Le rétrécissement aortique à bas gradient - E
publicité
LE POINT SUR... Le rétrécissement aortique à bas gradient : comment ne pas se tromper de maladie ? Christian BOSSEAU, Elena GALLI, Erwan DONAL - Cardiologie – CHU Rennes [email protected] e rétrécissement aortique (RA) dégénératif est l’une des valvulopathies les plus fréquemment rencontrées en pratique clinique dans les pays Occidentaux, favorisé par le vieillissement constant de la population. L’échographie joue un rôle central dans l’évaluation de cette valvulopathie dont l’entité classique est définie par une vitesse maximale trans-aortique >4 m/sec, un gradient moyen >40 mmHg et une surface calculée <1 cm² ou 0.6 cm²/m². Cependant, l’entité « rétrécissement valvulaire aortique serré » est plus complexe que celle définie ci-dessus. Il existe aussi des patients symptomatiques qui présentent un gradient bas (<40 mmHg) avec une surface restant <1 cm² et dont l’évaluation, difficile fait appel à l’imagerie multi-modalités. Ces patients ont souvent et devraient toujours avoir un « bas débit ». Celui-ci se définit par un volume d’éjection systolique indexé (calculable via le Simpson biplan et via l’ITV sous-aortique) < 35 mL/m². Ce paramètre est un indice pronostic puissant dans la population des sujets ayant un RA serré 1 et doit être privilégié à l’index cardiaque afin de s’affranchir de l’impact de la fréquence cardiaque. Ces RA à « bas gradient » nous amènent souvent à nous poser la question de la sévérité réelle de la valvulopathie et donc de son imputabilité dans la symptomatologie du patient. Ces RA ne sont pas rares, et peuvent concerner jusqu’à 30% des patients. On distingue ainsi (Figure 1) : FÉVRIER JANVIER /2017 FÉVRIER 2017 14 12 CORDIAM CORDIAM LE POINT SUR...SUR.. LE POINT LE POINT SUR... LeLe bas débit classique s’expliquant par RA en bas débit classique s’expliquant LeRA RAenen bas débit classique s’expliquant par une unepar une Le RA enventriculaire bas débit classique s’expliquant par une une dysfonction gauche entraînant de fait dysfonction ventriculaire gauche entraînant dysfonction ventriculaire gauche entraînant de faitde unefait une dysfonction ventriculaire gauche entraînant de fait une diminution débit cardiaque. diminution du débit cardiaque. diminutiondudu débit cardiaque. FIGURE :: 2: FIGURE 22FIGURE diminution du débit cardiaque. FIGURE 2: Mesure LeLe dit »» puisque Mesure Mesure bas-débit « paradoxal » puisque LeRARA RAà ààbas-débit bas-débit dit «dit « paradoxal paradoxal puisque Mesure Le RA à bas-débit dit « paradoxal » puisque du diamètre du diamètre diamètre s’associant FEVG préservée (mais pas s’associant àune une FEVG préservée pas normale du s’associantà àune FEVG préservée (mais(mais pasnormale normale du diamètre s’associant à une FEVG préservée (mais pas normale de la chambre de de la chambre comme montre lelestrain longitudinal global souvent comme le montre le strain longitudinal commele le montre strain longitudinal globalglobal souventsouvent de la chambrela chambre de de chasse, chasse, de chasse, comme le montre le strain longitudinal global souvent aux alentours -16%) mais avec relatif aux alentours -16%) mais avec bas-débit relatif de chasse, aux alentoursdedede -16%) mais avecbas-débit bas-débit relatifdéfini défini définien Méso-systole en Méso-systole en Méso-systole aux alentours de -16%) mais avec bas-débit relatif défini par un volume d’éjection systolique indexé <35 par un volume d’éjection systolique indexé <35 mL/m².en Méso-systole par un volume d’éjection systolique indexé <35mL/m². mL/m². et au pied et au pied et au pied par un volume d’éjection systolique indexé <35 mL/m². et au pied des sigmoides des sigmoides des sigmoides Les formes précédentes doivent donc Les formes précédentes doivent donc être différenciées des sigmoides Les formes précédentes doivent doncêtre êtredifférenciées différenciées aortiques Les formes précédentes doivent donc être différenciées aortiques aortiques de dite « «pseudo-sévère »»etet peuvent sese de leur forme dite « pseudo-sévère » et peuvent se deleur leurforme forme dite pseudo-sévère peuvent aortiques de leur forme dite « pseudo-sévère » et peuvent se méprendre avec authentique RA les selon les données méprendre ununun authentique RA méprendreavec avec authentique RAselon selon lesdonnées données méprendre avec un authentique RA selon les données Doppler. La valve aortique est souvent peu calcifiée. Il Doppler.LaLa valve aortique estsouvent souvent peucalcifiée. calcifiée. Doppler. valve aortique est peu IlIl Doppler. La valve aortique est souvent peu calcifiée. Il faut retenir que dans ce dernier la maladie cardiaque faut retenir que dans dernier cas,lacas, lamaladie maladie cardiaque faut retenir que dans cecedernier cas, cardiaque faut retenir que dans ce dernier cas, la maladie cardiaque est prédominante à l’atteinte valvulaire. est prédominanteà àl’atteinte l’atteinte valvulaire. Faut-ilFaut-il négligernégliger est prédominante valvulaire. Faut-il négliger temps (ITV) doit sous-aortique L’intégraleL’intégrale temps vitesse vitesse L’intégrale temps (ITV) vitesse sous-aortique doit être être est prédominante à l’atteinte valvulaire. Faut-il négliger L’intégrale temps vitesse (ITV) sous-aortique doit être l’atteinte valvulaire ? C’est le choix souvent fait malgré l’atteinte valvulaire ? C’est le choix souvent fait malgré l’atteinte valvulaire ? C’est le choix souvent fait malgré mesurée dedelachasse, chambre de chasse, id mesuréeau au milieu de deau lamilieu idéalement mesurée milieu la chambre idéalement l’atteinte valvulaire ? C’est le choix souvent fait malgré mesurée au milieu de la chambre de chasse, idéalement manque de preuves àégard. cet égard. manquedede preuves cet égard. en plaçant la sonde dans l’aisselle lelele manque preuves à àcet en plaçant la sonde dans l’aisselle (pour diminuer en plaçant la sonde dans diminuer(pour le manque de preuves à cet égard. en plaçant la sonde dans l’aisselle (pour diminuer l’angle du d’attaque du faisceau doppler) l’angle d’attaque du faisceau doppler) puis le curseur l’angle faisceau curseur puis Finalement, difficulté clinique consiste à caractériser Finalement, laladifficulté clinique consiste à caractériser Finalement, l’angle d’attaque d’attaque du faisceau doppler) puis le curseur Finalement,laladifficulté difficultéclinique cliniqueconsiste consisteààcaractériser caractériser rapproché pas à pas jusqu’au contact rapproché pas à pas jusqu’au contact des turbulences. rapproché pas jusqu’au jusqu’au contact des turbulences. turbulences.des tur l’ensemble deces ces entités et différencier les patients qui l’ensemble de entités et différencier les patients qui l’ensemble rapproché pas pas àà pas l’ensemblede deces cesentités entitésetetdifférencier différencierles lespatients patients qui qui Ceci permet l’enregistrement d’une enveloppe Ceci permet l’enregistrement d’une enveloppe enveloppe de bonne Ceci d’une debonne bonne nécessiteront unremplacement remplacement valvulaire dequi ceux qui nécessiteront un valvulaire de ceux nécessiteront Ceci permet permet l’enregistrement l’enregistrement d’une enveloppe de nécessiterontun unremplacement remplacement valvulaire valvulaire de de ceux ceux qui qui qualité (laminaire, enveloppe nette et fine), la qualité (laminaire, enveloppe nette et fine), la présence qualité enveloppe nette nette et et fine), fine),lalaprésence présence nécessitent untraitement traitement decause la cause du bas-gradient, nécessitent un de la du bas-gradient, nécessitent qualité (laminaire, (laminaire, enveloppe nécessitentun untraitement traitementde delalacause causedu du bas-gradient, bas-gradient, d’un click de fermeture étant d’un clickde de fermeture étant inconstante en cas de RA et d’un étant inconstante eninconstante casde deRA RAet et en ca savoir cardiopathie sous-jacente (ischémique, savoir lala cardiopathie sous-jacente (ischémique, ààààsavoir d’un click click de fermeture fermeture étant inconstante en cas savoir lala cardiopathie cardiopathie sous-jacente sous-jacente (ischémique, (ischémique, ne doit pas être exigée dans cette situation cl ne doit pas être exigée dans cette situation clinique car ne exigée dans dans cette cette situation situationclinique cliniquecar car dilatée, fraction d’éjection préservée…). dilatée, àà