Article (accès gratuit) - Institut universitaire en santé mentale de

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Université de Montréal
3URJUDPPHLQWpJUpSRXUSHUVRQQHVDWWHLQWHVG¶XQ
trouble concomitant de psychose et toxicomanie :
contribution des ergothérapeutes
par
Gisèle Séguin
3URJUDPPHG¶HUJRWKpUDSLHeFROHGH5pDGDSWDWLRQ
Faculté de Médecine
Travail dirigé présenté à la Faculté des études supérieures
HQYXHGHO¶REWHQWLRQGXJUDGHGH0DvWULVH
en ergothérapie
décembre, 2009
© Gisèle Séguin, 2009
Université de Montréal
Faculté des études supérieures et postdoctorales
Ce travail dirigé intitulé:
3URJUDPPHLQWpJUpSRXUSHUVRQQHVDWWHLQWHVG¶XQWURXEOHFRQFRPLWDQWGHSV\FKRVHHW
toxicomanie : contribution des ergothérapeutes
Présenté par :
Gisèle Séguin
a été évalué par un jury composé des personnes suivantes :
Catherine Briand, directrice de recherche
Alexandre Dumais, examinateur externe
i
Résumé
Contexte : 6XLWHjO¶pFKHFGHVDSSURFKHVWUDGLWLRQQHOOHVSRXUWUDLWHU les individus souffrant
G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDQW GH SV\FKRVH HW WR[LFRPDQLH, les programmes de traitements
intégrés constLWXHQW DXMRXUG¶KXL O¶DSSURFKH GH SUpGLOHFWLRQ SRXU WUDLWHU FHWWH FOLHQWqOH
Toutefois, aucun ergothérapeute ne figure parmi les intervenants traditionnellement
impliqués dans ces programmes. Le but de cHWUDYDLOHVWGRQFGHGpWHUPLQHUO¶LPSOLFDWLRQ
potHQWLHOOHGHO¶HUJRWKpUDSHXWHGDQV les programmes de traitements intégrés.
O bjectifs : 1) Définir en quoi consiste un programme intégré et quelles sont les
composantes essentielles à sa mise en place. 2) Documenter et décrire les meilleures
«interventions» et/ou pratiques à incorporer dans le programme intégré. 3) Documenter les
PRGqOHVHW LQWHUYHQWLRQVHQHUJRWKpUDSLH DILQGHGpWHUPLQHUOHVTXHOV SRXUUDLHQWV¶DUULPHU
DYHFO¶DSSURFKHLQWpJUpH.
Méthodologie : Le guide des meilleures pratiques pour les troubles de santé mentale et
G¶DOFRROLVPH HW GH WR[LFRPDQLH DLQVL TXH OH OLYH Intregrated treatment for dual disorders
ont servi de base pour ce travail. Une recension de la littérature de 1996 à 2009 a été
réalisée dans la base de données Pubmed pour les objectifs #1 et #2. Puis, afin de répondre
au troisième objectif, une investigation jO¶DLGHGXPRWHXUGHUHFKHUFKH$WULXPHWXQHUHYXH
des documents reçus pendant le cursus universitaire ont été effectuées.
Résultats : 1) La définition et les composantes du programme intégré ont été décrites à
partir des écrits de Mueser. /¶HQWUHYXHPRWLYDWLRQQHOOHHQFRPELQDLVRQDYHFODWKpUDSLH
cognitive-comportementale HVW O¶DSSURFKH SV\FKRVRFLDOH j SUpFRQLVHU DYHF FHWWH FOLHQWqOH
/H PRGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ KXPDLQH DLnsi que le processus de remotivation peuvent
V¶DUULPHUIDFLOHPHQWDYHFOHSURJUDPPHLQWpJUp /¶LQWpJUDWLRQGHVUpVXOWDWVa été présentée
via une vignette clinique.
Conclusion : Les rôles des ergothérapeutes en santé mentale, la philosophie sous-jacente à
OHXU SURIHVVLRQ DLQVL TXH OHV PRGqOHV HW DSSURFKHV SURSUHV j FHWWH SURIHVVLRQ V¶DUULPHQW
parfaitement au programme intégré élaboré par Mueser. Toutefois, actuellement, plusieurs
EDUULqUHVIUHLQHQWO¶LPSODQWDWLRQGHFHWWHDSSURFKHLQWpJUpH
Mots-clés du titre : Programme intégré, trouble concomitant, psychose, toxicomanie,
ergothérapeutes
A utres mots-clés : SURFHVVXV GH UHPRWLYDWLRQ PRGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ KXPDLQH HQWUHYXH
motivationnelle, thérapie cognitive-comportementale, santé mentale, troubles mentaux
ii
T able des matières
L iste des tableaux .................................................................................................................... iv
L iste des abréviations ............................................................................................................... v
Remerciements ........................................................................................................................ vi
Introduction ........................................................................................................................... 1-3
C hapitre 1: Méthodologie ..................................................................................................... 4-7
Définir en quoi consiste un programme intégré et quelles sont les composantes
essentielles à sa mise en place ........................................................................................... 4
Documenter et décrire les meilleures "interventions" et/ou pratiques à incorporer dans
le programme intégré ......................................................................................................... 6
Documenter les modèles et interventions en ergothérapie, afin de déterminer lesquels
pourraient s'arrimer avec l'approche intégrée .................................................................... 7
C hapitre 2: Résultats .......................................................................................................... 8-32
Résultats relatifs à l'objectif 1: Définir en quoi consiste un programme intégré et
quelles sont les composantes essentielles à sa mise en place ................................... 8
Définir un programme intégré ........................................................................................ 8
Les composantes essentielles du programme intégré..................................................... 9
Le partage de décision ...................................................................................... 10
1. L'intégration des services ............................................................................. 10
2. Comprehensiveness ...................................................................................... 11
3. Approche outreach ou assertiveness ............................................................ 12
4. Réduction des méfaits ou des conséquences négatives ................................ 13
5. Engagement à long terme ............................................................................. 13
6. Traitement basé sur la motivation ................................................................ 14
7. Modalités psychothérapeutique .................................................................... 17
iii
Résultats relatifs à l'objectif 2: Documenter et décrire les meilleures "interventions"
et/ou pratiques à incorporer dans le programme intégré ................................................. 18
Psychosocial Treatments for Peopole with Co-occuring Severe Mental Illness and
Substance Use Disorders (Dual Diagnosis): A Review of Emperical Evidence ......... 18
L'entrevue motivationnelle ........................................................................................... 21
Les approches cognitivo-comportementales ................................................................ 23
Les groupes d'habiletés sociales et de résolution de problèmes ................................... 24
Résultats relatifs à l'objectif 3: Documenter les modèles et interventions en
ergothérapie, afin de déterminer lesquels pourraient s'arrimer avec l'approche intégrée 26
Volition et processus de remotivation .......................................................................... 27
Volition ............................................................................................................ 27
Processus de remotivation ................................................................................ 27
C hapitre 3: Discussion ...................................................................................................... 33-42
Vignette clinique ............................................................................................................. 34
Contexte de vue /antécédents personnels psychiatriques ............................................. 34
Référence en ergothérapie ............................................................................................ 35
Évaluation formative .................................................................................................... 35
Résultats de l'évaluation initiale ................................................................................... 36
Adaptation occupationnelle.............................................................................. 36
Environnement ................................................................................................. 38
Traitement .................................................................................................................... 39
Conclusion .......................................................................................................................... 43-45
Références .......................................................................................................................... 46-49
A nnexes ............................................................................................................................... ii-xiv
Annexe I: Modèle de l'occupation humaine (model of human occupation-MOHO) ..... ii
Annexe II: Résultats au MOHOST .............................................................................. vii
Annexe III: Résultats à l'OCAIRS .............................................................................. viii
Annexe IV: Résultats à l'OSA ....................................................................................... xi
Annexe V:Résultats au VQ ......................................................................................... xiv
iv
L iste des tableaux
Tableau I : Articles recensés HQOLHQDYHFO¶REMHFWLIHW......................................................... 5
Tableau II : Les étapes de traitement ....................................................................................... 16
Tableau III ,QWHUYHQWLRQVjIDYRULVHUDYHFGHVLQGLYLGXVVRXIIUDQWG¶XQSUREOqPHGHVDQWp
PHQWDOHJUDYHHWG¶DEXVGHVXEVWDQFH ...................................................................................... 19
Tableau IV: Le processus de remotivation............................................................................... 28
Tableau V6WDGHREMHFWLIVHWVWUDWpJLHVGHODSKDVHG¶H[SORUDWLRQ ......................................... 29
Tableau VI: Stade, objectifs et stratégies de la phase de compétence ..................................... 30
Tableau VII6WDGHREMHFWLIVHWVWUDWpJLHVGHODSKDVHG¶DFFRPSOLVVHPHQW ............................. 31
v
L iste des abréviations
ACE
Association Canadienne des Ergothérapeutes
ACT
Assertive Community Treatment
CBT
Cognitive- Behavioral Therapy
EM
Entrevue Motivationnelle
MOHO
Model Of Human Occupation
MOHOST
Model of Human Occupation Screening Tool
OCAIRS
Occupational Self Assessment
OPTA
Office de Prévention et de Traitement GHO¶$OFRROLVPHHW
des Toxicomanies
OSA
Occupational Self Assessement
TCC
Thérapie cognitive-comportementale
VQ
Volitional Questionnaire
vi
Remerciements
Je tiens à remercier sincèrement
Catherine Briand, ma directrice de
travail dirigé, pour son support, sa
rétroaction, sa disponibilité et ses
encouragements
Note : Le genre masculin utilisé dans ce travail dirigé désigne aussi bien les hommes que
les femmes
1
Introduction
Au cours des dernières années, le système de santé mentale québécois a subi plusieurs
transformations. La désinstitutionalisation des années 1980 et le virage ambulatoire adopté
par le gouvernement libéral au début des années 1990, ont mené à une diminution du
recours aux institutions au profit de la communauté. Cette réforme a nécessité une
UpRUJDQLVDWLRQ GHV VHUYLFHV DLQVL TX¶XQH UHGLVWULEXWLRQ GHV UHVVRXUFHV ILQDncières et
humaines à l'intérieur du réseau de la santé et des services sociaux (Dorvil, Comité de la
santé mentale du Québec, & Québec (Province). Ministère de la santé et des services
sociaux, 1997). Toutefois, malgré les efforts déployés par le gouvernement, la société ne
fut pas outillée adéquatement pour faire face à ce mouvement massif vers la communauté.
Par conséquent, un manque GH VRXWLHQ DX QLYHDX GH O¶LQWpJUDWLRQ VRFLDOH DLQVL TXH GX
PDLQWLHQHQPLOLHXGHYLHFRPELQpjXQHGLIILFXOWpG¶DFFqVDX[VRLQVRQWHQWUDLQpXQWDX[
pOHYp G¶LWLQpUDQFH HW GH SDXYUHWp FKH] OD SRSXODWLRQ VRXIIUDQW GH WURXEOHV PHQWDX[
particulièrement chez la clientèle psychotique (Dorvil, Comité de la santé mentale du
Québec, & Québec (Province). Ministère de la santé et des services sociaux, 1997). Qui
SOXV HVW DX QLYHDX GH O¶RUJDQLVDWLRQ GHV VRLQV GHV ODFXQHV LPSRUWDQWHV RQW HQJHQGUp OD
discontinuité des soins, aspect accentué lorsque des individus présentent des troubles
concomitantsi (Clément et al., 2003).
Plus précisément, en ce qui a trait DX[ SHUVRQQHV DWWHLQWHV G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDQW GH
psychoseii et de toxicomanieiii, cette fragmentation des soins découle en partie de la loi sur
la santé et les services sociaux de 1971, adoptée par le Ministère de la Santé et des Services
6RFLDX[HWGXGpPDQWqOHPHQWGHO¶2IILFHGHPUpYHQWLRQHWGH7UDLWHPHQWGHO¶$OFRROLVPH
HW GHV 7R[LFRPDQLHV O¶237$7 HQ (Nadeau, 2001). Ces modifications ont fait en
sorte que le service de toxicomanie relève dorénavant de la réadaptation et utilise comme
PRGDOLWp G¶LQWHUYHQWLRQ XQH DSSURFKH SV\FKRVRFLDOH (Q FRQWUHSDUWLH OHV VHUYLFHV
psychiatriques continuent de relever des services médicaux et du système hospitalier
2
(Nadeau, 2001). Cette ségrégation a eu comme répercussion de mener au traitement séparé
GHV GHX[ WURXEOHV SDU GHV V\VWqPHV TXL GLIIqUHQW DX SRLQW GH YXH GH O¶pGXFDWLRQ GH OD
formation, de la procédure des références et des critqUHV G¶DGPLVVLRQ (Mueser, Noordsy,
Drake, & Fox, 2001). Les deux approches traditionnelles ayant émergé de ce système, soit
le traitement séquentiel et parallèle, ont été démontrées comme inefficaces pour le
UpWDEOLVVHPHQWGHVSHUVRQQHVVRXIIUDQWG¶XQWURXEOHFR-occurrent (Drake, Mueser, Clark, &
Wallach, 1996) (Q HIIHW ORUV GH O¶XWLOLVDWLRQ G¶XQH DSSURFKH VpTXHQWLHOOH XQH SHUVRQQH
aveF XQ GRXEOH GLDJQRVWLF QH SHXW rWUH DGPLVH DX[ VRLQV G¶XQ DXWUH WURXEOH VDQV DYRLU
UpVROXOHSUHPLHU7RXWHIRLVOHVUHFKHUFKHVRQWSURXYpTXHOHWURXEOHTXLQ¶HVWSDVVRLJQp
limite le traitement de celui pour lequel les patients sont suivis. Par la suiteO¶DSSURFKHHQ
parallèle vise le traitement concomitant par des intervenants provenant de différentes
pTXLSHV /RUV GH O¶XWLOLVDWLRQ GH FHWWH DSSURFKH OHV GLYHUV LQWHUYHQDQWV GHYUDLHQW VH
FRQWDFWHUDILQG¶pWDEOLUGHVREMHFWLIVGHWUDLWHPHQWFRPPXQVPDLs, en milieu clinique, cette
FROODERUDWLRQ HVW LQH[LVWDQWH /¶LQWpJUDWLRQ GHV VRLQV UHSRVH GRQF VXU OH FOLHQW TXL QH
possède pas la motivation pour trouver les ressource nécessaires à son rétablissement et qui
est souvent démuni devant la complexité du système de santé (Mueser, Noordsy, Drake, &
Fox, 2001). Ainsi, afin de pallier à ces lacunes, dans les années 1990, différents
programmes intégrés ont été élaborés (Mueser, Noordsy, Drake, & Fox, 2001)/¶XWLOLVDWLRQ
G¶XQ SURJUDPPH LQWpJUp HVW GRQF GHYHQX OH WUDLWHPHQW j SULRULVHU SRXU OHV SHUVRQQHV
DWWHLQWHVG¶XQWURXEOHFRQFRPitant de psychose et de santé mentale. En effet, selon le Guide
GHVPHLOOHXUHVSUDWLTXHVSRXUOHVWURXEOHVFRQFRPLWDQWVGHVDQWpPHQWDOHHWG¶DOFRROLVPHHW
toxicomanie élaboré par Santé canada en 2002 (Santé Canada, 2002), cette approche serait
celle à préconiser avec cette cliHQWqOH 4XL SOXV HVW j O¶LPDJH GH 6DQWp &DQDGD OH SODQ
G¶DFWLRQHQVDQWpPHQWDOHpPLWHQSDUOH0LQLVWqUHGHOD6DQWpHWGHV6HUYLFHV6RFLDX[
du Québec (2005), incite les intervenants à agir dans la même voie, en signalant
O¶LPSRUWDQFH GH OD FROODERUDWLRQ ORUV GX WUDLWHPHQW GH SHUVRQQHV D\DQW XQ GLDJQRVWLF GH
comorbidité.
3
Malgré ces recommandations O¶DSSURFKH LQWpJUpH UHVWH SHX LPSODQWpH DX 4XpEHF YRLU, au
Canada. L¶LPSODQWDWLRQ G¶DSSURFKHV LQWpJUpHV HW, en général, O¶LPSODQWDWLRQ GH pratiques
basées sur les données probantes requièrent beaucoup de temps. Des changements de
mentalité et une réorganisation des soins et services sont souvent à faire.
Comme les programmes de traitements intégrés sont à ce jour les approches recommandées
par la littérature scientifique et les instances décisionnelles, ce travail ne présentera pas les
autres approches utilisées auprès de la clientèle atteinte de troubles concomitants. Il va
SOXW{W V¶DWWDUGHU j PLHX[ FRPSUHQGUH OD FRQWULEXWLRQ GHV HUJRWKpUDSHXWHV dans les
SURJUDPPHV LQWpJUpV SRXU SHUVRQQHV DWWHLQWHV G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDnt de psychose et
toxicomanie, spécifiquement celui défini par Mueser. Actuellement, dans les quelques
programmes intégrés mis en place au Québec, les ergothérapeutes sont très peu impliqués et
pourtant, ils peuvent avoir une contribution importante.
Ce travail a comme objectifs spécifiques de:
1. Définir en quoi consiste un programme intégré et quelles sont les composantes
essentielles à sa mise en place.
2. Documenter et décrire les meilleures «interventions» et/ou pratiques à incorporer
dans le programme intégré.
