Cours 9 pathologie mammaire

Cours n°9 : gynécologie-obstétrique
08/01/2010
Pathologie mammaire
La pathologie du sein est extrêmement fréquente, dans 8 à 9 cas sur 10, il s’agit d’une
pathologie bénigne, cependant le diagnostic de cancer doit être présent à chaque consultation.
L’interrogatoire




Age
Existence de mastodynies
Ecoulement galactophorique
Les antécédents personnels (traitements hormonaux, allaitement, chirurgie
mammaire…) et familiaux (cancer du sein, de l’endomètre…)
 Date d’apparition, augmentation de volume, variabilité en fonction du cycle).
L’inspection
 Patiente torse nu avec une lumière frisante: examen debout puis allongée, bras baissés
puis levés.
 On recherche:
o des signes inflammatoires (rougeur, œdème cutané, aspect en peau d’orange)
o une petite rétraction cutanée (la rétraction du mamelon est plus inquiétante si
elle est récente et unilatérale)
o une lésion eczématiforme du mamelon.
o les lésions cutanées pouvant gêner l’interprétation des examens
complémentaires comme un mamelon surnuméraire ou un nævus.
 Une dissymétrie des deux seins dans leur taille et leur forme
La palpation
 Mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande sur le grill costal.
 Bilatérale, méthodique, quadrant par quadrant
 Recherche de nodules, de zones empâtées (mastose), de zones douloureuses.
 Ecoulement mamelonnaire, par pression du sein.
 Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires+++
En présence d’une tumeur, on apprécie
– sa localisation exacte dans l’un des quadrants du sein;
– sa taille, sa consistance, son aspect régulier ou non;
– son adhérence au plan profond du grand pectoral et son adhérence par rapport à la peau ou
au mamelon.
Les examens complémentaires:
La mammographie
 Examen indispensable en pathologie mammaire
 Performance diminue chez la femme jeune aux seins très denses. Ne doit pas être
réalisée chez l’enfant

Toujours bilatérale et comprend au moins trois clichés de chaque sein: face, profil, et
prolongement axillaire.
 Possibilité é de compléter l’examen avec clichés centrés ou avec compression pour
détecter des foyers très fins
 Recherche d’opacités (zones blanches), de clartés, de calcifications, de signaux fibreux
(désorganisations architecturales de la trame conjonctive ou des asymétries de densité
des deux seins).
L’échographie
 Pratiquée avec une sonde linéaire à haute fréquence (7 à 10 MHz)
 On recherche des images anormales dont on précisera le caractère liquidien ou solide
et dont on note différents critères évoquant une lésion bénigne ou maligne.
La cytoponction
 Examen fondamental qui n’a de valeur que positif.
 Indication : toute lésion palpable ou sous contrôle échographique (+++) en cas de
lésion non palpable.
 Après ponction à l’aiguille de la lésion sans anesthésie locale, on pratique une analyse
cytologique du “suc” monté par capillarité dans l’aiguille.
La biopsie a l’aveugle
 Elle consiste à prélever une carotte de tissu à l’aide d’un tru-cut (“ Drill-biopsique”),
sous anesthésie locale.
Micro-biopsie
 Ponction sur nodule palpable ou avec guidage écho ou stéréotaxique à l’aide d’aiguille
à biopsie. Prélèvement de carottes tissulaires : diagnostic histologique.
Macro-biopsie avec mammotome :
 Prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou stéréotaxique sur une table
dédiée, mais quantité de matériel prélevé supérieur rendant ainsi cet examen plus
performant (en particulier pour les microcalcifications).
L’IRM mammaire : bilan de certains cancers du sein (lobulaires), surveillances mutations
BRCA 1 et 2
Galactographie : diminution indication, à prescrire devant des écoulements sero-hématiques
(papillomes++)
La pathologie mammaire bénigne

Elle est très fréquente et le plus souvent hormonodépendante. Elle pose toujours le
problème du diagnostic différentiel avec un authentique cancer.
Circonstances de découverte
 Douleurs mammaires (mastodynies), le plus souvent bilatérales, prémenstruelles,
disparaissant avec les règles,
 Masse ou écoulement mamelonnaire découverts par la patiente elle-même ou lors d’un
examen systématique.
 Mammographie de dépistage
Physiopathologie

