PROTOCOLE: TRAITEMENT de SUBSTITUTION D`UNE

PROTOCOLE: TRAITEMENT de SUBSTITUTION
D'UNE PHARMACODEPENDANCE AUX OPIACES
EN AMBULATOIRE
Objet : Mise en place d'un Traitement de Substitution aux Opiacés
(TSO) en Médecine de Ville : en pratique instauration de
buprénorphine
Professionnels concernés : Médecins, pharmaciens, et infirmières libérales du Rézo
Addictions 41
Avant la substitution
A) Objectifs de la substitution pour les dépendants aux opiacés:




Réduction des risques (RDR)
Stabilisation psychosociale
Accès aux soins
Arrêt des produits illicites dérivés des opiacés
B) Indications du traitement de substitution aux opiacés en ambulatoire :
a) Critères DSMV-CIM 10 de dépendance aux opiacés, soit durée d'un an des symptômes.
Pour les sujets n'ayant pas les critères DSMIV privilégier le sevrage en anticipant la reprise
possible et les messages de réduction des risques.
b) Dépendance physique aux opiacés dont les signes cliniques sont :
 Les signes de manque à l’arrêt: mydriase, douleurs musculaires, douleurs
abdominales.......
 Le besoin irrépressible de reprendre des opiacés (craving)
C) Evaluation:
1) Consommation déclarée
Co-consommations: alcool, benzodiazépines, cannabis, tabac, cocaïne, amphétamine, .....
2) Evaluation de la situation médico-psycho-sociale et des critères de gravité : Répercussions
dans les champs :




Médical
Social
Psychologique
Judiciaire
3) Auto-observation par le patient : repérage des rituels, des craving et des symptômes de
manque. Où, quand, comment, nombre de prises une journée de travail et une journée de
repos.
Prise en compte de la dépendance comportementale (les rituels), de la dépendance
psychologique (renforcement négatif sur un phénomène de tension…, renforcement positif
convivialité…) ou physique (symptômes de manque).
4) Evaluation de la motivation (cf fiche « entretien en addictologie »)
La balance des avantages et des inconvénients à l’arrêt : quelles sont les motivations du sujet
à court, moyen et long terme sur sa santé physique, l’entourage, le versant économique… ?
Noter les moteurs à l’arrêt des opiacés mais aussi les résistances à l'arrêt ou les bénéfices
ressentis à leurs prises.
Une façon simple : demander au sujet d’évaluer sur une échelle de 1 à 10 sa motivation à
l’arrêt, de même pour ses chances estimées de réussite.
5) Plan de soins élaboré en collaboration avec le patient (cf fiche « entretien en addictologie »)
Situation à prendre en compte :
La propre expérience du sujet, souvent les traitements de substitution ont été essayés par
l'usager au marché noir ou comme dépannage.
Anticiper la gestion du temps en dehors des activités d'avoir, de rechercher ou de
consommer les produits psychotropes.
Recherche de conduites addictives associées ou ATCD : avec psychotropes : alcool, cannabis,
pharmacodépendance ou trouble du comportement alimentaire : quelle est la priorité du
sujet, prévenir le sujet d’une possibilité de répercussions sur ces conduites ou de reprises
dont il doit être vigilant.
Recherche d’une comorbidité psychiatrique sous-jacente : ATCD de suivi psy, IMV ou TS,
traumatologie, délinquance avant les consommations.....
Le panel thérapeutique est discuté avec le sujet : pourquoi tel traitement, observance, les
signes de sous dosage ou surdosage. Risque de potentialité de prise d'autres SPA (Substances
Psychoactives) avec les TSO.
La date de mise sous traitement de substitution aux opiacés est définie avec la personne
(même pour le lendemain), après test urinaire de dépistage: opiacés, méthadone, cocaïne,
amphétamines et benzodiazépines.
Substitution par buprénorphine
Pas en urgence ! Sauf: connaissance de la personne déjà dépendante du
traitement avec accord du prescripteur habituel ou contact du pharmacien
délivrant le traitement ou un comprimé peut être prescrit pour une journée..
A) La prescription médicale
Examens biologiques de départ
 NFS – Plaquettes – TP – Glycémie – Natrémie – Kaliémie – Créatinine – Bilan
Hépatique – Gamma GT – CDT, sérologie VHC, VHB (AC HBs, ACHBc, AG HBs)
 Avec l’accord du patient VIH
 Dosage urinaire : dépistage opiacés, méthadone, cocaïne, amphétamines,
benzodiazépines, cannabis
B) La prescription ou délivrance de conseils