fraction d’éjection préservée…). ne doit doit pas pas être être exigée dilatée, dilatée,à àfraction fractiond’éjection d’éjectionpréservée…). préservée…). avoir lesignifier click peut signifier être près avoir leclick click peut signifier être trop trop près près de la trop valve dans avoir être de valvedans dans de la v avoir le le click peut peut signifier être trop près de lalavalve la zone d’accélération des flux. Il convient la zone d’accélération des flux. Il convient de moyenner la des flux. flux. IlIl convient convientde demoyenner moyenner de la zone zone d’accélération d’accélération des les notamment mesures, notamment en cas atriale de fibrillati les mesures, notamment en cas cas de de fibrillation les en fibrillation atriale les mesures, mesures, notamment en cas de fibrillation atriale en se méfiant des cycles post-extrasystoliqu en se méfiant des cycles post-extrasystoliques. Enfin, Il est primordial de s’assurer de l’absence d’erreur est primordialdedes’assurer s’assurer del’absence l’absence d’erreur en des cycles cycles post-extrasystoliques. post-extrasystoliques. Enfin, Enfin, Il IlIlest en se se méfiant méfiant des estprimordial primordial de s’assurer de de l’absence d’erreur d’erreur la mesure de l’ITV du flux aortique doit la mesure de l’ITV du flux aortique doit également être dans l’estimation de la sévérité de la valvulopathie dans l’estimation de la sévérité de la valvulopathie la l’ITV du du flux flux aortique aortique doit doit également égalementêtre être égale dans la mesure mesure de de l’ITV dansl’estimation l’estimationde delalasévérité sévéritéde delalavalvulopathie valvulopathie précautionneuse, la mesure s’effectuant précautionneuse, la mesure s’effectuant dans l’aisselle L’échographie est la pierre angulaire du diagnostic de L’échographie estlalapierre pierre angulairedu du diagnostic de de précautionneuse, la mesure mesure s’effectuant s’effectuant dans dans l’aisselle l’aisselle dan L’échographie précautionneuse, la L’échographieest est la pierreangulaire angulaire du diagnostic diagnostic de desde vitesses dede de et 100 m avec des avec vitesses défilement dedéfilement 100 mm/sec RA cetexamen examen peut à l’origine de nombreuses RAmais mais cet peut êtreêtre à l’origine de nombreuses avec défilement 100 mm/sec mm/sec RA avec des vitesses de défilement de 100 etet RAmais maiscet cetexamen examenpeut peutêtre êtreààl’origine l’originede denombreuses nombreuses en activant le doppler continu sur le flux m en activant le doppler continu sur le flux mosaïque. erreurs dans l’évaluation de la valvulopathie. erreurs dansl’évaluation l’évaluation delalavalvulopathie. valvulopathie. en continu sur sur lele flux flux mosaïque. mosaïque. erreurs en activant le doppler continu erreursdans dans l’évaluationde de la valvulopathie. L’utilisation la sonde est ici ind L’utilisation de la sondedePedoff est ici Pedoff indispensable La source d’erreur estmesure la mesure de la chambre Lapremière première source d’erreur est la de la chambre L’utilisation sonde Pedoff Pedoff est est ici ici indispensable indispensable LaLapremière L’utilisation de la sonde premièresource sourced’erreur d’erreurest estlalamesure mesurede delalachambre chambre afin de ne pas sous-estimer le gradient, afin de ne pas sous-estimer le gradient, idéalement en idéa de chasse sous-aortique qui dans l’équation de de chasse sous-aortique qui dans l’équation de afin sous-estimer le le gradient, gradient, idéalement idéalementen en afin de ne pas sous-estimer dede chasse chasse sous-aortique sous-aortique qui qui dans dans l’équation l’équation de de utilisant différentes fenêtres acoustiques. utilisant différentes fenêtres acoustiques. continuité estportée portée carré et doit être mesurée en continuité est au au carré et doit être mesurée en utilisant différentes fenêtres acoustiques. utilisant fenêtres acoustiques. continuité continuitéest estportée portéeau aucarré carré etet doit doit être être mesurée mesurée en en Visuellement, il est possiblele d’apprécier le Visuellement, il est possible d’apprécier degré de incidence parasternale longitudinale en systole incidence