1 MSAP SSR Mise Sous Accord préalable des prestations d’hospitalisation de SSR Premier bilan 2012 et proposition d’action 2013 1 2 MSAP SSR : rappel réglementaire Introduit par l’article 63 de la LFSS pour 2011 Est inséré à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale portant déjà sur la MSAP chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire. Concerne les prestations d’hospitalisation pour les soins de suite ou de réadaptation en rapport avec des actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas habituellement de recourir à une hospitalisation, pour un patient justifiant de soins de massokinésithérapie (reco HAS). Touche les établissements de santé visés par le 2° de l’article L.16222 du code de la sécurité sociale c'est-à-dire ayant une activité de soins de suite ou de réadaptation publics, ESPIC et privés Est d’une durée maximum de 6 mois Porte sur l’établissement qui admet le patient et qui exécute la prestation et non pas sur le prescripteur 2 3 MSAP SSR : rappel de l’offre Densité de kiné libéraux en 2011 pour 100 000 habitants Densité de lits et places en SSR en 2011 pour 100 000 habitants 92 152 50 154 51 148 54 167 109 165 157 61 74 60 164 69 169 87 152 162 70 173 Densité lits et places 56 154 64 144 56 65 168 / 100 000 hab. Densité de kiné 181 66 81 95 / 100 000 hab 168 [63 - 152] [21 - 60] ]152 - 165] 173 ]165 - 173] ]60 - 74] ]173 - 228] 98 ]74 - 95] 228 187 128 ]95 - 128] 100 207 122 195 122 165 63 165 151 82 93 Source : SAE 2011 79 82 22 104 Source : SNIR 2011 1 676 établissements SSR et 53 719 kinés en 2011 3 4 MSAP SSR : lancement La procédure de Mise Sous Accord Préalable sur les prestations d'hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation (MSAP SSR) a été lancée fin juin 2011 pour une mise en œuvre au 1er semestre 2012. La MSAP SSR concerne les séjours en rééducation faisant suite aux gestes chirurgicaux suivants : • Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou en 1ère intention (Genou), • Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs (Épaule), • Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou (Ligament), • Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche en 1ère intention (Hanche) 164 établissements ont été mis sous accord préalable entre le 1er novembre 2011 et le 1er janvier 2012 : • 46% des établissements ont un seul geste sélectionné • 45% des établissements ont 2 gestes sélectionnés • 9% des établissements ont 3 gestes sélectionnés 4 5 Gestes ciblés en 2012 Acte Part des établissements ayant l’acte ciblé Part des demandes par geste Dont privé Dont public Épaule 21 % 6% 69 % 31 % Genou 65 % 54 % 74 % 26 % Hanche 55 % 30 % 62 % 38 % Ligament 21 % 9% 77 % 23 % NC 1% 1% 0% 100 % Les gestes de prothèses ont été préférentiellement choisis du fait de leur fréquence. Quel que soit le geste, les établissements privés* sont représentés pour environ les 2/3. * Représentent 55% de l’ensemble des établissements SSR 5 6 MSAP SSR : bilan 2012 Nombre d'établissements total demandes total accord total refus médicaux total refus administratifs Taux de refus Épaule 35 759 713 26 17 5,7% Genou 106 6 681 6 609 54 18 1,1% Hanche 90 3 631 3 577 35 19 1,5% Ligament 35 1 051 988 36 22 5,5% NC 2 77 75 2 0 - 164 12 199 11 962 153 76 acte TOTAL 98% des demandes ont reçu un avis favorable 7 recours d'assurés Les taux de refus sont plus élevés pour les actes orthopédiques sur l’épaule ou les ligaments du genou 6 7 Transfert / mutation en SSR 2010 2011 Geste genou épaule ligament hanche genou épaule ligament hanche Nombre de séjours 65 340 42 460 39 602 104 130 69 849 45 742 40 451 108 259 6,9% 7,7% 2,1% 4,0% Taux de croissance 2010-2011 Transfert SSR 50,0% 10,4% 11,5% 30,4% 49,9% 9,9% 10,1% 29,7% Mutation SSR 8,8% 0,6% 1,6% 6,9% 8,7% 0,5% 1,0% 6,6% Légère baisse des transferts et mutations dans un contexte de progression soutenue pour les différents actes entre 2010 et 2011 Pour rappel : •En juillet 2011, une lettre a été adressée aux établissements MCO ayant les taux de transferts (mutations) les plus élevés. Source : PMSI MCO 7 8 MSAP SSR 2013 Les gestes chirurgicaux et orthopédiques visés - Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou (1ère