Aspect IRM des principales complications urgentes du rachis opéré
publicité
Aspect IRM des principales complications urgentes du rachis opéré. S Chinellato, G Koch, M Nonent, D Colin, P Mériot, D Ben Salem Service de Radiologie CHU La Cavale Blanche Brest. HIA Brest INTRODUCTION • Certaines complications post opératoires peuvent nécessité une reprise chirurgicale urgentes. • Il ffautt savoir i lles id identifier tifi lles différencier des remaniements post opératoires habituels. • L’IRM est l’examen de choix pour préciser le mécanisme et reconnaître les signes. Objectifs: • Connaître les indications urgentes de l’IRM dans les suites précoces du chirurgie du rachis. • Connaître le protocole IRM d’exploration du rachis opéré. é é • Connaître la sémiologie IRM des principales lésions nécessitant une reprise chirurgicale. • -->Seules les complications post-opératoires immédiates ou précoces seront étudiées. Les complications précoces sont rares mais graves. • Elles sont principalement de mécanisme compressif par un processus q , ainsi que q par p le matériel hématique,infectieux chirurgical lui même. • Leur aspect à l’IRM est à distinguer des aspects post opératoires habituels du rachis. • 3 contextes cliniques doivent y faire penser. • 1.Persistance ou aggravation des symptômes en post opératoire immédiat. • 2.Apparition d’un déficit neurologique en post opératoire précoce. • 3.Syndrôme infectieux en post opératoire. • --> L’IRM est l’examen de choix pour rechercher ces complications 5 Protocole IRM du rachis opéré. • Séquences Sagittales T2 TSE et/ou sagittales T2 saturation de graisse ou STIR. • Sagittales g et axiales dans le p plan transverse T1 SE sans injection • Sagittales et axiales T1 SE avec injection de produit de contraste et saturation de graisse. • En option : fiesta ou 3D T2 "séquences myélographiques"Æ MPR 6 Aspects post opératoires habituels à connaître (1) • La persistance de la poche herniaire:une discectomie entraîne des phénomènes oedèmatodè inflammatoires provoquant la persistance d’un débord discal focal difficile à différencier de la hernie initiale. 7 Aspects post opératoires habituels à connaître (2) • La trace chirurgicale:le geste chirurgical entraîne des phénomènes inflammatoires et hémorragiques sur le trajet de la voie d'abord, visibles en imagerie en particulier dans les parties molles postérieures. 8 Aspects post opératoires habituels à connaître (3) • Réaction inflammatoire des plateaux vertébraux adjacents au disque opéré avec prise de contraste de la plaque chondrale le plus souvent. 9 Les COMPLICATIONS PRECOCES et sémiologie IRM 10 1.complications par "lésions molles” du rachis. 3 principales étiologies: - hématome épidural - brèche durale: pseudoméningocèle -infection: (abcès, spondylodiscite, arachnoidite, épidurite, arthrites IAP) 11 L’HEMATOME EPIDURAL(1) • Il provient d’une lésion d’une veine épidurale en per opératoire à l’origine de la constitution rapide d’un hématome compressif. • Rare, les signes cliniques apparaissent dans les 24 à 48h en post opératoire. • Signes cliniques variables:douleur rachidienne brutale, signes neurologiques déficitaires. 12 L’HEMATOME EPIDURAL(2) • L'IRM est l’examen de choix en urgence. • Localisation épidurale postérieure ou postérolatérale le plus souvent. • En sagittal: présence d’une masse – – – – refoulant les espaces sous arachnoïdiens compressive En contact direct avec les structures osseuses Remplaçant et amputant la graisse épidurale. 13 L’HEMATOME EPIDURAL(3) • Signal IRM variable en T1 et T2. – Phase aiguë:masse en: • iso signal T1 par rapport à la moelle • hypersignal T2 avec des plages hypointenses. • Hyposignal marqué en T2* – Phase subaiguë: • Hyperintense en T1 • Hyperintense en T2 proche du signal du 14 LCS. • Patiente opérée d’un canal lombaire étroit, présentant en post opératoire un syndrome de la queue de cheval. Sag T2 SE Sag T1 SE 15 Hématome épidural en Hypersignal T1, hypersignal T2 du cône terminal et de la queue de cheval 16 Post-chirurgie d’un canal lombaire étroit signal hétérogène en T1... 