L`INSUFFISANCE CARDIAQUE

LE PROGRAMME DE LA SCC SUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
EST-CE DE
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
ET QUE DOIS-JE FAIRE ?
Pour plus d’informations,
veuillez consulter notre site web
à l’adresse www.hfcc.ca
VOUS SOUPÇONNEZ DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE - ÉVALUATION STANDARD
FACTEURS DE RISQUE
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•
Hypertension
Maladie coronarienne
Atteinte valvulaire
Diabète
Consommation
excessive d’alcool
Chimiothérapie
Antécédents familiaux
d’IC
Tabagisme
Dyslipidémie
SYMPTÔMES
• Essouflement
• Fatigue
• Enflure des
jambes
• Confusion*
• Orthopnée
• Dyspnée
nocturne
parosystique
* surtout chez les
personnes âgées
SIGNES
• Crépitants pulmonaires
• Pression veineuse
jugulaire (PVJ) élevée
• Signe de RHJ
• Œdème périphérique
• Déplacement du choc
apexien
• 3e bruit (B3), 4e bruit (B4)
• Souffle cardiaque
• Hypotension
• Fréquence
cardiaque > 100
ÉLECTROCARDIOGRAMME
(ÉCG)
RADIOGRAPHIE
DU THORAX
BIOCHIMIE DU
SANG
• Infarctus du
myocarde (IM)
ancien
• Hypertrophie
du ventricule
gauche (HVG)
• Bloc de
branche
gauche
• Tachycardie
• Cardiomégalie
• Redistribution
veineuse
pulmonaire
• Œdème
pulmonaire
• Épanchements
pleuraux
• Hémoglobine
• Électrolytes
• Azote uréique
sanguin
• Créatinine
• Glucose
SI LE DIAGNOSTIC D’INSUFFISANCE CARDIAQUE DEMEURE INCERTAIN
PEPTIDE NATRIURÉTIQUE DE TYPE B (BNP) ET
FRAGMENT AMINO-TERMINAL DU pro-BNP (NT-pro-BNP)
SI DISPONIBLE
• BNP*
- < 100 pg/ml, IC improbable
- > 500 pg/ml, IC probable
• NT-proBNP*
- < 300 pg/ml, IC improbable
- > 900 pg/ml, IC probable (50-75 ans)
- > 1 800 pg/ml, IC probable (> 75 ans)
* Les valeurs correspondent à une insuffisance cardiaque décompensée
et ne s’appliquent pas au diagnostic d’une insuffisance cardiaque stable.
ÉCHOCARDIOGRAMME (ÉCHO)
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Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG)
Diamètre VG télésystolique et télédiastolique
Hypertrophie du ventricule gauche
Anomalies de la cinétique pariétale et fonction diastolique
Taille et fonction du VD
Dysfonction valvulaire
Fonction diastolique anormale
Estimation des pressions artérielles pulmonaires
SUIVRE ET ORIENTER VOTRE PATIENT SOUFFRANT D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
FRÉQUENCE DU SUIVI
• Changement aigu des
symptômes d’IC
- en moins de 24 à 48 heures
• Après hospitalisation pour l’IC
- en moins de 2 semaines
• Après une visite au Département
d’urgence pour l’IC
- en moins de 2 semaines
• Après ajout de médicaments
pour l’IC ou augementation de la
dose
- si instable: en moins de 7 jours
- si stable: en moins de
2 semaines
- si asymptomatique: 1 mois
• Stable avec thérapie optimisée
- 3 mois
• Vérifier aussi les électrolytes,
l’azote uréique sanguin et la
créatinine si une maladie
intercurrente peut
vraisemblablement modifier la
volémie (p.ex. grippe)
QUE SURVEILLER
• À chaque consultation, consigner :
- symptômes d’IC selon la classification
de la New York Heart Association (NYHA)
-nouveaux symptômes
-poids
-fréquence cardiaque (FC)
-tension artérielle en position assise et debout
-pression veineuse jugulaire
-œdème périphérique
-ausculter le cœur et les poumons
-Vérifier les médicaments pris (prescrits et
non-prescrits), suppléments et produits naturels
• De façon périodique, selon les observations
précédentes et seulement si les changements
cliniques entraîneront une modification du
traitement :
-ECG (particulièrement en présence d’une
nouvelle douleur thoracique ou d’arythmie)
(fib. auricul.), radiographie thoracique,
échographie, BNP (si l’on doute que l’aggravation des symptômes soit due à l’insuffisance
cardiaque). Électrolytes/créatinine dans les 7 à
14 jours d’un traitement avec un IECA/ARA,
d’une majoration des doses de spironolactone
ou d’un diurétique jusqu’à ce que l’état soit
stable. Autrement, dans les 1 à 3 mois.