parasternale longitudinale en systole au ras au ras Visuellement, possible d’apprécier d’apprécier lele degré degré de de Visuellement, il est possible incidence incidenceparasternale parasternalelongitudinale longitudinale en en systole systole au au ras ras calcification valvulaire. valveremaniée très calcifiée, calcification valvulaire. Une valve trèsUne calcifiée, de dessigmoïdes sigmoïdes aortiques, en zoomant sur de l’insertion l’insertion des aortiques, en zoomant sur calcification Une valve valve très très calcifiée, calcifiée, remaniée remaniée calcification valvulaire. Une dedel’insertion l’insertiondes dessigmoïdes sigmoïdesaortiques, aortiques, en en zoomant zoomant sur sur avec une ouverture visuelle très restreinte doit no avec une ouverture visuelle très restreinte doit nous amener lala valve aortique afin de permettre une mesure précise valve aortique afin de permettre une mesure précise avec une ouverture visuelle avec visuelle très très restreinte restreintedoit doitnous nousamener amener valveaortique aortiqueafin afinde depermettre permettre une une mesure mesure précise précise lalavalve à noussur interroger sur« bas-gradient la réalité du»«(Figure bas-gradient » à nous interroger la réalité du 3). (Figure 2). (Figure 2). àà nous interroger sur la réalité réalité du du««bas-gradient bas-gradient»»(Figure (Figure3). 3). (Figure2). 2). (Figure Différenciation valvulopathies Différenciationdes desdes valvulopathies Différenciation valvulopathies Différenciation des valvulopathies FIGURE Importance calcifications en scanner mais bienaussi regarder aussi en échocardiograph FIGURE 33: :Importance desdes calcifications en scanner mais bien regarder en échocardiographie FIGURE33: :Importance Importancedes descalcifications calcifications en en scanner scanner mais mais bien regarder aussi en FIGURE en échocardiographie échocardiographie CORDIAM CORDIAM CORDIAM CORDIAM CORDIAM FÉVRIER 2017 JANVIER / FÉVRIER 2017 FÉVRIER FÉVRIER2017 2017 15 15 15 13 FÉ LE POINT POINT SUR... SUR... LE Le rétrécissement aortique en bas débit Il s’agit de l’entité classique représentant 5-10% des RA avec une surface <1 cm², un gradient moyen <40 mmHg s’expliquant par une FEVG altérée (<40-50% selon la littérature). Le RA s’associe ici à une dysfonction ventriculaire quel qu’en soit le mécanisme. La problématique est ici de différencier le rétrécissement authentiquement serré d’un pseudo-rétrécissement qui ne nécessitera pas d’intervention. Une échographie à la Dobutamine à faible dose est ici indiquée afin de différencier les entités cliniques. Nous utilisons ici des paliers plus longs que lors de la recherche d’ischémie avec des doses plus faibles (jusqu’à 20 µg/kg/min). On différencie ainsi le RA authentiquement serré si le gradient moyen devient >40 mmHg avec une surface <1 cm² alors que le pseudo-rétrécissement gardera un gradient bas et une surface >1 cm², le volume d’éjection systolique (VES) est augmenté de plus de 15-20 %. Il est dans cette situation, indispensable de porter une attention toute particulière dans la mesure et dans l’analyse du VES indexé. Cependant, un certain nombre de patients n’ont pas de réserve contractile lors du stress ce qui définit un risque chirurgical important et empêche de conclure formellement sur la sévérité du RA car les changements de gradients et donc de surface, sont dépendant sous Dobutamine des changements de débit. Par conséquent, chez les patients gardant une surface diminuée, un gradient bas malgré une augmentation du volume d’éjection systolique >15%, il est possible de calculer la surface aortique projetée corrigeant la surface sur un débit cardiaque normal de 250 mL/sec ce qui permettrait d’estimer correctement la sévérité du RA en se prémunissant de l’erreur lié au volume d’éjection systolique. La formule se définit donc ainsi : 2 SVAoproj= SVAorepos + k x (250-Qrepos) SVAorepos= surface aortiqueau repos ; Qrepos= débit cardiaque à repos ; k= coefficient de corrélation entre Q et SVAo mesuré à l’échographie de stress Chez les patients ayant moins de 15% d’augmentation du volume d’éjection systolique, il est impossible de différentier