prise en charge de la prise en charge de la douleur en sspi
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSPI E i douleur, Equipe d l soins i palliatifs lli tif C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc 94275 le Kremlin Bicêtre Cedex Douleur: définition • "expérience expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles é ll ou possibles, ibl ou décrites dé i comme sii ces lésions existaient » • Toujours subjective • Même Mê sii lé lésion i connue: DPO La Douleur Post Opératoire (DPO) • Nociceptive • Constante • Variabilité interindividuelle Donc: • Possibilité d’anticiper p • Mais nécessité d’évaluer et d’adapter Conséquences Co séque ces physiologiques p ys o og ques • Cardiovasculaires: ↑ catécholamines – ↑ débit, débit ffréquence é cardiaques, di TA TA, RVP RVP, WC – ↑ MVO2 • Respiratoires: – ↓CV,, CRF,, course diaphragme, p g , éch. ggazeux – hypoVA= atélectasies et infection • Digestives: ↓motilité, ↓motilité ↑sphincters • Hormonales: ↑cort, aldo, ADH Conséquences psychologiques • • • • • Anxiété et troubles du sommeil Evènement-maladie Dépersonnalisation Perte dd’autonomie autonomie Stress: – notion du temps perturbée – Déstructuration de l ’environnement Bénéfices du traitement • Avantages A dé démontrés: é population l i à risque i • Non démontré pour population normale: – mais méta-analyse récente (sur 30j ):(BMJ, 2000) Ýmortalité de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG. • Notion N ti de d réhabilitation éh bilit ti (Kehlet Anesth 2001): ) – Réorganisation des services – Lever, Lever alimentation alimentation, rééducation précoces – Implication de tous les intervenants DOULEUR POSTOPERATOIRE Une douleur intense non traitée en postopératoire p p immédiat p peut-elle entraîner la chronicisation de celle-ci?… Risque de Chronicisation • • • • • Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%) Hernies (15%) Chirurgie mammaire (50%) Souvent neurogène Semble lié à l ’intensité intensité de la DPO (Kalso, (Kalso Acta Anaesthesiol Scand, 2001) Variabilité V b é de la DPO O • • • • Complexe intégrant de nombreux phénomènes Variabilité interindividuelle Selon la chirurgie Risques si: Caucasien, Caucasien Urgence, Urgence Chir majeure majeure, > 100 min, EVA arrivée en SSPI (Dahmani Br J Anaesth, (Dahmani, Anaesth 2001) Selon le patient Sexe féminin + Anxiété ++ Douleur préop ++ Tr du sommeil ++ Chirurgie lourde ++ Niveau social élevé +? QI élevé +? Selon la chirurgie g • Variabilité: même intervention: 31 à 75% • Certaines chirurgies plus douloureuses – – – – Localisation I ii Incision Profondeur Rééducation • =>Anticipation possible DOULEUR POSTOPERATOIRE ¾L’acte chirurgical est toujours générateur de douleur ¾Le traitement doit en être immédiat ¾Peut entraîner: la prolongation du séjour en SSPI un retard à la réhabilitation une hospitalisation prolongée DOULEUR POSTOPERATOIRE Ces douleurs C d l sontt prévisibles é i ibl dans d leur l intensité et leur durée en fonction du type de chirurgie. DOULEUR POSTOPERATOIRE • Douleurs fortes < 48h Cholécystectomie Ch lé t t i laparotomie l t i Prostatectomie voie haute Hystérectomie voie haute Césarienne >48h Chirurgie Chi i sus/sous / mésocolique é li Oesophagectomie/thoracotomie Hémorroïdectomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Fixation du rachis A Amygdalectomie d l t i DOULEUR POSTOPERATOIRE • Douleurs modérées < 48h Appendicectomie Hernie inguinale Thoracique endoscopique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Mastectomie Hernie discale Thyroïdectomie Neurochirurgie >48h Chirurgie cardiaque Chirurgie de la hanche ORL (larynx, pharynx) DOULEUR POSTOPERATOIRE • Douleurs faibles < 48h Cholécystectomie coelioscopique RTUP/RTUV Circoncision IVG/curetage OPH >48h DOULEUR POSTOPERATOIRE • Elle est donc dépendante du type de chirurgie, mais également: - du patient - de la pathologie initiale ou associée - de la prise en charge anesthésique - des soins prescrits (douleur iatrogène) DOULEUR POSTOPERATOIRE Le délai entre la sortie de bloc du patient et l’apparition des douleurs est directement corrélé au type dd’anesthésie anesthésie effectué effectué. 