Suivi de la grossesse chez la patiente épileptique

Suivi de la grossesse
chez la patiente
épileptique
Quelles spécificités ?
Laure CONNAN
Interrogations des patientes.
 12000 femmes épileptiques (> 19 ans).
Aspects les plus importants pour les femmes âgées de 19 à 44 ans (n =
1144) étaient (par ordre d’importance):
1. Risques pour enfants à naître 2nd épilepsie ou TAE (71%);
2. Risque de déséquilibre de l’épilepsie pdt la grossesse (41%);
3. Risque que l’enfant développe une épilepsie (40%) ;
4. Eviter une grossesse non programmée (34%)
5. Effet des TAE sur la fertilité (26%)
6. Risque de ne pouvoir avoir d’enfant à cause de l’épilepsie (19%)
7. Perturbations du cycle menstruel par les TAE (19%)
8. Risque de ne pouvoir prendre la pilule (12%)
 Déclaraient n’avoir pas reçu suffisamment d’information :
- 45% interactions entre TAE et CO.
- 33% interactions entre grossesse et TAE,
- 54% effet des TAE sur le développement de leur enfant.
…
Crawford et Al (2003)
 Vasquez 2007 aux EU, Mai 2009 en Allemagne, ont confirmé que les
femmes épileptiques souffraient d’un manque de connaissance à propos de
l’épilepsie et avaient un grand besoin d’informations et de conseils.
Introduction
 File active de 100 000 femmes en âge de procréer  3 à
5/1000 naissances
 Questions nombreuses sur le suivi de la grossesse en
pratique ?






Quelle surveillance épileptologique en pratique ?
Quel est le risque d’aggravation de l’épilepsie pendant la grossesse ?
Pourquoi et comment faire un monitoring des dosages sériques des AE ?
Quand et comment adapter le TAE pendant la grossesse ?
Quelles recommandations pour la surveillance obstétricale ?
Quelles sont les indications pour une échographie cardio fœtale ? …
 Données qui s’appuient sur la littérature et les
recommandations de l’American Academy of neurologie (Juil
2009) mais aussi sur un travail régional collaboratif de
réflexion entre MATERMIP et EPIMIP
Équipe pluridisciplinaire…
 Prise en charge multidisciplinaire +++




Neurologue
Médecin généraliste
Obstétricien
Pédiatre
Quand Dés le début ?
 La coordination en pratique = MG, neurologue et obstétricien
 Mise en place d’un carnet de bord, schéma de prise en charge à
insérer dans le carnet de Maternité ???
• Suivi neuro
• Suivi obstétricale
 A adresser dans une maternité avec présence d’un
pédiatre et anesthésiste réanimateur sur place, quelque
soit son type et à une équipe obstétricale « sensibilisée »
Définir des patientes « plus » à
risque ??
 Dans la population de patientes épileptiques
= facteur de gravité ?
