quelle strategie pour le bilan cardiaque en chirurgie non
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Examens préopératoires QUELLE STRATEGIE POUR LE BILAN CARDIAQUE EN CHIRURGIE NON CARDIAQUE ? J. Marty, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Beaujon, 100, Bld du Général Leclerc - 92110 Clichy. INTRODUCTION L’augmentation de la mortalité et de la morbidité péri-opératoire chez le patient atteint d’une maladie cardiovasculaire est un fait démontré [1-9]. Les études consacrées à ce thème ont été très nombreuses et les résultats parfois contradictoires rendent difficile l’établissement d’un schéma simple bien que des recommandations synthétiques aient été récemment publiés sur ce thème par l’American College of Cardiology [10]. L’implication des cardiologues dans ce problème a été précoce, antérieure même à celle des anesthésistes, même si le rôle de l’acte chirurgical et de la technique anesthésique a été ensuite documenté. La façon d’aborder le problème en intégrant ou non le rôle de la stratégie peropératoire est bien entendu décisive quand les études sont comparées entre elles. L’évaluation cardiovasculaire préopératoire a pour but d’apprécier le risque opératoire pour élaborer un schéma thérapeutique visant à éviter les complications cardiovasculaires péri-opératoires chez le patient atteint ou suspect d’être atteint d’une maladie cardiovasculaire. Le schéma retenu tient compte nécessairement du fait que les examens complémentaires systématiques sont inutiles, coûteux et source d’erreurs d’interprétation éventuellement préjudiciables (report d’intervention et désagréments occasionnés par un nouvel examen). La prescription des examens est donc basée sur l’analyse du contexte clinique du patient (cardiopathie, tolérance à l’effort et type d’intervention prévue). Une stratégie opérationnelle doit avoir un impact se traduisant par une réduction de la mortalité péri-opératoire [11]. 1. METHODES D’ETUDES DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE PERIOPERATOIRE Le problème est complexe car les méthodes diagnostiques, les traitements cardiovasculaires et les techniques d’anesthésie et de chirurgie ont évolué régulièrement depuis 20 ans. Il est de fait difficile de disposer du recul suffisant pour mener une comparaison correcte sur un plan méthodologique. Les comparaisons historiques sont donc discutables. Par définition, un facteur de risque cardiovasculaire est un élément 25 26 MAPAR 1998 dont la présence est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité d’origine cardiovasculaire [5, 9]. 1.1. COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES PERI-OPERATOIRES Il s’agit des événements pathologiques directement responsables d’une surmortalité, de séquelles ou d’une prolongation de l’hospitalisation du patient. Ceci inclut le décès de cause cardiaque, l’infarctus du myocarde, l’angor instable, l’insuffisance cardiaque ou le bas débit cardiaque cardiogénique, ou les arythmies sévères (tableau I). La sensibilité différente des méthodes diagnostiques utilisées complique la comparaison des études entre elles. Il en est ainsi : 1) De l’infarctus du myocarde dont la fréquence varie selon la méthode diagnostique utilisée : ECG, enzymes ou imagerie [2, 5, 9, 12, 13]. 2) Du bas débit cardiaque cardiogénique ou de l’insuffisance cardiaque car d’autres facteurs peuvent majorer les anomalies hémodynamiques. 3) Des arythmies dont la fréquence est plus élevée avec un enregistrement continu avec un Holter. Cette variabilité est encore plus nette quand on étudie des événements moins graves comme l’instabilité hémodynamique, les accès hypertensifs ou l’ischémie myocardique. Tableau I Complications cardiovasculaires péri-opératoires - Décès de cause cardiaque - Infarctus du myocarde - Angor instable - Insuffisance cardiaque congestive - Bas débit cardiaque cardiogénique - Arythmies graves Beaucoup de travaux se sont intéressés à la prédiction et à la prévention ou au traitement de ces événements sous le prétexte qu’ils étaient statistiquement associés à des complications graves elles mêmes responsables du décès. Cette méthode d’étude introduit des biais considérables car une liaison statistique n’implique pas une relation de causalité. En fait, les complications intermédiaires sont souvent étudiées car leur fréquence est élevée et il est donc aisé de réaliser une étude avec un collectif moyen de patients. En revanche, la fréquence des complications graves est beaucoup plus faible et les effectifs doivent être considérables pour apporter une preuve d’efficacité. 