On incrimine souvent un excès relatif d’œstrogène au niveau de la glande mammaire
dans la genèse de la pathologie bénigne (traitement hormonal, syndrome prémenstruel,
préménopause).
Examen clinique
 Inspection normale le + souvent
 A la palpation : nodules classiquement bien limités, mobiles, à contours réguliers, sans
adhérence profonde ou superficielle, sans aucune adénopathie axillaire.
 Ce nodule peut être ferme (adénofibrome), rénitent (kyste), multiples chez des
femmes aux seins très denses où la fibrose est importante (mastose fibrokystique) en
règle bilatérale associée à une mastodynie importante.
 Recherche d’un écoulement à la pression du mamelon. Une étude cytologique peut
être pratiquée sur cet écoulement.
Adenofibrome
 Femme jeune
 Nodule arrondi, solide, régulier, mobile, parfois douloureux en période prémenstruel,
unique ou multiple (fibroadenomatose), parfois très volumineux (fibroadénome géant).
 A la mammographie: opacité ovalaire, bien homogène, à bords nets et réguliers avec
liseré clair calcifié, parfois non visible
 A l’écho : image hypoéchogène homogène, à bords nets et à grand axe parallèle à
celui de la peau.
 Le traitement médical repose sur les progestatifs.
 Le traitement chirurgical n’est discuté qu’en cas de grosse lésion hyperalgique, de
lésions augmentant de taille ou en cas de doute diagnostique.
Tumeur Phyllode
 Tumeur Peu fréquente, volumineuse, ronde ou ovalaire, d’évolution rapide à
consistance est ferme.
 La peau en regard est normale.
 Risque de récidive après l’exérèse et de transformation sarcomateuse maligne.
 A la mammographie, il s’agit d’une tumeur dense, à contours réguliers, polycyclique,
souvent de grande taille.
 Échographiquement, la tumeur est bien limitée, avec une structure interne
hétérogène.
 Traitement chirurgical avec vérification anatomopathologique extemporanée. Une
surveillance clinique et radiologique s’impose pour prévenir une récidive.
le kyste
 Nodule régulier, mobile, sensible et rénitent.
 Femme jeune +++
 A la mammographie : opacité arrondie avec parfois des calcifications arciformes et
fines.
 La cytoponction ramène un liquide citrin qui affaisse le kyste.
 L’échographie confirme le caractère liquidien. La ponction sous échographie affaisse
le kyste et permet une étude cytologique.
 La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de doute sur la nature histologique.
Maladie fibro-kystique
 Synonyme: mastose ou dystrophie kystique ou maladie de Reclus
 Responsable de mastodynies prémenstruelles.
 Bilatérale avec lésions nodulaires de taille variable, correspondant à des kystes séparés
par des zones de fibrose donnant au palper une sensation granuleuse.
 La mammographie retrouve des seins denses avec des formations kystiques et des
macro- et microcalcifications.
 Traitement médical : progestatifs en deuxième partie de cycle par voie générale ou par
voie percutanée (Progestogel).
 Surveillance difficile biopsies si doute
L’ectasie canalaire
 Dilatation des canaux galactophores de la région périaréolaire avec rétention de débris
cellulaires et gras, associée à une fibrose et souvent une inflammation. Tabac+++
 Cliniquement: tumeur rétro-aréolaire, rétraction mamelonnaire et écoulement
sanglant ou jaunâtre, épais comme du pus.
 Episodes inflammatoires : tumeur devenant douloureuse avec œdème et rougeur de
la peau et pouvant évoluer versun abcès se fistulisant à la peau.
 Traitement est le plus souvent chirurgical après échec des traitements antiinflammatoires. Risque de récidive++
 Aspect mammographique sequellaire mastite à plasmocytes, calcifications
caractéristiques
Papillome intracanalaire
 Ecoulement mamelonnaire le plus souvent unigalactophorique, parfois sanglant,
palpation le plus souvent normale
 La mammographie est le plus souvent normale.
 La galactographie, par cathétérisme rétrograde du galactophore qui coule, est
systématique et permet de voir l’image de lacune, voire d’amputation associée à une
dilatation.
 Traitement : Exérèse chirurgicale enlevant tout l’arbre galactophorique repéré par la
galactographie (pyramydectomie) ou exérèse par mammotome sous echographie
Pathologie mammaire bénigne


Le lipome : tumeur molle, bien limitée, contenant des cellules adipeuses.
La cystéatonécrose : enkystement d’un tissu mammaire adipeux traumatisé.
Cliniquement, il s’agit d’une masse bien limitée, superficielle, pouvant parfois adhérer
à la peau, faisant habituellement suite à un traumatisme et pouvant en imposer pour un
authentique cancer. A la mammographie, c’est une image radio-transparente finement
cerclée donnant un aspect en bulle de savon.
 Hamartome: Composantes habituelles du sein, mais en arrangement architectural
inhabituel, Bien délimité, souvent palpable, peut contenir tous les aspects
pathologiques du sein
Abcès du sein