QUAND ORIENTER LE PATIENT
• IC récemment installé
• Récente hospitalisation pour IC
• IC associé à:
- une ischémie
- une hypertension
- une cardiopathie valvulaire
- une syncope
- un dysfonctionnement rénal
- d’autres comorbidités multiples
• IC d’étiologie inconnue
• Antécédents familiaux d’IC
• Intolérance aux thérapies
• Manque de conformité au
schéma thérapeutique
ALGORITHME POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DE
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHEZ LE PATIENT DONT L’ÉTAT CLINIQUE EST STABLE
Pour prévenir l’IC, traiter tous les facteurs de risque; si la FEVG est basse ( < 40%), prescrire IECA + bêta-bloquant
En présence de symptômes d’IC, mais d’une FEVG > 40 %, traiter la cause (p. ex. hypertension ou ischémie).
Envisager IECA/ARA ou bêta-bloquant
Symptômes d’IC présents et FEVG
Pour tous les patients
symptomatiques avec IC systolique :
• Prescription personnalisée de diurétiques
• Éducation sur :
- Syndrome d’IC
- L’auto surveillance
- La pharmaco-thérapie
- Le pronostic
SI FEVG < 30 %,
ENVISAGER UN DAI
40 %
IECA
+
BÊ TA-BLOQUANTS
Intolérance
TITRER POUR ATTEINDRE
LES DOSES CIBLES
Intolérance
Prescription d’ARA
Prescription d’ARA
Envisager nitrate / hydralazine
Cliniquement stable
Symptômes persistants
SI QRS > 120 MS,
ENVISAGER UNE THÉRAPIE
DE RESYNCHRONISATION
Classe II-IIIa de la NYHA
SI PATIENT NE RÉPOND PAS AU
TRAITEMENT, ENVISAGER
LA TRANSPLANTATION
Classe IIIb-IV de la NYHA
Continuer la prescription
Ajouter des ARA
Digoxine / Nitrates
ou combiner
avec diurétiques
Spironolactone
MÉDICAMENTS POUR L’IC DONT LES EFFETS ONT ÉTÉ PROUVÉS LORS D’ESSAI CLINIQUES
ET DOSES (mg)* POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DYSFONCTION SYSTOLIQUE VG
MÉDICAMENT
Inhibiteur de l’ECA
Captopril
Énalapril
Lisinopril
Périndopril
Ramipril
Trandolopril
Bêta-bloquant
Bisoprolol
Carvédilol
Métoprolol CR/XL
ARA
Candesartan
Valsartan
Antagoniste de l’aldostérone
Spironolactone
Éplérénone
Vasodilatateurs
Hydralazine
Isorbide dinitrate
DOSE DE DÉPART
DOSE CIBLE
6,25 à 12,5 mg 3 f.p.j.
1,25 à 2,5 mg 2 f.p.j.
2,5 à 5 mg 1 f.p.j.
2 à 4 mg 1 f.p.j.
1,25 à 2,5 mg 2 f.p.j.
1 à 2 mg 1 f.p.j.
25 à 50 mg 3 f.p.j.
10 mg 2 f.p.j.
20 à 35 mg 1 f.p.j.
4-8 mg 1 f.p.j.
5 mg 2 f.p.j.
4 mg 1 f.p.j.
1,25 mg 1 f.p.j.
3,125 mg 2 f.p.j.
12,5 à 25 mg 1 f.p.j.
10 mg 1 f.p.j.
25 mg 2 f.p.j.**
200 mg 1 f.p.j.
4 mg 1 f.p.j.
40 mg 2 f.p.j.
32 mg 1 f.p.j.
160 mg 2 f.p.j.
12,5 mg 1 f.p.j.
25 mg 1 f.p.j.
50 mg 1 f.p.j.
50 mg 1 f.p.j.***
37,5 mg 3 ou 4 f.p.j.