 Polythérapie
 Contexte psychologique de la patiente :
• Anxiété
• Problème de compliance
• Pathologies psychiatriques associées
 Statut épileptologique = crise TC généralisée malgré un traitement
bien conduit, avec risque de traumatisme maternel ou fœtal , fréquence
qui peut être modifiée par la grossesse
 Type de médicament ? Sauf la grossesse sur Lamotrigine (LTG)
seul
Surveillance neurologique
 Consultations avec le
neurologue
 A moins 1x/trimestre
 Voire 1 mois avant l’accouchement
 Adaptation du traitement
 Si grossesse en cours, pas le
moment de modifier le traitement
 Favoriser les BZD si besoin au 1er
trimestre avec les mêmes doses
pour les autres
 2ème trimestre : moins de méd
possible, moins de doses possible
RECOMANDATIONS AAN :
•
•
•
Pas de modification des
crise dans plus de 50 %
-ULa grossesse n’influe
pas l’état de mal (1,8%
vs 1,6%) - U Pas de crise pendant 9 à
12 mois avant la
grossesse, 84 à 92% de
ne pas faire de crise
pendant la grossesse B-
Surveillance neurologique
Dosage des AE
 Evaluer la concentration plasmatique des TAE chez la patiente avant la grossesse et
essayer de la garder pendant celle-ci = tendance à diminuer surtout au 3ème
trimestre et donc nécessité d’augmenter les doses
 La patiente est son propre témoin
 Grade B pour LTG (varie beaucoup pendant la grossesse avec ⇑ de la clairance (3ème
trim.) et ⇑ des crises), Carbamazépine (Tégrétol°), oxcarbazepine, Phénytoine
(Dyhydan°), levetiracetam (Kepra°)
 Pas assez de données pour les autres mais monitorage à faire dans le doute
 Penser aux autres facteurs de déséquilibre : vomissement, sommeil
 Fréquence : Tous les trimestres ou Tous les mois si
• Mal équilibré
• Doute sur la compliance
• LTG et oxcarbazepine
Demander les fragments libre : LTG, Carbamazépine, Phénytoine
Surveillance neurologique
 Tous les traitements passent la barrière placentaire
 Supplémentation par l’acide folique
 Diminution du risque de malformation en particulier du TN ?
Efficace en population générale et pour les femmes ayant déjà
un enfant atteint d’anomalie du TN
 Semble inefficace quelle que soit la posologie (0,4 ou 5 mg/j)
chez les femmes traitées par TAE (4 études)
 Morrow 2008 : 2375 femmes non supplémentées vs 1935 supplémentées, pas
de différence
 Supplémentation comme dans la population générale (0,4mg/j)
 EEG
 Si besoin, même indication qu’en dehors de la grossesse
 1 mois avant l’accouchement ???
Surveillance obstétricale
Risque de tératogénicité +++
OR = 1,70
 Avec risque important du valproate surtout si
polythérapie
 Insister sur le dépistage des malformations +++
•
•
•
•
•
Fentes labiopalatines ou faciales
Anomalies du TN
Cardiopathies
Malformations rénales
App génitales
Surveillance obstétricale
Place importante de la
échographique :
surveillance
Echo référent ??
• 12 SA (Intérêt de la voie vaginale) :
 Intérêt de la datation, importance de la qualité de
l’écho+++ (Score d’hermann)
 CN (cardiopathie)
 Clarté cérébrale (intracranial translucency, IT)
Nicolaides 2010
Anomalie de fermeture du TN  fuite de LCR 
compression du IVème ventricule et disparition de la
clarté cérébrale au 1er trimestre
Surveillance obstétricale
Surveillance échographique
(Suite)
• 18 SA uniquement pour les TAE augmentant le risque de
malf TN (Dépakine°, Tégretol° ou polythérapie en particulier
avec les nouveaux)
• 22 SA : examen morphologique classique en insistant sur les
organes cibles des TAE
Surveillance obstétricale
Surveillance échographique
(Suite)
• Echocardiographie fœtale (20 à 26 SA)
 VPA, Phénobarbital, Phénytoine
 CBZ ?
 Nouveaux : Zonégram ?