Infection aiguë du sein, chez la femme en période de lactation suite à des gerçures ou
des crevasses du mamelon négligées. staphylocoque doré++. Entrainant :
 Une lymphangite (infection des lymphatiques) du sein ou
 Une galactophorite (infection du canal galactophore) déterminant une issue de pus à
la pression du mamelon. (Budin)
 Traitement médical : pansements alcoolisés et antiphlogistiques, zntalgiques et
antibiotiques.
 L’infection peut évoluer vers l’abcès avec douleur pulsatile intense, fièvre à 40 °C.
 Cliniquement : tumeur douloureuse, chaude, fluctuante, de taille variable avec œdème
et rougeur de la peau en regard.
 Echographie : collection anéchogene à paroi épaisse
 Mammographie: non réalisable (algie++), inutile
 Traitement : chirurgical uniquement : incision, évacuation du pus effondrement des
logettes et drainage quelques jours avec une lame.
Soins infirmiers abcès du sein
 Prévention : empêcher l’apparition des crevasses du mamelon par une asepsie
rigoureuse, un nettoyage avant et après chaque tétée et une vidange parfaite de la
glande
 Au retour du bloc : vérifier les prescriptions médicamenteuses (antalgiques,
antibiotiques); prendre les constantes, surveillance du pansement
 Les soins de pansement
 Asepsie rigoureuse indispensable.Désinfection de la cicatrice et l’incision à la
bétadine, des soins de lavages, drainages répétés, peuvent être prescrits. La lame est
mobilisée progressivement vers J2-J3 puis retirée quand le pansement est bien sec et la
guérison est alors totale.
 Conseils: L’allaitement doit être interrompue (soutien-gorge serré, restriction
hydrique,…), les bains sont déconseillés pendant 15 jours, la cicatrice doit être bien
séchée après chaque douche.
Le cancer du sein
 Affection maligne la plus fréquente chez la femme avec une incidence estimée à 80
pour 100 000 femmes par an.
 19% des décès par cancer.
 Cancer hormonodépendant (œstrogénodépendant), tranche d’âge entre 45 et 75 ans le
+ souvent.
 Accessible à un dépistage mammographique organisé permettant de le diagnostiquer
précocement.
 Interet en termes de survie+++ et de prise en charge thérapeutique (traitement
conservateur)
 « Maladie générale » prise en charge globale associant chirurgie, radiothérapie,
hormonothérapie, et chimiothérapie
Les facteurs de risque
 Antécédents familiaux de cancer du sein++. RR augmenté de 2 à 3 fois Mutations
BRCA1 et BRCA2 +++

Antécédents personnels : antécédent personnel de cancer du sein traité, ainsi que de
maladie fibrokystique avec atypies.
 L’activité génitale (plus grande exposition aux œstrogènes) : puberté précoce,
ménopause tardive, âge tardif de la première grossesse menée à terme.
 Traitements hormonaux: augmentation du risque de cancer du sein sous THS, pas
d’augmentation sous pilule OP.
 Irradiations thoraciques à larges doses augmentent le risque. Sarcomes +++
Formes histologiques
 Canalaire in situ (CIS) ou carcinome intracanalaire: pas de franchissement de la
membrane.
 Adénocarcinome canalaire infiltrant: le plus fréquent
 Adénocarcinome lobulaire infiltrant
 Formes plus rares: mucineux, sarcomes, lymphomes…
Circonstance de découverte
 Par le dépistage:
o Autopalpation
o Examen clinique annuel
o Mammographie / 2 ans à partir de 50 ans
 Tuméfaction
 Rétraction ou écoulement du mammelon
 Sein inflammatoire
 Adénopathies ou métastase
Examens complémentaires
 Mammographie bilatérale: sein écrasé entre 2 plaques, 4 quadrants (QSE, QSI, QIE,
QIE)
o Opacité dense hétérogène spiculée
o Microcalcifications nombreuses, groupées en foyer, punctiformes, irrégulières
o Desorganisation architecturale
 Echographie mammaire
o Aspect irrégulier, hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur,
vascularisation+++
Stratégies diagnostiques
 Cyto-ponction : nodule solide, sous controle écho: valeur que si +
 Micro-biopsie sous écho ou stéréotaxie : nodule >6mm (sous écho) et foyer de
microcalcifications (stéréotaxie)
 Macrobiopsie au mammotome: petit nodule, microcalcifications. Mise en place d’un
clip en fin de prélévement.
 Tumorectomie avec examen extemporané
Facteurs pronostiques
 Stade tumoral : dépend de la taille de la tumeur, de l’existence de ganglions, de
métastases et de l’évolutivité (PEV).