20 mg 3 f.p.j.
75 mg 3 ou 4 f.p.j.
40 mg 3 f.p.j.
* Les médicaments et les doses peuvent varier selon le tableau clinique ** 50 mg 2 f.p.j. si le poids est > 85 kg *** Doivent être considérés tôt aprés l’I.M.
CONSEILS PRATIQUES POUR L’IC DIASTOLIQUE (OU L’IC AVEC FÉ NORMALE)
• Maîtriser la volémie avec la dose minimale efficace de
diurétique
• Maintenir la fréquence cardiaque au repos à 70 bpm,
surtout en présence de fibrillation auriculaire
• Établir la présence d’une ischémie contributive et traiter
le cas échéant
• Établir la présence d’une valvulopathie et traiter si
nécessaire
• La maîtrise de l’hypertension est essentielle
• Dans la plupart des cas, un IECA, un ARA ou un BB est
indiqué
• Des diurétiques de l’anse sont habituellement nécessaires,
la fonction rénale pouvant dépendre largement de la
volémie
• Les bêta-bloquants sont le plus souvent utilisés, mais des
bloqueurs des canaux calciques lents (diltiazem ou
vérapamil) peuvent être envisagés
• Traiter l’ischémie cardiaque selon les lignes directrices
actuelles
• Porter une attention particulière à la sténose aortique et à
la régurgitation mitrale
• Les patients atteints de fibrillation auriculaire doivent
recevoir des anticoagulants, à moins de contre-indication
ESSOUFFLEMENT ET FÉVG > 50 %
D’origine non cardiaque
D’origine cardiaque
• Insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection normale
• Autres troubles cardiaques
• Coronaropathie
• Valvulopathie
• Myocardiopathie hypertrophique
• Myocardiopathie restrictive
• Péricardite constrictive
• Shunt intracardiaque
•
•
•
•
•
•
•
Maladie pulmonaire
Obésité
Mauvaise condition physique
Anémie
Hyperventilation
Thyrotoxicose
Hypertension artérielle
pulmonaire
• Shunt extracardiaque
ÉDUQUER LE PATIENT SUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
SIGNES ET SYMPTÔMES
AVANT-COUREURS
• Dyspnée
- en position couchée
- pendant le sommeil
- au moindre effort
• Fatigue au moindre effort
• Symptômes au repos
• Gain pondéral > 2 kg en 2 jours
ou 3 kg en 7 jours
MODE DE VIE
• Réduire les facteurs de risque
cardiovasculaire
- Éliminer le sel ajouté
* limiter la quantité à moins de
2g par jour (1 cuillère à thé)
- Maîtriser hypertension
- Maîtriser diabète
- Cesser de fumer
• Aucune nécessité d’encourager la
réhydratation orale
• Étourdissement ou perte de
connaissance
• Perdre du poids en présence
d’obésité importante
• Palpitations prolongées
• Faire de l’activité physique
régulièrement, selon tolérance
• Douleur angineuse courante
• Se peser tous les jours s’il y a
rétention d’eau
SCHÉMA
THÉRAPEUTIQUE
• Diurétiques, nitrates et digoxine
- améliorent les symptômes
• Inhibiteur de l’enzyme convertissant
l’angiotensine (IECA), antagonistes
des récepteurs de l’angiotensine
(ARA), bêta-bloquants et
spironolactone
- améliorent les chances de survie
• Pharmacothérapie combinée
requise
• La plupart requièrent des
ajustements de la dose
• La plupart seront utilisés à long
terme
• Les effets secondaires courants
• Considérer l’implantation d’un
défibrillateur/resynchronisateur
chez les patients avec FEVG basse
sous traitement optimal ou un QRS
large
ALGORITHME DE CONSULTATION POUR LE RECOURS À UN DÉFIBRILLATEUR
AUTOMATIQUE IMPLANTABLE (DAI) OU UN TRAITEMENT DE RESYNCHRONISATION
CARDIAQUE (TRC) CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
LE PATIENT SOUFFRE-T-IL D’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE?
Oui
Oui*
LE PATIENT A-T-IL EU UNE TACHYCARDIE/FIBRILLATION VENTRICULAIRE SYMPTOMATIQUE?
Non
EST-CE LA CAUSE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ISCHÉMIQUE?
