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Le flutter auriculaire (236b)
Docteur Pascal DEFAYE, Professeur Gérald VANZETTO
Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
Pré-Requis :
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Anatomie et physiologie
Sémiologie clinique
Sémiologie paraclinique
Pharmacologie
Résumé :
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Tachycardie auriculaire où les oreillettes se contractent 300 fois/min.
Blocage au niveau du noeud auriculo-ventriculaire responsable d'une conduction
A-V le plus souvent de 2/1.
Mêmes causes que celles de la fibrillation auriculaire.
Complications : insuffisance cardiaque. Risque très faible de thrombose auriculaire
et d'embolie artérielle.
Régularisation assurée par choc électrique externe.
Résultat moins constant avec stimulation électrique auriculaire ou
transoesophagienne et avec la digitale ou les anti-arythmiques.
Références :
1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l’Internat :
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Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët,
Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon
(PUL).
Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et
Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, 1999.
Et pour approfondir :
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Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition
1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
Mots-clés :
Flutter auriculaire.
Liens :
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Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie
du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html
Exercices :
1. Définition
Trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions coordonnées et régulières des
oreillettes à la fréquence de 300/min.
2. Étiologies
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Identiques à celles de la fibrillation auriculaire.
Les flutters idiopathiques représenteraient 25% des cas.
3. Physiopathologie
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Les ondes d'excitation tournent en sens antihoraire autour des orifices des veines caves
au niveau de l'oreillette droite ; ce circuit de macro-réentrées provoque des
contractions très rapides.
En général, le filtre nodal auriculo-ventriculaire ne laisse passer qu'une impulsion sur
2 ; les contractions ventriculaires ont alors une fréquence régulière de 150/min. Dans
d'autres cas, ce bloc auriculoventriculaire bénéfique sera de 3/1 ou 4/1, soit un rythme
ventriculaire de 100 ou 75 / min respectivement.
Les conséquences du flutter sont de 3 ordres :
o Rythmique : Le flutter entraîne une tachycardie régulière à 150/min dans la
forme commune avec un bloc 2/1.
o Hémodynamique : Cette tachycardie peut entraîner une baisse du débit
cardiaque par sa rapidité, sa persistance ou du fait de lésions cardiaques
associées.
o Mécaniques : Le maintien des contractions coordonnées de l'oreillette est peu
favorable à la constitution de thrombus (absence de stase) et le risque
d'embolie est faible contrairement à ce qui se passe dans la fibrillation
auriculaire.
4. Diagnostic
4.1. Symptômes
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Découverte fortuite ou à l'occasion de palpitations, de fatigue, de lipothymie, de
dyspnée (traduisant une insuffisance cardiaque) ou d'angor.
4.2. Signes cliniques
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Le flutter est suspecté devant une tachycardie régulière à 150/min, mieux perçue à
l'auscultation cardiaque qu'à la palpation du pouls.
Des signes d'insuffisance cardiaque et d'embolie artérielle de la grande circulation
doivent être systématiquement recherchés.
4.3. L'ECG fait le diagnostic
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ondes F auriculaires régulières et identiques, battant à 300/min
sans retour à la ligne isoélectrique
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avec un aspect en dent de scie ou en toit d'usine
particulièrement bien visibles dans les dérivations D2 et D3
complexes QRS fins à 150, 100 ou 75 par minute (bloc 2/1, 3/1 ou 4/1), en général
réguliers
Le flutter peut parfois coexister avec un bloc de branche qui élargit le QRS.
Dans les cas difficiles, on pourra s'aider d'une injection IV rapide de triphosadénine
(Striadyne ®) pour mieux analyser le tracé. Cette substance vagomimétique ne réduit
que les tachycardies paroxystiques supraventriculaires de la maladie de Bouveret ; elle
ralentit seulement et de façon transitoire la cadence ventriculaire du flutter et permet
de ce fait une analyse plus aisée de l'activité auriculaire. Elle n'a, de plus, aucune
action sur les tachycardies ventriculaires.