Médicament de substitution en médecine de ville de première intention : la
buprénorphine haut dosage: Subutex ou BHD génériques:
 Seul traitement accessible en médecine de ville dans une mise sous traitement, la
méthadone peut être prescrite en relais d'un centre spécialisée ou d'un hôpital: le
patient devra être porteur d'une ordonnance relais nommant le médecin généraliste.
 Comprimés sublinguaux à 0.4 mg, 2mg, 8mg (SUBUTEX) 1mg, 4mg, 6mg (générique).
 A laisser fondre durant plusieurs minutes sous la langue, goût amer.
 Agoniste, antagoniste opioïde, dose maximale de 16mg. (Avec accord médecin CPAM
24mg).
 Seule la posologie de 2mg (voir 4mg) est utilisable pour l'introduction du traitement
 Augmentation des doses progressives sur quelques jours:
 Durée du traitement plusieurs mois voir années
Cf « fiche pratique introduction TSO »
Débuter un traitement sauf si le patient :
 S’alcoolise +++
 Consomme des benzodiazépines
 Si test urinaire positif aux benzodiazépines : orienter vers un CSAPA, l’Hôpital, un
service spécialisé
Contre-indications :







Absence de dépendance aux opiacés ou apparentés
Présence de benzodiazépines dans les urines
Insuffisance respiratoire
Insuffisance hépatique
Enfants< 15 ans
Hypersensibilité à la buprénorphine
Traitement en cours opiacés ou apparentés: analgésique de palier III, antitussifs.
Délivrance fractionnée par le pharmacien tous les jours, tous les 2jrs....tous les 7 jours sauf
annotation
Durée du TT max 28jours, délivrer toutes les semaines si pas d'indication supplémentaire sur
l'ordonnance.
C) Quand adresser aux spécialistes ?
En général s'il y a risque de précarité en terme d'instabilité psycho-sociale ou si conséquences
médicales, sociales, psychiques ou judiciaires éminentes ou mineur.
D) Où adresser ?
Adressage au centre spécialisé: CSAPA, consultation spécialisée libérale, hospitalière
d'addictologie: mésusage du TSO: sniff, injections, co-dépendance (alcool et/ou
benzodiazépines) désinsertion sociale.
Adressage aux psychiatres: comorbidité psychiatrique suspectée.
E) Les médicaments,
stricte :
primo-prescription
médicale spécialisée ou hospitalière
La méthadone en sirop et en gélule:
 Aucune primo prescription en médecine de ville
 Si vous êtes pris « à la gorge » une validation par un médecin spécialisé de votre
primo prescription peut être organisée dans le réseau.
Contre-indications strictes :



Les mêmes que pour la buprénorphine
Hypersensibilité connue à la méthadone
Les ATCD de prises compulsives (nécessitent un CSAPA pour l'accompagnement)
Primo- prescription de méthadone lieu ressources sur le département:
Vendôme: Hospitalier: Dr AMIR : 02 54 23 33 33
Blois: Associatif: Médecins du CSAPA : 02 54 56 15 16
ou hospitalier : Dr BRIEUDE : 06 32 08 76 52
Romorantin: Hospitalier: Dr CHAHINE : 02 54 88 33 11
Possibilité en médecine de ville de renouveler le traitement par méthadone:
Le patient vous remet son ordonnance relais, le pharmacien en garde trace.
L'ordonnance relais du patient doit comporter: la dose de méthadone prise dans la journée et
les modalités d'absorption ainsi que votre nom et celui du pharmacien responsable de la
délivrance.
Le traitement peut être changé par le MG et le patient doit s'engager moralement à retourner
à la consultation d'initialisation si le MG est en difficulté pour le suivi; il est obligatoirement
revu tous les 6 mois par le CSAPA ou à la consultation hospitalière spécialisée pour une
prescription de gélule de méthadone.
Si urgence: le patient arrivant à l'improviste, énervé demandeur....de méthadone parce qu'il
connaît « le produit » ou qu'un de ses amis en a en médecine de ville!!!!
Pour le moment, sachez que la primo prescription de méthadone par un médecin généraliste
est un délit : pas d'autorisation et le produit est un stupéfiant.
Au mieux, téléphoner au coordinateur médical du rézo addictions 41 pour avis et conduite à
tenir en Intervision : 06.32.08.76.52
ATTENTION : en cas de séjour à l’étranger, si la durée du séjour dépasse la durée
maximale de prescription, un certificat délivré par l’Agence du médicament est
nécessaire : cf site d l’AFFSAPS (TEL : 01 55 87 35 93 ; FAX : 01 55 87 35 92).
Références
Recommandations HAS : conférence de consensus 2001 « les TSO, indications », « les
poly toxicomanies » 2008
Recommandations Afssaps; fiches de bon usage: méthadone et buprénorphine
Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en médecine générale HAS :
«consultation médicale chez un toxicomane »