1.2. STRATEGIE D’UTILISATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES POUR LA DETERMINATION DES FACTEURS DE RISQUES La discordance des résultats des divers travaux s’explique facilement par de nombreux biais statistiques [14, 15]. La comparaison de ces études entre elles expose à deux types Examens préopératoires d’erreurs. Le premier a trait à la fréquence des complications qui varie avec les critères d’inclusion, l’acte chirurgical, les caractéristiques de la population de malades étudiés, et bien entendu la stratégie utilisée lors de la période peri-opératoire. Le deuxième se rapporte au fait que la valeur prédictive d’un critère dépend de la fréquence de la complication dans la population étudiée. De plus, les tests à visée prédictive d’une complication postopératoire, doivent être interprétés avec plus de réserve que les tests à visée prédictive d’un diagnostic. De toute façon, un test a une valeur prédictive positive élevée quand il existe une très haute prévalence de complications dans la population étudiée [15]. A contrario un examen comme la scintigraphie au thallium peut ne pas avoir de valeur prédictive positive quand il est effectué sur une population de patients ayant une faible probabilité de complications (chirurgie périphérique) alors que sa valeur prédictive positive peut être élevée quand il est effectué sur une population de patients ayant une probabilité élevée de complications (chirurgie vasculaire). En fait, l’utilisation de tous ces tests, critères ou scores est particulièrement pertinente quand la prévalence de la complication attendue est moyenne car alors, la valeur discriminante du résultat est élevée. 2. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE 2.1. INDICES MULTIFACTORIELS En 1977, Goldman [5] a mis au point le premier index des facteurs de risque cardiovasculaire avec leur poids respectif (tableau II). Ce score a dès la fin des années précisé les grands cadres pathologiques associés à une augmentation du risque cardiovasculaire : l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde récent, le rétrécissement aortique serré, les troubles du rythme et l’âge supérieur à 70 ans [5]. Tableau II Score de Goldman Critères Points - Age > 70 ans 5 - Infarctus du myocarde < 6 mois 10 - Distension jugulaire ou B3 11 - Rétrécissement aortique serré 3 - Rythme non sinusal 7 - ESV : + de 5 par min 7 - PaO2 < 60 ou PaCO2 > 50 K+ < 3 mmol/L ou HCO3- < 20 mmol/L, créatininémie > 30 mg/L hépatopathie chronique ou patient alité 3 - Chirurgie intrapéritonéale, intrathoracique ou de l'aorte 3 - Chirurgie en urgence 4 27 28 MAPAR 1998 Par ailleurs, il a mis en évidence l’influence de l’acte chirurgical et son caractère urgent ou non. En revanche, le tabagisme, le diabète, l’hyperlipidémie, l’hypertension artérielle, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et l’angor stable peu invalidant n’ont pas été retrouvée comme étant des facteurs de risque. La validité de ce score a été confirmée dans plusieurs grandes séries prospectives. Schématiquement, les patients appartenant aux classes 3 et 4 ont, quel que soit le score, un risque de complications beaucoup plus élevé (tableau III) [6]. Tableau III Taux de complication selon la classe du score de Goldman Points Taux de complications Classe I 0-5 1% Classe II 6-12 7% Classe III 13-25 14 % Classe IV ≥ 26 78 % Cependant, dans la mesure où ces index ont été obtenus dans des populations non sélectionnées, des corrections doivent être apportées selon le type d’acte chirurgical (tableau IV). Ainsi pour un acte chirurgical mineur (chirurgie ophtalmologique, chirurgie endoscopique, chirurgie périphérique) le risque reste modéré même pour un patient atteint d’une cardiopathie sévère [14]. Tableau IV Index de Goldman Risque ajusté Risque de base Classe I Classe II Classe III Classe IV Chirurgie mineure 1 0,3 1 3 19 Chirurgie majeure au delà de 40 ans 4 1,2 4 12 48 Chirurgie aortique 10 3 10 30 75 Des scores analogues ont été établis au Canada et en Europe (tableaux V et VI). Ils ont permis d’ajouter des éléments tels que la notion d’angor sévère ou la présence dans Examens préopératoires les antécédents d’un œdème pulmonaire c’est à dire des stigmates d’insuffisance cardiaque [7, 16]. Ces scores