3. Documenter les modèles et interventions en ergothérapie, afin de déterminer
OHVTXHOVSRXUUDLHQWV¶DUULPHUDYHFO¶DSSURFKHLQWpJUpH
&H SURMHW VH YHXW XQ WUDYDLO G¶LQWpJUDWLRQ des notions apprises au cours du cursus
universitaire. Il met en relieIOHVSULQFLSHVHWODSKLORVRSKLHGHO¶HUJRWKpUDSLH
4
C hapitre 1 : M éthodologie
Définir en quoi consiste un programme intégré et quelles sont les
composantes essentielles à sa mise en place
/D SUHPLqUH pWDSH GH FH WUDYDLO D pWp G¶HIIHFWXHU XQH OHFWXUe approfondie du Guide des
PHLOOHXUHV SUDWLTXHV SRXU OHV WURXEOHV GH VDQWp PHQWDOH HW G¶DOFRROLVPH HW WR[LFRPDQLH
(Santé Canada, 2002). La revue de littérature exhaustive sur les traitements psychosociaux
SRXU OHV SHUVRQQHV DWWHLQWHV G¶XQ WURXEOH FR-occurrent de santé mentale et toxicomanie
réalisée par Horsfall et al.(2009), ainsi que le dossier sur les doubles diagnostics de la revue
Santé mentale au Québec publiée en 2001, ont également été utilisés comme documents de
départ. Ces derniers ont permis de dresser un portrait réaliste de la situation actuelle en
PDWLqUHGHWUDLWHPHQWG¶XQWURXEOHFRQFRPLWDQW
3DU OD VXLWH DILQ G¶REWHQLU O¶LQIRUPDWLRQ SHUPHWWDQW GH UpSRQGUH DX[ GHX[ SUHPLHUV
objectifs, une recension des écrits a été exécXWpHjO¶DLGHGXPRWHXUGHUHFKHUFKH3XEPHG
Lors de cette recherche, les mots clés qui ont été utilisés sont les suivants : mental illness,
mental disorders, integrated dual disorders, substance abuse, mental health comorbidity,
substance use disorders, rehabilitation, dual diagnosis psychosis, psychosocial treatment .
De plus, certains auteurs mentionnés à plusieurs reprises dans le guide des meilleures
pratiques ont également été employés comme mots clés. Ainsi, des recherches à partir de
Mueser, Drake, Nadeau, Rush et Landry, en combinaison avec les termes énumérés ci-haut,
ont été accomplies. En ce qui a trait DX[FULWqUHVG¶H[FOXVLRQHWG¶LQFOXVLRQGHVDUWLFOHVOD
littérature étant abondante à ce sujet, ces derniers devaient être publiés entre les années
2000 et 2009. Les articles ont été sélectionnés suite à la lecture du titre, des résumés et de
leur pertinence en lien avec le sujet.
5
Il est à noter que 13 articles ont été recensés suite à cette revue de littérature (voir tableau
I).
T ableau I : A rticles recensés HQOLHQDYHFO¶REMHFWLIHW
A uteurs
B runette, M. F ., Asher, D., Whitley, R.,
A nnée
T itre
2008
L utz, W. J., Wieder, B. L., Jones, A. M., et
Management of persons with co-occurring severe mental illness and
al.
substance use disorder: program implications
B runette, M.F ., M ueser, K . T.
2006
Psychosocial interventions for the long terme managment of patients
wih severe mental illness and co-occuring substance use disorder
C leary, M., H unt, G .E ., M atheson, S.,
2008
Siegfried, N., Walter, G .
D rake, 5(2¶QHDO, E. L ., Wallach, M. A.
Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental
illness and substance misuse: systematic review
2008
A systematic review of psychosocial research on psychological
interventions for people with co-occuring severe mental and substance
use disorders
D rake, R. E ., M ueser, K .T ., B runette, M.F .
2007
Management of persons with co-occurring severe mental illness and
substance use disorder: program implications
D rake, R. E ., M ueser, K .T ., B runette, M.F .,
2004
Mc H ugo G .J.
A review of treatments for people with severe mental illness and cooccuring substance use disorders
D rake, R. E ., M ueser, K .T .,
2000
Psychosocial approaches to dual diagnosis
G reen, A.I., D rake, R. E ., B runette, M. F .,
2007
Schizophrenia and co-occuring substance use disorder
2009
Psychosocial treatments for people with co-occurring severe mental
Noordsy, D.L .
Horsfall, J., C leary, M., H unt, G . E .,
Walter, G .
illnesses and substance use disorders (dual diagnosis): a review of
empirical evidence
M ueser, K .T ., D rake, R., Sigmons, S.,
2005
B runette, M.F .
Psychosocial interventions for adults with severe mental illnesses and
co-occuring substances use disorders: a review of specific interventions
M ueser, K .T ., Tor rey, W. C., L ynde, D.,
Singer, P., D rake, R. E .
2003
Implementing Evidence-Based
Practices for People With
Severe Mental Illness
T iet, Q . Q., Mausbach, B.
2007
Treatments for Patients With Dual Diagnosis: A Review
William, C. Tor rey, W. C., D rake, E .D.,
2002
The challenge of implementing and
Sustaining Integrated Dual Disorders Treatment Programs
Cohen, M., Fox, L.B., L ynde, D., Gorman,
P., Wyzik, P.
6
7RXWHIRLVO¶HQVHPEOHGHVDUWLFOHVUHFHQVpVVHUHWURXYDLWGDQV le livre Integrated treatment
for dual disorders (Mueser, 2003) cité dans le guide sur les meilleures pratiques (Santé
Canada, 2002) DLQVL TXH GDQV O¶DUWLFOH G¶+RUVIDOO (2009). Le livre de Mueser a donc été
employé comme guide, afin de décrire les programmes intégrés de psychose et toxicomanie
HW O¶DUWLFOH G¶+RUVIDOO DILQ GH UpVXPHU OHV LQWHUYHQWLRQV SV\FKRVRFLDOHV et/ou pratiques
établies dans la littérature comme celles à prioriser avec cette clientèle.
Enfin, dans le but G¶REWHQLUXQHGRFXPHQWDWLRQTXpEpFRLVHVXUOHVWUDLWHPHQWVintégrés, une
LQYHVWLJDWLRQDpWpHIIHFWXpHVXUOH5pVHDX,QWHUQHWjO¶DLGHGXPRWHXUGHUHFKHUFKHGXVLWH
du Ministère de la Santé et des Services Sociaux. À cette fin, les mots clés francophones
ayant été employés sont les suivants: troubles concomitants, toxicomanie, santé mentale,
troubles mentaux graves, traitement intégré. Encore une fois, une combinaison de ces
WHUPHVV¶HVWDYpUpHQpFHVVDLUHSuite à cette recherche deux guides ont été répertoriés, soit :
Les troubles concomitants de toxicomanie et de santé mentale: *XLGH G¶LQIRUPDWLRQ
6NLQQHU2¶*rady, Bartha, & Parker, 2004) ainsi que La toxicomanie: Guide d'information
(Herie, Godden, Shenfeld, & Kelly, 2007)
Documenter et décrire les meilleures «interventions» et/ou pratiques à
incorporer dans le programme intégré
Tel que mentionné ci-KDXWO¶DUWLFOH Psychosocial Treatments for People with Co-occurring
Severe Mental Illnesses and Substance Use Disorders (Dual Diagnosis): A Review of
E mpirical Evidence (Horsfall, Cleary, Hunt, & Walter, 2009) contenait plusieurs des
articles recensés. De surcroît, il figurait parmi les références les plus récentes. Pour ces
raisons, cet article fut utilisé afin de résumer les interventions et/ou pratiques établies dans
la littérature comme celles à prioriser avec cette clientèle. Suite aux informations recueillis
7
dans cette revue de littérature, deux interventions ayant été démontrées comme efficaces
DYHF FHWWH FOLHQWqOH HW V¶DGUHVVDQW j O¶HUJRWKpUDSLH RQW pWp LQYHVWLJXpHV O¶DSSURFKH
cognitivo-FRPSRUWHPHQWDOH HW O¶HQWUHYXH PRWLYDWLRQQHOOH. Pour ce faire, une revue de
littérature a été accomplie via le moteur de recherche Atrium (n=1) ainsi que Pubmed (n=3)
et le navigateur Google du réseau Internet (n=2). Les mots clés français employés
furent : entrevue motivationnelle, approche cognitivo-comportementale et ceux en anglais
furent : motivational interview et cognitivo-behavioral therapy. Trois articles concernant la
thérapie cognitivo-comportementale HWOHVJURXSHVG¶KDELOHWpVVRFLDOHVFLWpVGDQVO¶DUWLFOH
de Horsfall (2009), ont éJDOHPHQWpWpUpFXSpUpVjO¶DLGHGXPRWHXUGHUHFKHUFKH3XEPHG
Enfin, les notes de cours reçues lors du cursus universitaire ont été employées afin de
décrire la thérapie cognitivo-comportementale. Au total, 1 livre et 6 articles ont servi à
O¶DQDO\VH
Documenter les modèles et interventions en ergothérapie, afin de
GpWHUPLQHUOHVTXHOVSRXUUDLHQWV¶DUULPHUDYHFO¶DSSURFKHLQWpJUpH
Afin de documenter les modèles et interventions en ergothérapie, une révision des
documents reçus pendant le cursus universitaire a été accomplie. Le document «Les lignes
GLUHFWULFHV SRXU XQH SUDWLTXH HQ VDQWp PHQWDOH GH O¶HUJRWKpUDSLH : centrée sur le client» a
également été survolé. 6XLWH j OD OHFWXUH GH FHV GRFXPHQWV OH PRGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ
humaine (model of human occupation ± MOHO) a été choisi comme modèle à privilégier.
'HV UHFKHUFKHV SOXV DSSURIRQGLHV VXU FH VXMHW RQW pWp UpDOLVpHV j O¶DLGH GX PRWHXU GH
recherche Atrium en utilisant les termes français et anglais reliés au MOHO. Trois livres
ont été conservés suite à cette recherche. Afin, de compléter cette section un article
PHQWLRQQpGDQVO¶XQGHVOLYUHVDpWpUpFXSpUé via le navigateur Google du réseau internet.
C hapitre 2 : Résultats
5pVXOWDWV UHODWLIV j O¶REMHFWLI : Définir en quoi consiste un programme
intégré et quelles sont les composantes essentielles à sa mise en place
Définir un programme intégré
Au cours des quinze dernières années, les programmes de traitements intégrés pour les
personnes atteintes de troubles concomitants de santé mentale et toxicomanie ont fait
O¶REMHWGHSOXVLHXUVpWXGHV$X&DQDGDWRXWFRPPHHQ$PpULTXHGX1RUGGHSDUO¶DPSOHXU
de ses recherches et de ses écrits, Kim Mueser est sans contredit le chercheur le plus
LQIOXHQW'¶DLOOHXUVOH*XLGHFDQDGLHQGHVPHLOOHXUHVSUDWLTXHVVe réfère aux recherches et
écrits de M. Mueser pour définir un programme intégré. En effet, la définition retenue par
ce guide gouvernemental est la suivante :
/HV WUDLWHPHQWV GH VDQWp PHQWDOH HW G¶DOFRROLVPH HW GH WR[LFRPDQLH VRQW
administrés conjointement par les mêmes cliniciens et les mêmes intervenants
RXSDUXQHPrPHpTXLSHGHFOLQLFLHQVHWG¶LQWHUYHQDQWVGHIDoRQjFHTXHOHV
clients aient une explication uniforme quant à leurs troubles et à leurs
SUREOqPHVDLQVLTX¶XQHRUGRQQDQFHPpGLFDOHFRKpUHQWHSOXW{WTX¶XQHVpULHGH
messages contradictoires provenant de différents intervenants (Santé Canada,
2002).
Mueser étant renommé pour ses recherches sur les programmes intégrés et ayant collaboré
à la majorité des articles recensés, les composantes essentielles du programme seront
établies en fonction des résultats de ses études.
9
Les composantes essentielles du programme intégré
Dans un article rédigé en 2001, Mueser et al. avaient établi six composantes essentielles
ORUVGHODPLVHHQSODFHG¶XQSURJUDPPHGHWUDLWHPHQWLntégré pour les personnes souffrant
de commorbidité, soit : La pratique outreachO¶DSSURFKHJOREDOHODUpGXFWLRQGHVPpIDLWV
OH SDUWDJH GH OD SULVH GH GpFLVLRQ XQ HQJDJHPHQW j ORQJ WHUPH HW O¶DSSURFKH SDU pWDSHV
Toutefois, dans son volume Integrated treatment for dual disorders : a guide to effective
practice publié en 2003, Mueser établit sept composantes essentielles qui reposent sur le
partage de décision :
1. Intégration des services
2. Comprehensiveness
3. Approche outreach ou Assertiveness
4. Réduction des méfaits ou des conséquences négatives
5. Engagement à long terme
6. Traitement basé sur la motivation
7. Utilisation de diverses modalités psychothérapeutiques
Dans cette nouvelle façon de concevoir le programme intégré, le partage de décision ne
figure pOXVSDUPLOHVFRPSRVDQWHVPDLVGHYLHQWOHF°XUGXSURJUDPPH.
Le résumé du principe de partage de décisions et des composantes qui suit, se base
essentiellement sur le livre de Mueser (2003).
10
Le partage de décisions
8QGHVSULQFLSHVGHEDVHORUVGHO¶pWDEOLVVHPHQWG¶XQSURJUDPPHLQWpJUpHVWO¶LPSRUWDQFH
accordée au partage de décisions HQWUHOHVPHPEUHVGHO¶pTXLSH4XLSOXVHVWOHFOLHQWHVWOH
F°XUGHFHWWHpTXLSH La philosophie du programme est de voir le client comme un expert,
capable de jouer un rôle essentiel dans la gestion de sa maladie. Le rôle primordial occupé
SDU OD IDPLOOH HVW pJDOHPHQW UHFRQQX /¶RSLQLRQ GH OD IDPLOOH GRLW rWUH SULVH HQ FRPSWH
SXLVTXH F¶HVW HOOH TXL DFFRPSOLW OH U{OH GH SURFKH DLGDnt et qui tente de diminuer les
conséquences négatives pour le client. Le stress vécu par les familles doit être abordé, afin
de maintenir leur support et leur implication auprès du client. Dans plusieurs cas, le partage
de décisions a mené à une meilleure adhérence au traitement en raison G¶XQH PHLOOHXUH
FRPSUpKHQVLRQGHODPDODGLHHW G¶XQQLYHDXGH VDWLVIDFWLRQpOHYpSXLVTXHOHVFOLHQWV VRQW
LPSOLTXpVGDQVO¶pWDEOLVVHPHQWGHVREMHFWLIVHWOHFKRL[GHVPRGDOLWpVGHWUDLWHPHQW.
1. /¶LQWpJUDWLRQGHVVHUYLFHV
Cette composante réfère à la sphère organisationnelle du programme. Les services octroyés
aux individus devraient être offerts par des intervenants provenant d¶un même milieu
clinique. De cette façon, les deux troubles sont traités simultanément par une équipe de
professionnels qui abordent une philosophie similaire et qui ont des objectifs communs.
4XLSOXVHVWOHVLQWHUYHQDQWVDVVXPHQWODUHVSRQVDELOLWpGHO¶LQWpJUDWLRQGXWUDLWHPHQt qui
est spécifiquement établi SRXU FKDTXH FOLHQW /H SULQFLSH G¶LQWpJUDWLRQ V¶pWHQG DX-delà de
O¶DVSHFWRUJDQLVDWLRQQHO(QHIIHWLOIDLWpJDOHPHQWUpIpUHQFHjO¶LQWpJUDWLRQGHO¶pYDOXDWLRQ
qui devrait mettre en relief OHOLHQHQWUHODPDODGLHPHQWDOHHWO¶DEXVGHVXEVWDQFH/HSODQ
de traitement découlanWGHO¶pYDOXDWLRQHst aussi XQDVSHFWTXLVHGRLWG¶rWUHLQWpJUp(QILQ
il est important de prendre en considération le risque élevé de rechute et de concevoir, en
équipe, un plan G¶LQWHUYHQWLRQHQFDVGHFULVH
11
2. Comprehensiveness
Bien que le but principal du programme de tUDLWHPHQW LQWpJUp VRLW GH UpGXLUH O¶DEXV GH
substances, il ne faut pas oublier que pour réduire sa consommation de drogues, le client
devra changer ses habitudes et surtout son mode de vie qui est axé sur la consommation.
Cette tâche étant exigeante, afin G¶DLGHUOH FOLHQWGDQVFHSURFHVVXV GH FKDQJHPHQW il est
primordial G¶DYRLUXQHYLVLRQKROLVWLTXHGHFHGHUQLHU$LQVLLOHVWLPSRUWDQWGHV¶DWWDUGHUj
O¶HQVHPEOH GHV EHVRLQV GX FOLHQW qui varient énormément. Ces besoins peuvent être : se
trouver un emploi, améliorer le climat familial, augmenter leurs loisirs ou développer des
capacités leur SHUPHWWDQW G¶rWUH PLHX[ RXWLOOp SRXU JpUHU OHXU PDODGLH HW V¶LPSOLTXHU
pleinement dans le traitement. Grâce à cette vision holistique, le thérapeute sera en mesure
G¶DLGHUOHFOLHQWj progresser dans diverses sphères et ce, malgré le fait qu¶LOQ¶Dit pas cessé
sa consommation. Par exemple, il est possible de travailler les habiletés sociales du client,
malgré la poursuite de la prise de drogues. Par conséquent, en améliorant ses habiletés
sociales, le client prend conscience de son potentiel de changement ce qui accentue son
désir de cesser sa consommation. &¶HVW SRXUTXRL Ll faut garder en mémoire que « les
programmes de traitements intégrés sont nécessairement globaux : ils présument que le
processus de rétablissement se produit de façon longitudinale dans un contexte où plusieurs
changements sont faits dans la vie du patient» (Mueser, Noordsy, Drake, & Fox, 2001).
Qui plus ait, cette vision doit être perFHSWLEOH GDQV O¶HQVHPEOH GHV pWDSHV du traitement.
Ainsi, les RXWLOVG¶pYDOXDWLRQVXWLOLVpVGHYURQWFRXYULUXQODUJHpYHQWDLODILQGHFRQVLGpUHU
O¶HQVHPEOHGHVdomaines touchés par la consommation de drogues et la maladie mentale.
Toujours selon Mueser, sept types de services cliniques devraient être considérés : les
services résidentiels, un modèle de gestion de cas approprié, le VXSSRUW j O¶HPSORL la
psychoéducation de la famille, O¶entrainement aux habiletés sociales, la gestion de la
maladie, le traitement pharmaceutique.
