes)

Métastases
Infiltration par maladies générales (sarcoidose)
Hypophysite pseudo-tumorale

Lésions extra-hypophysaires
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
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Craniopharyngiomes
Gliomes du chiasma
Méningiomes para-sellaires
HYPERPROLACTINEMIE

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

Rôle de la prolactine:
Sur la montée laiteuse
Sur l’axe gonadotrope
Elle est inhibée en permanence par une
hormone hypothalamique PIF.Si on
empêche le passage du PIF dans
l’hypophyse, il y a hyperprolactinémie
Causes des hyperprolactinémies

Organiques

Adénome à prolactine (ou prolactinome)++
Adénome non prolactinique comprimant la tige pituitaire
Lésion hypothalamique (arrêt du PIF)

Fonctionnelles
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
Emotions, stress (hyperPRL transitoires)++
Hypothyroidies
Hyperandrogénie
Insuffisance rénale, cirrhose
Médicaments++++
MEDICAMENTS
HYPERPROLACTINEMIANTS
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



Neuroleptiques
(tous)++
Anti-nauséeux
Metoclopramide
(primpéran, vogalène,
etc…)
Dompéridone (Motilium)
Antidépresseurs
imipraminiques
Antihypertenseurs (
tensionorm, aldomet)




Estrogènes (ethyniloestradiol et
oestroprogestatifs)
Opiacés
Vérapamil (isoptine)
Cimétidine (tagamet)
SIGNES

SIGNES CLINIQUES

Troubles des règles++ (aménorrhée ou irrégularités) et/ou
Galactorrhée spontanée ou provoquée, uni ou bilatérale
Chez l’homme: impuissance, gynécomastie, syndrome tumoral
Parfois aucun signe
Parfois syndrome tumoral (céphalées, troubles visuels)

SIGNES BIOLOGIQUES
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
Prolactinémie au repos dosée après pose de cathéter > 25 ng/ml (normale
<20ng) pouvant monter >2000 ng/ml
Le taux peut orienter vers la cause
Tests de stimulation et freinage ( injection de TRH puis primpéran) peu
pratiqués
Réponse + évoque une cause fonctionnelle
Pas de réponse évoque une cause lésionnelle
SIGNES RADIOLOGIQUES
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

Les prolactinomes sont les plus fréquents des
adénomes hypophysaires
Micro-adénomes : hyper PRL modérée, peu
de signes cliniques.Image radiologique parfois
difficile à mettre en évidence
Macro-adénomes: PRL>100 ng ou plus,
signes cliniques, et parfois signes
d’insuffisance hypophysaire.Image
radiologique nette. Evaluation de l’extension
supra- hypophysaire ou dans le sinus
caverneux
MICROPROLACTINOME CHEZ HOMME 35 ANS
MICROPROLACTINOME AVEC AMENORRHEE+
GALACTORRHEE
MICROPROLACTINOME JEUNE FILLE 16 ANS
Macroadénome à prolactine invasif
Macroadénome à prolactine invasif
TRAITEMENT
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Hyperprolactinémie secondaire: traitement de la cause
(hypothyroidie, hyperandrogénie, médicaments)
Adénome à prolactine
Chirurgie par voie trans-spénoidale (complications<1,5%:
diabète insipide, fuite LCR) guérit 80% des microadénomes
Traitement médical: agonistes dopaminergiques
Quinagolide (Norprolac)
Cabergoline (Dostinex)
Plus rarement la Bromocryptine (Parlodel) aux effets
secondaires gênants (hypotension, nausées)
Médicaments efficaces sur le volume tumoral et la
prolactinémie. Utilisé en préparation de la chirurgie dans les
macroadénomes
ACROMEGALIE



Résultat de l’hypersécrétion de
l’hormone de croissance (GH) chez
l’adulte.Chez l’enfant, responsable d’un
gigantisme ou d’une gigantoacromégalie
Maladie grave,aux complications
mortelles (insuffisance cardiaque,
diabète et ses complications)
Difficile à guérir
SIGNES CLINIQUES
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


Syndrome dysmorphique+++
Organomégalie:Langue, cordes vocales,
cœur, thyroide, foie, rate, colon
Signes fonctionnels:Sueurs++, fatigue
musculaire, paresthésies, arthralgies,
céphalées
Signes d’une complication : HTA,
troubles du rythme cardiaque
MORPHOLOGIE EVOCATRICE
Examen
P=122kg
T=1,78m
TA=15/8
TT=120cm
Elargissement des
orteils
Elargissement des pieds
Signes biologiques
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

GH augmentée: dosage de base.
IGF1 (insulin-growth-factor 1) augmenté
(facteur de croissance hépatique stimulé par
la GH et qui exerce l’action principale)
Absence de freinage lors de l’HPO
Atteinte des autres hormones hypophysaires
(hyperPRL en cas d’adénome mixte, déficit si
compression par la tumeur)
Diabète
Signes radiologiques



Signes de l’atteinte générale par la GH:
Radio du crâne- pieds-thoraxechographie thyroide et cœurSignes de la tumeur: IRM hypophysaire
(micro ou macroadénome)
Complications de l’acromegalie

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


Extension tumorale : compression optique,
céphalées, hypertension intra-cranienne
HTA par hypervolémie
Cardiopathie: augmentation du débit
cardiaque, hypertrophie myocardique puis
insuffisance cardiaque congestive avec
dilatation et chute du débit cardiaque (cause
de mortalité++)
Diabète NID ou ID avec ses complications
vasculaires
Polypes coliques (coloscopie)
TRAITEMENT

Traitement médical

Dérivés de la somatostatine
Octréotide (Sandostatine*)
Lanréotide ( Somatuline*)
Effet prolongé-injection mensuelle- effets secondaires digestifs au début
Efficacité sur le volume tumoral et le taux de GH et IGF1
En préparation avant chirurgie (plusieurs mois) ou après en cas de non-guérison