Le grade histo-pronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) tient compte du
degré de différenciation cellulaire, de la régularité des noyaux, de la fréquence des
mitoses. Plus la tumeur est indifférenciée (SBR III), plus le pronostic est mauvais.
 Les récepteurs hormonaux intratumoraux aux œstrogènes (RE) et à la progestérone
(RP) témoignent de l’hormonosensibilité de la tumeur. L’intérêt pronostique et
thérapeutique.
 L’âge: Les cancers du sein chez la femme jeune sont plus souvent agressifs.
 HER2, cathépsine D, la cytométrie de flux (étude des phases cellulaires et du nombre
de chromosomes), les oncogènes P53 etc
Prise en charge thérapeutique: Traitement chirurgical
 Traitement conservateur :
 Tumorectomie T<3cm
 Oncoplastie
 Examen extemporané, nodules >1cm
 Parfois repérage par harpon : tumeur non palpable ou foyers de microcalcification
 Radio de piece (recherche des microcals)
 Mastectomie totale
 Indication : CIC étendu, CCI >3 cm tumeur bifocale
 Possibilité de reconstruction mammaire : prothèse, lambeaux cutanés, tatouage
Chirurgie ganglionnaire
 Curage axillaire : Carcinome canalaire et lobulaire infiltrant de + 20mm, bifocaux,
adénopathie palpable, gg sentinelle positif
 Ganglion sentinelle : CIC étendu, CCI<20 mim.
Soins infirmier en post op
 Au retour du bloc:
 surveillance du redon (vérifier le vide) et du pansement (saignements secondaires
possibles);
 reprise le soir même d’une alimentation légère
 Soins postopératoires:
 Pansement compressif à garder 48h.
 Ablation des redons < à 30 cc
 Conseils donnés à la sortie:
 Douches, pas de bains pendant 3 semaines, masser la cicatrice afin d’éviter un aspect
rétractil ;
 Port précoce du soutien-gorge si tumorectomie, prescription de prothése externe si
mastectomie.
 Si curage : kiné +++
Complications
 Hématome loge de tumorectomie, mastectomie, curage : reprise souvent nécessaire.
 Abcès : reprise, ATB, drainage (lame)
 Lymphocéle : collection liquidienne loge de mastectomie : ponctions itératives en CS
 Lymphoedeme, gros bras post CA. Kiné drainage lymphatique. Prévention++
Prise en charge thérapeutique: Radiothérapie
 Après tumorectomie: Sur glande restante Délivrée, 3 à 4 semaines après la chirurgie,
avec une dose totale d’environ 50 grays habituellement en 5 à 6 semaines
 Après mastectomie : Sur la paroi thoracique : carcinomes infiltrants si fct de récidive
locale
 Après curage axillaire : Irradiation de la partie basse du creux axillaire si
envahissement massif, fct pejoratifs
 Irradiation chaine mammaire interne : tumeurs internes, CA+
Prise en charge thérapeutique: Chimiothérapie
 Polychimiothérapie
 Facteurs péjoratifs: stade tumoral élevé, Grade II ou III, femme jeune, envahissement
gg, RH –
 Chimio adjuvante : tumeurs volumineuses (permettant un ttt CS 2ndaire),
inflammatoires
 Toxicité : cutanée, hémato, digestive etc
Prise en charge thérapeutique: Hormonothérapie
 Tumeurs RH+ : RO (recepteur aux oestrogénes) RP (recepteur progesterone)
 Souvent patientes agées
 Femmes non ménopausées : Tamoxifene 5 ans
 Femmes ménopausées antiaromatases exp: Arimidex parfois en relai du Tamox
Surveillance post opératoire
 Mammographie annuelle
 Marqueurs tumoraux : CA15-3, ACE
 Examen clinique bi-annuel : cicatrices (nodules de perméations), adn
 Pic de récidive dans les 3 ans
 Métastases : osseuses+++, hépatiques, cérébrales, pulmonaires
 On ne guéri pas un cancer du sein métastatique mais maladie chronique avec de
multiples possibilté thérapeutiques