De plus, dans la revue systémique de Horsfall et al. (2009), les études recensées illustrent
O¶LPSRUWDQFH G¶LPSOLTXHU OD IDPLOOH GDQV OH WUDLWHPHQW. Les membres de la famille étant
12
régulièrement en contact avec le patient, ils peuvent ressentir de la détresse, de la
IUXVWUDWLRQHWGHO¶LQFRPSUpKHQVLRQIDFHjODPDODGLHGHOHXUSURFKH$LQVLHQLQIRUPDQWOD
famille des interventions utilisées et des démarches entreprisesLOHVWSRVVLEOHG¶REWHQLUXQ
meilleur support de la part de cette ressource qui peut avoir un impact considérable sur le
rétablissement du client (Horsfall, Cleary, Hunt, & Walter, 2009).
3. Approche outreach ou Assertiveness
(Q UDLVRQ GX WDX[ pOHYp G¶DEDQGRQ GX WUDLWHPHQW UHOLp DX PDQTXH GH PRWLYDWLRQ j GHV
DWWHLQWHVFRJQLWLYHVRXjODSHUWHG¶HVSRLUO¶DSSURFKH outreach ou assertiveness reconnait
que les intervenants doivent jouer un rôle actif et non rester passif en attendant que le
SDWLHQWGpPRQWUHGHO¶LQWpUrWSRXUOHWUDLWHPHQW(QHIIHFWXDQWGHVUHQFRQWUHVGDQVOHPLOLHX
de vie des clients, les intervenants sont en mesure de créer un meilleur lien thérapeutique en
répondant aux besoins immédiats du patient. De plus, en rencontrant les clients sur une base
régulièreOHVFOLQLFLHQVSHXYHQWREWHQLUGDYDQWDJHG¶LQIRUPDWLRQVVXUOHXUIRQFtionnement
au quotidien et effectuer un suivi sur la symptomatologie du client ainsi que favoriser son
adhésion à la médication. Les clLQLFLHQV V¶DVVXUHQW DLQVL TXH OH patient a toujours sa
médication et peuvent favoriser son intégration dans la routine quotidienne. La prise de
médication est un facteur clé dans le trDLWHPHQW GHV SHUVRQQHV DWWHLQWHV G¶XQ GRXEOH
GLDJQRVWLFSXLVTX¶HOOHSHUPHWODVWDELOLVDWLRQGHVV\PSW{PHVSV\FKLDWULTXHV4XLSOXVHVWLO
D pWp GpPRQWUp TXH VDQV O¶DSSURFKH outreach SOXVLHXUV FOLHQWV Q¶DXUDLHQW SDV DGKpUé au
programme intégré (Drake et al.,1997;Drake, McHugo et al., 1998 citées dans(Mueser,
2003)). En effet, grâce à cette approche, il est possible de faire vivre des réussites au client
VXU XQH EDVH UpJXOLqUH FH TXL IDYRULVH O¶pWDEOLVVHPHQW GH OD UHODWLRQ WKpUDSHXWLTXH
'¶DLOOHXUV+RUVIDOOHWDO (2009), dans leur revue de littérature systémique sur le traitement
des troubles concomitants, RQW IDLW UHVVRUWLU O¶LPSRUWDQFH GH IDLUH YLYUH DX[ FOLHQWV GHV
réussites à court terme.
13
4. Réduction des méfaits ou des conséquences négatives
Un des aspects important à considérer en début de traitement est la réduction des méfaits.
Les individus ayant une double problématique ont rarement la motivation pour arrêter voir
diminuer leur consommation de drogues. Toutefois, les conséquences engendrées par la
prise de GURJXHV RQW XQ LPSDFW QRQ QpJOLJHDEOH VXU OD VDQWp GHV FOLHQWV $LQVL O¶REMHFWLI
principal de la réduction des méfaits est de protéger les clients des conséquences négatives
tout en réDOLVDQWGHSHWLWVREMHFWLIVTXLIDFLOLWHQWO¶pWDEOLssement du lien de confiance. Par le
fait même, la motivation du client à régler son problème de consommation augmente. Les
stratégies pour diminuer les conséquences négatives sont variées. Elles peuvent consister à
fournir des seringues propres aux clients, à leur donner de la nourriture, à réduire leur
DSSRUW PRQpWDLUH VHUYDQW j O¶DFKDW GH GURJXHs ou à les éduquer sur les conséquences de
relations sexuelles non protégées. Les cliniciens agissent donc sur O¶HQYLURQQHPHQW GH
O¶LQGLYLGX HW QRQ VXU OD SHUVRQQH Bien que certains individus jugent que les patients
devraient subir les conséquences de leurs actes afin de réaliser les méfaits de la
FRQVRPPDWLRQGHVXEVWDQFHVO¶LPSDFWVXUOHVIRQFWLRQVFRJQLWLYHVHt la santé des individus
est tel que, selon les étudHVGH0XHVHULOHVWSUpIpUDEOHG¶DSSOLTXHUOHSULQFLSHGHUpGXFWLRQ
des méfaits. En effet, dans plusieurs cas, elle permet de réduire le nombre
G¶KRVSLWDOLVDWLRQV OHV DFWHV FULPLQHOV HW OH VXLFLGH De pOXV HOOH SHUPHW OD FUpDWLRQ G¶XQH
alliance thérapeutique qui est essentielle au reste de la thérapie.
5. Engagement à long terme
/¶HQJDJHPHQWjORQJWHUPHDXSUqVGHVSHUVRQQHVDWWHLQWHVGHWURXEOHVFRQFRPLWDQWVHVWXQ
ingrédient primordial. La rémission GHVFOLHQWV V¶HIIHFWXant sur une période longitudinale,
chaque client a le droit de progresser à son propre rythme. En outre, adopter un mode de vie
sain et modifier des habitudes de vie requierent des mois voir des années. Les études
14
UpDOLVpHV MXVTX¶j SUésent démontrent G¶DLOOHXUV les bienfaits à long terme du programme
intégré pour les personnes ayant un double diagnostic (Drake, Mercer-McFadden, Mueser,
McHugo, & Bond, 1998).
6. Traitement basé sur la motivation
$ILQG¶RIIULUXQWUDLWHPHQWHIILFDFHpour les personnes ayant une double problématique, les
interventions devraient être basées sur la motivation du client à changer. Le concept
G¶pWDSHV de changement proposé dans le programme intégré offre un cadre pour guider et
WUDLWHU OHV FOLHQWV (Q HIIHW O¶pYROXWLRQ DX WUDYHUV les différentes étapes de changement
permet aux intervenants de fixer des objectifs et de choisir les interventions qui seront les
plus bénéfiques pour le client.
Les étapes de traitement SRXUOHVSHUVRQQHVVRXIIUDQWG¶XQWURXEOHFRQFRPLWDQWRQWG¶DERUG
été décrites par Osher et Kofoed (Osher & Kofoed, 1989). Leurs observations les ont mené
à établir que les clients qui se rétablissent progressent au travers quatre étapes :
1. O¶HQJDJHPHQW
2. la persuasion,
3. le traitement actif,
4.
la prévention des rechutes.
« Chaque étape peut être définie VHORQO¶DEXVG¶DOFRROHWGHdrogues du patient et la nature
de sa relation avec un clinicien » (Mueser, Noordsy, Drake, & Fox, 2001).
Il est à noter que les étapes de traitement se rapprochent des étapes de changement,
élaborées par DiClemente et Prochaska, qui stipulent que les personnes ayant un
15
comportement inadapté progressent au travers des étapes se rapportant à leur niveau de
motivation, soit : la précontemplation, la contemplation, la SUpSDUDWLRQ O¶DFWLRQ HW OH
maintien. La principale différence entre les deux classifications provient du fait que les
étapes de changement ne sont pas spécifiques à une évolution au travers un processus
thérapeutique et que les étapes de traitement représentent les changements qui se produisent
spécifiquement DX FRXUV G¶XQ WUDLWHPHQW LQWpJUp Néanmoins, actuellement, le modèle le
plus fréquemment utilisé avec les individus ayant une double problématique est le modèle
de Prochaska and DiClemente basé sur la motivation du client (Horsfall, Cleary, Hunt, &
Walter, 2009).
Le tableau II TXL SURYLHQW GH O¶article de Mueser et al. (2001), offre une définition de
chaque étape ainsi que leur objectif principal. Une section résumant les interventions à
préconiser (Mueser, Noordsy, Drake, & Fox, 2001) pour chaque étape à été ajoutée à la
version originale.
16
T ableau I I: L es étapes de traitement
É tape
Définition
O bjectif
Interventions
/DSHUVRQQHQ¶DSDV
de contact régulier
avec un clinicien
qui traite les
problèmes de
comorbidité.
Établir une alliance
thérapeutique avec
le patient
Persuasion
Le patient à un
contact régulier
avec un clinicien,
mais ne veut pas
travailler à diminuer
sa consommation
Développer la
conscience du
SDWLHQWjO¶HIIHWTXH
sa dépendance est
un problème et que
la motivation est à
changer
T raitement
actif
Le patient est
motivé à réduire sa
consommation
FRPPHO¶LQGLTXHVD
diminution pour au
moins un mois,
mais moins de six
Aider le patient à
réduire davantage sa
consommation et si
possible, atteindre
O¶DEVWLQHQFH
Prévention
des rechutes
/HSDWLHQWQ¶DSDV
connu de problèmes
reliés à la
dépendance pour au
moins six mois (ou
est abstinent)
Maintenir la
FRQVFLHQFHTX¶XQH
rechute peut se
produire et étendre
le rétablissement à
G¶DXWUHVGRPDLQHV
de vie (par exemple
les relations
sociales, le travail)
- Outreach
- Aide pratique au niveau des besoins essentiels :
nourriture, vêtement, hébergement, revenu, transport,
soins médicaux
- Intervention de crise
- Support et assistance pour le réseau social
- Stabilisation des symptômes psychiatriques, gestion
de la médication
- Éviter les poursuites judiciaires
- Organiser des rencontres avec les enfants, la famille
- Surveillance étroite
- Éducation individuelle et familiale
- Entrevue motivationnelle
- *URXSHVGHSDLUVSH[JURXSHG¶HQWUDLGHGH
«persuasion»)
- (QWUDvQHPHQWVDX[KDELOHWpVVRFLDOHVDILQG¶DERUGHU
les situations qui ne sont pas reliées à la consommation
- $FWLYLWpVVWUXFWXUpHVSH[VRXWLHQjO¶HPSORL
bénévolat, loisirs, religion, organisations sociales,
FRPLWpG¶XVDJHUVRXJURXSHVGHWUDYDLO
- eFKDQWLOORQQDJHG¶DFWLYLWpVVRFLDOHVFRQVWUXFWLYHVHW
récréatives
- Préparation psychologique à des changements de
mode de vie nécessaires à la rémission
- Endroit sécuritaire pour la consommation (p. ex. lieu
où la consommation de substance est tolérée).
-Résolution de problèmes individuels et reliés à la
famille
- Groupes de pairs (p. ex. groupes de «traitement
actif»)
- Entraînements aux habiletés sociales pour affronter
OHVVLWXDWLRQVUHOLpHVjO¶DEXVGHVXEVWDQFHV
- *URXSHVG¶HQWUDLGHSH[$OFRROLTXHV$QRQ\PHV
- Counseling individuel cognitivo-comportemental
- Activités de substitution (p. ex. travail, sports)
- Traitements pharmacologiques pour appuyer
O¶DEVWLQHQFHSH[GLVXOILUDPQDOWUH[RQH
- Lieu sécuritaire de consommation
- Psychoéducation
- Gestion de stress et habiletés de coping
- eWHQGUHO¶LPSOLFDWLRQGDQVOHVRXWLHQjO¶HPSORLRX
O¶HPSORLLQGpSHQGDQW
- Groupes de pairs (p. ex. groupe de «traitement actif»)
- Groupes G¶HQWUDLGHSH[$OFRROLTXHV$QRQ\PHV
- (QWUDvQHPHQWVDX[KDELOHWpVVRFLDOHVjG¶DXWUHV
domaines
- Résolution de problèmes familiaux
- Amélioration de mode de vie (p. ex. cesser de fumer,
régime alimentaire sain, exercices physiques réguliers,
techniques de gestion de stress)
- Logement autonome
- 'HYHQLUXQPRGqOHSRXUG¶DXWUHVjWUDYHUVXQJURXSH
ou du counseling individuel de pairs, ou une relation de
parrainage, etc.
E ngagement
17
7. Modalités psychothérapeutiques
Les modalités psychothérapeutiques à préconiser aYHF FHWWH FOLHQWqOH RQW IDLW O¶REMHW GH
plusieurs études. Selon Mueser (2003), qui se base sur les résultats de recherches de
différents auteurs, plusieurs types de modalités psychothérapeutiques ont été démontrées
efficaFHV ORUV GX WUDLWHPHQW G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDQW : les thérapies individuelles, les
thérapies familiales et les thérapies de groupes. Parmi les thérapies de groupes, Mueser
mentionne les groupes de traitement intégré, des groupes de psychoéducation, des groupes
EDVpVVXUOHVVWDGHVGHWUDLWHPHQWGHVJURXSHVG¶HQWUDLQHPHQWDX[KDELOHWpVVRFLDOHVHWGHV
JURXSHVG¶HQWUDLGH
Comme les interventions et pratiques à incorporer dans le programme intégré réfèrent au
second objectif, elles seront présentées dans la prochaine section.
18
5pVXOWDWV UHODWLIV j O¶REMHFWLI : L es meilleures «interventions» et/ou
pratiques à incorporer dans le programme intégré
Psychosocial Treatments for People with Co-occurring Severe Mental
Illnesses and Substance Use Disorders (Dual Diagnosis): A Review of
E mpirical Evidence
7HO TXH PHQWLRQQp GDQV OD VHFWLRQ PpWKRGRORJLH O¶DUWLFOH GH +RUVIDOO HW DO (Horsfall,
Cleary, Hunt, & Walter, 2009) D pWp FKRLVL SXLVTX¶il FRQWHQDLW O¶HQVHPEOH des articles
UHFHQVpV 3OXV SUpFLVpPHQW LO V¶DJLW G¶une revue de littérature systémique de 1976 à
DXMRXUG¶KXL SXEOLpH HQ VXU OHV WURXEOHV FRQFRPLWDQWV G¶DEXV GH VXEVWDQFHs et les
troubles graves de santé mentale. Les auteurs ont effectué cette revue de littérature à partir
des bases de données suivantes : CINAHL, MEDLINE, PsycINFO, and PubMed of English
et en utilisant les mots clés suivants : dual diagnosis, comorbidity, schizophrenia, bipolar,
depression, severe mental illness, randomized control trial, drug or substance use,
alcoholism, motivational, cognitive-behavioral therapy (CBT) program, and services. Ils
ont également accompli une revue Cochrane sur les interventions psychosociales pour les
SHUVRQQHV VRXIIUDQW G¶XQ WURXEOH GH VDQWp PHQWDOH JUDYH HW G¶XQ SUREOqPH G¶DEXV GH
substances'HSOXVLOVRQWSURFpGpjO¶H[DPHQG¶XQHOLVWHGHUpIpUHQFHVGHVDUWLFOHVVXUOH
sujet, DILQG¶LGHQWLILHUG¶DXWUHVpWXGHVSHUWLQHQWes. Plus précisément, l¶DUWLFOHa été choisi car
il comporte une revue des inWHUYHQWLRQVSV\FKRVRFLDOHVGH JURXSHVDLQVL TX¶LQGLYLGXHOOHV.
Le tableau III présente les résultats des interventions à favoriser avec la clientèle ayant un
trouble co-occurrent.
19
T ableau I I I,QWHUYHQWLRQVjIDYRULVHUDYHFGHVLQGLYLGXVVRXIIUDQWG¶XQ problème de
VDQWpPHQWDOHJUDYHHWG¶DEXVGHVXEVWDQFH
Essentielle en début thérapie, puisque plusieurs
E ntrevue motivationnelle
études démontrent son efficacité, afin de pallier
au manque de motivation des clients et faciliter
leur adhérence au traitement
A pproche
T hérapie cognitivo-
8WLOLVpH
comportementale (T C C)
motivationnelle. Cette combinaison est ressortie
HQ
FRPELQDLVRQ
j
OµHQWUHYXH
comme la méthode la plus efficace pour traiter
individuelle
cette population.
