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ÉTUDE RANDOMISÉE SUR LES TRAITEMENTS PSYCHOANALYTIQUES MÈRE-NOURRISSON
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« BABY WORRIES »
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ÉTUDE RANDOMISÉE SUR LES TRAITEMENTS
PSYCHOANALYTIQUES MÈRE-NOURRISSON
Björn Salomonsson
On s’attend à ce que les psychothérapies
psychanalytiques fassent l’objet, à court et à
long terme, de changements complexes.
Pourtant, peut-on vraiment mesurer leurs
résultats en chiffres et en diagrammes ?
Quant aux changements comportementaux,
nous pourrions faire une certaine confiance
aux mesures objectives fournies par le
patient ou l’expert extérieur. Cependant,
quant aux dévéloppements internes, n’estce pas seulement le patient lui-même qui
peut les évaluer ? De plus, pouvons-nous
être certains qu’il mette le même sens aux
mots descriptifs que fait le chercheur ?
Aussi, comme nous le savons, l’évaluation
du patient peut être influencée par les sentiments qu’il éprouve envers le thérapeute.
Ceci constitue les premières difficultés auxquelles nous avons à faire face.
Une autre difficulté concerne les groupes de
comparaison. En effet, les études sur les
traitements médicaux se font souvent sur
des comparaisons à travers un groupe de
patients ayant le même diagnostic. Or, un
thérapeute ne peut pas assurer qu’un symptome ait des racines communes chez tous les
patients du même diagnostic (Orlinsky,
Rönnestad, & Willutzki, 2004). De plus, il
ne pourra pas connaître d’avance chez
chaque patient, ce que cela signifie dans son
propre monde interne. Voilà les raisons
pour lesquelles les thérapeutes, soit déclarent que la recherche quantitative est sans
rapport avec leur domaine de travail, soit
demandent que les évaluations statistiques
sur des échantillons larges soient complétées
par des recherches single-case selon la tradition séculaire de la psychanalyse. Par
contre, les thérapeutes ne doivent pas s’attendre à ce que les représentants de la
recherche systématique leur fassent confiance
quand ils déclarent qu’une thérapie a eu du
succès. Les chercheurs peuvent interpréter
ces déclarations comme des effets placebo,
ou peuvent soutenir qu’ils n’ont observé
aucun effet de la cure. Aussi, les politiciens
et les administrateurs, qui ont à répartir les
budgets destinés aux soins médicaux, demandent aujourd’hui que les traitements soient
evidence-based. Les thérapeutes reconnaissent de plus en plus que ces demandes sont
légitimes, ce qui a mené à un nombre croissant d’études contrôlées sur les psychothérapies. Ces thérapeutes commencent aussi à
découvrir que ces études peuvent les aider à
améliorer leur méthode thérapeutique, en
parallèle avec leur formation et développement professionnel.
Cependant, comment définir les patients sur
lesquels on fera la recherche ? Nous venons
de voir que les diagnostics psychiatriques ne
créent qu’une uniformité apparente à travers l’échantillon. Un nouveau problème
émerge quand le « patient » est composé, en
vérité, de plusieurs individus, comme une
famille. Un tel groupe qui attire une attention croissante, est celui de la dyade mèrenourrisson. Aujourd’hui, nous en savons
plus qu’auparavant sur les facultés cognitives (Bremner & Slater, 2004) et émotionnelles (Nadel & Muir, 2005) du nourrisson.
Nous avons aussi des épreuves épidémiologiques (Laucht, Esser, & Schmidt, 2001;
Murray & Cooper, 1997) de ce qu’a affirmé
la théorie et l’expérience psychanalytique
depuis plus d’un siècle : les expériences
relationnelles précoces ont une grande
importance dans le développement de la
personnalité. Par exemple, une dépression
post-natale peut influencer le petit de
manière négative (Field et al., 1988;
Tronick, 2007).
Il existe plusieurs psychothérapies mèrebébé (Cramer & Palacio Espasa, 1993;
Fraiberg, 1980 ; Lebovici & Stoléru, 1983;
Lieberman & Van Horn, 2008) qui essaient
d’aider la mère à comprendre comment sa
propre histoire, consciemment et inconsciemment vécue, peut influencer sa relation
actuelle avec l’enfant. En parallèle, ces thérapies tentent d’influencer l’interaction
mère-bébé (Hedenbro, 1997; McDonough,
1995). L’expérience clinique est vaste et
par
Björm Salomonsson
L’échantillon se composait de 80 mères et
de leurs bébés âgés de 18 mois au maximum. Ils avaient été recrutés dans les P.M.I.
de Stockholm, dans la Maternité et l’Unité
d’Allaitement à l’Hôpital Karolinska et,
enfin, au travers d’annonces sur Internet. La
mère typique était une primipare de 33 ans.
