Dysfonction Sinusale
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TROUBLES DE LA CONDUCTION BRADYCARDIE : POULS < 50 PLS/MN Temps de Conduction NS NAV P = 80 ms PR = 120 - 240 ms QRS = 80 - 100 ms QT = 350 ms His Branches A AV V P QRS T Troubles de la Conduction SinoAuriculaire R T P Noeud sinusal q s Bloc Sino-Auriculaire 2:1 ? ? Bloc Sino-Auriculaire Echappement Jonctionnel ? A AV V ? Causes des troubles de la conduction Dégénératif Ischémique ( Vieillesse ) ( Infarctus ) Infectieuse (maladie de LYME ) Métabolique ( Kaliémie ) Toxique ( Anti-arythmiques ) Post-opératoire ( Bistouri ) Dysfonction sinusale et BSA • Absence d’élaboration de l’influx du nœud sinusal • Défaut de conduction du nœud à l’oreillette Troubles de la Conduction AuriculoVentriculaire R T P q NAV His s Troubles de la conduction AV Bloc AV 1° BAV I • Allongement du PR BAV 2° Luciani Wenckebach BAV 2° Mobitz II BAV II • 2 types : – Mobitz I (Luciani- Wenckebach ) – Mobitz II BAV 3° bloc complet A AV V BAV III • Désynchronisation totale de l’oreillette et du ventricule BLOCS DECourt BRANCHE PR < 120 ms Bloc de branche G Hémibloc Antérieur G Hémibloc Postérieur G Bloc de branche D Troubles de la conduction BBD Explication Vectorielle: 1. Nd sinusal au nd AV sans obstacle (donc PR normal). 2. Dépolarisation rapide du ventricule gauche, déplacement rapide de l'onde vers V6 . 3. Dépolarisation lente du ventricule droit, déplacement lent de l'onde vers V1 . Troubles de la conduction BBD I aVR V1 V4 aVL V2 V5 aVF V3 V6 II III Troubles de la conduction BBG Explication Vectorielle: 1. Nd sinusal au nd AV san obstacle (donc PR normal). 2. Dépolarisation rapide du ventricule droit, déplacement rapide de l'onde vers V1 . 3. Dépolarisation lente du ventricule gauche, déplacement lent de l'onde vers V6 . Troubles de la conduction BBG PR Court COMBINAISONS POSSIBLES < 120 ms Combinaisons : BBD + HBAG BBD + HBPG BBG + BBD = BAV III !!! Ça va toujours ……………. LA SOLUTION… La stimulation cardiaque... Bradycardies: traitement LE STIMULATEUR Connecteur (s) Le Circuit La Pile Sonde à fixation passive Sonde à fixation active Vis rétractable avec capsule de Stéroïdes Voies d’abord V.Jugulaire interne V.Jugulaire externe V.Sous Claviere V. Céphalique VCS OD VD VCI La stimulation simple chambre • Un stimulateur et une sonde… – Soit dans l’oreillette (AAI) – Soit dans le ventricule (VVI) Le mode VVI • Stimulation à la fréquence de base programmée • Inhibition du stimulateur par un complexe ventriculaire spontané 1000 ms Stimulation Double Chambre • Le système double chambre utilise deux sondes : – Une sonde auriculaire – Une sonde ventriculaire Le mode DDD • Le stimulateur privilégie la synchronisation auriculo-ventriculaire quel que soit le cas de figure. C’est fini…. Interprétation PR Court Blocs<de 120branche ms Bloc de branche G Hémibloc Antérieur G Hémibloc Postérieur G Bloc de branche D Interprétation PR Court Blocs<de 120branche ms Combinaisons : BBD + HBAG BBD + HBPG BBG + BBD = BAV III !!! Interprétation Bloc de branche gauche QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet) Le septum s’active de D à G : QRS négatif en V1 A G D DI Le VG s’active en retard après le VD : RR’ en V6 L’axe de QRS est inchangé ou horizontal P G aVF Interprétation Bloc de branche droit QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet) A G D Le septum s’active de G à D : QRS positif en V1 DI Le VD s’active en retard après le VG : rSR’ en V1 L’axe de QRS est inchangé P G aVF Interprétation Hémibloc Antérieur G QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble A G D DI P G aVF Le VG s’active de bas en haut par l’hémibranche postérieure : axe gauche < - 45° Interprétation Hémibloc Postérieur G QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble A G D DI P G aVF Ci contre BBD + HBPG Le VG s’active de haut en bas l’hémibranche antérieure : axe droit > 120° Principales anomalies rythmiques • Les bradycardies Par dysfonction sinusale Par trouble de la conduction auriculo-ventriculaire • Les tachycardies Supra-ventriculaires : flutter, fibrillation auriculaire Jonctionnelles : Bouveret, RR sur WPW Ventriculaires : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire