Patho = nez sinus 3.pps

LA PATHOLOGIE
NASO-SINUSIENNE 3
IFSI
Docteur Delalande
Service ORL
Hôpital Pasteur
Colmar
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PLAN DU COURS

1ère partie : Anatomie, physiologie

2ème partie : Techniques d’examen

3ème partie : Sémiologie
 4ème
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partie : Pathologies (suite)
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2
La pathologie nasosinusienne
…
 La polypose nasosinusienne

 Les
tumeurs bénignes et
malignes
Les épistaxis
 La pathologie du cavum

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Les tumeurs bénignes
• Kystes du maxillaire sup :
– Soit kystes d’origine dentaire
– Soit kystes sous muqueux
• Ostéomes
• Nombreuses tumeurs bénignes des
fosses nasales
• Angiofibromes de la cloison. (épistaxis)
• Fibromes nasopharyngiens (voir cavum)
• ….
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Les tumeurs bénignes
• Leur traitement sera :
• soit la surveillance comme
souvent pour
– les kystes sous muqueux,
– Les ostéomes
• Soit l’exérèse chirurgicale par
des voies d’abord adaptées.
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Ex : améloblastome du
sinus maxillaire
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Papillome inversé
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Les tumeurs bénignes
• Pour assurer une guérison, l’exérèse
doit être complète surtout dans les 2
exemples précédents .
• Les voies d’abord seront souvent
endoscopiques, mais sont aussi
parfois les mêmes que dans les
cancers
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Les tumeurs malignes
= cancers
• Les plus fréquents :
. Adénocarcinome de l’ethmoïde
. Carcinome épidermoïde naso-sinusien
• Nombreuses autres histologies :
. Mélanome malin (surtout cloison)
. Esthésio-neuro-blastome
. Lymphomes Malins Non Hodgkiniens
(LMNH)….
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Les tumeurs malignes
• SIGNES REVELATEURS :
. signes unilatéraux persistants = attention !
– Épistaxis, obstruction nasale, déformations faciales,
etc
– Les signes sont d’une grande banalité.
. caractère tenace des douleurs faciales,
. caractère récent et rapidement évolutif des
signes,
. complications endocrâniennes et ophtalmo,
. adénopathies satellites cervicales, voire
métastases.
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Les tumeurs malignes
• C’est la biopsie qui oriente vers
•
l’une ou l’autre histologie et qui
permet une prise en charge
adaptée
On prend l’exemple de
l’adénocarcinome de l’ethmoïde
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L'ETHMOÏDE
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EPIDEMIOLOGIE (1)

Tumeurs malignes de l'ethmoïde :
– 0,2 à 0,8 % de tous les cancers
– 2,5 à 3 % des cancers des VADS
dont 50 % d'adénocarcinomes.
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EPIDEMIOLOGIE (2)

70 % des adénocarcinomes
étiologie professionnelle
surtout dans le "bois"

Relation statistique
fait physio-pathologique.
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EPIDEMIOLOGIE (3)
GB : 1969, déclarée maladie professionnelle
 F : 1981, tableau 47

actuellement :
 qqsoit type histologique
 qqsoit localisation sinusienne

Risque relatif par rapport à population générale :
5 à 1000 x supérieur chez travailleurs bois.
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EPIDEMIOLOGIE (4)
Durée d'exposition moyenne : 26 ans (1-50
ans)
 Postes de travail :

– ponçage
– tournage bois
– polissage

particules > 5 µm
nez
PS : qd particules < 5 µm
bronches
Causes : tanins bois
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tanins cuir.
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DIAGNOSTIC (1)
Tardif ; Extension massive ; Evolution à bas
bruit
Exophtalmie
Diplopie
Cécité
Paralysie oculomotrice
Douleur
Déformation
Hypoesthésie V2
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90 % :
Obstruction
Epistaxis
Rhinorrhée
Anosmie
ADP cervicales
Métastases exceptionnelles
au diagnostic.
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DIAGNOSTIC (2)
meilleur examen : Nasofibroscopie
Scanner peu parlant au début.
Aucun examen n'a fait preuve d'efficacité
dans le dépistage
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Classification TNM (1)
T1
 T2
 T3
 T4