cependant sous-estiment le risque chez des patients sélectionnés du fait d’une cardiopathie, car la prévalence du risque de complication a une influence nette sur la valeur prédictive d’un test. En effet, le manque de sensibilité de ces scores pour les patients à risque a priori faible peut justifier la prescription d’examens complémentaires pour évaluer plus précisément le risque. Le choix des examens dépend du type de cardiopathie [17]. Tableau V Score de Detsky Critères Points - Infarctus du myocarde < 6 mois 10 - Infarctus du myocarde > 6 mois 5 - Angor classe III 10 - Angor classe IV 20 - Angor instable dans les 6 mois 10 - œdème pulmonaire < 1 semaine 10 - œdème pulmonaire dans les antécédents 5 - Rétrécissement aortique sévère 20 - Rythme autre que sinusal ou ESA sur dernier ECG préopératoire 5 - > 5 ESV/min documentées en préopératoire (à quelque moment que ce soit) 5 - Mauvais état général 5 - Age > 70 ans 5 - Intervention en urgence 10 2.2. FACTEURS SPECIFIQUES 2.2.1. TYPE DE CARDIOPATHIE 2.2.1.1. Cardiopathie ischémique L’élément le plus constamment associé à un risque élevé, est l’existence d’un antécédent d’infarctus du myocarde récent [3-5, 16]. Jusqu’à la fin des années 70, le risque de renécrose ou de décès de cause cardiaque était estimé à environ 30 % chez les patients subissant un acte chirurgical et ayant eu un infarctus du myocarde dans les 3 mois précédents [3-5]. Ce risque était d’environ 15 % pour les patients ayant eu un infarctus du myocarde entre 3 et 6 mois avant l’acte chirurgical et de moins de 5 % au delà de 6 mois. Cependant, au cours des années 80, deux études malheureusement non contrôlées ont apporté une note d’optimisme en relatant des taux de renécrose beaucoup plus bas quand un management agressif (monitorage hémodynamique péri-opératoire et traitement des anomalies circulatoires) était utilisé [18, 19]. Le taux de renécrose chutait alors de 4 à 6 % 29 30 MAPAR 1998 Tableau VI Score de Larsen Critères Points - Insuffisance ventriculaire gauche congestive . Œdème pulmonaire permanent 12 . Antécédent d'œdème pulmonaire 8 . Antécédent d'insuffisance cardiaque 4 - Coronaropathie . Infarctus du myocarde dans les 3 mois 11 . Antécédent d'infarctus du myocarde ou d'angor 3 - Diabète 3 - Créatininémie > 130 µmol/l 2 - Intervention en urgence 3 - Chirurgie majeure . Intervention sur l'aorte 5 . Autre intervention intra-abdominale ou pleurale 3 pour les patients ayant eu un infarctus dans les 3 mois précédents. Des données contradictoires ont été depuis publiées suggérant que la réduction du risque de renécrose n’était pas démontrée de façon formelle [20]. Enfin, l’influence des diverses méthodes utilisées pour reperfuser le myocarde des patients ayant fait récemment un infarctus (thrombolyse, angioplastie et pontage aortocoronaire) sur l’évolution du risque opératoire n’a pas été évaluée prospectivement même si une influence bénéfique est probable [14]. - L’angor instable ou invalidant est considéré comme un facteur de risque mais les données épidémiologiques sont peu nombreuses. En fait, ces patients doivent être rapidement explorés par une coronarographie suivie d’une revascularisation si elle est possible soit par angioplastie soit par pontage, indépendamment de la procédure chirurgicale éventuellement prévue. L’angioplastie est une technique séduisante dans ce contexte et son utilisation est en extension [21,22] mais ses résultats sur le risque opératoire semblent aléatoires. - L’angor stable peu invalidant et le patient suspect d’insuffisance coronaire sont des situations plus délicates pour estimer convenablement le risque [23]. En cas d’antécédent lointain d’infarctus ou d’angor stable, le risque de complication cardiaque est 10 fois supérieur à celui des patients n’ayant pas d’insuffisance coronaire [24, 25]. On estime à environ 4 % le risque d’infarctus postopératoire et 1 à 2 % le risque de décès de cause cardiaque. Ce risque assez faible est de toute façon identique à celui d’une coronarographie suivie d’une revascularisation puis de l’acte chirurgical initialement prévu [24]. Ceci suggère qu’une approche agressive n’est pas légitime si elle est effectuée dans le seul souci de réduire le risque. Elle peut être justifiée pour un Examens préopératoires motif cardiologique. Pour les patients seulement suspects d’être atteints d’une insuffisance coronaire le risque n’est pas facile à définir par les