Assertive community
(VVHQWLHODXQLYHDXGHO¶HQJDJHPHQWGXFOLHQWHW
treatment (A C T)
de son adhérence au traitement
(adaptation GHO¶DSSURFKH
de Gestionnaire de cas)
Programmes résidentiels
2QWGpPRQWUpGHPHLOOHXUVUpVXOWDWVV¶LOVVRQWj
long terme, mais à faible intensité
A pproche de
G roupes G¶KDELOHWpV
3OXVHIILFDFHVV¶LOVVRQWEDVpVVXUXQHDSSURFKH
sociales
par stade qui tient compte de la motivation du
client
groupe
G roupes de résolution de
3OXVHIILFDFHVV¶LOVVRQWEDVpVVXUXQHDSSURFKH
problèmes
par stade qui tient compte de la motivation du
client
G roupes prévention des
3OXVHIILFDFHVV¶LOVVRQWEDVpVVXUXQHDSSURFKH
rechutes
par stade qui tient compte de la motivation du
client
*URXSHVG¶HQWUDLGHH[ :
2QW GpPRQWUp GHV UpVXOWDWV SRVLWLIV SXLVTX¶LOV
Dual Recovery Anonymous
occupent un rôle important et significatif dans la
or Double Trouble in
vie des individus
Recovery)
20
Cette revue de littérature a mis en relief plusieurs interventions pouvant être utilisées avec
FHWWH FOLHQWqOH /¶HQWUHYXHPRWLYDWLRQQHOOe est dite essentielle en début de traitement, afin
GH IDYRULVHU O¶DGKpVLRQ GX FOLHQW DX SURJUDPPH HW DXJPHQWHU VD PRWLYDWLRQ En ce qui a
trait jO¶DSSURFKH FRJQLWLYH-comportementale HOOHSHUPHWG¶aider les clients à reconnaitre
les signes et symptômes reliés à leur maladie, de mieux gérer leurs envies face aux
VXEVWDQFHV QpIDVWHV DLQVL TXH G¶H[SORUHU GH PHLOOHXUHV DOWHUQDWLYHV GH QRUPDOLVHU OH
SKpQRPqQHGHVUHFKXWHVGHGpYHORSSHUXQSODQG¶DFWLRQHQFDVGHUHFKXWHHWGHUHVWUXFWXUHU
les cognitions des clients en ce qui a trait aux effets positifs de la consommation de
substances illicites (Horsfall, Cleary, Hunt, & Walter, 2009). De surcroit, les groupes
G¶KDELOHWpVVRFLDOHVHWGHUpVROXWLRQGHSUREOqPHVRIIUHQW au client un support et favorisent
O¶H[SORUDWLRQ GH QRXYHOOHV DFWLYLWpV 3DU O¶DPpOLRUDWLRQ GH OHXUV KDELOHWpV VRFLDOHV HW GH
résolution de problèmes, les clients sont en mesure de mieux gérer leurs activités de la vie
quotidienne (i.e. gestion du budget, relations sociales, emploie, etc.). En ce qui concerne les
JURXSHVG¶HQWUDLGHLOVRQWXQHVLJQLILFDWLRQLPSRUWDQWHSRXUOHFOLHQWSXLVTXHFHVGHUQLHUV
se sentent supporter par des individus qui vivent les mêmes difficultés. Toutefois, dans cet
article, iOHVWPHQWLRQQpTXHO¶DSSURFKHWUDGLWLRQQHOOHHQpWDSHVDpWpGpPRQWUpHFRPPH
inefficace avec une clientèle ayant un trouble psychiatrique (Horsfall, Cleary, Hunt, &
Walter, 2009)3DUODVXLWHO¶DSSURFKH$&7Fonstitue une approche structurée de services
RIIHUWGDQVOHPLOLHXGHYLHGXFOLHQWHWSHUPHWWDQWG¶LQWHUYHQLUDYHFFHWWHFOLHQWqOHGDQVXQH
SKLORVRSKLHVHUDSSURFKDQWGHO¶DSSURFKH outreach. Adaptée du principe de gestionnaire de
cas, elle permet de gardeUXQFRQWDFWTXRWLGLHQDYHFOHFOLHQWFHTXLIDYRULVHO¶DGKpVLRQDX
traitement. Enfin, les programmes résidentiels offrent des services intensifs et intégrés au
client dans leur milieu de vie (Horsfall, Cleary, Hunt, & Walter, 2009).
Parmi les interventions psychosociales énumérées ci-KDXW O¶HQWUHYXH PRWLYDWLRQQHOOH HQ
FRPELQDLVRQ DYHF O¶DSSURFKH FRJQLWLYe-comportementale, ainsi que les approches de
JURXSHVG¶KDELOHWpVVRFLDOHVHWGHUpVROXWLRQVGHSUREOqPHVLQWHUpellent particulièrement le
21
GRPDLQHGHO¶HUJRWKpUDSLH$LQVLDILQGHPLHX[VDLVLUOHVFRQFHSWVTXLV¶\UDWWDFKHQWHOOHV
seront détaillées dans les prochains paragraphes.
/¶HQWUHYXHPRWLYDWLRQQHOOH(0
6W\OH G¶LQWHUYHQWLRQ EUqYH (1 à 6 séances), O¶HQtrevue motivationnelle «est définie par
Miller et Rollnick comme étant : une méthode de communication, directive et centrée-surle-client utilisée pour augmenter la PRWLYDWLRQLQWULQVqTXHDXFKDQJHPHQWSDUO¶H[SORUDWLRQ
HW OD UpVROXWLRQ GH O¶DPELYDOHQFH (traduction libre de Miller, 2000 par V. Rossignol dans
(Rossignol, 2001) )». Il est important de savoir qXHO¶DPELYDOHQFHHVWLFLFRQVLGpUpHFRPPH
un état courant et nDWXUHOTXLLQKLEHOHVLQGLYLGXVORUVTX¶LOVGRLYHQWIDLUHGHVFKRL[GLIILFLOHV
de manière impulsive (Rossignol, 2001). Au F°XUGHO¶(0UpVLGHODUHODWLRQWKpUDSHXWLTXH
entre le client et le clinicien. De surcroît, elle prend en considération les aspirations et les
valeurs du patient. Au travers diverses stratégies, le thérapeute aide donc le client à
LGHQWLILHU OHV EXWV TX¶LO VRXKDLWH DWWHLQGUH DILQ G¶DUULYHU DX FKDQJHPHQW (Santé Canada,
2002) 'HYDQW O¶DPELYDOHQFH GHV FOLHQWV j FKDQJHU O¶HQWUHYXH PRWLYDWLRQQHOOH D SRXU
objectifs de susciter la motivation du client et O¶LQFLWHU j PRGLILHU VHV FRPSRUWHPHQWV
(Rossignol, 2001)7RXWHIRLVGDQVO¶(0, la motivation est le reflet de la relation entre le
FOLHQWHWOHWKpUDSHXWHHWQRQODUHVSRQVDELOLWpXQLTXHGXSDWLHQW/HVIRQGHPHQWVGHO¶(0
V¶DSSXLHQW VXU TXDWUH SULQFLSHV, soit : O¶HPSDWKLH (habileté du thérapeute à identifier et
comprendre les émotions du patient, mais surtout à lui exprimer cette compréhension sans
jugement) OH GpYHORSSHPHQW GH O¶HIILFDFLWp SHUVRQQHOOH (le thérapeute doit valoriser le
FOLHQWHWOXLIDLUHVHQWLUTX¶LODFRQILDQFHHQOXL, la résistance (expression de la résistance au
changement du client ou pour le moins l'expression de l'envie de maintenir le
comportement actuel qui constitue un signal de discordance dans la relation et incite le
22
thérapeute à
changer de stratégies) et la divergence (aider le client à réaliser les
contradictions
entre
ce qX¶LOV VRQW HW FH TX¶LOs aimeraient être, afin de favoriser la
motivation au changement (Gache, Fortini, Meynard, Reiner Meylan, & Sommer, 2006).
En ce qui a trait aux outils utilisés, ils figurent parmi les entrevues centrées sur le client
dont le cadre conceptuel a été rédigé par Carl Rogers (Gache, Fortini, Meynard, Reiner
Meylan, & Sommer, 2006). Ainsi, le thérapeute se doit de poser des questions ouvertes, de
valoriser les dires des clients, de pratiquer une écoute réflective et de résumer les propos
des patients (Rossignol, 2001) (guide). &¶HVWDXWUDYHUVO¶pFRXWHUpIOHFWLYHTXHOHWKpUDSHXWH
peut amener le client à réduire son ambivalence et augmenter sa motivation. Toutefois,
O¶XWLOLVDWLRQ GX UHIOHW QH GRLW SDV rWUH confondue avec la confrontation qui augmente la
résistance du patient. Le reflet se veut une reformulation, un résumé des dires des clients et
QRQXQHTXHVWLRQ$ILQG¶LOOXVWUHUODGLIIpUHQFHHQWUHXQHFRQIURQWDWLRQXQHTXHVWLRQHWXQ
reflet, voici un exemple (Rossignol, 2001):
« &/,(17&¶HVWYUDLTXHM¶DEXVHGHWHPSVHQWHPSVPDLVMHQHSHQVHSDVDYRLUXQ problème de
consommation.
CONFRONTATION: Oui tu en as un! Comment peux-tu être assis là et prétendre ne pas avoir de
problème quand...
48(67,214X¶HVW-FHTXLWHIDLWGLUHTXHWXQ¶DVSDVXQSUREOqPHGHFRQVRPPDWLRQ"
5()/(7$ORUVG¶XQF{WpWXVHPEOHVDYRir quelques préoccupations et tu ne veux pas être étiqueté
comme "ayant un problème". »
En résumé, « O¶HQWUHYXHPRWLYDWLRQQHOOHYLVH jDLGHUO¶LQGLYLGXj prendre une décision et à
trouver sa motivation pour modifier un comportement problématique.» (Rossignol, 2001).
Par le biais de diverses stratégies, dont le reflet, le thérapeute souhaite amener le client à
clarifier et résoudre son ambivalence. Pour ce faire, il devra prendre en considération
O¶pWDSHGHFKDQJHPHQWjODTXHOOHOHSDWLHQWVHVLWXH
23
Les approches cognitivo-comportementales
Les approches cognitivo-comportementales se divisent en trois grandes classes
G¶DSSURFKHV(Briand, 2008b) :
1. La remédiation cognitive
2. La psychothérapie cognitive
3. La réadaptation cognitive
Toutefois, afin de décrire la thérapie cognitive-FRPSRUWHPHQWDOH DXSUqV G¶XQH FOLHQWqOH
ayant un trouble concomitantO¶DUWLFOHGH+RUVIDOOHWDO(2009) se réfère aux écrits de Baker
et al. (2006) et de Barrowclough et al. (2006) . Dans ces articles, il est davantage question
de psychothérapie cognitive et de réadaptation cognitive. Ces deux approches seront donc
décrites plus en détail.
La psychothérapie « vise la modification des schémas cognitifs dysfonctionnels de la
personne » (Briand, 2008b). Cette approche a grandement été influencée par les travaux
G¶$OEHUW(OOLVHW $DURQ 7%HFN © 3RXU(OOLVODGpWUHVVHGHO¶LQGLYLGX HVW DWWULEXDEOHjVD
perception des événements. Selon son modèle ABC, un événement activateur(A) déclenche
un système de pensées et de croyances sous-jacentes (B), ce qui entraîne des conséquences
émotionnelles et comportementales (C) » (Chaloult, 2008) $ILQ G¶LQWHUYHQLU DXSUqV GHV
gens, Ellis a développé le rational emotive behavior therapy (REBT), qui vise la
modification des schémas cognitifs dysfonctionnels (Chaloult, 2008). Par la suite, de par
ses travaux, Beck a introduit la notion de pensées automatiques. « Ces pensées sont
IUpTXHPPHQWG\VIRQFWLRQQHOOHVjFDXVHG¶XQPDXYDLVWUDLWHPHQWGHO¶LQIRUPDWLRQFDXVpSDU
des processus cognitifs biaisés nommé erreur logique» (Chaloult, 2008).
En clinique, la psychothérapie cognitive est utilisée afin de réduire la symptomatologie
(délires, hallucinations) ainsi que pour enrayer les biais cognitifs (schémas dysfonctionnels
24
HW WUDLWHPHQW GH O¶LQIRUPDWLRQ (Briand, 2008b). Pour utiliser cette approche, selon
Yakobina et al., cité dans (Briand, 2008b)), quatre étapes doivent être accomplies :
1. (QVHLJQHUOHVJUDQGVSULQFLSHVGHO¶DSSURFKHFRJQLWLYH
2. Identifier les situations difficiles et les pensées automatiques qui y sont
associées
3. Tester les pensées automatiques, tenter de les réfuter
4. Intégrer les principes à des activités de tous les jours
En ce qui a trait à la réadaptation cognitive, « HOOH YLVH O¶DPpOLRUDWLRQ GHV KDELOHWpV
(capacités fonctionnelles dans différents contextes de vie), la correction des incapacités
sociales par des jeux de rôles HW SDU O¶DSSUHQWLVVDJH GX SURFHVVXV GH UpVROXWLRQ GH
problèmes » (Briand, 2008b). Cette approche découle des théoULHVGHO¶DSSUHQWLVVDJHainsi
que des techniques comportementales, V¶LQWpUHVVHDX IRQFWLRQQHPHQW FRJQLWLIGHV JHQV DX
TXRWLGLHQ HW j OD JpQpUDOLVDWLRQ GHV DFTXLV /RUV GH O¶XWLOLVDWLRQ GH FHWWH DSSURFKH LO HVW
important de prendre en considération les déficits et les incapacités des individus. Il est
également primordial de favoriser le succès des apprentissages (décomposition des
apprentissages, répétition, façonnement) et de renforcer tout succès (Briand, 2008b). Les
thérapeutes
utilisant
la
réadaptation
cognitive
emploient
diverses
techniques
G¶DSSUHQWLVVDJH : modeling, façonnement, renforcement, jeux de rôles, généralisation
(Briand, 2008b),OVXWLOLVHQWDXVVLO¶DSSURFKHSDUUpVROXWLRQGHSUREOqPHV4ui plus est, la
UpDGDSWDWLRQFRJQLWLYHHVWO¶DSSURFKHSUpFRQLVpHSRXUDPpOLRUHUOHVKDELOHWpVVRFLDOHVHWOD
résolution de problèmes.
*URXSHVG¶KDELOHWpVVRFLDOHVHWGHUpVROXWLRQGHSUREOqPHV
/HV JURXSHV G¶KDELOHWpV VRFLDOHV HW GH UpVROXWLRQ GH SUREOqPHV SURSRVpV GDQV O¶DSSURFKH
intégrée réfèrent aux principes de la réadaptation cognitive présentés ici-haut, mais en
IDYRULVDQW XQHGpPDUFKHGHJURXSHSOXW{W TX¶LQGLYLGXHOle. La thérapie de groupe a, à elle
25
seule, des bienfaits thérapeutiques. Elle permet aux clients de développer un sentiment
G¶DSSDUWHQDQFH GH EULVHU O¶LVROHPHQW G¶DSSUHQGUH HQ FRQWH[WH UHODWLRQQHO SDU HVVDLs et
erreurs (comme dans la vie réelle), à gérer des conflits DLQVLTX¶à développer et maintenir
des amitiés durables.
Afin de favoriser les apprentissages des clients, dans leur article sur la réhabilitation des
patients souffrant de troubles mentaux graves Mueser et al. (1997) indiquent une séquence
de six étapes (traduction libre de (Mueser, Drake, & Bond, 1997) devant être suivies dans le
cadre G¶un groupe de thérapie:
1. Justifier le besoin des apprentissages sociaux
2. Démontrer les habiletés avec des jeux de rôles
3. Engager le patient dans des jeux de rôles pour pratiquer une habileté spécifique
4. Donner de la rétroaction positive et constructive sur la performance du patient
5. 5HIDLUHOHVMHX[GHU{OHVHQDXJPHQWDQWOHQRPEUHG¶KDELOHWpVWUDYDLOOpes
6. Donner un devoir à faire au client, afin de lui permettre de se pratiquer en situation
réelle
(QUpVXPpFHW\SHGHJURXSHYLVHO¶amélioration des habiletés sociales et de résolution de
problèmes des patients afin de leur permettre de réaliser des objectifs interpersonnels et
G¶DXJPHQWHUODTXDOité de leurs relations sociales.
26
5pVXOWDWV UHODWLI j O¶REMHFWLI : Documenter les modèles et interventions
en ergothpUDSLH DILQ GH GpWHUPLQHU OHVTXHOV SRXUUDLHQW V¶DUULPHU DYHF
O¶DSSURFKHLQWpJUpH
(Q WDQW TXH SURIHVVLRQQHO GH OD UpDGDSWDWLRQ OHV HUJRWKpUDSHXWHV V¶LQWpUHVVHQW j OD QDWXUH
RFFXSDWLRQQHOOHGHO¶rWUHKXPDLQHLHDX[DFWLYLWpVU{OHVRFFXSDWLRQVTXLVRQW significatifs
pour la personne et qui donnent du sens à sa vie. La motivation, qui pousse les individus à
agir, est donc un élément central dans le travail des ergothérapeutes. Sans motivation, sans
YRORQWpGHVHPHWWUHHQDFWLRQO¶rWUHKXPDLQSHUGWRXWHs les opportunités que lui offre son
HQYLURQQHPHQWSRXUVHFRQQDvWUHYLYUHGHVH[SpULHQFHVPRGLILHUVHVKDELWXGHVV¶HQJDJHU
GDQV GH QRXYHOOHV DFWLYLWpV ORLVLUV RX WUDYDLO HWF 'DQV VRQ PRGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ
humaine (model of humain occupation ± MOHO)1, Gary Kielhofner définit le concept de
YROLWLRQHWFRPPHQWLQWHUYHQLUDXSUqVG¶XQHFOLHQWqOHSUpVHQWDQWXQPDQTXHGHPRWLYDWLRQ
3OXV VSpFLILTXHPHQW *ORULD /DV +HUDV D pODERUp XQH DSSURFKH TXL V¶DWWDUGH DX
rétablissement des personnes ayant un déficit grave de volition. Cette approche, intitulée
processus de remotivation et fondée sur le MOHO, rejoint le concept de traitement par
étapes présenté dans le modèle de programme intégré de Mueser. En effet, ces deux
approches prennent en considération le degré de motivation du client et visent la
progression de ce dernier au travers un continuum de motivation. Bien que le nom des
étapes diffère, leurs objectifs spécifiques sont similaires.
1
Voir Annexe 1 pour description détaillée du MOHO
27
Volition et processus de remotivation
Volition
Dans le MOHO élaboré par Kielhofner, la volition renvoie à la motivation du client. Elle
IDLWUpIpUHQFHjODYRORQWpGHO¶KXPDLQjVHPHWWUHHQDFWLRQFHTXLOHSRXVVHjYRXORLUDJLU
©/DYROLWLRQUHIOqWHO¶RUJDQLVDWLRQGHQRVSHQVpHVHWGHQRVVHQWLPHQWVSHUVRQQHOVJénérée
et soutenue par nos expériences» (Manidi & École d'études sociales et pédagogiques
(Lausanne Suisse), 2005). Ces pensées et ces émotions qui sont associées à la volition sont
formées de trois éléments, soit :les déterminants personnels, les valeurs et les intérêts. Les
GpWHUPLQDQWVSHUVRQQHOVUHSUpVHQWHQWFHTXHODSHUVRQQHSHQVHGHVRQHIILFDFLWp/¶LQGLYLdu
est-LO FRQVFLHQW GH VRQ SRWHQWLHO HW GHV KDELOHWpV TX¶LO SRVVqGH" $-t-LO OH VHQWLPHQW G¶rWUH
HIILFDFHG¶rWUH DSWHj JpUHUVHVpPRWLRQV HW VRQFRPSRUWHPHQWDLQVLTXH G¶LQIOXHQFHUVRQ
environnement? En ce qui a trait DX[YDOHXUVG¶XQHSHUVRQQHHOOHVUHSrésentent ce qui est
significatif et important pour celle-ci. Elles incluent les valeurs, les convictions ainsi que le
EXWO¶HQJDJHPHQWSHUVRQQHOHWOHVDVSLUDWLRQVG¶XQHSHUVRQQH (Briand, 2008a). Par la suite,
OHVLQWpUrWVG¶un individu se rapportent à ce qui lui procure de la satisfaction et du plaisir
(Kielhofner, 2008).