17 ...Et en T2. axial T2 SE axial T2 SE 18 Pseudoméningocèle (1) • Plaie durale avec constitution d’une collection de LCS dans les tissus mous avec ou sans fistule active et non tapissée de méninge. • Fréquence estimée :0,19 à 2%. • Clinique: – Asymptomatique – Douleurs non spécifiques. – Masse sous cutanée palpable. 19 Pseudoméningocèle (2): aspect IRM • Localisation: partie postérieure rachidienne en regard du trajet opératoire. • Contours réguliers sans parois • De signal kystique identique au LCS sur toutes les séquences: – Hyposignal T1 – Hypersignal T2 franc; possibilités de MPR sur séquences fiesta – Absence de rehaussement après injection sauf inflammation ou infection. • Rechercher la communication avec le sac dural ainsi qu’une fistule à la peau. 20 Pseudoméningocèle (3) Collection sans paroi propre, hypoT1, hyperT2 Sag T2 SE 1. Localiser le pseudoméningocèle 2. Recherche d’une compression Sag T1 SE 21 3.Evaluer la position sous cutanée. 22 4.Recherche d’une prise de contraste traduisant un pseudoméningocèle inflammatoire (parfois difficile à différencier d’un abcès). 23 Les infections post opératoires. • Correspondent à une greffe bactérienne per opératoire. • Le plus souvent: Staphylococcus Aureus • Peut envahir: – Les vertèbres: spondylodiscite, arthrite inter apophysaire postérieure – Le foureau dural: arachnoidite, épidurite – Les parties molles: abcès. • Clinique:non spécifique: syndrome inflammatoire 24 biologique, fièvre. 24 Spondylodiscite. • Difficile à différencier d’une la réation inflammatoire au stade de début. • Intérêt du STIR; se méfier des séquences T2 TSE sauf si FS - pincement discal - oedème des plateaux -tuméfaction épidurale Aspect post opératoire normal spondylodiscite25 • Savoir répéter les examens à la recherche d’une évolutivité. • Rechercher: – des collections paravertébrales latérales, antérieures et épidurales. – Une collection discale en franc hypersignal T2 ou STIR. – Une/des collections des parties molles péri é rachidiennes. – Érosion des plateaux vertébraux à distance du site opératoire – Prise de contraste intente des plateaux vertébraux. 26 Spondylodiscite(3) Érosion des plateaux vertébraux. 27 Spondylodiscite(3) -Collection liquide du disque intersomatique en franc hypersignal -important oedème inflammatoire des corps vertébraux. 28 Collection épidurale et paraspinale postérieure post opératoire. Collection en hyposignal T1, hypersignal T2 29 Prise de contraste épidurale et de la collection para spinale postérieure 30 Abcès des parties molles postérieures - signal hétérogène en STIR, en hyposignal T1 -Prise de contraste périphérique 31 Arachnoidite. 32 B. Complications liées aux matériels. -Matériel "dur" -Æ scanner -Matériel "mou" -Æ IRM sans être exhaustifs 33 1.Complications liées à du matériel “dur” a)Tassement vertébral traité par injection de ciment. Passage du ciment au sein du foureau dural à l’origine d’une compression médullaire 34 35 b). Compression par le matériel d’ostéosynthèse. Vis intra canalaire. 36 2.Complications liées à du matériel “mou”. a)Compression par de la colle biologique: – Contexte de brèche durale en per opératoire. é – Rare – Clinique: variable: douleur rachidienne, douleur voire déficit radiculaire. 37 • Signal IRM: variable • Hypersignal T1 hétérogène. • Hyper, iso ou hyposignal franc T2 • Pas de prise de contraste après injection. Sag T2 TSE 38 Axial T2 TSE 39 • Douleur de la face antérieure des deux cuisses en post opératoire d’une chirurgie discale. Brèche durale en cours de chirurgie. Aspect pré opératoire. 40 Collection épidurale postérieure -hypersignal T1 -Hypersignal T2 Sagittal T2 TSE Sagittal T1 SE 41 Axial T2 STIR Axial T1 FAT SAT Gado Hypersignal T2 STIR, pas de PDC après injection de Gadolinium 42 b)Ne pas oublier: l’erreur d’étage... 43
