malaise, perte de connaissance, crise comitiale - Conf
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MALAISE, PERTE DE CONNAISSANCE, CRISE COMITIALE CHEZ L’ADULTE ITEM 209 - Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Zéros - Lipothymie/syncope - Interrogatoire +++ - Prodromes, mouvements anormaux, morsure de langue, perte d’urine, confusion postcritique ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SYNCOPE 1. Introduction : Malaise Syncope Lipothymie Crise comitiale 2. Diagnostic : - Douleur thoracique+ - Circonstances favorisantes (effort) - Etiologies : o Malaise vagal o Hypotension orthostatique o Hypoglycémie o Cardiaque : IDM, EP, troubles du rythme ou conduction o Neurologique : épilepsie o Iatrogène o Psychiatrique Anamnèse - Glycémie capillaire + ECG systématiques - +/- Tilt test Hypotension orthostatique : - Chute de la PAs ≥ 20mmHg ou de la PAd ≥ 10mmHg à 1, 2 ou 3 minutes Examen physique Massage du sinus carotidien - Patient > 40 ans avec syncope inexpliquée - Contre-indiqué en cas de sténose carotidienne : auscultation carotidienne - Scope cardiotensionnel - Massage entre 5 et 10 secondes - Positif : o Malaise o Asystolie > 3s o Chute PAs > 50mmHg - Episode aigu spontanément régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance - Perte de connaissance complète et brève due à une ischémie cérébrale - Perte de connaissance incomplète et brève précédée de prodromes - Prodromes : pâleur, trouble visuel, vertige, asthénie, bâillements… - Perte de connaissance prolongée : 20-30 minutes avec la phase postcritique Paraclinique - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Antécédents familiaux de mort subite - Antécédents neurologiques : Epilepsie Narcolepsie Syndromes parkinsoniens - Facteur de risque cardio-vasculaire - Trouble métabolique : diabète - Antécédents d’épilepsie - Antécédents de perte de connaissance - Prise de traitement - Malaise : Interrogatoire du patient et des témoins si possible Circonstances : position, activité, lieu, effort Prodromes : Palpitations Nausées, vomissements Flou visuel, acouphènes Perte de connaissance : Durée Mouvements anormaux Type de respiration Morsure de langue Post-critique : Confusion Douleur thoracique, palpitation Incontinence urinaire ou fécale - Examen général : Poids, taille, IMC Température - Cardio-vasculaire : Prise de la tension artérielle au deux bras Fréquence et rythme cardiaques Auscultation cardiaque et des troncs supra-aortiques Souffle carotidien : Pas de syncope sur sténose carotidienne La syncope neuro-vasculaire n’existe pas - Test d’hypotension orthostatique : Pression artérielle et fréquence cardiaque Mesure en décubitus dorsal Puis au lever à 0, 1, 2 et 3 minutes - Respiratoire : SaO2 - Recherche d’une morsure de langue, d’une perte d’urine - Etat d’hydratation - Examen neurologique complet - Glycémie capillaire - Complications : Traumatisme crânien Traumatisme osseux - A réaliser en urgence devant une syncope ECG - Recherche une cause cardiaque - Holter-ECG si suspicion forte sans anomalie ECG - Glycémie Biologie - Ionogramme avec kaliémie (troubles de conduction) - Gaz du sang avec dosage de l’HbCO - Alcoolémie - Cause réflexe : Test d’inclinaison : « tilt-test » Massage du sinus carotidien - Orthostatique : Test d’inclinaison Autres - Cardiaque : Explorations cardiaques spécialisées Epreuve d’effort Coronarographie Enregistrement endo-cavitaire du faisceau de His 3. Etiologies : Syndrome de Brugada : - Absence d’antécédent particulier - Circonstances : Facteur déclenchant Position debout prolongée, lieu surpeuplé Vaso-vagales - Prodromes : lipothymie - Perte de connaissance brève - Bradycardie per-critique - Absence de confusion ou de déficit postcritique - Hypersensibilité du sinus carotidien - Terrain : Homme > 60 ans Sinus carotidien Facteurs de risque cardio-vasculaire - Circonstances : Rasage Toux, miction, défécation Compression cervicale : chemise, cravate - Toux, éternuement, miction Situationnelles - Stimulation gastro-intestinale : défécation, douleur - Manœuvre de Valsalva - Diagnostic :Hypotension orthostatique Dysautonomie Absence d’accélération compensatrice du pouls - Syndromes dysautonomiques primaires : Parkinson… - Secondaires : neuropathie diabétique, amyloïde… - Hypotension avec accélération compensatrice du pouls - Hypovolémie vraie : déshydratation Hypovolémie - Hypovolémie relative : insuffisance veineuse - Iatrogène : médicaments hypotenseurs - Prise de toxiques : alcool - Infarctus du myocarde - Dysfonction sinusale et maladie de l’oreillette Arythmies - Troubles de conduction - Tachycardies ventriculaires ou supra-ventriculaires - Syndrome héréditaire : Syndrome de Brugada Syndrome de Wolff-Parkinson-White Syndrome du QT long congénital - Valvulopathies : rétrécissement aortique Cardiopathies - Myxome de l’oreillette : syncope posturale - Péricardite et tamponnade - Embolie pulmonaire - Syndrome du vol sous-clavier Vol vasculaire - Contexte : Mouvements répétés des membres supérieurs Asymétrie tensionnelle entre les deux bras - Perte de connaissance prolongée - Mouvements tonico-cloniques - Morsure de langue - Confusion postcritique - Perte d’urine - Attaque de panique ; cf. item 191 - Hypoglycémie : généralement non spontanément résolutive - Intoxication au monoxyde de carbone - Accident vasculaire cérébral - Narcolepsie - Maladie génétique - Transmission autosomique dominant - ECG : o Sus-décalage ST en V1, V2 et V3 o Syncopes réflexes Aspect de bloc de branche droit - Risque élevé d'arythmie ventriculaire - Cœur structurellement sain Hypotension orthostatique Causes cardiovasculaires Syndrome de WolffParkinson-White - Etiologie inconnue - Faisceau de Kent : voie de conduction auriculoventriculaire supplémentaire - Communication électrique anormale oreillettes et ventricules - Court-circuit du nœud atrioventriculaire si facteurs déclenchant Epilepsie Psychogène Autres 4. Prise en charge thérapeutique : Crise - ECG : o PR court o Onde delta Post-critique Surveillance - Noter l’heure de la perte de connaissance Vérifier la présence d’un pouls et d’une respiration spontanés Mise en position latérale de sécurité Appel de renfort si besoin, du centre 15 - Eviter les situations déclenchantes Education - Reconnaître les symptômes annonciateurs - Manœuvres prophylactiques : position couchée - Cardiaque : Stimulation cardiaque Prise en charge d’une cardiopathie - Iatrogène : Arrêt du médicament incriminé Révision de l’ordonnance Etiologique - Hypotension : Exercice de contre-pression : s’accroupir Expansion volémique : prise de sel Bas de contention Médicamenteux : midodrine- Gutron® Fludrocortisone - Autres : cf. item spécifique - Prévention et prise en charge des récidives