c les RA authentiquement serrés des formes pseudo-sévères. Dans ce cadre, la quantification par scanner des calcifications valvulaires aortiques selon le score d’Agatson peut être utile. L’étendue des calcifications a ainsi été corrélée à la progression de la sténose ainsi qu’à FÉVRIER 2017 JANVIER / FÉVRIER 2017 16 14 la survenue d’évènements cardio-vasculaires3. Les valeurs ≥1200 unités Agatson (UA) chez les femmes ou ≥2000 UA chez l’homme sont en faveur d’un RA serré en notant que chez les patients ayant un anneau petit ou large, une valeur indexée peut être utilisée (≥300 UA/cm² chez la femme, ≥500 UA/cm² chez l’homme). Ce type de RA a le taux de mortalité le plus élevé. La chirurgie, dont le risque s’avère élevé est également associée à d’importants bénéfices en terme de survie quand le RA est serré. Le pronostic spontané du RA pseudo-sévère s’avère meilleur que celui des RA authentiquement serrés et du rétrécissement sans réserve contractile. Lorsqu’il n’y a pas de réserve contractile, la chirurgie expose les patients à un risque important malgré des bénéfices en termes de survie, d’amélioration fonctionnelle et de récupération de la FEVG. Le choix d’un TAVI versus chirurgie conventionnelle se discute au cas par cas suivant le risque opératoire de chaque patient, mais le TAVI pourrait permettre une récupération plus rapide de la FEVG, s’associant à moins de « mismatch » patient-prothèse. S’assurer de l’absence d’erreur de mesure et ne pas hésiter à utiliser la sonde Pedoff. La prise en charge des patients ayant un RA « pseudosévère » est essentiellement celle de la cardiopathie sous-jacente. Un suivi est nécessaire, le RA pouvant progresser voire un jour nécessiter une intervention. Le RA à bas gradient paradoxal Cette entité se définit par une surface <1 cm² ( 0.6 cm²/ m²), un gradient moyen <40 mmHg, une FEVG préservée et un volume d’éjection systolique paradoxalement abaissé, <35 mL/m². L’altération du volume d’éjection systolique est souvent liée au remodelage ventriculaire gauche et à la dysfonction diastolique souvent favorisée par la fibrillation atriale. D’autres facteurs contribuent également à la diminution du volume d’éjection systolique comme la dysfonction ventriculaire droite ou certaines valvulopathies (insuffisance ou sténose mitrale, insuffisance tricuspide). Finalement, cette entité partage de nombreuses caractéristiques avec l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée sur le plan physiopathologique et épidémiologique se retrouvant chez les personnes plus âgées, de prédominance féminine et sur un terrain d’hypertension artérielle. CORDIAM CORDIAM LE POINT SUR... L’échographie doit bien évidemment s’attacher à rechercher le gradient le plus élevé, en utilisant systématiquement la sonde Pedoff. Quand le bas gradient est confirmé, il faut rechercher les facteurs pouvant contribuer à la baisse du volume d’éjection systolique en s’assurant parallèlement que la pression artérielle du patient lors de l’examen est contrölée. L’utilisation de l’indice de perméabilité a été décrite comme intéressante pour différencier les RA sévères des pseudo-sévères avec une valeur seuil de 0.254. Il est possible de s’aider de l’échographie de stress à la Dobutamine à faible doses avec les mêmes critères d’évaluation que dans le RA en bas débit classique. On peut également utiliser le score calcique valvulaire aortique pour différencier avec les mêmes valeurs seuils le rétrécissement serré de pseudo-sévère. Le pronostic de cette entité est intermédiaire entre le RA serré classique et le rétrécissement aortique en bas débit. Compte tenu du phénotype de la population atteinte, se rapprochant de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, le risque opératoire est plus important. La dernière méta-analyse sur le sujet nous apprend que ces patients ont un risque de mortalité 67% plus important que les rétrécissements à gradient élevé tout en bénéficiant d’un remplacement valvulaire aortique permettant une réduction de la mortalité chez ces patients de 57%. Les rétrécissements pseudo-sévères doivent évidemment bénéficier d’un traitement médical. Dans tous les