• 32 SA : examen morphologique de « rattrapage » et
de la croissance
• Voire une dernière écho de croissance vers 36 SA
contrôle
Surveillance obstétricale
Dépistage de la trisomie 21 = indications classiques
Si marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre
• βHCG
• αFP  marqueurs des anomalies de fermeture du TN
Fait de façon isolé dans certains pays dans le contexte
• E3
(Italie)
Attention au nouveau programme de dépistage de la T21
• 1er trimestre (PAAp A et bHCG)
• Perd l’information de l’ αFP  ECHO
Surveillance obstétricale
Complications obstétricales
 Pas plus de complications / population générale
• MAP
NON
(Grade B)
Attention aux fumeuses, ⇑ risque de MAP
(Grade C)
Prématurité x 2 en polythérapie (Equipe de Norvège – 2009)
• Pathologies vasculaires : Pré-éclampsie (3 études) ou HTA gravidique (3
études)
Equipe de Norvège RR= 1,3 pour CBZ
 Pas assez de données pour conclure
• Pathologie hémorragique
Semble ⇑ mais NS
 LTG ou CBZ au 3ème trimestre ++ (NS)
Données insuffisantes
Surveillance obstétricale
Complications obstétricales
 Petit poids de naissance
• Avec traitement
• Sans traitement
RR = 2,3
RR = 1,6
: RR x 2 OUI
(Grade B)
 RCIU
Données insuffisantes
 MFIU
Données insuffisantes
Surveillance obstétricale
 La préparation à l’accouchement =
Supplémentation en vit K pour prévenir les
hémorragies néonatales
 Pas de données pour dire que l’administration diminue
le risque d’hémorragie néonatale
 A donner que si inducteur enzymatique par habitude
•
•
•
•
Oxcarbazépine (Trileptal°)
Carbamazépine (tégrétol°)
Phénobarbital
Phénytoine
 10 mg/j les 15 derniers jours de la grossesse + nné
 Risque légèrement augmenté de césarienne
X 1,5
Grade B
Accouchement
Programmation de la naissance
Si déséquilibre de l’épilepsie : césarienne ou
déclenchement
Pas de CI aux prostaglandines
Risque modérément augmenté du taux de
césarienne possible. (Harden et al, 2009)
Un peu plus d’extractions instrumentales
aussi...(Shnider and Levinson's Anesthesia for Obstetrics 2002)
Risque périnatal chez l’enfant de mère
épileptique. Qu’en dit la littérature?
 Adaptation à la vie extra-utérine difficile:
 Score d’Apgar <7 à 1 minute + fréquent
(Harden et al, 2009)
 Nécessité d’hospitalisation néonatale:
 + fréquent en cas d’exposition aux AE, risque majoré en
cas de polythérapie (Harden et al, 2009; Veiby et al, 2009)
 Risque non augmenté chez les enfants de mère
épileptique non traitée.
Risque périnatal chez l’enfant de mère
épileptique. Qu’en dit la littérature?
Troubles de conscience, hypotonie:
Surtout en cas d’intensification récente du traitement
AE (augmentation de posologie ou ajout d’une
benzodiazépines) (Bednarek et al, Epilepsies 2009)
Etat de mal épileptique:
A priori risque très faible…
Pb du syndrome de sevrage aux AE, surtout PB &
BZD (hypotonie, mvts anormaux,…)
Risque périnatal chez l’enfant de mère
épileptique
 En pratique:
Présence systématique d’un pédiatre en salle
d’accouchement? NON
Examen pédiatrique attentif J0 ou J1
Vitamine K posologie habituelle (1 amp J0 et J1)
NFS et transaminases chez nn exposé au VPA,
LTG
Dosage BZD urinaire
Allaitement et anti-épileptique
En pratique:
 Avis multidisciplinaire: information homogène
 À discuter au cas par cas.
 Pas de CI formelle surtout si monothérapie.
 Si allaitement:
 Surveillance clinique et dosage plasmatique chez le nn
 Allaitement mixte à discuter
 Si allaitement artificiel: Bromocriptine possible
Risques de troubles cognitifs chez
les enfants de mère épileptique
 Quelle information donner à la mère ?
Risque majoré et documenté de déficience cognitive /
VPA, variable selon dosage, surtout >1000mg/j,
Mais aussi avec PHT et PB
Pas d’impact de la LTG en monothérapie, sur le
devenir neurocognitif.
(Meador KJ, NEJM 2009; Banach R, Drug Saf 2010)
CONCLUSION
 Suivi multidisciplinaire +++
 Dosage des AE avec adaptation des doses en particulier
au 3ème trimestre
 Suivi échographique appliqué
 Pas plus de complications obstétricales mais
PRUDENCE
 Surveillance étroite du nné à court, moyen et long terme