rétablissement de hartmann par coelioscopie

RÉTABLISSEMENT DE HARTMANN PAR COELIOSCOPIE
A.Valverde
Fédération de Chirurgie Viscérale
Centre Hospitalier Victor Dupouy
95 ARGENTEUIL
Le rétablissement de continuité digestive après intervention de Hartmann est une intervention lourde dont la morbidité
et la mortalité sont respectivement selon les séries de 30% et 10% (1) . Cette intervention incite presque 50% des patients
à en différer l'issue (1).
L'abord laparoscopique trouve donc naturellement sa place s'il permet d'obtenir les bénéfices démontrés dans la
chirurgie colorectale (2) : diminution des douleurs post-opératoires, reprise plus rapide du transit intestinal, diminution des
risques de hernie post-opératoire, raccourcissement de la durée d'hospitalisation et augmentation du confort du patient. La
faisabilité d'un tel abord ayant été publiée dès 1993 (3), d'autres équipes ont par la suite fourni des résultats encourageants
(4) sans toutefois démontrer la supériorité de l'abord classique par laparotomie.
Techniquement, le rétablissement de continuité après Hartmann est l'association de 3 temps distincts : la pénétration
dans la cavité péritonéale avec adhésiolyse, la libération de l'angle colique gauche, la dissection du moignon rectal avec
anastomose colorectale.
1° Adhésiolyse
Le rétablissement laparoscopique après Hartmann est avant tout une intervention d'adhésiolyse péritonéale. On peut
pénétrer dans la cavité abdominale « à ciel ouvert » si l'on démonte en premier la colostomie : on profitera de ce temps
pour d'une part libérer la ligne médiane et introduire le premier trocart optique avant fermeture de cet abord latéral,
d'autre part installer l'enclume sur le moignon colique qui sera laissé en nourrice dans le péritoine jusqu'au temps
anastomotique. On peut cependant pénétrer dans la cavité péritonéale en laissant en place la colostomie : l'adhésiolyse est
menée « colostomie en place » de façon à bénéficier le plus longtemps possible de l'exposition naturelle du segment colique
et dans un champ opératoire non souillé par les suffusions sanguines dues à la désinsertion première de la colostomie.
L'expérience des cures d'éventration par laparoscopie a remis en question le dogme d'introduction du premier trocart à ciel
ouvert en cas de « ventre chirurgical ». On sait en effet que le quadrant supéroexterne gauche est souvent épargné par les
adhérences péritonéales et se prête à la ponction première par une aiguille d'insufflation puis à l'introduction du premier
trocart optique. Concernant l'adhésiolyse proprement dite quelques règles simples permettent de la réaliser dans tous les
cas jusqu'à l'espace pelvien : utilisation de trocarts de 5mm qui sont placés sous contrôle de la vue, une situation difficile
est souvent résolue par l'ajout d'un trocart supplémentaire de 5mm dont la morbidité est quasi-nulle, la dissection est faite
avec des ciseaux de qualité, la coagulation est précise mais non systématique en présence de brides peu vascularisées ou
à proximité de structures digestives, une plaie intestinale transfixiante doit être immédiatement suturée en intracorporel.
2° Libération de l'angle colique gauche
Ce temps est rendu obligatoire du fait de la perte de longueur intestinale. Il peut être fait de deux manières différentes :
par libération externe ou par abord de dedans en dehors.
3° La dissection de moignon rectal et l'anastomose
La recherche du moignon rectal est parfois très difficile du fait de l'existence d'adhérences serrées ou d'un remaniement
complet de l'anatomie pelvienne en particulier après hystérectomie. La libération du grèle peut parfois faire apparaître une
fistule sur le moignon rectal ou générer une plaie séromusculaire. L'opacification préopératoire du moignon rectal donne
des informations précieuses sur la longueur et la position de celui-ci. Il faut aussi savoir s'aider de l'abord périnéal pour
introduire des bougies de dilatation dans le rectum voire dans le vagin ou pour remplir la vessie en peropératoire. La règle
fondamentale concernant l'anastomose colorectale est de toujours parfaitement contrôler visuellement la zone rectale. Il
peut s'agir du cul -de-sac du moignon rectal ou plus facilement de sa face antérieure.Il faut cependant être sûr de n'avoir
pas pincé lors du serrage de la pince automatique un autre élément anatomique (vagin, grêle ou vessie). Enfin dans
certains cas on peut être amené à recouper un moignon rectal jugé trop long ( en fait il s'agit de colon sigmoïde résiduel).
Le drainage péritonéal n'est pas recommandé. La brêche aponévrotique de l'ancienne stomie est soigneusement refermée.
Références bibliographiques
(1)
Pearce NW et al. Timing and method of reversal of hartmann's procedure. Br J Surg 1992 ;79 :838-41
(2) CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with
colorectal cancer (MRC Clasicc trial) : multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005 ;365 :1718-27
(3)
Anderson CA et al. Laparoscopic colostomy closure. Surg Laparosc Ondosc 1993 ;3 :69-72
(4)
Rosen MJ et
2005 ;189 :670-4
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al.
Laparoscopic
restoration
of
intestinal
continuity
after
Hartmann's
procedure. Am J Surg
Protections des anastomoses colorectales basses par iléostomie : fermeture précoce ou tardive
Protection des anastomoses colorectales basses par colostomie transverse droite (1)
Protection des anastomoses colorectales basses par colostomie transverse droite (2)
Technique de suspensions des colostomies latérales
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