Bilan digestif avant chirurgie du prolapsus postérieur

Quel bilan digestif avant chirurgie du
prolapsus postérieur ?
X.Lesage, J.M Godchaux
I - PRE Bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
2. Prise en charge
3. Si IA
4. Si dyschésie
II - Prolapsus rectal interne
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
2. Prise en charge
Conclusion
Prolapsus rectal extériorisé
Rectocèle
I - PRE Bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
•
Ex morphologique du colon
•
Accroupi test du miroir
•
Rechercher enterocèle (fréquent ++ 44%*)
IRM dynamique ou defecographie (opacification du grêle)
Mellgren A Dis Col Rectum 1994; 37: 1133-41
Deval B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 22-9
Bremmer Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 1477-83
I - PRE Bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• Correction anatomique et bénéfice fonctionnel
(IA, constipation)
• Technique opératoire
– Voie haute? Rectopexie (+/- sigmoidectomie)
– Voie basse?
• Delorme (résection muqueuse)
• Altemeier (amputation rectale périnéale)
• Sigmoïdectomie associée?
• Colectomie étendue?
Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126
I - PRE Bilan pré-opératoire
3. Si IA
Si une voie haute est envisagée :
•
Bilan IA pré-op peu utile amélioration dans 75% des cas: fibrose péri-rectale,
Réfl.Anal Inh., constipation post-op
•
Données contradictoires dans la mise en évidence de facteurs défavorables:
intérêt d’un bilan plutôt en post-op si IA persiste
•
MAR hypotonie danger
• Repos < 10 mmHg
• Cont. Volontaire < 50 mmHg
•
Defecographie
• canal court, ouverture de l’angle AnoR.*
Williams JG Dis Col Rectum 1991; 34: 209-16
Yoshioka Br J Surg 1989 ; 76 : 64-8
I - PRE Bilan pré-opératoire
3. Si IA
Si une voie basse est envisagée :
•
Prudence avant d’envisager une voie basse
• Delorme : baisse compliance et Vol.Max.Tol.
• Altemeier : +/- amputation d’une partie du rectum
•
Pas d’études prospectives sur les facteurs de risque de persistance de l’IA
après chir voie basse
•
Pas de bilan systématique pré op (50% amélioration pour le Delorme)
•
EEA pour éliminer une rupture du SE : voie basse
Delorme + sphincterroraphie
Pigot F Courrier de colo-procto 2003; 4:97-99
Pescatori Int J Colorectal Dis 1998 ; 13 : 223-7
I - PRE Bilan pré-opératoire
4. Si dyschésie
• Aggravation d’une constipation ou de novo après voie haute:
•
•
•
Fréquence 40 à 80%
Dissection péri-rectale, trouble sensibilité colique ou motricité rectale,
section des ailerons…
Pas de facteurs prédictifs MAR, Radiol.
• Intérêt du TTC pour identifier un groupe à risque
Gallot troubles de la statique rectale 104eme AFC 2002 Arnette ed
Denis P GCB 1990 ; 14 : 328-33
Speakman CT Br J Surg 1991 ;78 : 1431-3
I - PRE Bilan pré-opératoire
4. Si dyschésie
TTC à la recherche d’une constipation de transit associée :
•
•
•
Stase colon G 60 à 90h : sigmoïdectomie associée (respect de la jonction
recto- sigmoidienne) : voie haute
Diminue le risque de constipation post-op
Pas de facteurs prédictifs d’un résultat favorable
- Stase diffuse > 100h ou inertie colique : colectomie associée?
Sayfan Br J Surg 1990 ; 77 :143-5
Mc Kee Surg Gyn Obst 1992 ;174 :145-8
Lllkonen Int J Colorect Dis 1992 ; 4 :219-22
Lehur Courrier de coloprocto 2003; 4:100-4
I - PRE Bilan pré-opératoire
Defecographie :
•
Fixité du rectum à la concavité sacrée en poussée…voie basse ?
•
Décollement complet du haut rectum…pexie ?
•
Diagnostic de l’enterocele
- Dans le boudin rectal
- Dans la cloison recto-vaginale
PigotF Hepato-gastro 1997;4: 311-7
Sielezneff I Dis Colon Rectum 1999; 42: 367-73
I - PRE Bilan pré-opératoire
Rectopexie +/- sigm
EEA
MAR
IA
PRE
IRM /defeco
Normo-continent
Dyschésie
Voie basse
TTC
II - Prolapsus rectal interne
• 5% des TSP
• Constipation opiniâtre, dyschesie++, SUSR +/symptomatique…
• Diagnostic difficile :
•
•
Fréquence élevée dans les groupes témoins (50%)
Importance de la confrontation clinique/imagerie defecographie/IRM
dynamique
• Bilan pré-op: recherche d’un prolapsus antérieur associé
• Prise en charge..tt médical, résection muqueuse, pexie…
Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
1. Diagnostic
• Ex clinique bonne VPN mais VPP faible (60%)
•
Diagnostic et caractère fonctionnel posé par excès…
• Defecographie
•
•
•
Fréquence des rectocèles asymptomatiques!
80% pour les F; 10 à 20% pour les H
Critères de prise en compte
- > 3 cm de profondeur
- Stase du produit de contraste
Agachan Dis Colon Rectum 1996; 39: 899-905
Van Dam Dis Colon Rectum 1997; 40: 201-7
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• MAR et anisme (dyssynergie abdomino-périnéale)
•
•
Si chir DAR disparaît 1/3 des cas; n’influence pas le résultat fonctionnel…
Valeur de référence avant chir.
• EEA si suspicion clinique ou anamnestique de RSE: voie
d’abord périnéale
• Defecographie ou IRM
•
•
Prolapsus génito-urinaire
Recherche d’une enterocele (ATCD chir pelvienne: hystérectomie…) voie
haute
Van Dam Dis Colon Rectum 2000 ; 43 :1556-60
Tjandra JJ Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1544-50
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• Option médicale?
• Option chirurgicale
• Voie d’abord?
• Kiné post-op?
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
• Tt médical (vacuité rectale, suppo déclencheurs +/- laxatifs et
biofeedback)
Dyssynergie AR en MAR
• Si option chirurgicale: voie d’abord
•
•
•
Haute si enterocele ou prolapsus associée (defeco ou IRM)
Anale
- si intégrité sphinctérienne (fonctionnelle MAR et anatomique EEA)
- Sullivan? Longo Star?
Périnéale si réparation sphinctérienne (EEA) ou myorraphie à associer
Sielezneff Dis Col Rectum 1999 ; 42 : 367-73
Pigot GCB 2001 25 :982-8
Van Dam 1996 Int J Colorectal Dis 11 :238-42
III - Rectocèle bilan pré-opératoire
2. Prise en charge
Tt médical
MAR
Defeco/IRM
Rectocèle
EEA
Tt chirurgical
voie périnéale
voie anale
voie haute
CONCLUSION
• Aide au diagnostic
•
•
Quantification du trouble
Prolapsus masqués : génital-urinaire, elytrocèle, entérocèle …
• Aide à la prise en charge++
•
•
Option médicale
Orienter la voie d’abord
Haute, basse…