:
:
:
:
limité à la muqueuse ethmoïdale, os intact
étendue à la cavité nasale
étendue à la partie antérieure orbite
extension intracrânienne
et /ou
. orbitaire (dont le sommet)
. sinus sphénoïdal ou frontal
. peau du nez.
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Classification TNM (2)
ADENOPATHIES
N0
pas d’adénopathies régionales
N1
unique unilatérale du côté tumoral
et  3 cm dans sa plus grande dimension
N2a
N2b
N2c
N3
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3 cm  grand
diamètre  6
cm
unique homolatérale
multiples homolatérales
bilatérales ou controlatérales
 6 cm dans la plus grande dimension.
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IRM
Cerveau
T4 adénocarcinome
œil G.
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EVOLUTION
• Locale
• Peu de métastases ganglionnaires ou
viscérales
• Attention, un patient traité
ne peut pas être considéré comme guéri à 5
ans, car il existe des métastases tardives.
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TRAITEMENT
CHIRURGIE + Radiothérapie externe
le plus souvent, double voie d'abord (ORL &
Neurochir)
puis reconstruction des 3 plans.
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LORS d'un EXAMEN ORL
Nasofibroscopie +++
Biopsie de toute zone douteuse.
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SURVEILLANCE APRES TTT
d'un adénocarcinome (1)
TDM post-op à 3 mois
TDM tous les 6 mois pdt 5 ans
puis annuellement.
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SURVEILLANCE APRES TTT
d'un adénocarcinome (2)
IRM si :
.
.
.
.
lyse osseuse
comblement sphénoïdal
atteinte endo crâne
atteinte apex orbitaire
Contrôle rapproché TDM et IRM à 3 mois
si aspect limite.
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PREVENTION (1)
• A L'EMBAUCHE :
écarter des postes à risques :
ATCD sinusites chro
• VISITES PERIODIQUES :
x 1 /an chez médecin travail
rechercher symptomatologie unilatérale
Après arrêt exposition : x 1 /an Méd.
généraliste
(délai de prise en charge : 30 ans (1996)).
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PREVENTION (2)
• PREVENTION TECHNIQUE (1) :
. Port obligatoire masque individuel
. Port vêtements spéciaux
. Hygiène corporelle.
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PREVENTION (3)
• PREVENTION TECHNIQUE (2) :
. Evacuation des poussières
. Prise d'aspiration branchée directement sur
outil
. Acheminement poussières -- > conduits
étanches
. Conditionnement des sciures : sac étanches.
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PREVENTION (4)
• PREVENTION TECHNIQUE (3) :
. Atmosphère humide
. Locaux aérés mais sans courant d'air
. Balayage se fait après humidification des
locaux et après départ des ouvriers
. Automatisation des postes dangereux.
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DEPISTAGE PRÉCOCE

d’informer du risque
les travailleurs exposés : c’est le
Il est important
rôle du médecin du travail, de l’ORL.
 Le dépistage repose sur l'interrogatoire et
l'examen ORL approfondi +/- scanner en cas
de symptôme.
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DEPISTAGE PRÉCOCE
• Le patient doit consulter dès l’apparition de
symptômes persistants au niveau nasal.
• L’ORL devra alors mettre en œuvre un bilan
complet avec en particulier :
– une fibroscopie des fosses nasales
– et au moindre doute un scanner
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DEPISTAGE PRÉCOCE
Le bénéfice
d'une endoscopie nasale systématique, d’une
radiographie (ou scanner) régulière
chez les travailleurs du bois :
NON PROUVÉ.
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DEPISTAGE PRÉCOCE
en conclusion :
Importance de l’interrogatoire des patients
consultant pour une symptômatologie
nasale :
– Sur la profession systématiquement
– Sur les signes fonctionnels pour les travailleurs
du bois qui consultent pour des signes ORL.
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Conclusion : les cancers nasosinusiens
pathologies graves avec risque vital
Signes fonctionnels invalidants
Interventions mutilantes :
peu sur le plan esthétique (cicatrices peu
visibles),
bcp sur le plan fonctionnel :
. anosmie
. modification de la voix
. absences d’humidification => croûtes nauséabondes
. communication bucco-nasale.
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Les épistaxis