Oui
Le patient a-t-il suivi pendant
au moins les 3 derniers mois
un traitement médical optimal
entraînant une FÉVG < 35 % selon
une méthode fiable?
Oui
Non
Consultation en vue
d’envisager le recours
à un DAI (et
possiblement à un TRC)
*
Non
Le patient présente-t-il des symptômes d’IC de classe III/IV de la NYHA,
une FÉVG < 35 % et un complexe
QRS > 120 ms malgré un traitement
médical optimal pendant 3 mois?
Oui
Consultation en vue
d’envisager le recours
à un TRC
Non
Le patient a-t-il suivi pendant au
moins les 9 derniers mois un
traitement médical optimal
entraînant une FÉVG < 35 %
selon une méthode fiable?
Non
Aucune consultation
pour l’instant; réévaluer
à la prochaine visite
Le patient doit être à l’hôpital lors de l’attente de son évaluation pour un DAI
Oui
Consultation en vue
d’envisager le recours
à un DAI (et
possiblement à un TRC)
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES POUR LES PATIENTS ATTEINTS D’ICDA
• Connaître les causes et les facteurs déclenchants
• Soulager les symptômes présents
• Optimiser toutes les interventions thérapeutiques indiquées
fondées sur les preuves
• Renseigner le patient sur sa maladie
• Établir la transition des soins et le suivi en
consultations externes
TRAITEMENTS STANDARD DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE EN DÉCOMPENSATION AIGUË
MÉDICAMENT/
DISPOSITIF
Diurétique IV / PO
Vasodilatateur IV
Agent inotrope IV
IECA
ARA (si intolérance à l’IECA)
Antagoniste de l’aldostérone
Bêta-bloquant
Hydralazine-nitrate
Statine
Antiplaquettaire
TRC
DAI
Revascularisation / autres
PREMIÈRES
24 HEURES
✓
*
*
+
+
+
PENDANT LE SÉJOUR
À L’HÔPITAL
✓
*
*
+
+
+
+
LORS DU CONGÉ
DE L’HÔPITAL
✓
SUIVI À
LONG TERME
✓
✓
✓
*
✓
+
+
*
*
✓
✓
*
✓
*
*
*
*
*
*
✓ signifie chez tous les patients admissibles; *signifie dans certaines indications; +signifie chez les patients recevant ce traitement avant
l’hospitalisation, qui doit être poursuivi en l’absence de contre-indications.
PO = par voie orale (per os).
IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine;
ALGORITHME DU TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË
DIAGNOSTIC D’ICA ÉTABLI ET TRAITEMENT INSTAURÉ SELON LES SIGNES ET SYMPTÔMES
Surcharge volémique
Légère surcharge
volémique
Surcharge volémique + faible débit cardiaque
Surcharge volémique
modérée ou grave
Débit cardiaque
faible ou modéré
- réponse inadéquate
aux diurétiques IV
- besoin accru en
oxygène
- besoin de ventilation
en pression positive
continue et biphasique
- fatigue
*
Diurétiques IV Injection IV
de furosémide en bolus
Diurétiques IV
+ vasodilatateurs IV
- clairance de la créatinine
> 60 mL/min/1,73m2
- clairance de la créatinine
< 60 mL/min/1,73m2
- envisager une perfusion
de furosémide
- ajouter de la
nitroglycérine IV à une
dose initiale de 5-10 µg/
min, puis augmenter selon
l’état clinique, la TA et la
PCP bloquée si disponible
Très faible
débit cardiaque
- envisager un cathéter
artériel pulmonaire
- ajouter un
vasodilatateur une
fois la TA stabilisée
TAS > 90 mmHg
**
- milrinone à
0,125- 0,5 µg/kg/min
ou dobutamine
* Le nésiritide est approuvé provisoirement au Canada et est visé par un accès limité.