cas, la prise en charge de l’hypertension artérielle est importante et devra être préalable à toute évaluation, dans la mesure où elle participe de manière intrinsèque à ce phénotype très particulier de RA5. Equilibrer la pression artérielle avant l’évaluation du rétrécissement aortique. Le RA à FEVG préservée,volume d’éjection normal et bas gradient Sur le plan hémodynamique, nous avons une surface <1 cm² ou 0.6 cm²/m², un gradient <40 mmHg malgré un volume d’éjection systolique indexé restant >35 mL/m². Cette entité relativement fréquente, touchant 15-40% des patients, semble associée à l’hypertension artérielle et à une réduction de la compliance aortique. Sur le plan hémodynamique, CORDIAM CORDIAM il a été montré qu’une surface valvulaire aortique de 1 cm² correspondait davantage à un gradient moyen de 30-35 mmHg. Connaître l’apport du score calcique valvulaire et de l’échographie de stress à la Dobutamine pour différencier les rétrécissements authentiquement serrés des formes pseudo-sévères. De fait, certains ont suggéré que pour corriger cette contradiction, il était logique de ramener la surface aortique à <0.8 cm². Ceci a cependant été infirmé par une étude récente 6, démontrant que les patients qui avaient un RA entre 0.8-1 cm² tiraient bénéfice d’un remplacement valvulaire aortique ce qui était également le cas des patients avec un gradient moyen compris entre 25-40 mmHg ayant une surface <1 cm². Le diagnostic repose ici sur le score calcique valvulaire aortique. L’utilité de l’échographie de stress à la Dobutamine semble modeste étant donné l’absence de « bas-débit », le volume d’éjection systolique étant ici préservé. Les patients ayant un RA à volume d’éjection normal ont, à priori, un pronostic intermédiaire entre le RA à bas débit « paradoxal » et celui plus classique à gradient élevé et FEVG préservée. Il s’agit probablement de patients à un stade plus précoce de la maladie ou avec un phénotype plus « vasculaire » que « valvulaire ». Le remplacement valvulaire aortique pourrait être bénéfique dans cette population toutefois relativement hétérogène. Les preuves manquent ! L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt. RéféRences 1. Capoulade R, Le Ven F, Clavel MA, Dumesnil JG, Dahou A, Thébault C, Arsenault M, O’Connor K, Bédard É, Beaudoin J, Sénéchal M, Bernier M, Pibarot P.Echocardiographic predictors of outcomes in adults with aortic stenosis. Heart. 2016 Jun 15;102(12):934-42. doi: 10.1136/heartjnl-2015-308742. Epub 2016 Apr 5. 2. Clavel MA, Burwash IG, Mundlinger G, Dumesnil JG, Baumgartner H, Gerger-Klein J, Sénéchal M, Mathieu P, Couture C, Beanlands R, Pibarot P. Validation of conventional methods to calculate projected valve area at normal flow rate in patients with low-flow, low gradient aortic stenosis: the multicenter TOPAS (True or pseudo-severe aortic stenosis) Study. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 380-6 3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, Aggarwal S, Malouf J, Araoz P, Michelena H, Cueff C, Larose E, Capoulade R, Vahanian A, Enriquez-Sarano M.The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined doppler-echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329–2338 4. Jander N, Hochholzer W, Kaufmann BA, Bahlmann E, Gerdts E, Boman K, Chambers JB, Nienaber CA, Ray S, Rossebo A, Pedersen TR, Wachtell K, Gohlke-Bärwolf C, Neumann FJ, Minners J. Velocity ratio predicts outcomes in patients with low gradient severe aortic stenosis and preserved EF. Heart. 2014 Dec;100(24):194653. doi: 10.1136/heartjnl-2014-305763. Epub 2014 Sep 12. 5. Dayan V, Vignolo G, Magne J, Clavel MA, Mohty D, Pibarot P. Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LV ejection fraction and low gradient aortic stenosis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2015;66:2594–2603. 6.Berthelot-Richer M, Pibarot P, Capoulade R, Dumesnil JG, Dahou A, Thebault C, Le Ven F, Clavel MA. Discordant grading of aortic stenosis severity: echocardiographic predictors of survival benefit associated with aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2016 (in press). FÉVRIER 2017 JANVIER / FÉVRIER 2017 17 15