Le processus de remotivation
Au cours des dernières années, le processus de remotivation a été élaboré par Carmen
Gloria de las Heras, afin de pallier au manque de méthodes pour traiter les individus
VRXIIUDQWG¶XQSUREOqPHLPSRUWDQWGHYROLWLRQ%DVpHVXUOHVYDOHXUVGHO¶HUJRWKpUDSLHHWOHV
FRQFHSWV GX PRGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ KXPDLQH © FHWWH VWUDWpJLH G¶LQWHUYHQWLRQ IDFLOLWH HW
VWLPXOH O¶DFTXLVLWLRQ GH OD YROLWLRQ DX ILO GHV pWDSHV QDWXUHOOHV GX GpYHORSSHPHQW
28
volitionnel » (De las Heras, 2006) /RUV GH O¶XWLOLVDWLRQ GH FHWWH Péthode, le client en
collaboration avec le thérapeute, progresse au travers trois phases qui correspondent au
continuum de changement décrit par Kielhofner :
1. exploration
2. compétence
3. accomplissement
Chacune de ces phases est subdivisée en étapes pour lesquelles des buts ont été décrits par
de la Heras (voir tableau IV). Un individu chemine au travers cette séquence, qui
FRUUHVSRQG j O¶DFFURLVVHPHQW YROLWLRQQHO, par un gain de confiance en soi dans divers
environnements.
T ableau I V : L e processus de remotivation (De las H eras, 2006)
Phases
E xploration
Compétence
A ccomplissement
Stades
Buts
1. Validation.
Faciliter un sentiment de
2. 'pFRXYHUWHGHO¶HQYLURQQHPHQW
compétence, de confiance en soi
3. Prise de décision.
et de sécurité par rapport à
4. 3ODLVLUHWHIILFDFLWpGDQVO¶DFWLRQ
O¶HQYLURQQHPHQW
1. $VVLPLODWLRQG¶XQVHQWLPHQW
Affirmer un sentiment
G¶HIILFDFLWp
G¶HIILFDFLWpHQpWDQWFDSDEOH
2. Vivre et raconter son histoire. les
G¶pWDEOLUXQOLHQHQWUHOHV
expériences et les objectifs.
expériences et les objectifs
1. Autosurveillance et discernement
Participer activement à de
des habiletés essentielles
nouvellesavenues
2. Se mettre en valeur.
occupationnelles et les intégrer
dans sa vie.
29
/¶H[SORUDWLRQ HVW OD SUHPLqUH phase de changement. Dans cette phase, au travers
O¶H[SORUDWLon de nouvelles activités, le client découvre ses habiletés, ses préférences ainsi
que
ses
valeurs
et
ce,
en
apprennent
à
accomplir
de
nouvelles
tâches
occupationnelles(Kielhofner, 2008). Pour aider le client à progresser au travers cette phase,
LOHVWLPSRUWDQWGHV¶DVVXUHUTXHO¶HQYLURQQHPHQWVRLWSHXH[LJHQWHWVpFXULWDLUH(Kielhofner,
2008). Le tableau V SUpVHQWHOHVREMHFWLIVVSpFLILTXHVGHODSKDVHG¶H[SORUDWLRQDLQVi que
les stratégies pouvant être utilisées par le thérapeute pour favoriser O¶pYROXWLRQGXFOLHQW
T ableau V : SWDGHVREMHFWLIVHWVWUDWpJLHVGHODSKDVHG¶H[SORUDWLRQ (De las H eras,
2006)
Stade
1. V alidation
O bjectifs
-'pYHORSSHUO¶HVWLPHGHVRL
- Acquérir un premier niveau de confiance
en ses capacités
- Créer une zone de confort dans son
environnement.
2. Découverte de
O¶HQYLURQQHPHQW
-Découvrir des intérêts dans de nouveaux
contextes
-6XVFLWHUO¶LQLWLDWLYHSHUVRQQHOOHGDQVOD
UpDOLVDWLRQG¶XQHRFFXSDWLRQ
-Acquérir la confiance en soi dans
O¶H[SpULPHQWDWLRQ
3. Prise de décisions
-Entretenir la curiosité
-(QFOHQFKHUXQSURFHVVXVG¶DXWRYDOLGDWLRQ
qui permet au client de découvrir ses propres
YDOHXUVHWLQWpUrWVSDUO¶H[HUFLFHG¶DFWLYLWpV
-5HQIRUFHUO¶DFTXLVLWLRQGHO¶HVWLPHGHVRLHW
de la confiance en soi en offrant au client la
possibilité de choisir ses activités
-6¶HQJDJHUSURJUHVVLYHPHQWGDQVdes rôles,
afin de stimuler le goût de la découverte,
O¶HVWLPHGHVRLHWODFRQILDQFHHQVHV
capacités.
-&RQWLQXHUOHSURFHVVXVG¶DXWRYDOLGDWLRQ
-$PpOLRUHUOHVHQWLPHQWG¶HIILFDFLWp
personnelle par la prise de décisions.
-Apprendre à reconnaître ses habiletés.
4. Plaisir et efficacité
GDQVO¶DFWLRQ
Stratégies
-Accueil chaleureux.
-Introduire des éléments
VLJQLILFDWLIVGDQVO¶HQYLURQQHPHQW
immédiat du client.
-Exercer des activités dignes
G¶LQWpUrWSRXUOHFOLHQWHQUHVWDQW
à proximité de lui.
-Susciter des interactions.
-Changer de lieu pour
O¶DSSOLFDWLRQGHVURXWLQHV
familières.
-$OOHUREVHUYHUG¶DXWUHV
personnes dans des activités qui
intéressent le client.
-Encourager la participation du
client en faisant des choses avec
lui.
Comme au stade 2.
- Faire plus de place à la
nouveauté (aménagement de
O¶HQYLURQQHPHQWSHUVRQQHVHWF
-Inciter plus souvent le client à
participer aux activités.
- Encourager le client à raconter
sa vie pour lui donner un sens.
-Commencer à formuler des
commentaires au client.
-Encourager la participation à des
projets de groupe.
30
La phase de compétence correspond à la phase du changement et débute lorsque la
personne commence à effectuer, sur une base régulière, les activités découvertes à la phase
précédente (Kielhofner, 2008). Cette phase est caractérisée par la stabilité et la consistance.
/D SHUVRQQH GRLW DSSUHQGUH j V¶DGDSWHU j O¶HQYLURQQHPHQW &¶HVW DX WUDYHUV FHWWH
consistance, que la personne développe de nouvelles habiletés et arrive à mieux se
FRQWU{OHU *UkFH j O¶DSSOLFDWLRQ GH OHXUV FRPSpWHQFHV DX TXRWLGLHQ OHV SHUVRQQHV
V¶HPEDUTXHQW GDQV XQ SURFHVVXV TXL OHXU SHUPHWWUD G¶DYRLU XQ PHLOOHXU VHQWLPHQW
G¶HIILFDFLWp(Kielhofner, 2008). Le tableau VI illustre les stratégies et objectifs de la phase
de compétence.
T ableau V I: Stades, objectifs et stratégies de la phase de compétence (De las H eras,
2006)
Stade
$VVLPLODWLRQG¶XQ
VHQWLPHQWG¶HIILFDFLWp
O bjectifs
-Accroître le sentiment émergeant
G¶HIILFDFLWp
-Commencer à associer les expériences
aux situations nouvelles ou difficiles.
-Développer un sens des
responsabilités par la réalisation de
projets personnels et collectifs.
Stratégies
-Apporter une aide physique et un
soutien émotionnel dans les
objectifs poursuivis
-Augmenter progressivement les
exigences environnementales.
-)DFLOLWHUO¶DSSUHQWLVVDJHGHV
habiletés, au besoin.
-Introduire la consultation
ergothérapique et la rétroaction.
V ivre et raconter son
histoire
-Préparer le client à participer
spontanément
-Savoir mieux gérer les expériences
vécues et les associer graduellement à
des objectifs personnels ou
occupationnels.
-Améliorer et orienter le processus de
planification.
-Augmenter le sens des responsabilités
HWDFFURvWUHO¶DXWRQRPLHHQUpSRQGDQW
aux exigences de projets personnels ou
de situations particulières.
-Permettre des temps de réflexion
ou de déstabilisation au cours du
à des U{OHVTX¶LOSULYLOpJLH
-Poursuivre la consultation
ergothérapique qui favorise la
prise de conscience intuitive
( insight) grâce à une analyse et à
des questions plus approfondies.
31
(QILQ GDQV OD SKDVH G¶DFFRPSOLVVHPHQW O¶LQGLYLGX D VXIILVDPPHQW G¶habiletés et a des
KDELWXGHVTXLOXLSHUPHWWHQWGHV¶LPSOLTXHUFRPSOqWHPHQWGDQVXQQRXYHDXWUDYDLOORLVLU
ou activité de la vie quotidienne (Kielhofner, 2008). Dans cette phase la personne intègre
VHVQRXYHOOHVIRUPHVRFFXSDWLRQQHOOHVjVRQLGHQWLWpRFFXSDWLRQQHOOH$ILQG¶rWUHHQPHVXUH
G¶DSSX\HU OHV FOLHQWV GDQV OHXU FKHPLQHPHQW OH tableau VII présente les objectifs et les
VWUDWpJLHVGHODSKDVHG¶DFFRPSOLVVHPHQW
T ableau V I I: OEMHFWLIVHWVWUDWpJLHVGHODSKDVHG¶DFFRPSOLVVHPHQW (De las H eras,
2006)
O bjectifs
Stratégies
-Agir à titre de conseiller pour faciliter
O¶LQWHUSUpWDWLRQHWOHFKRL[GXSODQG¶DFWLRQORUVTXH
de nouvelles difficultés se présentent, en maintenant
OH FDS VXU O¶DWWHLQWH GHV REMHFWLIV VDQV WRXWHIRLV
LJQRUHUO¶H[SpULHQFHVXEMHFWLYHGXFOLHQW
-)DYRULVHUO¶DXWRQRPLHGDQVODVpOHFWLRQHWO¶DWWHLQWH
des objectifs personnels, le choix des occupations et
la recherche de nouveaux défis dans des
environnements
occupationnels
pertinents
(processus amorcé à la phase de compétence).
-Faire de la rétroaction afin de faciliter la prise de
conscience intuitive du client quant aux
déterminants SHUVRQQHOV HW j O¶LQWHUSUpWDWLRQ GHV
FRPSRVDQWHVGHO¶HQYLURQQHPHQW
-3RXUVXLYUH O¶DSSUHQWLVVDJH FRQWLQX GHV KDELOHWpV
essentielles et le recours à de nouvelles stratégies et
aux outils nécessaires dans la recherche et la
réalisation de nouveaux défis.
-)RXUQLU GH O¶LQIRUPDWLRQ HW GHV UHVVRXUFHV RIIULU
outils et
VWUDWpJLHVDILQG¶HQFRXUDJHUO¶DXWRVXUYHLOODQFH
-Se retirer : laisser le client expérimenter son
autonomie, encourager la participation à des
JURXSHVG¶HQWUDLGHHWF
Il est à noter que « le processus de remotivation est basé sur la compréhension des
caractéristiques volitionnelles propres à chaque individu » (De las Heras, 2006). Les
antécédents personnels des individus sont donc pris en considération. Cette thérapie qui est
JXLGpH RX VXSHUYLVpH SDU XQ HUJRWKpUDSHXWH SHXW GpEXWHU j Q¶LPSRUWH TXHlles phases du
continuum volitionnel et le temps de progression est propre à chacun. Il est fréquent que
FHUWDLQHVpWDSHVVHFKHYDXFKHQWFHTXLGpPRQWUHO¶DVSHFWG\QDPLTXHGXFRQWLQXXP
32
$ILQG¶rWUHHQPHVXUHGHJXLGHUOHFOLHQWGDQVVRQFKHPLQHPHQWSHUVRnnelO¶HUJRWKpUDSHXWH
peut se référer aux critères précis du Volitional Questionnaire (VQ). Le but de ce
TXHVWLRQQDLUHpWDQWG¶pYDOXHUOHVFRPSRVDQWHVGHODYROLWLRQGXFOLHQWORUVGHODUpDOLVDWLRQ
GHGLYHUVHVDFWLYLWpVLOSHUPHWG¶REWHQLUGHVLQIRUPDWLons relatives à la motivation du client
dans différents environnements (De las Heras, 2006)$XWUDYHUVO¶pYDOXDWLRQLOHVWSRVVLEOH
GHFHUQHUOHVIDFWHXUVIDFLOLWDQWDLQVLTXHOHVREVWDFOHVTXLHQWUDYHQWO¶H[SUHVVLRQRSWLPDOH
GHODYROLWLRQ$LQVLOHWKpUDSHXWHHVWHQPHVXUHG¶RULHQWHUVHVLQterventions en fonction des
besoins spécifiques du client. « Dans les premiers niveaux de volition (exploration et début
de la compétence), le VQ HVW OH VHXO RXWLO G¶pYDOXDWLRQ GH OD YROLWLRQ que propose
Kielhofner » (De las Heras, 2006) Lors des autres phases, G¶DXWUHV outils peuvent être
employés.
33
C hapitre 3 : Discussion
$ILQ G¶LOOXVWUHU OH U{OH GH O¶HUJRWKpUDSHXWH DXSUqV G¶XQH FOLHQWqOH VRXIIUDQW G¶XQH GRXEOH
problématique, une vignette clinique, en partie basée sur une expérience de stage, sera
présentée. Il est important de prendre en considération que les renseignements personnels,
les lieux de domicile et de traitement ont été modifiés, afin de conserver la confidentialité
du client
&HWWH YLJQHWWH FOLQLTXH SUpVHQWH OH WUDYDLO G¶XQ HUJRWKpUDSHXWH HQ FOLQLTXH H[WHUne qui
FRQVLGqUH OHV SULQFLSHV GH O¶DSSURFKH LQWpJUpH. Néanmoins, il est primordial de garder en
PpPRLUH TXH OD PLVH HQ SODFH HW OD UpXVVLWH G¶XQ SURJUDPPH LQWpJUp SRXU WURXEOHV
concomitants reposent VXU OH WUDYDLO G¶XQH pTXLSH interdisciplinaire. Certains principes
LPSRUWDQWVGXWUDYDLOG¶XQHpTXLSHPXOWLGLVFLSOLQDLUHHWODYDORULVDWLRQGHVVHUYLFHVLQWpJUpV
ne pourront donc pas être considérés. Ils seront toutefois discutés en conclusion.
Au-GHOjGHVLQWHUYHQWLRQVTXLYRXVVHURQWH[SRVpHVGDQVO¶KLVWRLUH GHFDVO¶HUJRWKpUDSHXWH
est appelé à remplir des rôles spécifiques dans le domaine de la santé mentale. En outre,
GDQV OH GRFXPHQW SXEOLp SDU O¶$&( HQ FROODERUDWLRQ DYHF 6DQWp &DQDGD HW OH *URXSH
Communication Canada-Edition intitulé : lignes directrices pour une pratique en santé
PHQWDOH GH O¶HUJRWKpUDSLH FHQWUpH VXU OH FOLHQW (1993), il est mentionné que dans les
programmes à long terme, les services octroyés par les ergothérapeutes aux clients « visent
à évaluer et améliorer les capacités fonctionnelles et à accroître leurs possibilités et leur
VDWLVIDFWLRQSHUVRQQHOOHDXVHLQGHO¶pWDblissement ou dans la communauté » (Association
Canadienne des Ergothérapeutes, 1993) .
34
V ignette clinique
Contexte de vie/ antécédents personnels psychiatriques
6WpSKDQLH TXL HVW G¶RULJLQH TXpEpFRLVH HVW XQH MHXQH IHPPH FpOLEDWDLUH kJpH GH DQV
Elle demeure seule en appartement supervisé dans la région de Montréal. Ses parents
habitent en banlieuHGHODPpWURSROHHQFRPSDJQLHGHVRQIUqUHFDGHWDQV1¶D\DQWSDV
G¶HPSORL HOOH HVW SUHVWDWDLUH GH O¶DLGH VRFLDOH 6WpSKDQLH DFFRPSOLVVDLW GX EpQpYRODW j
raison de 15 heures par semaine, dans un refuge pour animaux. Toutefois, elle a abandonné
cette activité quelques semaines avant sa plus récente hospitalisation (juillet 2009).
Stéphanie a effectué VRQSUHPLHUpSLVRGHSV\FKRWLTXHHQMXLQjO¶kJHGHDQV6XLWH
j FHW pSLVRGH SV\FKRWLTXH HOOH D pWp KRVSLWDOLVpH SHQGDQW PRLV j O¶+{SLWDO Louis-H.
Lafontaine au programme des troubles psychotiques, où elle a reçu un diagnostic de
VFKL]RSKUpQLH/DPDODGLHGH6WpSKDQLHO¶DFRQWUDLQWe à interrompre son secondaire 5. On
QRWH pJDOHPHQW XQH KLVWRLUH G¶DEXV GH GURJXHV FDQQDELV FUDFN H[WDVLH VSeed) qui a
GpEXWpH j O¶kJH GH DQV 3DU OH SDVVp DILQ GH VH SURFXUHU GH OD GURJXH 6WpSKDQLH D HX
recours à la prostitution. Depuis son premier épisode psychotique, elle a été hospitalisée à
GHX[ UHSULVHV MDQYLHU HW MXLOOHW HQ UDLVRQ GH O¶Lnstabilité de sa maladie et de
O¶LQREVHUYDQFH GH VD PpGLFDWLRQ 'H SOXV HOOH D UHIXVp G¶rWUH VXLYLH SDU XQH pTXLSH GH
UpDGDSWDWLRQ H[WHUQH HQWUH OHV SpULRGHV G¶KRVSLWDOLVDWLRQ /H WUDLWHPHQW SKDUPDFRORJLTXH
actuel comprend : Épival, Risperdal Consta, Ativan. Les symptômes positifs de Stéphanie
sont présentement contrôlés par sa médication. Toutefois, des hallucinations auditives et
des idées délirantes sont induites par la consommation de drogues. Au quotidien, les
V\PSW{PHVQpJDWLIVWURXEOHG¶DWWHQWLRQapathie, anhédonie, ralentissement psychomoteur)
affectent son fonctionnement.