Définition : hémorragie issue des fosses
nasales
C’est un signe très fréquent
 Couvre des réalités différentes allant du
plus banal aux problèmes gravissimes

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Les épistaxis
Démarche clinique :
– Diagnostic positif : facile
– Diagnostic différentiel : réduit
 Origine pharyngée ou digestive
 Plaie de la pyramide nasale ou de la face
– Diagnostic de gravité : important +++
– Hémostase
– Enquête étiologique
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Les épistaxis :
Diagnostic de gravité +++
Il suit immédiatement le diagnostic positif et
permet de reconnaître 3 tableaux cliniques :

Épistaxis bénigne : + de 90% des cas
– Saignement peu abondant , unilatéral
– Patient en bon état
– Cède le plus souvent à une compression digitale

Les épistaxis récidivantes :
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Les épistaxis :
Diagnostic de gravité +++
•
Épistaxis grave : selon l’importance ou le
terrain.
– Saignement antérieur et postérieur abondant,
prolongé, souvent bilatéral
– Pâleur, hypotension, tachycardie : remplissage
– Ne cédant pas spontanément
– Hospitalisation fréquente
– État général volontiers altéré
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Les épistaxis :
Diagnostic de gravité +++

Importance +++ du terrain :
– Âge
– Antécédents médicaux
– Prise de médicaments anticoagulants, …
– Antécédents de traumatismes
– Antécédents chirurgicaux
– Etc …
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Les épistaxis :
l’hémostase

Le premier travail de l’infirmière :
– Rassurer, installer correctement le patient,
tête en avant
– Faire moucher +++
– Tenter une compression digitale
– Prise de tension, pouls
– prévenir rapidement le médecin en cas de
facteur de gravité
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Les épistaxis :
l’hémostase
Si ces premières mesures n’aboutissent pas, il
faut envisager une hémostase
 Épistaxis bénigne : coalgan, tampon résorbable

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Les épistaxis :
l’hémostase
Épistaxis grave :
 Prévoir anesthésie locale des fosses nasales par
xylocaïne naphazoline
 Préparer un tamponnement antérieur
–
–
–
–

Mèche sèche,
Mèche grasse,
Algostéril
Mérocel
Si échec, possibilité d’utiliser une sonde à
ballonnet
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Les épistaxis :
l’hémostase
Le mèchage antérieur
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sonde à ballonnet
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Les épistaxis : l’hémostase
avec les sounds à balonnets
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Les épistaxis :
l’hémostase
Les autres possibilités d’hémostase :
• Irrigations de la fosse nasale à l’eau
chaude
• Le tamponnement postérieur
• L’hémostase endoscopique
• Les embolisations
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Les épistaxis : l’hémostase
par tamponnement postérieur
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Les épistaxis : l’enquête
étiologique
Débute dès l’accueil par l’interrogatoire qui oriente vers une
étiologie

Causes locales :
- trauma, tumeurs, infections
- hypertrophie tache vasculaire (enfants)

Causes générales :
- Traitement anticoagulant, traitement antiagrégant
plaquettaire, HTA
- maladie de Rendu-Osler
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Maladie de rendu Osler
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La pathologie nasosinusienne
…
 La polypose nasosinusienne
 Les tumeurs bénignes et malignes
 Les épistaxis

 La
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pathologie du cavum
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Le cavum

Définition : c’est le rhinopharynx
– Situé en arrière des 2 fosses nasales
– Forme d’entonnoir dont le fond est représenté
par les choanes
La sémiologie est essentiellement « nasale »
d’où son rattachement au cours nez et sinus

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Le cavum
Zone de passage
aérien entre les fosses
nasales en haut et
l’oropharynx en bas
 Situé profondément
dans la face en
rapport

– avec la base du crâne
en haut
– L’arc antérieur de
l’atlas en arrière
– Les espaces parapharyngés
latéralement.
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Le cavum
1 : choanes
 2 : orifice tubaire
 3 : bourrelet
tubaire
 4 : pli
pharyngostaphylin
 5 : fossette de
Rosenmüller
 6 : voile du palais
 21 : plan du voile
du palais
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
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La pathologie du cavum