ECG : flutter auriculaire
Les oreillettes, autour de 300/mn, dessinent une dent de scie bien visible en D III et aVF, sans retour à la ligne
isoélectrique. Réponse ventriculaire tantôt régulière (2/1, 3/1, 4/1), tantôt variable (comme ici)
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : Flutter auriculaire
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
4.4. La radiographie thoracique étudie le volume et les contours
du coeur
4.5. L'échocardiogramme est indispensable pour rechercher une
cardiopathie associée
5. Evolution
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accès paroxystiques cèdent spontanément ou grâce au traitement . Ils peuvent récidiver
S'ils se prolongent, ils peuvent entraîner une insuffisance cardiaque.
complications thrombo-emboliques sont rares.
Le flutter peut d'autre part se transformer en fibrillation auriculaire.
Le pronostic dépend essentiellement de la maladie causale.
6. Traitement
6.1. Etiologique : Correction de la cardiopathie causale ou d'une
hyperthyroïdie...
6.2. Symptomatique, visant à ralentir ou régulariser le trouble du
rythme
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Les digitaliques : Cédilanide® IV, Digoxine® ou Digitaline® per os.
Les antiarythmiques utilisables sont nombreux.
Médications associés : anticoagulants, antiagrégants, traitement de l'insuffisance
cardiaque.
Le choc électrique externe : 200 à 300 joules délivrés sous une brève anesthésie
générale par des électrodes externes appliquées sur le thorax, classiquement après 3
semaines de traitement anticoagulant efficace, arrêt des digitaliques > 1 semaine, et
vérification de la kaliémie.
6.3. Traitement de la FA paroxystique : L'objectif est le retour en
rythme sinusal
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FA paroxystique bien tolérée : Digoxine 1 cp / j ± Cordarone 4 - 6 c/j + traitement
anti-coagulant (Héparine 500 UI/kg/j selon TCA ou AVK tel le Sintrom R 1 cp/j selon
INR)
FA paroxystique mal tolérée : Cédilanide 1/2 à 1 ampoule IV x 3 / j + Cordarone 46 cp / j + Héparine 500 UI/kg/j selon TCA. En cas de très médiocre tolérance
hémodynamique (du fait du terrain ou de la cause) défibrillation en urgence par choc
électrique externe
Le traitement de fond après retour en rythme sinusal vise à prévenir les récidives.
Il est discuté du fait du risque arythmogène ventriculaire et de l'effet inotrope négatif
de la quasi-totalité des antiarrythmiques. En général :
o pas de traitement après un premier épisode sauf contexte particulier (RM...).
o Dans certains cas, après > 2 rechutes :
ƒ quinidiniques (Sérécor®, Longacor®), disopyramide (Rythmodan®),
ou antirarythmique de classe Ic (Frécaine®, Cipralan®, Rythmol®), ±
associé à un inhibiteur calcique bradycardisant ou à la digoxine (1/2 à 1
c/j).
ƒ La Cordarone® au long cours, par sa forte teneur en iode, peut
entraîner des dysthyroïdies et provoque parfois des fibroses
pulmonaires. Elle doit être utilisé en seconde intention.
6.4. Traitement de la FA permanente
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On se contentera de ralentir la cadence ventriculaire sans chercher à régulariser le
flutter quand le trouble rythmique est ancien (plus d'un an), lorsque le coeur est
volumineux, l'oreillette gauche distendue au-delà de 50 mm de diamètre, en cas
d'échec du choc électrique ou de récidive à court terme chez le sujet âgé ou porteur de
maladies associées importantes. C'est l'indication d'un traitement de fond par la
Digitaline ou la Digoxine per os (1/2 à 1 cp/j).
La régularisation par choc électrique sera prescrite dans les autres cas, après s'être
assuré que la kaliémie est normale, qu'il n'y a pas d'imprégnation digitalique
importante et sous couvert d'une perfusion d'héparine. Son succès est pratiquement
constant. Une alternative au choc électrique est la stimulation électrique auriculaire
(endocavitaire ou oesophagienne), dont le pourcentage de succès est moindre (75%).
La prescription d'une dose de charge d'amiodarone et de digitale peut rétablir le
rythme sinusal, mais souvent n'aboutit qu'à transformer le flutter en fibrillation
auriculaire.
Un traitement d'entretien peut être prescrit après régularisation m ais doit être discuté
cas par cas.
Le cas échéant traitement étiologique d'une cardiopathie ou d'une hyperthyroïdie.
Dans les formes récidivantes, rebelles au traitement médical et mal supportées, une
ablation par radiofréquence du circuit de réentrée peut être proposée.