9Anesthésie locale 9Anesthésie Locorégionale 9Anesthésie Générale DOULEUR POSTOPERATOIRE Pour chaque type d’anesthésie, le délai d’apparition de la douleur dépend également des drogues et des associations de drogues choisies DOULEUR POSTOPERATOIRE Les anesthésiques locaux: 9Lidocaïne 9Bupivacaïne 9Ropivacaïne DOULEUR POSTOPERATOIRE Les anesthésiques locaux La levée de l’analgésie g dépend: p - de la dose injectée, - de la concentration du produit p - de son éventuelle association à d’autres pproduits,, opiacés p ou clonidine DOULEUR POSTOPERATOIRE L’anesthésie générale: Tenir compte des opiacés utilisés lors du maintien de l’AG 9Fentanyl 9Sufentanil 9R if t l 9Remifentanyl 9Morphine DOULEUR POSTOPERATOIRE L’anesthésie générale: Tenir compte de l’analgésie l analgésie préventive administrée au décours de l’anesthésie Pourquoi évaluer? Pourquoi q évaluer? • Comprendre la nature, la localisation et le retentissement de la douleur • Variations interindividuelles • Indicateur de l’état de santé au même titre que la température, le pouls ou la pression artérielle • Contrôler – l’intensité de la douleur et ses fluctuations – l’efficacité l’ ffi ité ett adaptation d t ti du d traitement t it t • Prévenir et / ou dépister p les effets II ou les complications L ’évaluation év u o permet pe e • D’ajuster le traitement en fonction – de la maladie : certaines interventions sont plus douloureuses qque d’autres – des activités : la toilette, les pansements, la kinésithérapie – Des besoins du patient. EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI pourquoi évaluer? ¾Dépister ¾Dé i t le l plus l précocement é t possible ibl son apparition. ¾Pas de concordance anatomo-physiologique entre le dommage et ll’intensité intensité de la douleur ¾Pas de marqueur biologique EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Pourquoi évaluer? ¾Permet la mise en place dd’un un traitement adapté ¾Permet de contrôler l’efficacité du traitement ¾ Permet de dépister les effets secondaires ¾Permet le dépistage p g de complications p EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Comment évaluer? ¾Toujours ¾T j utiliser tili un moyen simple, i l adapté, d té maîtrisable par le patient et reproductible. ¾Ne jamais oublier de faire préciser l’endroit douloureux EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Comment évaluer?Les échelles d’évaluation ¾Chez l’ ¾Ch l’adulte, d lt auto-évaluation t é l ti EVS,, EVA,, EN ¾Chez l’enfant, hétéro-évaluation OPS A OPS, Amiel-Tison, i l Ti CHEOPS Douleur post opératoire • Apprentissage et informations à la consultation d'anesthésie • Dès Dè lla sortie ti du d bloc, bl quand d lle patient ti t estt réveillé é illé • Toutes les 4 heures systématiquement y q • Et une heure après chaque changement de thérapeutique ou de seringue • Repos et mobilisation, lors de soins +++ EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVS Cotation de 0 à 4, la plus simple, mais la moins précise 0 ⇒ pas de douleur 1 ⇒ douleur faible 2 ⇒ douleur modérée 3 ⇒ douleur forte 4 ⇒ douleur intense EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EN ¾Cotation ¾C t ti de d 0 à 10, 10 plus l sensible ibl que la l précédente, facile a comprendre par le patient , et ne demandant pas d’outil particulier. ¾C’est ¾C est ll’échelle échelle la plus utilisée en postopératoire et dans les services d’hospitalisation ¾P é ¾Présente malgré l é tout un risque i de d mémorisation é i i du patient EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA ¾Mode ¾M d d’é