35
Référence en ergothérapie
Lors de ses trois hospitalisations, Stéphanie a été vue en ergothérapie afin de procéder à son
évaluation fonctionnelle. 'HVLQWHUYHQWLRQVYLVDQWO¶Dmélioration de sa routine quotidienne
et la modification de son horaire occupationnel ont également été réalisées lors de séances
en ergothérapie. Toutefois, OHV QRWHV DX GRVVLHU IRQW PHQWLRQ G¶XQ PDQTXH GH PRWLYDWLRQ
nuisant à la réussite des interventions. Compte tenu de sa double problématique, suite à sa
dernière hospitalisation et avec son accord, Stéphanie est référée en clinique externe où
O¶HUJRWKpUDSHXWHLQWqJUHGHVSULQFLSHVGHO¶DSSURFKHLQWpJUpH.
Évaluation formative
Lors de sa plus récente hospitalisation, Stéphanie a été évaluée j O¶DLGH GH O¶RXWLO GH
GpSLVWDJH GX PRGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ KXPDLQH 02+267 &HW RXWLO SHUPHW GH UHFXHLOOLU
des informations via des observations, ce qui est moins exigeant sur le plan cognitif pour
des patients désorganisés. Les résultDWVVRQWSUpVHQWpVGDQVO¶DQQH[H.
/RUVGHO¶DGPLVVLRQGH6WpSKDQLHDXSURJUDPPHG¶HUJRWKpUDSLHGHODFOLQLTXHH[WHUQH, afin
de procéder à son évaluation initiale, les outils de mesures qui suivent ont été employés:
O¶Occupational Circumstances Assessment Interview and Rating Scale (OCAIRS),
O¶2FFXSDWLRQQDO6HOI$VVHssment (OSA) et le Volitional Questionnaire (VQ).
/¶2&$,56est une entrevue semi-structurée qui offre au thérapeute un cadre pour mener à
terme son évaluation. Il perPHWGHUHFXHLOOLUGHVGRQQpHVUHODWLYHVjODFDSDFLWpG¶DGDSWDWLRQ
et à la participation occupationnelle du client. Puisque les informations proviennent du
SDWLHQWO¶pYDOXDWLRQPHWHQUHOLHIVDYLVLRQIDFHjVHVFDSDFLWpVVHVU{OHVVHVLQWpUrWVVHV
valeurs et son environnement. '¶XQH GXUpH GH j PLQXWHV HW EDVp VXU OH PRGqOH GH
36
O¶RFFXSDWLRQKXPDLQHFHWRXWLODERUGHODPRWLYDWLRQGXSDtient, aspect problématique chez
Stéphanie. 3RXUO¶HQVHPEOHGHFHVUDLVRQVO¶2&$,56DpWpSULYLOpJLpjG¶DXWUHVRutils. Les
UpVXOWDWVGHFHWWHpYDOXDWLRQVRQWSUpVHQWpVjO¶DQQH[H
En ce qui a trait au VQ, il a permis G¶pYDOXHU 6WpSKDQLH HQ VLWXDWLRQ G¶DFWLYLWps. Il a
pJDOHPHQW pWp XWLOLVp SXLVTX¶LO est le seul outil permettant de mesurer le niveau de
motivation du client dans les premiers stades du continuum de volition. Les résultats sont
PRQWUpVjO¶DQQH[H
)LQDOHPHQW O¶2FFXSDWLRQQDO 6HOI-Assement (OSA) est un questionnaire qui permet de
connaître les perceptions du client face à sa compétence occupationnelle et ses valeurs.
Grâce à cet outil, il est ensuite possible de déterminer les priorités du client. Les résultats
VRQWLOOXVWUpVjO¶DQQH[H
5pVXOWDWVGHO¶pYDOXDWLRQLQLWLDOH
Adaptation occupationnelle
/¶pYDOXDWLRQ LQLWLDOH GH 6WpSKDQLH LOOXVWUH OHV GLIILFXOWpV TX¶HOOH pSURXYH DX QLYHDX GH OD
PHVXUH GH VRQ DGDSWDWLRQ RFFXSDWLRQQHOOH /HV UpVXOWDWV REWHQXV j O¶2&$,56 GpPRQWUHQW
TXH 6WpSKDQLH RFFXSH DFWXHOOHPHQW SHX GH U{OHV TXL OD GpILQLVVHQW j O¶H[FHSWLRQ GH FHOXL
G¶DPLH3DUOHSDVVpHOOHpWDLWHIILFDFHGDQVVRQU{OHG¶pWXGLDQWHHWGHV°XU(QFHTXLDWUDLW
j VRQ GpVLU GH GHYHQLU YpWpULQDLUH FH EXW SHX UpDOLVWH SURXYH TX¶HOOH Q¶HVW SDV HQ PHVXUH
G¶pYDOXHU VHV FDSDFLWpV HW VHV KDELOHWpV (Q HIIHW OH 94 D IDLW UHVVRUWLU OHV GLIILFXOWpV GH
Stéphanie au niveau de son initiative, de sa capacité à poursuivre un but et à surmonter des
difficultés, habiletés requises pour poursuivre sa scolarité. Qui plus est, lors de la passation
37
GHO¶26$6WpSKDQLHDPHQWLRQQp pSURXYHUGHVGLIILFXOWpVjDFFRPSOLUFHTX¶elle doit faire,
SUHQGUH VHV UHVSRQVDELOLWpV V¶LPSOLTXHU FRPPH WUDYDLOOHXVH SUHQGUH GHV GpFLVLRQV
importantes et se concentrer. De plus, bien que Stéphanie affirme vouloir retourner aux
études, son mode de vie, son implication comme travailleuse, son incapacité à prendre ses
UHVSRQVDELOLWpVHWDFFRPSOLUFHTX¶HOOHSODQLILHQHUHIOqWHQWSDVVHVDVSLUDWLRQV /¶pYDOXDWLRQ
a également permis de constater que la consommation de drogues de Stéphanie nuit à son
IRQFWLRQQHPHQW TXRWLGLHQ SXLVTX¶HOOH Q¶HVW SDV HQ mesure de se lever le matin pour
DFFRPSOLUVHVDFWLYLWpVSURGXFWLYHV3RXUOHPRPHQWO¶DUUrWGHVDFRQVRPPDWLRQGHGURJXHs
et la modification de son horaire occupationnel ne correspondent par à ses valeurs. Elle
souhaite cependant améliorer sa forme physique, son hygiène corporelle et mieux manger,
SXLVTXH O¶DSSDUHQFH SK\VLTXH FRQVWLWXDLW DXSDUDYDQW XQ pOpPHQW LPSRUWDQW SRXU HOOH
Présentement, Stéphanie éprouve de la honte face aux événements du passé (prostitution,
PDODGLH&HVHQWLPHQWG¶pFKHFDGHVrépercussions néfastes sur son estime personnelle. De
VXUFURvWHQUDLVRQGHVRQPDQTXHG¶LQLWLDWLYHVGHVHVGLIILFXOWpVjSUHQGUHGHVGpFLVLRQVHW
j JpUHUVRQEXGJHW HOOH UHTXLHUW DFWXHOOHPHQW GH O¶HQFDGUHPHQWSRXUOD UpDOLVDWLRQGHVRQ
épicerie et de son budget ainsi que la gestion de sa médication. En ce qui a trait à son
K\JLqQHFRUSRUHOOHELHQTX¶HOOHQpJOLJHVRQDSSDUHQFHHOOHSUHQGVDGRXFKHVXUXQHEDVH
quotidienne.
En résumé, Stéphanie se complait actuellement dans un mode de vie, sans orientation
claire, qui ne lui permet pas G¶H[SORUHUGHQRXYHDX[LQWpUrWVHWGHUHPSOLUOHVH[LJHQFHVGHV
U{OHV VLJQLILFDWLIV TX¶HOOH RFFXSDLW SDU OH SDVVp 'H SOXV VRQ PDQTXH GH PRWLYDWLRQ SRXU
PRGLILHUVDURXWLQHTXRWLGLHQQHQ¶HVWSDVFRQFRUGDQWDYHFVRQGpVLr de retrouver un mode
GH YLH SOXV pTXLOLEUp /¶LQVXIILVDQFH G¶DFWLYLWpV VLJQLILFDWLYHV GH 6WpSKDQLH HW VRQ KRUDLUH
occupationnel déséquilibré accentuent sa consommation de drogues(QVRPPHO¶absence
GH YROLWLRQ HQWUDYH O¶DWWHLQWH GHV REMHFWLIV TX¶HOOH V¶HVW IL[pH 3DU OH IDLW PrPH OD
SDUWLFLSDWLRQ RFFXSDWLRQQHOOH GpILFLWDLUH GH 6WpSKDQLH IDLW HQ VRUWH TX¶HOOH YLW SHX GH
réussites au quotidien, ce qui résulte en XQHEDLVVHG¶LQWpUrWs HWGHVGLIILFXOWpVG¶DGDSWDWLRQ
occupationnelle.
38
Qui plus est, à la lumière de cette analyse, il est possible de situer Stéphanie dans les stades
de traitement de Mueser. La cliente est actuellement suivie, sur une base quotidienne, par
XQ FOLQLFLHQ GH O¶pTXLSH GH UpDGDSWDWLRQ 7RXWHIRLV O¶REMHFWLRQ GH 6WpSKDQLH j YRXORLU
FHVVHUVDFRQVRPPDWLRQHWPRGLILHUVHVKDELWXGHVGpPRQWUHTX¶HOOHVHWURXYHDXVWDGHGHOD
persuasion de Mueser, qui est caractérisé par un manque de motivation du client à vouloir
diminuer sa consommation. En ce qui concerne les phases du processus de remotivation,
6WpSKDQLHVHVLWXHjODSKDVHG¶H[SORUDWLRQ
Environnement
¬ OD OXPLqUH GHV UpVXOWDWV UHFXHLOOLV j O¶pYDOXDWLRQ LQLWLDOH, O¶HQYLURQQHPHQW SK\VLTXH GH
Stéphanie lui offre un support adéquat et correspond à ses attentes. En effet, avoir accès à
un endroit pour vivre et prendre soin de soi constitue un besoin important pour Stéphanie
qui est comblé par son appartement. Celle-ci lui permet de recevoir la visite de ses amis en
toute intimité. À partir de sa résidence, elle peut facilement avoir accès au transport en
commun ce qui est un atout. NéanmoinsOHPDQTXHG¶DUJHQWO¶HPSrFKHUpJXOLqUHPHQWGHVH
déplacer ce qui la restreint dans ses activités. Au niveau de son environnement social,
Stéphanie ayant démontré de bonnes habiletés de communicatioQHWG¶LQWHUDFWLRQHOOHV¶HVW
UDSLGHPHQWOLpHG¶DPLWLpDYHFOHVUpVLGHQWVGHVRQLPPHXEOH7RXWHIRLVpuisque ce milieu
est composé essentiellement de consommateurs de drogues, Mme a facilement accès à des
VXEVWDQFHV LOOLFLWHV 4XL SOXV HVW VRQ FHUFOH G¶DPLV O¶LQFLWH j FRQVRPPHU VXU XQH EDVH
quotidiHQQH1pDQPRLQVO¶DPLWLppWDQWXQHYDOHXU importante pour Stéphanie, elle souhaite
FRQVHUYHUFHJURXSHG¶DPLV'HSOXV, VRUWDQWUDUHPHQWHQUDLVRQGXPDQTXHG¶DUJHQWHOOH
H[SpULPHQWH SHX G¶RSSRUWXQLWpV SRXU Uencontrer de nouvelles personnes. Stéphanie a
G¶DLOOHXUV LQGLqué, ORUV GH O¶pYDOXDWLRQ LQLWLDOH, TX¶HOOH WURXYH GLIILFLOH G¶DERUGHU GHV
LQGLYLGXV HQ GHKRUV GH VRQ LPPHXEOH SXLVTX¶HOOH FUDLQW G¶rWUH MXJpH HQ UDLVRQ GH VD
maladie. Cette crainte est accentuée par la faible estime personnelle de Stéphanie et les
39
expériences négatives du passé. En ce qui concerne le personnel en place, il lui offre le
VXSSRUWQpFHVVDLUHjO¶DFFRPSOLVVHPHQWGHV$94'HSOXVODIDPLOOHGH6WpSKDQLHGHPHXUH
disponible pour elle, PDLV LOV H[pFXWHQW SHX G¶DFWLYLWpV IDPLOLDOHV HQ UDLVRQ GHV LQWpUrWV
restreints de Stéphanie et de sa consommation quotidienne de drogues. Le refuge pour
animaux où elle effectuait du bénévolat constituait le seul lieu qui lui permettait
G¶DFFRPSOLU XQH DFWLYLWp SURGXFWLYH 'HSXLV O¶DUUrW GH VRQ EpQpYRODW HOOH FKHUFKH
davantage la présence de ses amis au centre, sortant peu et consommant davantage.
(QUpVXPpOHUHIXVGH6WpSKDQLHGHSUHQGUHXQUHFXO IDFHjVRQJURXSHG¶DPLVGpPRQWUH
TX¶HOOHHVWSDVVLYHGDQVVRQGpVLUG¶DJLUVXUVRQHQYLURQQHPHQW%LHQTX¶HOOHVRLWFRQVFLHQWH
GH O¶LPSDFW QpJDWLI GH VHV UHODWLRQV VXU O¶DWWHLQWH GH VHV REMHFWLIV HOOH QH VRXKDLWH SDV
effectuer de nouvelles rencontres.
Traitement
(Q SUHPLHU OLHX j OD OXPLqUH GH O¶pYDOuation de Stéphanie, son manque de motivation
DSSDUDLWFRPPHO¶pOpPHQWSULRULWDLUHjWUDYDLOOHU
Afin de guider Stéphanie dans sa progression au travers les phases de la volition, les
interventions proposées par O¶DSSURFKHGXSURFHVVXVGHUHPRWLYDWLRQ, élaborée par Carmen
Gloria de Las Heras, sont utilisées. 'HSOXVSXLVTXHO¶HUJRWKpUDSLHDFRPPHSKLORVRSKLHGH
voir le client comme expert de sa réhabilitation, il est LPSRUWDQWG¶LPSOLTXHU6WpSKDQLHW{W
dans le traitement.
Dans le but de favoriser son adhésion au programme, Stéphanie est rencontrée sur une base
régulière. Lors de ces rencontres, il est important de lui faire vivre des réussites via des
activités structurées, connues et réalisées dans son milieu. (Q RXWUH O¶exploration de ses
40
intérêts eQPLOLHXQDWXUHOOXLSHUPHWGHSUHQGUHSODLVLUGDQVGHVDFWLYLWpVTX¶HOOHDSSUpFLH
(marcher, maquiller les gens, etc.) et acquérir confiance en ses habiletés. De surcroit, les
réussites vécues par Stéphanie augmentent son estime personnelle et améliorent la relation
WKpUDSHXWLTXH 'H SDU VHV LQWHUYHQWLRQV GDQV OH PLOLHX GH YLH GX FOLHQW O¶HUJRWKpUDSHXWH
XWLOLVH GRQF UpJXOLqUHPHQW O¶DSSURFKH outreach, composante du programme intégré de
Mueser.
,O HVW DXVVL LPSRUWDQW G¶LPSOLTXHU Oa famille dans le processus thérapeutique. La
psychoéducation sur la maladie de Stéphanie permet aux membres de sa famille de mieux
FHUQHUOHVGLIILFXOWpVTX¶HOOHYLWHW G¶rWUHHQPHVXUHGH la supporter davantage. '¶DLOOHXUV
suite à la psychoéducation, la famille était plus disposée à effectuer des activités en
compagnie de Stéphanie. Ainsi, en impliquant la famille dans le traitement les
HUJRWKpUDSHXWHVDSSOLTXHQWOHVSULQFLSHVG¶LQWHUYHQWLRQVGHO¶DSSURFKHFRPSUpKHQVLYH
Progressivement, des activités en groupe sont incorporées au traitement. Par exemple,
Stéphanie, qui aime le magasinage, V¶HVW UHQGXH DX FHQWUH G¶DFKDW HQ FRPSDJQLH GH VD
famille. Subséquemment, en plus de tisser des liens avec les membres de sa famille, cette
DFWLYLWpOXLDSHUPLVG¶H[SORUHUXQQRXYHOHQYLURQQHment.
3DUDOOqOHPHQW SXLVTXH6WpSKDQLHQ¶HVW SDVSUrWH jFHVVHUVDFRQVRPPDWLRQ GHGURJXHs, il
faut V¶DWWDUGHU j UpGXLUH OHV FRQVpTXHQFHV QpJDWLYHV UHOLpHV j FHWWH SULVH GH VXEVWDQFHV
illicites. Ainsi, il est LPSRUWDQW GH V¶DVVXUHU TX¶elle prenne sa médiFDWLRQ ORUVTX¶HOOH
FRQVRPPHHWTX¶HOOHDLWGHODQRXUULWXUHSHQGDQWO¶HQVHPEOHGXPRLV&HWWHDSSURFKHSHX
FRQIURQWDQWH HW TXL UHVSHFWH OHV YDOHXUV GX FOLHQW IDFLOLWH O¶pWDEOLVVHPHQW GH OD UHODWLRQ
thérapeutique, puisque Stéphanie se sent supportée par le thérapeute dans OHVFKRL[TX¶HOOH
effectue. ¬ FHWWH pWDSH SXLVTXH OH EXW GH O¶HQWUHYXH PRWLYDWLRQQHOOH (modalité
psychosociale recommandée dans les traitements intégrés) HVWG¶DXJPHQWHUODPRWLYDWLRQGX
client et de résoudre son ambivalence, elle est utilisée FRPPH PRGDOLWp G¶LQWHUYHQWLRQ
Grâce à la réduction de son ambivalence, il a été SRVVLEOHSRXU6WpSKDQLHG¶DWWHLQGUHO¶pWDSH
41
du traitement actif de Mueser, qui est caractérisée par la motivation du client à cesser sa
consommation.