La pathologie infectieuse
– Rhinopharyngites aigues
– Rhinopharyngites chroniques
– Les végétations adénoïdes

La pathologie tumorale
– Bénigne
– Maligne
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La pathologie du cavum
La rhinopharyngite aigue :
 Définition :
– C’est l’infection aigue de l’amygdale
pharyngée

C’est le plus souvent une infection virale
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La pathologie du cavum
La rhinopharyngite aigue :
 Pathologie excessivement fréquente chez
l’enfant
 C’est alors une maladie d’adaptation nécessaire
à son développement immunitaire
 c’est le caractère compliqué , ou récidivant qui
est un problème médical
 …
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La pathologie du cavum

Clinique de la rhinopharyngite aigue :
– Fièvre modérée
– Obstruction nasale
– Rhinorhée antérieure et ou postérieure
– Parfois gène à l’alimentation chez le petit
enfant
– Ganglions cervicaux
– Absence d’autre cause à l’état fébrile
– Absence de complication.
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La pathologie du cavum

Le diagnostic de la rhinopharyngite aigue :
– Il est clinique +++
– Pas
– Pas
– Pas
– Pas
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d’endoscopie
de biologie
de radiologie
de prélèvements
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La pathologie du cavum

Le traitement de la rhinopharyngite aigue :
– Il est symptomatique +++
– Pas d’antibiothérapie +++
– Lavages de nez
– Traitement de la douleur
– Traitement de l’élévation thermique excessive
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La pathologie du cavum

L’évolution de la rhinopharyngite aigue :
– En l’absence de complication, évolution
spontanée favorable en 3 à 8 jours.

Les complications possibles :
– Régionales :
 Adénite suppurée
 Ethmoïdite aigue
 Otites aigues , …
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La pathologie du cavum

…Les complications possibles :
– Générales :
 Complications de la fièvre avec éventuellement des
convulsions hyperthermique, déshydratation, etc..

Remarque : le traitement de la fièvre chez
l’enfant n’est indiqué que :
– si elle est mal supportée
– ou chez les enfants à risque de convulsions
hyperthermiques
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La pathologie du cavum
Les rhinopharyngites chroniques de l’adulte
 Clinique :

– Rhinorhée postérieure
– Sur restes de VA visibles dans le cavum
– Muqueuse du cavum inflammatoire

Facteurs étiologiques :
– Terrain,
– Tabac
– Rgo
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La pathologie du cavum
Les rhinopharyngites récidivantes : Concernent les
enfants
 Sont très souvent en rapport avec le problème
des végétations adénoïdes
 Toujours rechercher les facteurs favorisants :
–
–
–
–
–
Allergie
Tabagisme passif
Vie en collectivité
Déficit en fer, immuno-dépression
RGO
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La pathologie du cavum
Les végétations adénoïdes :
Définition : hypertrophie de l’amygdale
pharyngée.
 Situation : sur la paroi postéro-supérieure
du cavum