d’évaluation l ti fiable, fi bl mais i nécessitant é it t un support et une éducation préalable du patient ¾10% des malades trouvent ce moyen trop abstrait ¾Différentes versions sont disponibles, disponibles pédiatriques et adultes EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA pédiatrique Pièges èges de l ’EVA V • Non comprise p par p 20% des patients: p – (enfants, personnes âgées, capacités d'attention ou dd'abstraction abstraction restreintes,…). restreintes, ). • Fiable si qualificatif d'intensité et non un affectif (i t lé bl insupportable,…). (intolérable, i t bl ) • Présentation horizontale > verticale (thermomètre, schéma corporel) • Erreur Erre r de lecture, lect re gauchers ga chers Comparaison p des évaluations Echelle EN EVS EVA + + ± Rapidité + + ± Absence de support + + ± + + ± Facilité de score + ± + Sensibilité + ± + Facilité de compréhension Intégration à l’interrogatoire EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI En pédiatre: hétéro-évaluation ¾Score A ¾S Amiel-Tison i l Ti de d 0 à 7 mois i ¾L’OPS ((objective j pain p scale)) à partir p de 18 mois ¾CHEOPS (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale) de 1 à 7 ans S Score A Amiel-Tison i l Ti 0 Sommeil pendant les 30mn précédant l’examen non 1 2 Courtes périodes >5mn Sommeil calme > 10mn Mimique douloureuse marquée, permanente peu marquée, intermittente calme et détendu Qualité du cri répétitif, aigu normal, modulé pas de cri Motricité spontanée agitation incessante agitation modérée motricité normale Crispation des doigts, mains et pieds très marquée, globale peu marquée, dissociée absente Excitabilité spontanée trémulations, clonies réactivité excessive calme Succion non, ou anarchique discontinue, interrompue par les cris forte, rythmée, pacifiante Evaluation globale du tonus très hypertonique modérément hypertonique normal pour l’âge consolabilité non après deux minutes calme après une minute calme< à une minute sociabilité absente difficile à obtenir facile et prolongée L’OPS OBSERVATION CRITERE SCORE Pression artérielle +/- 10% préopératoire +/ é é t i 10 à 20% préopératoire 20 à 30% préopératoire 0 1 2 pleurs Absents Présents mais consolable Présents mais non consolable 0 1 2 mouvements Absents Intermittents, modérés permanents 0 1 2 Agitation Calme ou endormi Modérée, ne tient pas en place Désordonnée et intense 0 1 2 0 1 Évaluation verbale ou corporelle Endormi ou calme Exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global Douleur localisée verbalement ou par la main, position antalgique, gestes protecteurs 2 Echelle de CHEOPS C itè Critères C Comportement t t observé b é S Score Cris, pleurs Absents Gémissements, pleurs Cris vigoureux, sanglots 1 2 3 Expression du visage Sourire, faciès positif Faciès neutre, expressivité nulle G i Grimaces, faciès f iè négatif é if 0 1 2 Verbalisation Parle et ne se plaint de rien Nulle, ne parle pas Se plaint mais pas de souffrir Se plaint de souffrir 0 1 1 2 Attitude corporelle Corps au repos Agitation mouvements Agitation, désordonnés rigidité 1 2 Désir de toucher la p plaie Non Oui 1 2 Membres inférieurs Au repos p de Mouvements incessants,, coups pied Se lève, s’accroupit ou s’agenouille 1 2 2 3 LES ANTALGIQUES non morphiniques p q Ils sont utilisés de manière plus ou moins y q en fonction de pprotocoles systématique adaptés à la chirurgie et au patient LES ANTALGIQUES non morphiniques Paracétamol 9 Utilisable chez l’adulte et chez l’enfant 960mg/kg 60mg/kg par jour en 3 à 4 prises sans dépasser 4gr/jour chez l’adulte LES ANTALGIQUES non morphiniques Néfopam 9Utilisable Utilisable chez ll’adulte adulte > 15 ans 920mg/4 à 6h sans dépasser 120mg/jour chez l adulte l’adulte 9Doit être passé en IVL ou IVC pour éviter l l’apparition i i d’effets d ff secondaires d i désagréables dé é bl Néfopam (2) EVA repos EVA mvt