DOULEURS du MOIGNON
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DOULEURS et AMPUTATION DE MEMBRE Amiens , 23 et 24 mai 2013 Causes d’amputation • Ischémies non revascularisables • Traumatismes graves • Infections et lésions chroniques • Déformations non appareillables • Certaines tumeurs Donc souvent notion de douleur préexistante, activation des voies de la douleur • À part, amputation congénitale Le spécialiste en MPR • • • • Pose des indications d’appareillage En établit la prescription Est prescripteur « privilégié » en appareillage …Et se trouve confronté à des problèmes de douleur, à un stade précoce et plus tard dans l’évolution L’examen du moignon douloureux • Interrogatoire – – – – – – Caractéristiques de la douleur Siège Horaire Facteurs favorisants ou de soulagement Thérapeutiques en cours et leur effet Atcd et cause de l’amputation • Cause évidente à l’inspection? – Peau : plaie, macération, irritation… – Hématome – Déformation, attitude vicieuse? Examen 2 • Palpation : – Points douloureux précis ou zone diffuse – Épanchement intra-articulaire – Pouls périphériques • Examen général, notamment neurologique • État de la prothèse s’il en existe déjà, facilité de chaussage, stabilité, serrage, ancienneté • Examens complémentaires selon les données cliniques Douleurs précoces Liées • au geste opératoire • à une infection locale soins locaux, antibiothérapie, reprise? antalgiques • au pansement + fréquent « syndrome du membre fantôme », douloureux ou non thymoanaleptiques, anticomitiaux + réaction psychologique possible à l’amputation Etiologies locales • Liées à l’état du moignon – Dans la période de cicatrisation : œdème, contention élastique – – – – – Névrome désensitisation, reprise chirurgicale sepsis secondaire, ossifications secondaires Soins d’hygiène par le patient Erreurs techniques : angle de Farabeuf, longueur de la fibula • Attitude vicieuse de l’articulation sus jacente, douleur à la mobilisation prévention du flessum, mobilisation passive et active, postures Etiologies locales 2 • Liées à la prothèse – En début d’appareillage : appuis « inhabituels » – Emboîture et manchon : allergie, appuis inappropriés, inadéquation du manchon (usure, platine traumatisante) – Problème d’alignement et de réglages – Désadaptation par diminution de volume du moignon (amyotrophie) – Technique de mise en place Contrôles réguliers, éducation du patient à l’autonomie, réadaptation (« bonnets », remplacement de l’emboîture et/ ou du manchon) Autres étiologies à évoquer • Douleur neuropathique : « membre fantôme douloureux » • Cause neurologique autre : radiculalgies, neuropathie périphérique (diabétique par exemple) • Cause vasculaire • Cause orthopédique ou dégénérative (gonarthrose, coxarthrose) • Cause traumatique (notamment chute sur le moignon), facilement confirmée Douleur neuropathique • Défaut d’information issue du territoire amputé • Souvent amélioré par le port de la prothèse (rôle de contre stimulation) • Traitement médical • Électrothérapie – TENS sur le trajet du nerf amputé – Courants endorphinique Autres causes neurologiques • Examen neuro: – déficit sensitivo-moteur – Causes favorisantes d’une neuropathie, dont équilibre glycémique ttt des douleurs neuropathiques – Trouble de la statique rachidienne, souffrance rachidienne (rôle favorisant des troubles de la marche: défaut de longueur , marche à genou raide), recherche d’une radiculalgie ttt rhumatologique, kinésithérapie; prudence dans la contention rachidienne… Causes vasculaires • Pouls périphériques, auscultation des gros troncs • TcPO2 • Vélocimétrie • Au besoin artériographie si indication vasculaire envisagée Causes rhumatologiques • Outre une attitude vicieuse, favorisée par station assise prolongée avec insuffisance de kinésithérapie et/ ou de marche • Arthrose de hanche: limitation des amplitudes, douleur mécanique, possible irradiation vers le genou • Gonarthrose (attention aux axes de la prothèse) • Attention à une éventuelle localisation tumorale surtout si atcd Au total • Le moignon est évolutif, « l’appareillage doit suivre » • Prothèse définitive = 4ans, mais avec possibilité d’adaptations dans cette période • Manchon : durée de vie moyenne 6 mois • Mais le point de départ d’une douleur de moignon ne siège pas toujours dans le moignon ou dans un « problème de couple moignon-prothèse », et un examen général s’impose
