DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES CORPS ÉTRANGERS
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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES CORPS ÉTRANGERS VÉGÉTAUX INTRA-ORBITAIRES à propos de 3 cas F Lafitte, S Prazeres, PA Jacomet, F Héran, P Koskas, O Berges, JD Piekarski Fondation Rothschild. Paris - France Patient n°1 • Homme de 43 ans • Antécédent de plaie palpébrale inférieure droite par objet contondant en bois 4 mois auparavant • Suppuration chronique de la paupière inférieure droite, qui apparaît épaissie avec une fistule cutanée • Examen ophtalmologique normal par ailleurs TDM orbitaire image linéaire spontanément hyperdense siégeant dans l’espace extraconique, entre la paroi orbitaire et le muscle droit latéral qui est par ailleurs augmenté de volume aspect inflammatoire de l’espace extraconique, au sein duquel on individualise une image linéaire en hyposignal relatif sur toutes les séquences, correspondant à un corps étranger végétal IRM orbitaire Traitement et suivi du patient • Intervention : – décollement de la paroi externe de l’orbite – Extraction de deux corps étrangers • Récidive de suppuration avec fistule cutanée 1 mois après – Reprise chirurgicale avec extraction de 2 nouveaux corps étrangers • Suites satisfaisantes sans séquelle Patiente n°2 • Femme de 37 ans • Chute de bicyclette 5 mois auparavant • Ptosis gauche posttraumatique • Limitation de l’élévation de l’œil gauche avec diplopie verticale dans le regard vers le haut • Examen ophtalmologique normal par ailleurs TDM orbitaire séquelle de fracture du toit de l’orbite (avec défect osseux) séquelle de fracture de la lame papyracée incarcération musculaire du muscle droit interne TDM orbitaire image linéaire spontanément hyperdense siégeant dans l’espace extraconique, entre la paroi orbitaire et le muscle droit latéral qui est par ailleurs augmenté de volume IRM orbitaire (séquence T2) image arciforme en coupe frontale, en hyposignal net, correspondant au corps étranger Granulome intracérébral avec œdème périphérique IRM orbitaire (séquence T1 Fat-Sat Gd) le corps étranger apparait en hyposignal (flèche) et est entouré d’une prise de contraste de contours flous correspondant à un granulome orbitaire, se prolongeant en intra-cérébral (méninge basifrontale) via le foyer fracturaire (l’examen neurologique était cependant normal). Traitement et suivi du patient • L’intervention a été réalisée par voie neurochirurgicale avec abord coronal et réalisation d’un volet frontal au dessus du rebord orbitaire. Après fraisage du toit de l’orbite, on retrouvait en fait deux corps étrangers végétaux qui ont été retirés sans difficulté. L’évolution post-opératoire était satisfaisante avec régression progressive à 1 mois du ptosis ainsi que des troubles oculo-moteurs. Patient n°3 • Homme âgé de 69 ans • consulte en ophtalmologie pour une inflammation orbitaire droite liée à un abcès orbitaire secondaire à un traumatisme par une branche d’arbre en janvier 2004. • Ce patient a subi antérieurement deux interventions chirurgicales en février 2004 avec draînage du pus de l’abcès et extraction d’un morceau de bois de 6 mm. • L’exérèse s’est cependant avérée incomplète avec persistance sur l’IRM de petits fragments de corps étrangers siégeant dans l’angle inféro-interne de l’orbite au contact du nerf optique. Examen clinique • • • • AV : 3/10e tonus oculaire : 15 mm Hg. défect pupillaire afférent. motricité oculaire normale. • chémosis conjonctival important (flèche) • phakosclérose • FO : œdème papillaire Traitement et suivi du patient • Réintervention avec réalisation d’une incision conjonctivale et dépose du muscle droit interne. • Résection d’une masse fibreuse avec néo-cavité remplie de pus et contenant de multiples corps étrangers végétaux. • l’examen histologique montrait un aspect de granulome inflammatoire à corps étranger. • Le patient a récupéré une AV de 6/10e après la chirurgie. Il persiste une légère hypotropie de 2 dioptries et une très légère limitation de l’œil en abduction et adduction sans diplopie. Discussion • La détection d’un corps étranger végétal intraorbitaire est parfois difficile, principalement dans les cas – où l’histoire du traumatisme orbitaire n’est pas claire – où l’examen ophtalmologique est apparemment normal – ou chez les patients qui consultent plusieurs mois après le traumatisme. • Les corps étrangers végétaux intra-orbitaires peuvent cependant entraîner des complications orbitaires et intracrâniennes potentiellement graves Discussion • La tomodensitométrie et l’échographie orbitaires – Sont les examens à réaliser en première intention – Mais ils peuvent être faussement négatifs : en particulier, l’hypodensité du corps étranger en bois à la tomodensitométrie peut être confondu avec de l’air. • En outre, des fragments de corps étranger mobiles ou friables peuvent persister même après plusieurs interventions. Discussion : intérêt de l’IRM • Peut être utile dans un contexte de traumatisme quand un corps étranger végétal est suspecté – notamment si les autres examens sont négatifs – ou si une atteinte intracrânienne est suspectée • Un CE de nature métallique doit être auparavant éliminé par les radiographies ou la tomodensitométrie • Pour une meilleure résolution, on peut utiliser une antenne de surface Discussion : intérêt de l’IRM • Les CE végétaux apparaissent en hyposignal par apport à la graisse sur les séquences T1 et T2 • Les séquences pondérés en T1 sont plus sensibles que les séquences pondérées en T2 car le contraste entre le bois et la graisse est plus marqué • le niveau d’intensité du signal dépend également du type de bois et du délai par rapport au traumatisme – l’IRM soit serait moins performante pour détecter des corps étrangers en bois frais ou en bois sec hydraté (après être restés plusieurs jours ou semaines dans l’orbite) • L’injection de Gadolinium est utile pour dépister un granulome ou une cellulite associés : le corps étranger apparait alors comme un défect en hyposignal • la présence d’air dans l’orbite peut gêner l’interprétation. Conclusion • Il est primordial que les ophtalmologistes soient bien informés des conséquences sérieuses d’un CEV retenu dans l’orbite – pour l’œil – Et pour le système nerveux central (en cas de pénétration intracrânienne secondaire). • La suspicion clinique de CEV doit donc encourager des examens ophtalmologiques et radiologiques répétés. • L’association des données cliniques, d’une bonne interprétation des examens complémentaires et d’une équipe chirurgicale expérimentée est la clé pour conduire au diagnostic de CE végétal intra-orbitaire • La conduite à tenir est résumée sur la diapositive suivante Histoire: traumatisme orbitaire avec corps étranger végétal (CEV) Clinique: plaies des paupières ± conjonctive Suspicion de CEV intra-orbitaire TDM positive hypodensité type “air” négative IRM ± échographie Exploration orbitaire + chirurgie d’exérése CEV + prélemevents bacteriologiques positive négative surveillance amélioration surveillance aggravation aggravation Réexploration chirurgicale amélioration