DCM (h24) PCA seule 4 (0-6) 6 (2-10) 43 (7-92) PCA + Néf Néfopam 2 ((0-7)) 4 ((2-8)) 21 ((3-78)) PCA + PCT 3 (0 (0-8) 8) 6 (2 (2-10) 10) 35 (6 (6-84) 84) P. Incagnoli. O. Mimoz. Anaesthesia 2001 LES ANTALGIQUES non morphiniques Kétoprofène p 9AINS ayant l’AMM dans la DPO chez l’adulte 9Posologie usuelle : 100 à 300mg/24h LES ANTALGIQUES non morphiniques Ibuprofène 9AINS ayant l’AMM 9 l dans d la l DPO chez h l’enfant l f 9Posologie Posologie usuelle : 20 à 30mg/kg/j en 3 prises LES ANTALGIQUES morphiniques Le plus utilisé en postopératoire est la morphine 9Administration sous cutanée ou intra-veineuse 9Le mode analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA) semble bien adapté à la DPO LES ANTALGIQUES morphiniques: p q l’ACP 9Tient compte p de la variabilité interindividuelle 9Administration indépendante de la disponibilité du personnel 9Nécessite une titration L’ACP SURDOSAGE ANALGESIE SOUS-DOSAGE Tit ti + PCA Titration Injection s/c LA TITRATION ¾Amener lla concentration ¾A t ti de d morphine hi en zone d’analgésie ¾Injection de bolus de 2 à 3 mg de morphine / 5mn ¾Surveillance de: ¾ efficacité ¾apparition d’effets secondaires L’ACP SURDOSAGE ANALGESIE SOUS-DOSAGE Tit ti + PCA Titration Injection s/c PCA (3) PCA (4) Elément essentiel !! Patient Perfusion PCA Valve anti-reflux L’ACP: L ACP: Réglages ¾Indépendants de la dose de titration ¾Fonction de la cinétique de la morphine ¾Bolus ¾Période réfractaire ¾D ¾Dose maximum i TOUTE INTERRUPTION PROLONGEE PEUT NECESSITER UNE NOUVELLE TITRATION L’ACP: L ACP: Surveillance ¾Somnolence ¾Fréquence respiratoire ¾Nausées vomissements ¾Nausées, ¾Rétention urinaire ¾Prurit Toujours s’assurer de la disponibilité de naloxone Effets indésirables • Morphiniques: FR – – – – R0 régulière, sans pb et FR > 10/min R1 ronflements et FR > 10/min R2 irrég., obstruction, tirage ou FR <10/min R3 pauses, pauses apnée • Variable selon âge – avant 1 an < 20/min; 1 à 5 ans < 15/min; au delà de 5 ans < 10/min Conscience • Précède la DR • S0 éveillé é illé • S1 somnolent p par intermittence, facilement éveillable • S2 somnolent la plupart du temps temps, éveillable par stimulation verbale • S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile LES ANTALGIQUES N lb hi Nalbuphine ¾Agoniste-antagoniste ¾Effet-plafond: 0,5mg/kg, DA: 3 À 6h ¾Transit peu modifié ¾Utilisé chez l’enfant car sédatif LES ANTALGIQUES Buprénorphine • • • • • • Agoniste-antagoniste 5 μg/kg (SC); durée: 6 à 8h Antagonisation difficile par naloxone Effet-plafond Peu utilisé Si associé à ALR: ßde durée ((5h vs 17)) (Reg Anesth Pain Med 2001) A Associer i lles Antalgiques A t l i EVA Claeys Acta Anaesth Scand 1992 10 9 MORPHINIQUES 8 AINS + MORPHINIQUES 7 6 5 ° 4 ° 3 2 1 0 *: P < 0.05 ° ° ° ° * ° * ° ° * * ° ° ° 0 0.5 1 2 4 6 ° ° * * ° 8 ° 12 * ° 24 (H) Associations • PCT + Morphine: M hi ÝDCM: ÝDCM 20 mg vs 40 mg (Hernandez-Palazon, Anesth Analg, 2001) • Acupan+ A +M Morphine: hi ÝDCM: ÝDCM 21 vs 43 (Mimoz, Anaesthesia, 2001) Débuter en préopératoire • Pas de modif de la DCM • Ý durée de séjour en SSPI (Fletcher, (Fletcher 2000) LES ANTALGIQUES KETAMINE ¾Anesthésique ancien ¾Dose infra anesthésique: douleurs rebelles ¾IV : IVC ou associé à la morphine en ACP IVC: 1 à 2 mg/kg/24h ACP: 0.5mg/1mg 0 5mg/1mg de morphine Analgésie Péridurale • P Perfusion f i par cathéter hé • Efficacité de l’association AL-Morphine p (mobilisation, kinésithérapie) Quality of postoperative pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal surgery. Gottschalk. Anesthesiology. 