De plus, puisque Stéphanie apprécie travailler avec les animaux, la réappropriation de son
rôle de bénévole est un élément important à introduire tôt dans la thérapie. Cette activité
productive permet à Stéphanie de côtoyer de nouvelles personnes et meuble son horaire
occupationnel. (QIDLWO¶LQFRUSRUDWLRQGHQRXYHOOHVDFWLYLWpVVLJQLILFDWLYHs dans le quotidien
de Stéphanie a pour objectif de remplacer ses activités de consommation. Toutefois, en lien
avec son faible degré de motivation, afin de lui faire vivre des réussites et dans le but de la
motiver, les changements dans O¶horaire occupationnel de Stéphanie sont effectués de façon
graduelle.
Par la suite, lorsque la volition de Stéphanie atteint la phase de compétence du processus de
remotivation ou la phase du traitement actif de Mueser, les habiletés de résolution de
problèmes sont travaillées afin qu¶HOOH soit mieux outillée pour gérer les expériences
quotidiennes. Elle peut GqV ORUV V¶LQYHVWLU GDYDQWDJH GDQV GHV SURMHWV SHUVRQQHOV ¬ FH
moment, il est pertinent de restructurer ses déterminants personnels, ainsi que les buts
TX¶HOOHV¶pWDLWIL[pHORUVGHO¶pYDOXDWLRQLQLWLDOH$ILQGHPRGLILHUVHVVFKpPDVFRJQLWLIVOD
psychothérapie cognitive est O¶LQWHUYHQWLRQ j SUpFRQLVHU 3RXU FH IDLUH LO IDXt G¶DERUG
identifier avec la cliente les situations difficiles et les pensées automatiques qui y sont
associées, puis tenter de les réfuter. Enfin, il faut intégrer ces principes à des activités de la
vie quotidienne.
Qui plus estjFHWWH pWDSHO¶DSSURFKHGH0XHVHUHW celle de Las Heras stipulent TX¶LO HVW
SULPRUGLDOGHWUDYDLOOHUVXUOHVKDELOHWpVVRFLDOHVGXFOLHQW$LQVLGDQVOHEXWG¶DPpOLRUHUOHV
habiletés sociales de Stéphanie, la réadaptation cognitive est employée. 3DUO¶XWLOLVDWLRQGH
techniques comportementales telles que le modeling, le renforcement, les jeux de rôles,
HWF 6WpSKDQLH HVW HQ PHVXUH G¶DFTXpULU GH QRXYHOOHV KDELOHWpV GH GHPHXUHU FRQFHQWUHU
42
SOXV ORQJWHPSV HW G¶DYRLU GDYDQWDJH FRQILDQFH HQ VHV FDSDFLWpV De surcroit, côtoyer
G¶DXWUHVSHUVRQQHVTXLvivent les mêmes difficultés offre un support émotionnel au client.
Grâce à la psychothérapie et aux groupes de thérapie, Stéphanie a maintenant davantage
confiance en ses habiletés et a une meilleure estime personnelle. Conséquemment, elle sent
TX¶HOOH Ueprend graduellement le contrôle de sa vie. Elle est maintenant en mesure
G¶LQYHVWLU GH nouveaux milieux, ce qui lui fournit des opportunités pour rencontrer de
nouvelles personnes HW O¶LQFLWH j prendre du recul face à VRQ JURXSH G¶DPLV. '¶DLOOHXUV,
Stéphanie a cessé de consommer depuis 1 mois. De surcroit, elle accomplit régulièrement
GHVDFWLYLWpVDYHFVRQIUqUH3URFKDLQHPHQWHOOHHVSqUHrWUHHQPHVXUHGHUHWRXUQHUO¶pFROH,
afin de terminer son secondaire 5.
¬ SOXV ORQJ WHUPH ELHQ TXH O¶DWWHLQWH GH OD SKDVH G¶DFFRPSOLVVHPHQW ou la phase de
prévention des rechutes de Mueser soit souhaitée, il est difficile de déterminer si la cliente
O¶DWWHLQGUD&KDTXHSDWLHQWSURJUHVVHjVRQU\WKPHHWHQFRXUVGHURXWHOHWKpUDSHXWHGHYUD
PRGLILHU VHV REMHFWLIV G¶LQWHUYHQWLRQ HQ IRQFWLRQ GH O¶pvolution de son client, afin de le
guider au travers ce cheminement personnel.
Enfin, WHOTXHPHQWLRQQpDXGpEXWGHFHWWHVHFWLRQVHXOOHU{OHGHO¶HUJRWKpUDSHXWHDpWpSULV
en considération. Toutefois, les ergothérapeutes travaillent fréquemment dans des équipes
interdisciplinaires. En effet, OH SURILO GH OD SUDWLTXH GH O¶HUJRWKpUDSHXWH DX &DQDGD
mentionne parmi ses rôles prépondérants celui de collaborateur. Subséquemment, la
SKLORVRSKLHGHO¶HUJRWKpUDSLHUHMRLQWFHOOHGXprogramme intégré TXLVWLSXOHTXHO¶DSSURFKH
intégrée doit reposer sur le partage de décisions.
43
Conclusion
Dans le cadre de ce travail, afin de GpWHUPLQHUO¶LPSOLFDWLRQSRWHQWLHOOHGHO¶HUJRWKpUDSHXWH
dans les programmes intégrés pour personnes atteintHV G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDQW GH
psychose et toxicomanieWURLVREMHFWLIVpWDLHQWSRXUVXLYLV7RXWG¶DERUGOHSUHPLHUREMHFWLI
de ce projet était de définir en quoi consiste un programme intégré et quelles sont les
composantes essentielles à sa mise en place. (QVHFRQGOLHXO¶REMHFWLIDYDLWFRPPHYLVpe
de documenter et décrire les meilleures «interventions» et/ou pratiques à incorporer dans un
programme intégré. Enfin, la finalité du troisième objectif était de documenter les modèles
et interventions en HUJRWKpUDSLH DILQ GH GpWHUPLQHU OHVTXHOV SRXUUDLHQW V¶DUULPHU DYHF
O¶DSSURFKHLQWpJUpH
En lien avec le premier objectif, les travaux de Mueser ont mis en relief sept composantes
HVVHQWLHOOHV j OD PLVH HQ SODFH G¶XQ SURJUDPPH LQWpJUp TXL UHSRVHQW VXU OH principe du
partage de décision.
Les composantes sont les suivantes :
1. Intégration des services
2. Comprehensiveness
3. Approche outreach ou Assertiveness
4. Réduction des méfaits ou des conséquences négatives
5. Engagement à long terme
6. Traitement basé sur la motivation
7. Utilisation de diverses modalités psychothérapeutiques
44
Par la suite, en ce qui a trait au second objectif, la revue de littérature intitulée Psychosocial
Treatments for People with Co-occurring Severe Mental Illnesses and Substance Use
Disorders (Dual Diagnosis): A Review of Empirical Evidence a relevé que la modalité
SV\FKRWKpUDSHXWLTXH D\DQW REWHQX OHV PHLOOHXUV UpVXOWDWV DYHF OD FOLHQWqOH VRXIIUDQW G¶XQ
WURXEOH FRQFRPLWDQW GH SV\FKRVH HVW WR[LFRPDQLH HVW O¶XWLOLVDWLRQ GH O¶HQWUHYXH
motivationnelle en combinaison avec la TCC.
En ce qui a trait DXWURLVLqPHREMHFWLIVXLWHjO¶H[SORUDWLRQGHVGLIILFXOWpVUHQFRQWUpHVSDU
cette clientèle, le MOHO a été retenu comme modèle conceptuel. En effet, puisque le
O¶HVVHQFHGX02+2UHSRVHVXUODYROLWLRQGX client, aspect déficitaire chez les personnes
VRXIIUDQW G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDQW LO est apparu comme le modèle par excellence pour
aborder cette problématique. Qui plus ait, le processus de remotivation, basé sur le MOHO,
a été préconisé comme modalité d¶LQWHUYHQWLRQ, SXLVTX¶LOV¶DJLWG¶XQH DSSURFKHYLVDQW OH
rétablissement des personnes ayant un déficit volitionel.
En résumé, les rôles remplis par les ergothérapeutes en santé mentale, les modèles propres à
leur profession ainsi que la philosophie sous-MDFHQWH j FHWWH SURIHVVLRQ V¶LQWqJUHQW
SDUIDLWHPHQW DX SURJUDPPH LQWpJUp SRXU SHUVRQQHV DWWHLQWHV G¶XQ WURXEOH FRQFRPLWDQW GH
psychose et toxicomanie élaboré par Kim Mueser. À la lumière de ce projet, il est donc
étonnant que les ergothérapeutes ne figurent pas parmi les intervenants impliqués dans ce
type de programme. Ce travail sert donc de base afin de promouvoir le rôle de
O¶HUJRWKpUDSHXWH dans les programmes intégrés pour personnes avec des troubles
concomitants de psychose et toxicomanie. Dans les années à venir, il sera possible pour les
ergothérapeutes de se référer à ce document, afin de sensibiliser les gestionnaires des
SURJUDPPHV LQWpJUpV j O¶LPSRUWDQFH G¶LQFRUSRUHU GHV HUJRWKpUDSHXWHV GDQV FH W\SH GH
programme.
En terminant, même si O¶XWLOLVDWLRQG¶XQSURJUDPPHLQWpJUpHVWOHWUDLWHPHQWSUpFRQLVppour
OHVSHUVRQQHVDWWHLQWHVG¶XQWURXEOHFRQFRPLWDQWpar la littérature scientifique, les guides de
45
pratique et les instances décisionnelles, plusieurs barrières restreignent actuellement
O¶LPSODQWDWLRQGHO¶DSSURFKHLQWpJUpHHQPLOLHXFOLQLTXH
7RXW G¶DERUG Du Québec, le recours aux services se fait en silo, ce qui engendre la
discontinuité des soins (Clément et al., 2003). De surcroît, le travail interdisciplinaire est un
aspect essentiel lors du traitement de cette clientèle complexe. C¶HVW SDU O¶HQWUHPLVH GH
O¶H[SHUWLVH GHV GLYHUV LQWHUYHQDQWV TX¶LO HVW SRVVLEOH G¶RIIULU XQ VHUYLFH de qualité aux
personnes souffrant de troubles concomitants. Toutefois, présentement, les divergences de
pensées entre les intervenants en toxicomanie et ceux °XYUDQW en santé mentale ne
favorisent pas la collaboration entre cliniciens (Clément et al., 2003). Qui plus est, les
cliniciens en place dans les équipes de réadaptation reconnaissent trouver difficile
G¶LQWHUYHQLU DXSUqV GH FHWWH FOLHQWqOH HW PDQTXHU G¶H[SHUWLVH pour aborder cette
problématique (Brunette et al., 2008). Des formations continues sont donc requises, afin
que les intervenants disposent des habiletés et des connaissances nécessaires pour répondre
aux besoins de cette clientèle. Cette nécessité de formation et de restructuration des services
requiert un investissement de ressources important (Brunette et al., 2008). Les équipes de
réadaptation ne disposant pas toujours des ressources requises leur permettant de contrer
ces barrières, il y a actuellement peu de programmes intégrés implantés au Québec.
Bref, en plus de démontrer OHU{OHGHO¶ergothérapeute dans les programmes de traitements
intégrés, ce travail illustre le besoin de UHYRLUO¶RUJDQLVDWLRQdes servicesG¶LQYHVWLUGDQVOHV
ressources humaines pour modifier les connaissances, changer les mentalités et augmenter
les compétences des équipes DILQ G¶rWUH HQ PHVXUH G¶offrir à la clientqOH VRXIIUDQW G¶XQ
trouble concomitant, un traitement adapté à leurs besoins.
46
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ii
A nnexe I : 0RGqOH GH O¶RFFXSDWLRQ KXPDLQH PRGHO RI
humain occupation ± M O H O)
Source : (Kielhofner, 2008) adapté par (Briand, 2008a)
Élaboré par Kielhofner en 1975 et publié pour la première fois en 1980, le modèle de
O¶RFFXSDWLRQKXPDLQHVHUpIqUHDX[WUDYDX[GH0DU\5HLOO\TXLDGpYHORSSpOHSDUDGLJPH
du comportement occupationnel (Manidi & École d'études sociales et pédagogiques
(Lausanne Suisse), 2005)&HPRGqOHV¶LQVSLUHpJDOHPHQWGHVFRQFHSWVGHODSV\FKRORJLH
GH O¶DQWKURSRORJLH GH OD VRFLRORJLH HW GH O¶HUJRWKpUDSie (Kielhofner, Marcoux, &
Université Laval. Centre de référence du modèle de l'occupation humaine, 2006). Le
02+2V¶LQWpUHVVHjODVLJQLILFDWLRQGHVDFWLYLWpVFKH]O¶rWUHKXPDLQMeyer, 1997 cité dans
(Manidi & École d'études sociales et pédagogiques (Lausanne Suisse), 2005). Il est
iii
DSSOLFDEOH j WRXWHV FOLHQWqOHV D\DQW GHV GLIILFXOWpV OLpHV j O¶RFFXSDWLRQ SHX LPSRUWH OHXU
stade de vie. Dans le MOHO, O¶KXPDLQ HVW V\VWpPDWLVp VHORQ WURLV FRQFHSWV OD YROLWLRQ
O¶KDEituation et la capacité de rendement (Kielhofner, Marcoux, & Université Laval. Centre
de référence du modèle de l'occupation humaine, 2006). Ces trois composantes sont
JUDQGHPHQW LQIOXHQFpHV SDU O¶HQYLURQQHPHQW TXL D XQ LPSDFW FRQVLGpUDEOH VXU OD
motivation des clients, leurs habitudes et leur rendement (Kielhofner, 2008).
/¶HQYLURQQHPHQW SHXW rWUH G¶RUGUH SK\VLTXH HQGURLWV QDWXUHOV RX DPpQDJps SDU O¶KXPDLQ
ainsi que les objets qui y prenQHQWSODFHRXG¶RUGUHVRFLDOOHVUHJURXSHPHQWVG¶LQGLYLGXV
ainsi que les formes occupationnelles) (Kielhofner, Marcoux, & Université Laval. Centre
de référence du modèle de l'occupation humaine, 2006). Pour KielhRIQHUO¶HQYLURQQHPHQW
HVWO¶pOpPHnt qui offre des ressources ainsi que des moments et qui impose des exigences et
des contraintes (Kielhofner, 2008)
La volition
Dans le MOHO élaboré par Kielhofner, la volition renvoie à la motivation du client. Elle
IDLWUpIpUHQFHjODYRORQWpGHO¶KXPDLQjVHPHWWUHHQDFWLRQFHTXLOHSRXVVHjYRXORLUDJLU
©/DYROLWLRQUHIOqWHO¶RUJDQLVDWLRQGHQRVSHQVpHVHWGHQRVVHQWLPHQWVSHUVRQQHOVJpQpUpH
et soutenue par nos expériences» (Manidi & École d'études sociales et pédagogiques
(Lausanne Suisse), 2005). Ces pensées et ces émotions qui sont associées à la volition sont
formées de trois éléments , soit les déterminants personnels, les valeurs et les intérêts. Les
GpWHUPLQDQWVSHUVRQQHOVUHSUpVHQWHQWFHTXHODSHUVRQQHSHQVHGHVRQHIILFDFLWp/¶LQGLYLGX
est-il conscient de son potentiel et des habileWpV TX¶LO SRVVqGH" $-t-LO OH VHQWLPHQW G¶rWUH
HIILFDFHG¶rWUH DSWHj JpUHUVHVpPRWLRQV HW VRQFRPSRUWHPHQWDLQVLTXH G¶LQIOXHQFHUVRQ
environnement? En ce qui a trait DX[YDOHXUVG¶XQHSHUVRQQHHOOHVUHSUpVHQWHQWFHTXLHVW
significatif et important pour celle-ci. Elles incluent les valeurs, les convictions ainsi que le
EXWO¶HQJDJHPHQWSHUVRQQHOHWOHVDVSLUDWLRQVG¶XQHSHUVRQQH (Briand, 2008a). Par la suite,
iv
OHVLQWpUrWVG¶XQLQGLYLGX se rapportent à ce qui lui procure de la satisfaction et du plaisir
(Kielhofner, 2008).
Habituation
Dans son manuel rédiJp HQ .LHOKRIQHU GpILQLW O¶KDELWXDWLRQ FRPPH VXLW
Habituation is internalized readiness to exhibit consistent patterns of behavior guided by
habits and roles and fitted to the characteristics of routine temporal, physical, and social
environnements» ,OV¶DJLWGRQFGHFRPSRUWHPHQWVHWGHJHVWHVUpSpWpVSDUXQLQGLYLGX/HV
habitudes sont des automatismes qui sont difficiles à modifier et les rôles des habitudes
apprises dans un contexte social bien définit, donc modifiable au travers le temps (Briand,
2008a)(QIDLWO¶KDELWXDWLRQUpJLWQRWUHPRGHGHIRQFWLRQQHPHQWTXRWLGLHQ
Capacité de rendement
©/DQRWLRQGHUHQGHPHQWV¶DGUHVVHLFLjODFDSDFLWpGHODSHUVRQQHjUpDOLVHUFHTX¶HOOHYHXW
faire grâce au support de ses structures sous-jacentes » (Manidi & École d'études sociales et
pédagogiques (Lausanne Suisse), 2005). La capacité de rendement implique une
composante objective et subjective. La composante objective réfère à la relation entre les
différents systèmes (ex. cardio-pulmonaire, musculosquelettique, etc.) du corps humain et
permet de définir la cause du problème. En ce qui a trait à la composante subjective, elle est
O¶H[SpULHQFHYpFXHGXFRUSVODUpSRQVHpPLVHSDUFHGHUQLHUVXLWHjXQHH[SpULHQFH Ainsi,
XQSDWLHQWTXLH[SULPHTX¶LOVHVHQWIDWLJXpTX¶LODPRLQVG¶pQHUJLHTX¶KDELWXHOOHPHQWHVW
XQH[HPSOHG¶XQHexpérience subjective(Briand, 2008a).
v
'LPHQVLRQGHO¶DJLU
&¶HVW SDU OH ELDLV GH OD WKpRULH GHV V\VWqPHV TXH OH 02+2 H[SOLTXH OD UHODWLRQ HQWUH OHV
FRPSRVDQWHV KXPDLQHV HW O¶HQYLURQQHPHQW KXPDLQ DLQVL TXH OHXU IDoRQ G¶pYROXHU au
travers le temps. (QIDLWOH02+2SHUoRLWO¶RFFXSDWLRQFRPPHXQpOpPHQWG\QDPLTXHLO
V¶DJLWGHODSHUVRQQHHQDFWLRQGDQVVRQHQYLURQQHPHQW Dans ce modèle, O¶RFFXSDWLRQVH
GLYLVH HQ WURLV QLYHDX[ G¶H[pFXWLRQ : la participation, le rendement et les habiletés.