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La pathologie du cavum

Clinique des VA :
– Rhinopharyngites répétées
– Obstruction nasale chronique, respiration
buccale
– Rhinorhée chronique
– Voix modifiée : rhinolalie fermée
– Ronflements nocturnes
– Toux chronique ++
– Otites récidivantes ou séro-muqeuses +++
– Ganglions cervicaux, etc..
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Les végétations adénoides
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HYPERTROPHIE VEGETATIONS ADENOIDES
• Proximité des orifices pharyngés de la
trompe d’Eustache
=> stagnation mucus nasal
… infections rhinopharyngées
=> obstruction nasale
=> mauvaise ventilation de l’OM
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La pathologie du cavum
Les végétations adénoides :
 Examen clinique :
– L’examen régional à la recherche des signes
indirects précédents +++
– Rhinoscopie antérieure
– Rhinoscopie postérieure si possible +++
– Fibroscopie ++
– La radiographie du cavum +/- (non
recommandée de façon systématique)
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La pathologie du cavum
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La pathologie du cavum
Le traitement des végétations adénoïdes :
– Surveillance simple : si la gène fonctionnelle
est nulle ou modérée.
– Adénoïdectomie : indiquée pour le confort de
l’enfant et de la famille
– L’indication est portée essentiellement sur un
faisceau d’arguments cliniques et l’élimination
des facteurs généraux responsables des
rhinopharyngites récidivantes
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La pathologie du cavum
Le traitement des végétations adénoïdes :
– L’adénoïdectomie n’est jamais
obligatoire +++
– Les résultats ne seront pas
toujours fonction du volume
– Importance +++ de l’infection
chronique
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La pathologie du cavum
L’adénoïdectomie :
 Geste simple, rapide (quelques secondes)
 Hospitalisation de jour
 Sous AG au bloc opératoire, avec une
équipe complète :
– Médecin anesthésiste+++
– Infirmière anesthésiste
– Infirmière aide opératoire
– Chirurgien ORL
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La pathologie du cavum
L’adénoïdectomie :
 La douleur post-opératoire est réduite à
quelques minutes le plus souvent
 Le geste est banal +++, mais
l’environnement technique et médical doit
être complet +++ et attentif pour dépister
les rares complications avant qu’elles ne
mettent en jeu la vie des enfants
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La pathologie du cavum
Les résultats de l’adénoïdectomie :
 Réduction des rhinopharyngites
récidivantes, des bronchites récidivantes
 Réduction des otites séreuses ou OMA
récidivantes
 Amélioration du confort de l’enfant
 Réduction des complications et donc des
besoins en antibiotiques
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Adénoidectomie : les curettes
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Adénoidectomie : anesthésie
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Adénoidectomie : ouvre bouche
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Adénoidectomie : curetage
30/03/2009
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79
Adénoidectomie : curetage (suite)
30/03/2009
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80
Adénoidectomie : massage du cavum
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Adénoidectomie : réveil + aspiration
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La pathologie du cavum
Les tumeurs bénignes du cavum :
– kystes du cavum
– Fibrome naso-pharyngien
– Les tumeurs des fosses nasales
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Fibrome naso-pharyngien
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Fibrome nasopharyngien
Tumeur bénigne rare
 Insérée sur la partie supérieure de
choanes
 Touche le jeune garçon à la puberté (1220 ans)
 Grave du fait de ses complications
hémorragiques et de son extension
possible à la base du crâne

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Fibrome nasopharyngien

Signes cliniques :
– épistaxis à répétition
– Obstruction nasale
Examen clinique :
 Tumeur violacée hypervascularisée du
cavum

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Fibrome nasopharyngien
Conduite à tenir :
 PAS DE BIOPSIE +++

Bilan scanner et IRM recherchant les
extensions profondes
– à la base du crâne
– À la fosse infra temporale
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Fibrome nasopharyngien
Conduite à tenir :
 Organisation du traitement en milieu
adapté +++
 Artériographie et embolisation
préopératoire
 Intervention par les voies naturelles et
souvent un abord transfacial dans les 48
heures qui suivent l’embolisation.
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Fibrome nasopharyngien
Complications :
 Atteintes ophtalmologiques possibles
 Risque de récidive justifiant une
surveillance post OP attentive.
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Polype de antro-choanal de Killian
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Polype de antro-choanal de Killian
Symptômes : obstruction nasale chronique
Uni puis bilatérale.
 Traitement chirurgical emportant la base
d’implantation du polype dans le sinus
maxillaire +++
 Surveillance post OP importante (risque de
récidives)

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La pathologie du cavum
Les tumeurs malignes du cavum :
 UCNT : Undifferentiated carcinoma of the
nasopharynx
 Cancers épidermoides +/- différenciés
 Cylindromes
 Lymphomes malins non hodgkiniens
 Etc..
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La pathologie du cavum
Les tumeurs malignes du cavum :
Exemple du carcinome indifférencié
 Fréquence variable selon les populations :
– Asie du sud
– Maghreb
Touche les sujets jeunes, hommes surtout
 Pas de tabac, ni d’alcool
 Infection virale (Ebstein Barr) +++