seules données cliniques. Une stratification est nécessaire à partir des examens complémentaires. - Les patients ayant bénéficié d’un pontage aortocoronaire ont un risque plus faible que les patients n’ayant pas eu de pontage aortocoronaire avant une intervention de chirurgie générale [24, 26]. Le risque de récidive d’infarctus du myocarde est de 0 à 1,2 % contre 1,1 à 6 %, la mortalité étant de 0,5 à 0,9 % contre 1 à 2,4 %. En d’autres termes, la mortalité rejoint celle de patients n’ayant pas de cardiopathie ischémique mais le cumul des morbidités de chaque acte doit être pris en compte [27]. - Patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire. Cette technique est de plus en plus utilisée mais le recul est encore insuffisant pour conclure d’autant qu’une étude récente suggère que l’incidence des infarctus postopératoires reste assez élevée quand une angioplastie (même si celle-ci est efficace) était effectuée avant un acte chirurgical programmé [22]. 2.2.1.2. Insuffisance cardiaque L’existence d’une insuffisance cardiaque congestive est un élément constamment retrouvé dans les facteurs majeurs du risque cardiovasculaire [5, 16]. L’altération de la fonction ventriculaire gauche quelle qu’en soit la cause a pour conséquence une tolérance réduite aux variations volémiques ou aux modifications aiguës des conditions de charge qui accompagnent les actes chirurgicaux importants. Le risque d’œdème pulmonaire est plus élevé (15 %) chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive mal équilibrée que chez ceux ayant une insuffisance cardiaque équilibrée (environ 5 %) [14, 16]. 2.2.1.3. Valvulopathie Seul le rétrécissement aortique serré a été identifié comme un facteur de risque [5, 7, 16]. Par extension, les autres valvulopathies évaluées doivent être considérées comme des situations à risque. En cas d’insuffisance cardiaque, le risque est de toute façon élevé quelle que soit la valvulopathie en cause. Vis-à-vis du rétrécissement aortique serré, il semble que beaucoup de patients puissent subir sans problème un acte chirurgical à partir du moment ou une prise en charge péri-opératoire spécifique est utilisée. Les patients atteints d’un rétrécissement aortique symptomatique candidats à un remplacement valvulaire doivent en bénéficier avant l’acte chirurgical prévu. 2.2.1.4. Hypertension artérielle L’hypertension artérielle n’est pas un facteur de risque indépendant de la survenue d’une complication cardiovasculaire postopératoire [9, 14]. En revanche, le patient hypertendu est exposé à une incidence élevée d’instabilité hémodynamique avec épisodes d’hypertension artérielle ou d’hypotension [28, 29], ainsi qu’à la survenue d’épisodes d’ischémie myocardique d’autant plus fréquents que la pression artérielle n’est pas équilibrée [30]. Il est recommandé de ne pas pratiquer d’anesthésie chez un patient non traité ou mal traité (pression artérielle > 200-110) mais les complications, de toute façon, sont liées aux maladies associées. 2.2.1.5. Arythmies et troubles de la conduction La présence de certaines arythmies (extrasystoles ventriculaires fréquentes > 5/min, rythme non sinusal) est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire [5]. Les troubles du rythme sont en fait souvent un témoin de la sévérité d’une cardiopathie sous- 31 32 MAPAR 1998 jacente et en particulier d’une cardiopathie ischémique ou d’une cardiomyopathie. Cependant, les troubles du rythme sont bien des facteurs de risque indépendants mais le risque de complication grave ne devient significatif qu’en présence d’une cardiopathie associée [31, 32]. En ce qui concerne les troubles de conduction, leur présence n’est pas associée à un risque accru si on excepte bien entendu les blocs auriculoventriculaires du 3ème degré non appareillés. 2.2.2. TERRAIN DU PATIENT 2.2.2.1. Age Le rôle de l’âge dans la survenue des complications cardiovasculaires reste controversé [5, 9, 25]. Le risque de complications augmente avec l’âge mais la fréquence des maladies cardiovasculaires aussi. Indépendamment de la survenue d’une cardiopathie, le vieillissement est associé à des altérations du myocarde et du système vasculaire. Finalement, il est admis qu’un âge supérieur à 70 ans est un facteur de risque indépendant [5, 25]. 