(QVHPEOHLOVIRUPHQWODGLPHQVLRQGHO¶DJLU/DSDUWLFLSDWLRQLPSOLTXHO¶HQJDJHPHQWG¶XQH
personne dans des activités de la vie quotidienne, le travail et les loisirs, qui prennent part
dans un contexte et qui favorisent le bien-être personnel (Kielhofner, 2008). Par la suite, le
UHQGHPHQWFRQVLVWHHQXQHVpULHG¶DFWLRQVTXLVXSSRUWHQWODSDUWLFLSDWLRQG¶XQHSHUVRQQHRX
une forme occupationnelle (Kielhofner, 2008). Finalement, les habiletés se divisent en trois
catégories OHVKDELOHWpVPRWULFHVRSpUDWRLUHVDLQVLTXHGHFRPPXQLFDWLRQHWG¶LQWHUDFWLRQ
« 8QH KDELOHWp HVW XQH DFWLRQ GLUHFWHPHQW REVHUYDEOH ORUVTX¶XQH SHrsonne accomplit une
forme occupationnelle »(Briand, 2008a) (note de cours CB).
7HO TXH PHQWLRQQp SOXV KDXWH O¶RFFXSDWLRQ HVW XQ pOpPHQW G\QDPLTXH $LQVL DYHF OH
WHPSV OHV JHQV FKDQJHQW pYROXHQW HW V¶DGDSWHQW 'DQV OH 02+2 FH SURFHVVXV GH
changement se nomme : adaptatLRQ RFFXSDWLRQQHOOH /¶DGDSWDWLRQ RFFXSDWLRQQHOOH VH
compose de deux éléments , soit O¶LGHQWLWp RFFXSDWLRQQHOOH HW OD FRPSpWHQFH
occupationnelle (Kielhofner, 2008) /¶LGHQWLWp RFFXSDWLRQQHOOH HVW GpFULWH FRPPH OD
connaissance de qui nous sommes et qui nous voulons devenir en fonction des expériences
vécues. La compétence occupationnelle est définie comme le « degré avec lequel une
personne est apte à maintenir un schème de participation occupationnelle qui reflète son
identité occupationnelle » (Briand, 2008a).
En terminant, le MOHO V¶DWWDUGH DX FRQFHSW GH FKDQgement. « Il fournit une explication
détaillée du mécanisme du changement qui survient dans la thérapie et souligne que seul le
client peut réaliser son propre changement » (Kielhofner, Marcoux, & Université Laval.
Centre de référence du modèle de l'occupation humaine, 2006). Il est donc important, sur le
vi
plan clinique, G¶pWDEOLU GHV REMHFWLIV HQ OLHQ DYHF les désirs des clients dans le but de
favoriser le processus de changement.
vii
A nnexe I I: Résultats au M O H OST
viii
A nnexe I I I 5pVXOWDWVjO¶2&$,56
Forme résumée du OCAIRS
Ratings Key Client : Stéphanie Lamarche
Évaluateur : xxx
F Facilitates
Facilitates Participation in Occupation
'DWHGHO¶pYDOXDWLRQ : 18 aout 2009
A Allows
Allows Participation in Occupation
RÔLES : I
I Inhibits
Inhibits Participation in Occupation
Restricts
Restricts Participation in Occupation
Date de naissance : 16 mai 1988
Commentaires :
Stéphanie
affirme
rWUH VDQV HPSORL (OOH GpSORUH O¶DUUrW R de son bénévolat. Elle considère être
XQHERQQHDPLHPDLVHOOHWURXYHTX¶HOOHQHV¶RFFXSHSDVVXIILVDPPent de son frère. Elle
Q¶HVWSDVVDWLVIDLWHGHVDVLWXDWLRQPDWULPRQLDOHHWGHODSHUWHGHVRQU{OHG¶pWXGLDQWH
HABITUDES : R
Commentaires 'HSXLVTX¶HOOHDFHVVpVRQEpQpYRODW6WpSKDQLHQ¶DSDVG¶KRUDLUHIL[HVH
levant rarement avant midi. Elle dit alors manger un peu, écouter la télévision et passer le
reste de ses journées à relaxer avec ses amies. Lors de ses temps libres, Stéphanie dit
consommer de la drogue, prendre des marches et magasiner avec ses amies. Elle affirme
V¶HQQX\HUjO¶RFFDVLRQPais spécifie ne pas vouloir modifier son horaire.
DÉTERMINANTS PERSONNELS : I
Commentaires : Stéphanie démontre peu de confiance en ses capacités. Elle hésite
ORQJXHPHQWDYDQWGHVLJQDOHUWURXYHUTX¶HOOHDGXWDOHQWSRXUPDTXLOOHUOHVJHQVHWTX¶HOOH
considère être bonne avec les animaux. Stéphanie DIILUPH TX¶HOOH Q¶HVW SDV HQ PHVXUH
G¶DUUrWHUVDFRQVRPPDWLRQde drogues pour le moment. Elle exprime de la honte face ses
antécédents de prostitution.
ix
VALEURS : A
Commentaires 6WpSKDQLH H[SULPH OH EHVRLQ G¶Dméliorer sa forme physique, puisque
O¶DSSDUHQFHHVWXQDVSHFWLPSRUWDQWSRXUHOOH(OOHVRXKDLWHV¶DOLPHQWHUFRQYHQDEOHPHQWHW
PDUFKHUGDYDQWDJH6HVDPLVRFFXSHQWXQHSODFHFHQWUDOHGDQVVDYLHELHQTX¶LOVDLHQWXQH
influence néfaste sur sa consommation de drogues. Stéphanie indique également que sa
IDPLOOHHVWLPSRUWDQWHHWF¶HVWSRXUTXRLHOOHDLPHUDLWVHUDSSURFKHUGHVRQIUqUH
INTÉRÊTS : I
Commentaires 'HSXLVO¶DUUrWGHVRQEpQpYRODW6WpSKDQLHQ¶DSDVG¶RFFXSDWLRQSULPDLUH
¬ O¶H[FHSWLRQ GHV PDUFKes et du magasinage, elle démontre peu G¶LQWpUrWs pour des
activités.
HABILETÉS (motrices, opératoires, communication et interaction) : A
Commentaires : Stéphanie présente des limitations au niveau de la résolution de problèmes.
Elle éprouve des difficultés à se concentrer et terminer une tâche. Toutefois, les habiletés de
communication de Stéphanie ainsi que ses habiletés motrices favorisent sa participation
sociale.
BUTS À COURT TERME : F
Commentaires 6WpSKDQLH HVW HQ PHVXUH G¶LGHQWLILHU GHV REMHFWLfs à court terme, tels
TX¶DPpOLRUHUVRQDOLPHQWDWLRQHWUHSUHQGUHVRQEpQpYRODW/HVSODQVpPLs pour atteindre ses
objectifs sont réalistes.
BUTS À LONG TERME : I
Commentaires : Stéphanie est apte à identifier un but à long terme soit de devenir
vétérinaLUHPDLVFHGHUQLHUQ¶HVWSDVUpDOLVWHSXLVTX¶HOOHDWRXMRXUVpSURXYpGHVGLIILFXOWpV
sur le plan académique. De plus, elle Q¶HVW SDV DSWH j pODERUHU un plan pour arriver à
atteindre ce but.
x
INTERPRÉTATION DES EXPÉRIENCES PASSÉES : I
Commentaires : À l¶H[FHSWLRQ GHV YR\DJHV HVWLYDX[ HQ IDPLOOH 6WpSKDQLH H[SULPH
GDYDQWDJHG¶H[SpULHQFHVQpJDWLYHV(OOHGLWDYRLUYpFXSOXVG¶pYpQHPHQWVQpJDWLIVGDQVVD
vie que les autres personnes de son âge en raison de sa maladie. La période qui a précédé
sa première hospitalisation demeure, pour Stéphanie, le moment le plus difficile de sa vie,
ayant perdu des amis, pris du poids et eu recours à la prostitution.
ENVIRONNEMENT PHYSIQUE : A
Commentaires /¶DSSDUWHPHQWVXSHUYLVpGH6WpSKDQLHOXLSHUPHWG¶DYRLUXQHQGURLt intime
où elle peut recevoir ses amis. Elle apprécie être en mesure de se faire à manger et dit aimer
ODOLEHUWpTXHOXLSURFXUHVRQDSSDUWHPHQW'HSOXVOHSHUVRQQHOHQSODFHSHXWO¶DLGHUHQFDV
de besoins. Stéphanie dénote toutefois, une difficulté a gérer son budget, ce qui la restreint
dans ses diverses activités et ses déplacements.
ENVIRONNEMENT SOCIAL : I
Commentaires : Bien que Stéphanie ait de nombreux amis, ces derniers ont un impact
néfaste sur sa consommation de drogues O¶LQFLWDQWjFRQVRPPHr sur une base quotidienne.
Puisque la majorité des individus vivant dans son immeuble sont des consommateurs, elle a
SHX G¶RSSRUWXQLWpV SRXU UHQFRQWUHU GHV JHQV TXL QH FRQVRPPHnt pas. Stéphanie indique
pJDOHPHQW WURXYHU GLIILFLOH G¶DERUGHU GH QRXYHOOHV Sersonnes en dehors de son immeuble
FUDLJQDQW G¶rWUH MXJpH HQ UDLVRQ GH VD PDODGLH /D IDPLOOH GH 0PH OXL RIIUH GX VXSSRUW
PDLVLOVH[pFXWHQWSHXG¶DFWLYLWpVIDPLOLDOHV
VOLONTÉ DE CHANGEMENT : I
Commentaires : Stéphanie souhaite renouer avec le bénévolat et reprendre ses études.
7RXWHIRLV HOOH QH GpVLUH SDV PRGLILHU VRQ KRUDLUH RFFXSDWLRQQHO %LHQ TX¶HOOH VRLW
consciente que ses amis ont une influence négative, elle insiste pour garder contact avec
eux. Néanmoins, elle semble motivée à être plus en forme.
xi
A nnexe I V 5pVXOWDWVjO¶26$
xii
xiii
xiv
A nnexe V : Résultats au V Q
xv
i
T rouble concomitant
Selon O¶RIILFHTXpEpFRLVHGHODODQJXHIUDQoDLVHO¶DGMHFWLIFRQFRPLWDQWVHGLWGHFHTXLVH
SURGXLWHQPrPHWHPSVTX¶XQHFKRVHRXGHFHTXL O¶DFFRPSDJQH (Office québécois de la
langue française, 2009).
En ce qui concerne la santé mentale, les individus ayant des troubles concomitants
représentent les personnes aux prises avec une combinaison de troubles mentaux,
pPRWLRQQHOV HW SV\FKLDWULTXHV HW GHV SUREOqPHV G¶DEXV G¶DOFRRO et/ou de drogues
psychoactives (Santé Canada, 2002).
Pour sa part, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Guelfi, Crocq, &
American Psychiatric Association, 2003), définit le trouble concomitant comme toute
combinaison de troubles mentaux et de troubles liés aux substances. Plus précisément,
selon la classification du DSM-IV (Guelfi, Crocq, & American Psychiatric Association,
2003), les troubles concomitants désignent des troubles liés aux substances accompagnés
G¶XQWURXEOHPHQWDOGHO¶D[HRXGHO¶D[H Les axes du DSM-IV-Tr sont décrits comme
suit :
Axe 1 : Trouble clinique
Axe 2 : Trouble de la personnalité et le retard mental
Axe 3 : Affections médicales générales
Axe 4 : Troubles psychosociaux et environnementaux
Axe 5 : Évaluation globale et fonctionnement
Le Guide des meilleures pratiques pour les troubles concomitants de santé mentale et
G¶DOFRROLVPH HW WR[LFRPDQLH a divisé les troubles concomitants selon cinq catégories
représentant les combinaisons de troubles mentaux les plus fréquentes.
xvi
Les cinq combinaisons sont les suivantes :
Groupe 1 : Troubles liés aX[VXEVWDQFHVWURXEOHVGHO¶humeur et troubles anxieux
concomitants;
Groupe 2 : Troubles liés aux substances et troubles mentaux sévères et persistants
concomitants;
Groupe 3 : Troubles liés aux substances et troubles de la personnalité concomitants;
Groupe 4 : 7URXEOHVOLpVDX[VXEVWDQFHVHWWURXEOHVGHO¶DOLPHQWDWLRQFRQFRPLWDQWV
Groupe 5 : Autres troubles liés aux substances et troubles mentaux concomitants.
3OXVSUpFLVpPHQWFHSURMHWV¶DWWDUGHjODVFKL]RSKUpQLHHWDXWUHVWURXEOHVSV\FKRWLTXHVTXL
figurent dans le groupe 2. Ce groupe comporte également le trouble bipolaire.
ii
Psychose
Dans le DSM-IV-Tr (Guelfi, Crocq, & American Psychiatric Association, 2003), les
troubles inclus dans la section schizophrénie et autres trouble psychotiques sont les
suivants : la Schizophrénie, le Trouble schizophréniforme, le Trouble schizo-affectif, le
Trouble délirant, le Trouble psychotique bref, le Trouble psychotique partagé, le Trouble
psychotique dû a une affection médicale générale, le Trouble psychotique induit par une
substance, et le Trouble psychotique non spécifié. « Ces troubles ont été regroupés pour
faciliter le diagnostic différentiel des troubles qui comprennent des symptômes
psychotiques comme aspects marquants de leur tableau clinique » (Guelfi, Crocq, &
American Psychiatric Association, 2003). Ainsi, puisque ces troubles sont caractérisés par
les symptômes psychotiques, le terme employé dans ce travail pour décrire la clientèle
visée et le suivant : trouble concomitant de psychose et toxicomanie. Toutefois, il est à
noter que ce travail exclut le Trouble psychotique induit par une substance et le Trouble
psychotique dû à une affection médicale générale.
xvii
iii
Toxicomanie
En ce qui concerne la toxicomanie, dans le DSM-IV-Tr (Guelfi, Crocq, & American
Psychiatric Association, 2003), « les troubles liés à une substance sont divisés en deux
groupes 7URXEOHVOLpVjO¶XWLOLVDWLRQG¶XQHVXEVWDQFH'pSHQGDQFHjXQHVXEVWDQFH$EXV
G¶XQHVXEVWDQFHHWOHVWURXEOHVLQGXLWVSDUXQHVXEVWDQFH ».
En ce qui a trait à la dépendance à une substance, « la caractéristique essentielle est un
ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le
VXMHW FRQWLQXH G¶XWLOLVHU OD VXEVWDQFH PDOJUp GHV SUREOqPHV VLJQLILFDWLIV OLpV j OD
substance ».
Voici les critères émient par le DSM-IV-Tr (Guelfi, Crocq, & American Psychiatric
Association, 2003)
xviii
(Q FH TXL FRQFHUQH O¶DEXV GH VXEVWDQFH VD FDUDFWpULVWLTXH HVVHQWLHOOH HVW © un mode
G¶XWLOLVDWLRQLQDGpTXDWG¶XQHVXEVWDQFHPLVHQpYLGHQFHSDUGHVFRQVpTXHQFHVLQGpVLUDEOHV
récurrentes et significatives, liées cette utilisation répétée. »
xix
Voici les critères émient par le DSM-IV-Tr (Guelfi, Crocq, & American Psychiatric
Association, 2003)
'¶XQSRLQWGHYXHSV\FKRVRFLDOOHFHQWUHGHWR[LFRPDQLHHWVDQWpPHQWDOHUDSSRUWHTXHOD
toxicomanie IDLWUpIpUHQFHjODQRWLRQGHGpSHQGDQFH&HWWHGpSHQGDQFH SHXW rWUHG¶RUGUH
psychologique ou physique et être reliée jO¶DOFRRORXjG¶DXWUHVGURJXHV
Dépendance physique : Il y a dépendance physique ORUVTXHO¶RUJDQLVPHV¶HVW KDELWXpjOD
SUpVHQFH G¶XQH GURJXH /D SHUVRQQH V¶HVW DFFRXWXPpH j OD GURJXH FH TXL VLJQLILH TX¶HOOH
doit en prendre davantage pour ressentir les mêmes HIIHWV/RUVTX¶HOOHFHVVHGHSUHQGUHGH
la drogue, elle éprouve les symptômes du sevrage. (Herie, Godden, Shenfeld, & Kelly,
2007)
Dépendance psychologique : Il y a dépendance psychologique ORUVTX¶XQH SHUVRQQH FURLW
TX¶HOOHGRLWSUHQGUHGHODGURJXHSRXUIRQFWLRQQHURXVHVHQWLUjO¶DLVHSH[DYRLUEHVRLQ
xx
GH ERLUH SRXU VH VHQWLU j O¶DLVH HQ SUpVHQFH G¶DXWUHV SHUVRQQHV RX GHYRLU SUHQGUH GH OD
drogue pour avoir des relations sexuelles agréables). Certaines personnes en viennent à
FURLUH TX¶HOOHV GRLYHQW SUHQGUH GH O¶DOFRRO RX G¶DXWUHV GURJXHV Sour faire face à leur
quotidien (Herie, Godden, Shenfeld, & Kelly, 2007).