TAS < 90 mmHg
**
- dobutamine à
2,5-10 µg/kg/min
ou
- peut aussi nécessiter
un vasopresseur
** Les doses peuvent varier.
POSOLOGIE DU DIURÉTIQUE DANS L’ICDA
CLAIRANCE DE LA
CRÉATININE*
> 60 mL/min/1,73m2
< 60 mL/min/1,73m2
PATIENT
DOSE IV
INITIALE †
DOSE
D’ENTRETIEN
Apparition de l’IC ou aucun
traitement diurétique d’entretien
IC établie ou traitement diurétique
d’entretien par voie orale
Apparition de l’IC ou aucun
traitement diurétique d’entretien
IC établie ou traitement diurétique
d’entretien par voie orale
Furosémide 20-40 mg,
2-3 fois par jour
Injection en bolus de furosémide
équivalent à la dose orale
Furosémide 20-80 mg,
2-3 fois par jour
Injection en bolus de furosémide
équivalent à la dose orale
La dose la plus faible du
diurétique permettant une
stabilisation clinique
constitue la dose idéale
*La clairance de la créatinine est calculée à partir de la formule de Cockcroft-Gault ou de la formule MDRD (Modified Diet in Renal Disease).
Consulter le texte pour plus de détails.
† On peut aussi choisir d’administrer une perfusion intraveineuse continue de furosémide à une dose de 5 à 20 mg par heure
CONSEILS PRATIQUES LORSQUE LA RÉPONSE AUX DIURÉTIQUES EST SOUS-OPTIMALE
• Réévaluer la nécessité d’une diurèse additionnelle en vérifiant la volémie
• Limiter l’apport en NA+/H2O (et mettre en garde contre une ingestion orale de moins de 500 mL par 24 heures).
• Revoir la posologie du diurétique. L’injection en bolus de doses plus élevées sera plus efficace que l’administration plus fréquente de
doses plus faibles La perfusion de diurétiques (p. ex. injection en bolus de 20-40 mg de furosémide et perfusion à raison de 5-20 mg
par heure) peut être une stratégie utile lorsqu’on ne dispose pas d’autres options.
• Ajouter un autre type de diurétique dont le mode d’action diffère (diurétiques thiazidiques, spironolactone). Les diurétiques
thiazidiques (p. ex. la métolazone orale à 2,5-5 mg, 1 ou 2 fois par jour, ou l’hydrochlorothiazide à 25-50 mg) sont souvent administrés au moins 30 minutes avant le diurétique de l’anse pour améliorer la diurèse, bien qu’un effet satisfaisant soit obtenu autrement.
• Envisager une évaluation hémodynamique ou des agents à action inotrope positive si une irrigation déficiente manifeste est présente
conjointement à une résistance aux diurétiques.
• Adresser le patient pour une hémodialyse, une ultrafiltration ou d’autres stratégies d’épuration rénale si la diurèse est entravée par
l’insuffisance rénale.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË
QUESTION
COMMENT ÉVALUER
Les symptômes du patient
se sont-ils améliorés?
• Dyspnée
• Bien-être général
Comment se comparent les
observations cliniques
initiales et actuelles?
• Fréquence cardiaque
• Tension artérielle
• Saturation en oxygène
• Fréquence respiratoire
• Observations à l’examen physique
(notamment PVJ, B3, râles, œdème des membres inférieurs)
Quels sont les observations
biochimiques pertinentes?
• Poids corporel et bilan hydrique net
• Créatinine
• Potassium
• BNP ou NT-proBNP
• Autres symptômes s’étant améliorés
(fatigue, orthopnée, dyspnée nocturne
paroxystique, etc.)
• Hémoglobine
• Azote uréique sanguin
• Sodium
JVP = pression veineuse jugulaire B3 = 3e bruit du cœur
CRITÈRES DE CONGÉ
• Éducation du patient amorcée, bien comprise par celui-ci et
• Disparition des symptômes présents à l’admission
planifiée sur une base continue à long terme
• Normalisation et stabilisation des signes vitaux pendant
• Exigences claires dans le plan de congé quant aux analyses de
plus de 24 h, en particulier la tension artérielle et la
laboratoire, aux visites médicales et aux évaluations futures.
fréquence cardiaque
• Importance de communiquer en temps opportun avec le médecin
• Retour au poids réel (après assèchement des œdèmes)
de soins primaires, le spécialiste ou l’équipe multidisciplinaire de
stabilisé pendant plus de 24 h
prise en charge de la maladie.
• Diagnostic adéquat de la maladie intercurrente d’origine
cardiaque et instauration du traitement
• Instauration, réglage et optimisation du traitement oral à long
terme de l’IC (ou planification en conséquence)
NOTES
NOTES