intention), Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs, Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche (1ère intention), → extension à 2 gestes supplémentaires en 2013 : Pose d’une prothèse totale de hanche suite à une fracture du col du fémur Chirurgie d’une fracture trochantérienne du fémur Attente grille décisionnelle de la HAS prévue pour fin 2013 Bilan précis MSAP SSR 2012 ne sera disponible que fin 2013 compte tenu des dates de transmission des données PMSI MCO/SSR 8 Méthodologie 9 Pré ciblage National des établissements éligibles à la MSAP : Nécessite un chaînage entre les bases du PMSI MCO et celles du PMSI SSR, par le NIR anomymisé. Sélectionner parmi les 1 676 établissements SSR présents en France (y compris les DOM), les établissements qui ont un nombre élevé de séjours sur les gestes ciblés. Deux étapes à partir des données PMSI 2011 (inter régimes) : Sélection des patients de [18 ans ; 99 ans] dans le PMSI MCO pour les actes ciblés Recherche de ces patients dans le PMSI SSR 2011 Le pré ciblage vise les 25% des établissements accueillant le plus de rééducation après PTG, LCA, PTH, Hanche fracture et traumato OsteoFemur et les 10% des établissements rééduquant le plus après une chirurgie de la coiffe des rotateurs 607 établissements sont pré-sélectionnés. Il est prévu que 150 établissements entreront dans la procédure en 2013. En complément, il sera indiqué, par pathologie, si au moins 75% des séjours proviennent d’établissements MCO ayant un taux de recours au SSR supérieur à la moyenne nationale. 9 Nombre d'établissements SSR ayant suffisamment de séjours (> quantile 75 ou 90) et dont au moins un séjour a été réalisé pour une des 6 pathologies 10 37 13 12 16 22 10 81 22 33 38 27 10 21 607 établissements SSR pré ciblés 21 11 Nb d'etb SSR 14 54 1 - 11 12 - 21 37 22 - 37 38 - 81 53 38 32 2 1 1 0 1 1 Source : PMSI 2011 ; classification : effectifs égaux 10 Ciblage : étape 2 11 Cette liste d’établissements SSR sera transmise aux Caisses et aux ARS pour ciblage des établissements : - La connaissance des établissements permettre d’affiner le ciblage. dans les régions - une information complémentaire sur la démographie masseurs kinésithérapeutes sera mise à disposition va des 11 Procédure de Mise Sous Accord Préalable (MSAP) 12 L’AMie propose à l’ARS : les établissements qui ont une proportion élevée de prestations d’hospitalisation en soins de suite et de rééducation Décision commune de ciblage + échange avec les fédérations hospitalières régionales. L’ARS informe les établissement ciblés de son intention de les mettre sous accord préalable Procédure contradictoire entre les établissements et le directeur de l’ARS (cf art D.162-1-17 CSS) (association professionnels) L’ARS notifie la MSAP aux établissement ciblés pour la rééducation d’un ou plusieurs gestes de chirurgie. La durée de la MSAP d’un établissement ne peut excéder 6 mois A partir de la prescription médicale, l’établissement ciblé devra demander l’accord préalable du service médical pour toute admission de patients pour rééducation en lien avec l’un des gestes de chirurgie visés, 12 13 +2 gestes en 2013 : PTH sur fracture du col et chirurgie d'une fracture trochantérienne 13 Mise en œuvre de la procédure de demande d’accord préalable 14 Autres actions menées en parallèle : Accompagnement des établissements MCO dans le cadre de l’action MMHT2a. Le profil comprend un indicateur sur le taux de transfert et mutation en SSR pour les 6 gestes de la MSAP Articulation avec l’outil Trajectoire qui comprend les référentiels HAS et le questionnaire de la MSAP Développement du PRADO orthopédie (en lien avec les ARS) pour faciliter le retour à domicile des patients qui relèvent d’une kinésithérapie réalisable en ville (expérimentation sur 10 sites en 2012, extension progressive en 2013 avec implémentation dans Trajectoire) 14 15 Calendrier 2013 TACHE DATE BUTOIR Publication LR (AMie) et envoi de données de ciblage + lettre aux ARS Fin Février - début mars Ciblage (CPAM - ARS) Mars Notification des établissements ciblés (ARS) Mars Procédure contradictoire avec les établissements (ARS) A partir de Mars Demande d'entente préalable (établissement - AMie) A partir de Mai/juin 15