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carcinome indifférencié du cavum
Clinique :
 Signes banals, tardifs, trompeurs+++
 Y penser si le terrain s’y prète
 Céphalées, obstruction nasale, épistaxis
récidivantes
 Adénopathies cervicales
 Atteinte des nerfs crâniens
 Otite séro-muqueuse +++
 …
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carcinome indifférencié du cavum
Examen clinique :
 Rhinoscopie postérieure : ulcération et /
ou tumeur
 Les signes de l’extension régionale à
rechercher +++
 Recherche de signes de métastases
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carcinome indifférencié du cavum
Examens complémentaires :
 Scanner et IRM
 Biopsie
 RX thorax, pulmonaire
 Échographie abdominale
 Scintigraphie osseuse
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carcinome indifférencié du cavum (TNM)

Tx
 T0
 Tis
La tumeur primitive ne peut être évaluée
Pas de tumeur décelable
Carcinome in situ
T1
 T2
Tumeur limitée à un seul site du nasopharynx
Extension tumorale aux tissus mous de
l’oropharynx et/ou à la fosse nasale
sans extension parapharyngée
avec extension parapharyngée
Invasion tumorale des structures osseuses
et/ou des sinus maxillaires
Tumeur avec extension intracrânienne et/ou
atteinte des nerfs crâniens, de la fosse soustemporale, denez-sinus
l’hypopharynx
ou de l’orbite 97
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

T2a
T2b
T3

T4


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carcinome indifférencié du cavum (TNM)
Nx
Les adénopathies régionales ne peuvent être
évaluées
 N0
Pas d’adénopathie régionale métastatique
 N1
Adénopathie(s) métastatique(s) unilatérale(s),
< ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au
dessus du creux sus-claviculaire (NB : les adénopathies
situées sur la ligne médiane sont considérées comme
homolatérales)
 N2
Adénopathies métastiques bilatérales,< ou
égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus
des creux sus-claviculaires
 N3
Adénopathie(s) métastatique(s) :
 N3a
> 6 cm
 N3b
au niveau du creux sus-claviculaire

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carcinome indifférencié du cavum (TNM)
Mx
Renseignements insuffisants pour
classer des métastases à distance
 M0
Pas de métastases à distance
 M1
Présence de métastase(s) à
distance

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carcinome indifférencié du cavum
(T3) scanner
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carcinome indifférencié du cavum
(T3) scanner
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carcinome indifférencié du cavum
traitement :
 Fait appel à la radio-chimiothérapie selon
des protocoles adaptés au stade de la
maladie
 Assez bonne sensibilité au traitement
 Chirurgie en général que pour les reliquats
ganglionnaires.
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carcinome indifférencié du cavum
 EVOLUTION
–
–
–
–
:
Récidives locales +++
Récidives ganglionnaires
Métastases : os, poumons, foie
Survie 40 % à 3 ans, 30 % à 5 ans.
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La pathologie du cavum
Les tumeurs malignes
du cavum :
Lymphome malin non
hodgkinien
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Orientation diagnostique devant une
OBSTRUCTION NASALE (1)
• Hypertrophie de la muqueuse :
rhinites, sinusites
• Déformation :
pyramide, cloison, cornets
• Contenu anormal :
polypose, tumeurs
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Orientation diagnostique devant une
OBSTRUCTION NASALE (2)
• NNé :
atrésie des choanes
• Nourisson : tumeurs
Kystes dysembryoplasique, gliome …
• Enfant :
Hypertrophie VA, corps étrangers
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VOCABULAIRE
.
.
.
.
.
.
.
Septoplastie
Rhinoplastie
Septo-rhinoplasie
Turbinectomie inférieure bilatérale
Méatotomie moyenne
Ethmoïdectomie
Ponction de sinus : drain de Lemoyne
drain d’Albertini
. Réduction de fracture des OPN
. Voie Para-Latéro-Nasale.
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Conclusion :

Chapitre complexe sur le plan anatomique,
mais aussi comme toujours en ORL
couvrant aussi bien des pathologies
médicales que chirurgicales et ouvrant un
très vaste éventail de pathologies.
FIN
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