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Uvéiteetcataracte:
commentgérerlepré,peret
postopératoire?
DrCSchneider
Praticienhospitalier
ChuGuideChauliac
Montpellier
Cataracteetuvéite
40% des patients toutes étiologies d’uvéite confondues
Physiopathologie
Inflammation
chronique
corticothérapie
Cataracte
Risquecataracteestvariable
Selon
la topographie
uvéiteantérieure
plastique,chronique,
synéchiante
(ACJ,SPA)…
Selon
lestraitements
Corticoïdes
Topiques
Sousconjonctivaux
Intra-vitréens
Peros
Commentopérerlacataracted’unpatient
porteurd’uvéite,enlimitantlesrisques?
Bon« timing »
Intensification
thérapeutique
Lachirurgie,peuttoujours déclencherdes
réactionsinflammatoiresmajeures
Commentopérerlacataracted’unpatient
porteurd’uvéite,enlimitantlesrisques?
Programmer
Opérer
Surveiller
Intensificationthérapeutique
Programmer
Evaluationpré-opératoire
• Faire le bilan étiologique de l’uvéite avant toute
chirurgie de cataracte
Aideau
diagnostic
Cyclite
hétérochromique
de Fuchs
Gêneàl’analyse
dufondd’oeil
Connaitre
l’étiologiede
l’uvéitepermet
unemeilleure
gestiondela
chirurgie
Programmer
Evaluationpré-opératoire
Déterminer le
potentiel de
récupération visuelle
Echographie
Interférométrie
Evaluation maculaire
(OMC, MER, atrophie)
Evaluation NO
(Glaucome, atrophie)
Programmer
Informerlepatient+++
Cataracte sur uvéite
= chirurgie à risque
Post-opératoire
Per-opératoire
Cataracte difficile
- Rechuteinflammatoiredel’uvéite
- Limitationrésultatsvisuels
- Irvinggass
- Opacificationcapsulairesecondaire
Programmer
Choisirunbon« timing »
• Uvéiteguériesans
traitementnirechute
3Mois
• Uvéitecontrôléeavec
traitementaulongcours
stable
Opérer
Techniquechirurgicale
• Phaco-émulsification
• Petiteincision
• Réductiondutempsopératoire
è Limiteraumaximumlarupturedela
barrièrehémato-aqueuse
Opérer
Opérer
Bonnedilatationpupillaire
Obtenir une dilatation pupillaire d’au moins 4 à 5 mm
Opérer
Bonnedilatationpupillaire
• 1er tempsindispensablelasynéchiolyse
– Ablationmembranecyclitique(pinceàrhexis)
– Libérationdessynéchies
•
•
•
•
Visqueux+crochetdelester
stretchingpupillaire
crochetsàiris
Anneaudedilatation
Opérer
Choixdel’anesthésie
Locale
ou
Générale
• jeuneâge
• cataractedense
• mauvaisedilatation
Opérer
Techniquechirurgicaleclassique
• Capsulorhexislarge
• Bonlavagedesmassescapsulaires
• Implantationdanslesac
è Diminueraumaximuml’inflammation
postopératoire
Opérer
Choixdel’implant
• Pliableè petiteincision=¯ rupturebarrière
hémato-oculaire
• Implantsoupleacryliquehydrophobe
• Danslesaccapsulaire
Surveiller
Surveilleretgérerlescomplications
• Réactivationdel’uvéite+++è cf
intensificationetdécroissancethérapeutique
• DépôtssurICP
• OMCetirvinggass
• Opacificationcapsulairesecondaire(56%à3
ans)
Opérerlacataracted’unpatient
avecuneuvéite
Préparer
Opérer
Surveiller
Intensificationthérapeutique
Intensificationthérapeutique
Enpré-op
1
• Injectionsousconjonctivalede
triamcinolone1moisavantl’opération
2
• ½mg/Kg/Jdeprednisone àdébuter48h
avantl’opération
3
• AINSentopique:3gtt/Jàdébuter72h
avantl’opération
Intensificationthérapeutique
Enper-op
1
• Perfusionper-opératoirede
solumédrol 1mg/Kg
2
• Injectionsousconjonctivalede
dexaméthasone enfind’opération
Intensificationthérapeutique
Enpost-opimmédiat
1
• Dexaméthasone topique:4à6gouttesparjour
pendant1à2mois
2
• ½mg/Kg/Jdeprednisone pendant8jourset
décroissanceprogressivesur1mois
3
• AINSentopique:3gtt/Jpendant2mois
4
• Tropicamide :2gtt/Jpendant8à15jours
Intensificationthérapeutique
J1
J8
• Obligatoirepourguiderttt localetvérifierabsence
complications(hypertonie,hyphéma …)
• Evaluationrécupérationvisuelle
• Prescriptiondécroissancecorticothérapiegénérale
J30
• Sevragecorticothérapiegénérale(ouretourdoseseuil)
• Prescriptiondécroissancecorticothérapielocale
J60
• Prescriptioncorrectionlunettes
• Arrêttraitementlocal(AINSetcorticoides)
Risqueréactivationvariable
selonl’uvéite
Peuderisque
de
réactivation
Upostérieure
contrôlée
(Birdshot,
Toxo)
Risquede
réactivation
élevé
Casparticulier
Uantérieures
Uvéite virale
B27
Cyclite deFuchs
Arthritechronique
juvénile
Casparticuliers
Uvéitesvirales
Corticothérapie
générale
• Valaciclovir(ZELITREX®):2à3cp/jouràdébuter48havantla
chirurgieetàmaintenirletempsdelacorticothérapielocale
Casclinique
CyclitehétérochromiquedeFuchs
• Hétérochromie irienne
•
Tyndallfinetmodéré
• PRDspiculés finslocaliséssurtoutela
•
hauteurdelacornée
JAMAISdesynéchies
• +/- Hypertonie oculaire
• +/- Cataracte souscapsulairepostérieure
• +/- Hyalite floconneuseantérieure
Risque hyphéma
et
Hypertonie post op
Aucune corticothérapie
générale n’est nécessaire
Ensynthèse
Leplussouvent
• Chirurgiedebonpronostic
• Phaco-émulsificationassimiléeauxprocéduresstandards
Maisaussi
•
•
•
•
•
•
Chirurgieàrisque
Bienanalyserl’uvéite(etiologie…)
Evaluationpré-opératoire+informationdespatients
3moisde« calme »
intensificationthérapeutique(pré,peretpostopératoire)
Attentionauxsynéchies!
MERCI