Elle avait fait des études supérieures et avait
déjà un passif de dépression ou d’angoisse.
Le nourrisson typique avait 5 mois et avait
vu le jour par voie basse sans complication
observée. Cependant, il est à noter que les
accouchements par césarienne étaient plus
nombreux qu’attendus. Lors du premier
Les cures MIP ont été instaurées par 8 psychanalystes du groupe « MIPPS » (MotherInfant Psychoanalysis Project of Stockholm)
qui ont été formés par Johan Norman, l’inventeur de la méthode MIP. Après son décès
en 2005, le groupe a continué comme un
groupe de pairs. Dans cette méthode, l’analyste essaie de capter l’attention du nourrisson en lui décrivant, en mots simples, son
comportement et les émotions qu’il suppose
se trouver en arrière plan. Il veut essayer
d’aider l’enfant à exprimer les émotions
qu’il retient, ce qui vise à les rendre plus
compréhensible pour la mère afin de rétablir leur contact qui a échoué auparavant.
L’étude était naturaliste, et rien n’était fait
pour influencer le contenu ou la longeur des
traitements. De façon générale, les traitements MIP sont constitués de 2 ou 3
séances par semaine jusqu’à 23 séances au
total. Les traitements à la P.M.I. ont suivi le
schéma ordinaire. Cependant, dans un tiers
des cas du groupe de la P.M.I, à l’initiative
de la mère ou de la puéricultrice, un traitement bref a été introduit en complément.
BABY WORRIES
Ayant pris conscience des difficultés méthodologiques ci-dessus, j’ai décidé de mener
une étude randomisée et contrôlée à
Stockholm, en Suède de 2005 à 2009, sur
un échantillon de mères et de bébés avec des
perturbations dans leur relation. Les mères
ont rencontré des difficultés à gérer l’allaitement, le sommeil et l’humeur du bébé,
leur propre dépression et angoisse, ainsi que
des difficultés d’attachement. L’étude a
donné jour à une thèse, Baby worries – a
randomized, controlled trial of motherinfant psychoanalytic treatment (Salomonsson, 2010) qui a été présentée à
l’Institut Karolinska le 16 avril 2010, sous
l’œil critique de Miri Keren, détractrice et
Maître de Conférence à l’Université de Tel
Aviv ainsi que la présidente désignée de la
WAIMH, World Association of Infant
Mental Health. L’étude a été supervisée par
Pr. P-A Rydelius à l’Unité de Pédopsychiatrie de l’Institut Karolinska, ainsi que
par les analystes et chercheurs, Pr. Rolf
Sandell et coll., Pr. Andrzej Werbart.
entretien, les moyennes de toutes les
mesures se trouvaient aux niveaux cliniques. Les instruments se constituaient
d’une batterie d’enquêtes où nous avons pu
estimé la dépression de la mère (EPDS ;
Cox, Holden, & Sagovsky, 1987), son stress
(SPSQ ; Östberg, Hagekull, & Wettergren,
1997) et ses symptômes psychiatriques
(SCL-90 ; Derogatis, Lipman, & Covi,
1973) ainsi que les qualités de la relation
mère-bébé (PIR-GAS; Zero-To-Three,
2005). Les juges professionnels externes et
non-informés ont estimé les vidéos d’interaction (EAS; Biringen, Robinson, & Emde,
1998). Vers la fin de la première entrevue,
et après avoir donné leur consentement
informé, les mères et leurs petits étaient
soit dirigés vers la Mother-Infant
Psychoanalytic treatment (MIP) ; (Norman,
2001 ; Salomonsson, 2007), soit vers
des traitements pratiqués à la P.M.I.
Ces derniers suivaient des schémas régulés
selon une tradition établie en Suède. De
plus, tous les enfants ont subi un examen
pédiatrique. Comme presque tous les nourrissons suédois, ceux qui avaient été sélectionnés pour la MIP, ont continué à être suivis eux aussi pour leurs contrôles de routine
à la P.M.I. Il s’agit donc d’une constructive
treatment strategy (Kazdin, 1998).