Antagonistes du récepteur de la GH ( Somavert*)

Chirurgie par voie trans-sphénoidale

Radiothérapie conventionnelle ou Gamma knife





INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE



Déficit de sécrétion de toutes (panhypopituitarisme) ou plusieurs
hormones hypophysaires
Soit par destruction chirurgicale ou
radiothérapique de la glande
Soit par une tumeur comprimant la
glande et empêchant la sécrétion
normale
Signes cliniques
Déficit thyréotrope
(TSH)
=signes d’hypothyroidie
Déficit gonadotrope
(FSH LH)
= signes d’hypogonadisme
(homme: impuissance,
dépilation,
gynecomastie
(femme: aménorrhée,
bouffées de chaleur)
Déficit somatotrope
Arrêt de croissnce chez
l’enfant
Asthénie, prise de poids
chez l’adulte
Déficit corticotrope
=signes d’insuffisance
surrénalienne sans
mélanodermie
(pâleur++)
EN FAIT RESUME SOUVENT A ASTHENIE++ PALEUR HYPOTENSION
Signes biologiques
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
Non hormonaux : anémie, hypoglycémie,
hyponatrémie, dyslipidémie
Hormonaux:
T4LT3L TSH basses
Testostérone, Estradiol, FSH, LH bas
IGF1, GH bas
Cortisol ACTH bas
Tests dynamiques pour explorer le pouvoir
sécrétoire
TESTS DYNAMIQUES
HYPOPHYSAIRES
TEST AU TRH stimule TSH et Prolactine
 TEST AU LHRH stimule LH et FSH
 Hypoglycémie insulinique stimule ACTH et
cortisol, GH.
(test dynamique obligatoire pour GH)

Exploration faite en une matinée par une
injection en même temps de TRH
(Protiréline), LHRH (stimu-LH), et insuline
(0,15u/kg) après pose cathéter et
prélèvement à -15mn puis 0mn, etc…
CAUSES DES INSUFFISANCES
HYPOPHYSAIRES
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
CAUSES TUMORALES ET INFILTRATIONS DE
L’HYPOPHYSE ++++ adénomes+ tumeurs de la région
hypothalamo-hypophysaire
AUTRES CAUSES
Syndrome de SHEEHAN
Hemochromatose
Arachnoidocele intra-sellaire ( déficit partiel)
Apoplexie hypophysaire
Syndrome de la ligne médiane ( insuff hypophysaire, fente
palatine, malformation cerebrale chez l’enfant)
Déficit génétique par anomalie du gène de développement de
certaines cellules anté-hypophysaires (déficits familiaux)
TRAITEMENT






Substitution de l’hormone cible
déficiente
Lévothyrox LThyroxine
Hydrocortisone
Androgènes ou THS
Hormone de croissance chez l’enfant et
maintenant chez l’adulte
Surveillance clinique (EG, TA,
poids)et biologique (dosages
réguliers)
SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUE
PATHOLOGIE POST-HYPOPHYSAIRE




2 systèmes régulateurs de l’eau:
Les entrées par la sensation de soif
Les sorties par la réabsorption variable dans
le tube collecteur du rein sous la dépendance
de l’hormone anti-diurétique (ADH ou
Arginine-vasopressine) stockée dans la posthypophyse
L’ADH se lie aux cellules tubulaires et permet
l’ouverture de pores (aquaporines): le volume
des urines diminue et leur concentration
augmente.
Causes d’une polyuro-polydipsie




Soit la polyurie est primaire
Lésions hypothalamiques attaquante les cellules
sécrétant l’ADH
Tubulopathies rénales
Anomalies génétiques des récepteurs rénaux de
l’ADH

Soit la polydipsie est primaire

potomanie
RECHERCHE DE LA CAUSE




En post-opératoire neuro-chirurgical ou
après traumatisme cranien
Causes medicamenteuses
neuroleptiques
IRM HYPOPHYSAIRE++
Épreuve de restriction hydrique
Test de restriction hydrique





Pour différencier déficit
ADH (diabète insipide) ou
potomanie
Hospitalisation pour
surveillance+++potentiellement
dangereux
Arrêt boisson 6h
Au début (7h): poids, pouls, TA,
osmolarité urinaire, natrémie,
ADH
Pendant: poids, TA, pouls
horaires, urines (volume,
osmolarité)





Fin du test
Si chute TA, perte poids
et maintien de la
diurèse
Recueil urines les 2h
suivantes
Déficit en ADH (diabète
insipide) si persistance
de la polyurie
Potomanie si baisse du
volume et concentration
urinaire
CAUSES DU DIABETE INSIPIDE






Toutes les lésions hypothalamiques et posthypophysaires (déficit en ADH): IRM,
recherche atteinte des voies optiques
Métastases hypophysaires
Tumeurs hypothalamiques: craniopharyngiomes
Infiltrations de la région par maladie générale
(sarcoidose, granulomatose, histiocytose,
tuberculose)
Génétiques (mutation du gène de l’ADH)
Causes rénales: IRC, lithium, anomalies
récepteur de l’ADH
HYPONATREMIES par
hypersécrétion en ADH (SIADH)





Ou syndrome de SHWARTZ-BARTTER
Cancers (bronchiques, duodénaux,
pancréatiques,..)
Pathologie pulmonaire: pneumopathies
bactériennes, tuberculose
Pathologie neurologique: traumatisme
cranien, méningites et abcès cérébraux, AVC,
tumeurs cérébrales)
Médicaments: vasopressine,
IMAO,carbamazépine, fluoxétine
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION PENDANT MES
COURS……..