Troubles du rythme et de la conduction

Troubles du rythme et
de la conduction
G Gosselin, Cours IFSI, 2007
I Bloc de branche
• Ralentissement ou interruption de la
conduction dans l’une des branches du
faisceau de Hiss. Le ventricule
correspondant se dépolarise donc avec
retard par rapport à l’autre, d’où
l’élargissement des QRS.
• Complet ou incomplet
• Organique ou fonctionnel
Bloc de branche complet
• Durée du QRS > 0,12 s
• BBG complet
– R exclusif en V6 et DI
– QS en V1 V2 V3
• BBD complet
– rSr’ en V1
– Onde S « traînante » en DI et V6
Bloc de branche incomplet
• Durée du QRS comprise entre 0,08 et 0,12 s
• Hémiblocs gauches
– Antérieur : déviation axiale gauche au delà de –
30°
– Postérieur : déviation axiale droite au delà de
120°
• Hémibloc droit
II Blocs auriculo-ventriculaires
• Anomalie de conduction entre les oreillettes
et les ventricules, pouvant se situer à
n’importe quel étage des voies de
conduction auriculo-ventriculaires:
– Bloc nodal : nœud AV
– Bloc infra-nodal :
• Tronc du faisceau de Hiss
• Branches du faisceau de Hiss
Blocs auriculo-ventriculaires :
classification
• BAV du premier degré
Allongement du PR > 0,2 s
• BAV du second degré
– Mobitz I : allongement progressif du PR, jusqu’à la
survenue d’une onde P bloquée.
– Mobitz II : ondes P bloquées de façon inopinée, sans
allongement préalable de l’intervalle PR.
• BAV du troisième degré ou complet
Dissociation AV totale, rythme d’échappement jonctionnel
ou ventriculaire
Blocs auriculo-ventriculaires
aigus : étiologies
• Infarctus du myocarde
• Traumatiques et post-opératoires
• Infectieux :
–
–
–
–
Endocardites
Rhumatisme articulaire aigu
Viroses
Maladie de Lyme
• Médicamenteux
Blocs auriculo-ventriculaires
chroniques : étiologies
•
•
•
•
Congénitaux
Valvulopathies
Cardiomyopathies hypertrophiques
Maladies de système: spondylarthrite
ankylosante
• Idiopathiques : dégénératifs
Blocs auriculo-ventriculaires :
traitement
• Isuprel
• Sonde d’entraînement électro-systolique
• Si BAV permanent : stimulateur cardiaque
(pace-maker)
III Dysfonction sinusale
• Insuffisance chronotrope d’effort
• Bradycardie sinusale permanente
• Pauses sinusales
Dysfonction sinusale
Causes :
– Dégénératives
– Médicamenteuses
Traitement :
Selon la symptômatologie discuter
l’implantation d’un stimulateur cardiaque
IV Arythmies ventriculaires
A) Extra-systoles ventriculaires
• Dépolarisation ectopique et prématurée
d’un ventricule
• QRS large prématuré
Arythmies ventriculaires
B) Tachycardies ventriculaires
• Rythme ventriculaire ectopique rapide
• Tachycardie à QRS larges
• Tolérance variable selon la fréquence et la
fonction cardiaque
Arythmies ventriculaires :
étiologies
• Cardiopathies ischémiques
• Cardiopathies sévères ( hypertensives,
dilatées, hypertrophiques )
• Prolapsus valvulaire mitral
• Dysplasie ventriculaire droite arythmogène
• Iatrogènes (anti-arythmiques, dyskaliémies)
• Idiopathiques, sur cœur sain
Arythmies ventriculaires :
traitement
• TV mal tolérée = choc électrique
• Prévention des récidives
– Béta-bloquants
– Anti-arythmiques, surtout amiodarone
• Défibrillateur automatique implantable
• Ablation par radiofréquence
Arythmies ventriculaires
C) Torsades de pointe
• Tachycardie ventriculaire polymorphe, les
complexes QRS changent d’axe
• Causées par un allongement de QT
(Hypokaliémie, médicaments, congénital)
• Déclenchées par une ESV
• Risque de dégénérer en fibrillation
ventriculaire
• Traitement de la torsade de pointes:
– Prévention des récidives en accélérant la
fréquence cardiaque par Isuprel ou sonde
d’entraînement électro-systolique
– Sulfate de Magnésium iv
– Correction d’un déficit potassique
– Arrêt des médicaments allongeant le QT
Arythmies ventriculaires
D) Fibrillation ventriculaire = arrêt cardiaque
Choc électrique externe en urgence
V Tachycardies jonctionnelles
Appelée également Maladie de Bouveret
Tachycardies jonctionnelles
•
•
•
•
Pathologie bénigne survenant sur cœur sain
Débute souvent tôt dans la vie
Crises de tachycardie à début et fin brusque
Cèdent aux manœuvres vagales, ou
médicaments ( inhibiteurs calciques ou
stryadine iv )
Tachycardies jonctionnelles
Traitement :
– Crises rares : pas de taitement
– Crises fréquentes ou mal supportées :
• Médicaments béta-bloqueurs ou inhibiteurs
calciques
• Ablation par radio-fréquence
VI Fibrillation et flutter
auriculaire
A) Fibrillation auriculaire :
–
–
Tachycardie irrégulière à QRS fins
Pas d’ondes P, trémulations de la ligne iso électrique
Fibrillation et flutter auriculaire
B) Flutter auriculaire
–
–
–
Tachycardie auriculaire régulière vers
300/min
Ondes P remplacées par des ondes F
régulières en dents de scie
QRS fins et réguliers 2/1 (150/min) ou 3/1
(100/min)
Fibrillation et flutter auriculaire
• Causes extra cardiaques
–
–
–
–
Hyperthyroïdie
Affections bronchiques ou pulmonaires aigües
Fièvre
Intoxication éthylique aigue
• Causes cardiaques
Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de
fibrillation ou flutter auriculaire
• Idiopathique : sur cœur sain
Fibrillation et flutter auriculaire
complications
• Diminution du débit cardiaque ( 20%)
• Thromboses intra-auriculaires, embolies :
– Cérébrales AVC, AIT
– Ischémie aiguë des Mb Inférieurs
– Embolies pulmonaires paradoxales au travers
d’un foramen ovale perméable
Fibrillation et flutter auriculaire
traitement
• Si mauvaise tolérance hémodynamique :
ralentir, ou réduire en urgence
– Médicaments bradycardisants : béta-bloqueurs,
inhibiteurs calciques, digoxine
– Choc électrique externe sous brève AG
Fibrillation et flutter auriculaire
traitement
• Prévention des complications thromboemboliques par anticoagulants
– Héparine initialement
– Relais par AVK
Fibrillation et flutter auriculaire
traitement
• A plus long terme, deux stratégies possibles:
– Régulariser et maintenir le rythme sinusal
Cardioversion médicamenteuse ou électrique puis
traitement anti-arythmique.
– Contrôler la fréquence cardiaque en respectant
l’arythmie.
Fibrillation et flutter auriculaire
traitement
• Possibilité de traitement curatif par
radiofréquence
– Efficace et courant en ce qui concerne le flutter
– Moins courant, plus difficile et parfois décevant
en ce qui concerne la fibrillation atriale