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souvent positive, mais les études systématiques des cures sont loin d’être nombreuses. Parmi plusieurs explications, nous
trouverons les difficultés de la méthode :
doit-on évaluer la mère, le nourrisson ou
leur relation ? Evidemment, c’est le bébé qui
nous offre les plus grandes difficultés.
Comment faut-il évaluer les effets chez un
être pré-verbal ? Pouvons-nous faire
confiance aux rapports de la mère ou à ceux
d’un observateur externe ? Si nous restons
incertains sur les évaluations comportementales du petit, nous le deviendrons d’autant
plus concernant les « interactions fantasmatiques » (Lebovici & Stoléru, 1983).
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Les interviews des suivis ont été fait 6 mois
après. Les mêmes instruments ont été utilisés comme au premier interview. Leurs
résultats ont été mis en correlation avec des
subdivisions qualitatives (Wachholz &
Stuhr, 1999) des mères et des nourrissons.
Celles-ci ont été faites avant que les traitements n’aient commencé. Le but était d’augmenter notre savoir afin de choisir le mode
de traitement le plus approprié qui aurait les
meilleurs résultats, prenant en compte les
types de mère et bébé, ainsi que le type
d’instrument. La méthode statistique utilisée, le mixed-model implique que même les
drop-outs peuvent être utilisés dans une analyse intent-to-treat. Elle donne également la
possibilité de calculer des courbes de croissance (growth-curves) des suivis.
Pour tous les instruments, MIP a rendu de
meilleurs résultats que les traitements P.M.I.
Les effets étaient significatifs sur la dépression maternelle, la qualité des relations
mère-bébé, et la sensibilité maternelle
envers les signaux de l’enfant et aussi significatifs pour le stress maternel. Plusieurs
études montrent comment la dépression et
le stress chez la mère et sa sensibilité affaiblie, peuvent avoir une influence négative
sur le développement cognitif et émotionel
de l’enfant, ainsi que sur son attachement. Il
est aussi important de savoir quelles sont les
mères et les bébés qui ont le plus besoin
d’un traitement intensif qui vise à augmenter l’insight et libérer les affects, comparé à
un traitement qui ne cherche pas à aller au
plus profond des choses. Dans cette optique,
les subdivisions qualitatives pré-traitement
se devaient être nécessaires.
La moitié des enfants ont été estimés comme
affectés par la perturbation relationelle. Ils
ont beaucoup pleuré, ils ont évité le regard
de la mère, ils ont refusé le sein et ont mal
dormi. Les couples avec un tel bébé ont
mieux été évalués sur la qualité de la relation mère-bébé et la sensibilité maternelle,
s’ils ont subi des traitements MIP que des
traitements P.M.I. Il s’est avéré qu’en effet,
l’attention de l’analyste envers l’enfant a été
favorable surtout pour les enfants perturbés.
Les mères ont été classées selon les termes
de « les Participantes » (2/3) et « les
Abandonnées ». Les Participantes ont pressenti leur rôle dans la problématique et ont
voulu mieux la comprendre. Les autres, au
contraire ont plutôt cherché à recevoir des
conseils et de l’aide. Les Participantes ont
amélioré leur sensibilité de façon significative,
plus par le MIP que par la P.M.I. Les encouragements chaleureux de l’infirmière ne leur
suffisait pas à faire face aux difficultés avec
leur enfant.
Si ces études sur les thérapies mère-bébé
sont rares, cela vaut encore plus pour les
suivis. Depuis octobre 2009, les dyades sont
examinées lorsque l’enfant atteint ses 4 ans
et demi. Evidemment, les difficultés à évaluer la santé mentale des nourrissons sont
présentes, mais cela devient plus facile
lorsque l’enfant évolue dans son langage et
peut prendre part à une situation de test.
Ce suivi a lieu, lui aussi, à l’Unité de
Pédopsychiatrie de l’Institut Karolinska et
s’établit comme projet de collaboration avec
mon épouse Majlis Winberg Salomonsson,
candidate au doctorat et elle-même analyste
d’enfants. Les données devraient pouvoir
être réunies en juin 2012 pour procéder aux
premières analyses.
La thèse, contenant des études quantitatives
et des articles psychanalytiques sur la
méthode MIP, peut être téléchargée sur
http://diss.kib.ki.se/2010/978-91-7409830-3/.
Björn Salomonsson
M.D., Ph.D., psychanalyste d’enfants
Assistance linguistique :
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