2004 • Formation du personnel nécessaire • Structure adaptée • Risque/bénéfice et réhabilitation (Kehlet) Injection du Produit (2) Repères p Anatomiques q Analgésie Péridurale Indications • Chirurgie lourde • Patients à risque: ↓complications ↓ (discuté): – – – – Cardiaques q Respiratoires Thrombo emboliques Thrombo-emboliques Et ↓ du coût, de la DDS et de la mortalité Park, Ann Surg, 2001 • Respect des CI: refus, Tr. neuro, hémostase, infection Analgésie Péridurale Modes d ’administration- Produits • Modes: – Bolus mais taux sanguins élevés – Perfusion continue: 10 ml/h – PCEA bolus: 3-5ml; PR: 10-20 min • Produits: – – – – Morphine et morphiniques (fentanyl 2 μg/h) Anesthésiques locaux AL + Morphine: synergie Cl idi Clonidine Analgésie Péri Péri-médullaire médullaire Complications ¾Brèche dure dure-mérienne mérienne (1%) =>blood patch ¾Paresthésies ou lésions neurologiques ¾Paraplégie: 1/200 000 ¾Complications des AL AL, des Morphiniques Analgésie Péri Péri-médullaire médullaire Surveillance • • • • • Qualité de l ’analgésie S i f i du Satisfaction d patient i Extension du bloc Rétention aigue urinaire Feuilles de protocoles+++ Analgésie Péri-médullaire Surveillance Blocs tronculaires ¾Analgésie au contact d’un nerf ou d’un plexus, l par cathéter. thét ¾Plus simple p que q APD ¾Moins d’effet secondaires ¾Membre supérieur: scalénique, scalénique axillaire A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Hadzic. Anesthesiology. 2004 ¾Membre inférieur: ‘ 3 en 11’, sciatique Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures, Cooper, J Orthop Trauma, 2004. L ’anatomie o e est es nécessaire... écess e... Bloc Crural Bl Sciatique Bloc S i ti Stimulateur Aiguille gu e spéc spécialee • Biseau court • Non coupant • Gainage Fixation soigneuse g Montage du matériel A Aspects t jjuridiques idi • Code de la santé p publique: q décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 – Art LR5 « de participer à la prévention,évaluation et soulagement de la douleur….. – Art 7 « L L’IDE IDE est habilité à entreprendre et adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles ppréétablis, écrits, datés et signés g ppar un médecin… – Art 8 : injections de médicaments à des fins analgésiques g q dans les cathéters ppériduraux et intrathécaux ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci l i i a effectué ff é la l première iè injection…. i j i Anesthésiques Locaux Anesthésiques q Locaux • Blocage de la transmission par action sur la pompe Na-K dépendante d d • Pour chaque produit: intensité fonction de la concentration • Délai Dél i ett durée d é d ’action ’ ti différents diffé t • Amino-amides seuls utilisés: – – – – Lidocaïne Bupivacaïne Mépivacaïne Ropivacaïne Comparaison des AL Délaii D Dél Durée é % M Max (min) (h) (mg/kg) Lido 20 2-3 0,5-1 5 Bupi 40 5-6 0,125 2 Ropi 40 8 0,1-0,2 2 Les Adjuvants Co d e Clonidine • • • • • Agoniste α2 adrénergique Eff t analgésique: Effet l éi C Corne postérieure té i Effets secondaires: hypoTA, yp bradycardie y Epargne morphinique 0,2 μg/kg/h (APD) P l Prolonge l’analgésie l’ l é i des d AL (>12h): ( 12h) 1 μg/kg /k (El Sayed, Can J Anaesth, 2000) • Rachianesthésie: 15 mcg ßintensité du bloc (M de Kock, Anesthesiology, 2001) Adrénaline • Diminue la réabsorption des AL • Utile si mode bolus • Inutile si mode continu Bénéfices du traitement • Avantages démontrés: population à risque • Non démontré pour population normale: – mais i méta-analyse ét l récente é t (sur ( 30j ):(BMJ, 2000) Ýmortalité de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG. • Notion N ti de d réhabilitation éh bilit ti (Kehlet Anesth 2001): ) – Réorganisation des services – Lever, alimentation, rééducation précoces – Implication p de tous les intervenants DPO Conclusion • • • • Anticiper E l Evaluer Associer Organiser CONCLUSION La DPO doit être jugulée le plus tôt possible, ll’idéal idéal étant de ne pas la laisser ss’installer installer. Une DPO forte peut avoir de conséquences à long terme sur le patient L’arsenal L arsenal thérapeutique dont nous disposons actuellement est suffisamment étendu et permet une prise en charge précoce et efficace