TROUBLES DE LA CONDUCTION 1 - Noeud sinusal : Dysfonction sinusale 2 - Périphérie NS : Blocs sino-atriaux 3 – NAV, His et branches : Blocs auriculo-ventriculaires 4 –Branches, Hémibranches Blocs de branche, Hémiblocs OG OD LES VOIES DE CONDUCTION Nœud sinusal OG OD Branche gauche Nœud auriculo-ventriculaire Hémibranche antérieure Faisceau de His Hémibranche postérieure Branche droite Réseau de His-Purkinje BAV NAV His Branches Hémibranches Ralentissement / blocage Permanent / Intermittent Tous les BAV ne siègent pas forcément dans le NAV !!! NOTION D’ECHAPPEMENT 1 - ARRET SINUSAL OG OD 2 - ECHAPPEMENT PRENANT LE RELAI FREQUENCES D’ECHAPPEMENT Fréquence de l’échappement 1 - Noeud sinusal : Dysfonction sinusale 2 - Périphérie NS : Blocs sino-atriaux OG OD/OG # 50 OD NAV # 40 3 – NAV, His et branches : Blocs auriculo-ventriculaires HIS # 35 4 –Branches, Hémibranches Blocs de branche, Hémiblocs Purkinje VD VG # 30 Atrio-Ventricular BLOCK Blocs sino-atriaux Ralentissement ou blocage entre le NS et le myocarde atrial Permanent / Intermittent : Ondes P manquantes ponctuellement ou en permanence NS NS NS NS NS NS BSA I P P P P P P Ralentissement sans blocage : Invisible sur l’ECG NS NS NS NS NS NS BSA II P P P P P Blocage intermittent : onde P parfois absente NS NS NS NS NS NS BSA III Blocage permanent : aucune onde P BRADYCARDIE Dysfonction Sinusale Dysfonction sinusale Dysfonction sinusale : fréquence sinusale lente, très lente, voire nulle Le potentiel du NS ne se voit pas sur l’ECG Seule se voit l’onde P = dépolarisation du myocarde atrial D et G NS NS NS NS NS NS NS P P P P P P P NS NS NS NS P P P P NS NS P P BRADYCARDIE Bloc sino-atrial 1er degré RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX PAS D’ONDE P ABSENTE Bloc sino-atrial 2e degré Blocage Intermittent entre NS et oreillettes RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX PARFOIS BLOCAGE : ONDE P PARFOIS ABSENTE Bloc sino-atrial 2e degré Absence ponctuelle d’une onde P Bloc sino-atrial 3e degré BLOCAGE PERMANENT RYTHME D’ECHAPPEMENT D’AVAL Bloc sino-atrial 3e degré BAV I Normal entre 120 et 200 ms, constant PR long : ≥ 200 ms Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré : PR ≥ 200 ms Constant Pas d’ondes P bloquées Ralentissement sans blocage dans le NAV, le His ou ses branches BAV II type I Normal entre 120 et 200 ms, constant PR long : > 200 ms Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré type Wenckebach Allongement du PR progressif (PR de base normal ou long) Jusqu’au blocage d’une onde P Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches BAV II type II Bloc auriculo-ventriculaire du 2er degré type Mobitz Blocage intermittent d’une onde P, parfois régulier : 1 onde P sur 2 bloquée Sans allongement préalable du PR Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches BAV III « complet » Bloc auriculo-ventriculaire du 3er degré ou complet Blocage permanent des ondes P Relai ventriculaire « rythme d’échappement » Avec P > R et dissociation complête A / V Blocage permanent dans le NAV, le His ou ses branches BAV III Echappement BRADYCARDIES ACTIVITE ATRIALE P≤R P REGULIERS Bradycardie SINUSALE P>R P ABSENTE(S) ONDES P BLOQUEES Arrêt sinusal BSA II ou III BAV II DISSOCIATION P/R COMPLETE BAV III Après allongement PR : BAV II type 1 Sans allongement PR : BAV II type 2 Blocs de branche et Hémiblocs Bloc de branche G Hémibloc Antérieur G Hémibloc Postérieur G Bloc de branche D Blocs de branche et Hémiblocs Combinaisons BBD + HBAG BBD + HBPG BBG + BBD = BAV III !!! BBD + HBAG + HBPG = BAV III Le mode VOO • Stimulation ventriculaire en mode asynchrone 1000 ms Exemple : Fréquence de base 60 min-1, soit IE = 1000 ms Le code international V V I A A T D D D O O O SI LA QUATRIEME LETTRE EST LA LETTRE : R LE PM EST ASSERVI A L’EFFORT . Le mode VVT • Impulsion synchrone de chaque QRS spontané 1000 ms Réponse aux Myopotentiels VVI VVT Les Modes Asservis – Permettre une augmentation de la fréquence de stimulation lorsque le sinus ne joue plus son rôle. Principe d’un système d ’asservissement Indicateur Activité Ventilation minute CAPTEUR FILTRE QT / GDV T° dP/dt PEP ALGORITHME F. DE STIMULATION Stimulation à Fréquence Asservie VVI-R Repos Effort