2.2.2.2. Diabète Même si le diabète n’a pas été identifié comme étant un facteur de risque indépendant de complications cardiovasculaires dans les travaux de Goldman, il est admis maintenant que le diabète est un facteur de mortalité quand il a provoqué une dysautonomie [33]. Celle-ci est donc à rechercher lors de l’évaluation préopératoire. 2.2.2.3. Autres éléments L’incidence des sténoses athéromateuses coronaires est a priori particulièrement élevée chez les patients ayant une maladie athéromateuse symptomatique dans un autre territoire (carotide, artérite des membres inférieurs) [34]. D’autres pathologies ont une influence régulièrement démontrée sur le risque cardiovasculaire. Il s’agit de l’insuffisance rénale, des maladies sévères du foie (cirrhose) et des altérations de l’hématose (hypoxémie, hypercapnie, acidose). Elles sont retrouvées comme cofacteurs de risque dans les scores. La tolérance à l’effort est un élément simple mais déterminant pour évaluer le retentissement systémique d’une maladie cardiovasculaire [9, 10]. 2.2.3. TYPE DE CHIRURGIE Le risque de complication cardiovasculaire est très différent selon l’acte chirurgical effectué [5, 10]. Ce phénomène est démontré depuis plus de 30 ans [35]. Il est faible voire inexistant pour les actes mineurs (chirurgie périphérique, procédures diagnostiques ou endoscopiques) [36, 37]. Il est en revanche très important pour les actes majeurs tels que la chirurgie vasculaire et aortique, la chirurgie thoracique ou la chirurgie abdominale lourde. Il est logique de rapporter les différences à l’intensité des anomalies hémodynamiques susceptibles d’être observées lors des divers actes chirurgicaux [14]. Du reste, quelques travaux ont suggéré que la prévention et la correction de ces altérations hémodynamiques pouvaient réduire sensiblement le risque. L’ACCAHA a du reste stratifié le risque selon le type de chirurgie [10]. 2.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les progrès des méthodes d’investigation cardiovasculaire ont amené à proposer l’utilisation d’examens complémentaires pour définir avec plus de précision le risque cardiovasculaire [9, 14, 15, 38]. Examens préopératoires 2.3.1. ECG 12 DERIVATIONS Cet examen est pratiqué très souvent dans le cadre du bilan préopératoire. Sa valeur prédictive est médiocre [39]. L’appoint diagnostique de l’ECG est donc discutable en dehors des troubles du rythme ou de la conduction pour lesquels la sensibilité et la spécificité sont naturellement maximales. L’ECG de repos n’est pas approprié pour confirmer une suspicion clinique de cardiopathie ischémique. Cependant, les anomalies de la repolarisation peuvent être très évocatrices quand elles sont présentes au repos d’où la prescription d’ECG en préopératoire chez l’homme de plus de 45 ans et la femme de plus de 50 ans. Pourtant la présence de ces anomalies n’est pas associée à une augmentation du risque opératoire [9, 14]. 2.3.2. ECG EN AMBULATOIRE (HOLTER) L’enregistrement continu de l’ECG en ambulatoire permet d’améliorer la détection d’arythmies ou de troubles de la repolarisation transitoires. Ceci permet d’identifier une ischémie myocardique silencieuse chez les patients n’ayant pas de symptomatologie douloureuse [40, 41]. Raby a montré que la présence d’une ischémie électrique asymptomatique survenant en préopératoire était prédictive de complications cardiovasculaires [13]. Pourtant, cette méthode ne fait que confirmer un risque déjà objectivé par les éléments cliniques. Son utilisation immédiatement avant l’acte chirurgical ne permet pas de la positionner efficacement dans le cadre de l’exploration cardiovasculaire préopératoire. 2.3.3. ECG D’EFFORT Cet examen est réalisable à distance de l’acte opératoire. En cardiologie, il est utilisé pour diagnostiquer une douleur thoracique atypique. Le diagnostic d’insuffisance coronaire est confirmé par la survenue d’anomalies de la repolarisation (sous-décalage du segment ST) lors d’un effort. Les résultats des études ayant évalué le caractère prédictif de cet examen vis-à-vis du risque cardiovasculaire sont cependant contradictoires [9, 42]. De plus, le nombre de résultats ininterprétables est élevé [15], et de nombreux patients ne peuvent l’effectuer du fait même de la maladie qui les amène à l’acte chirurgical (artérite des membres inférieurs, coxarthrose, gonarthrose). 2.3.4. LA SCINTIGRAPHIE AU THALLIUM AVEC INJECTION DE DIPYRIDAMOLE De nombreux travaux ont indiqué que la scintigraphie au thallium avec injection de dipyridamole permettait de stratifier le risque cardiovasculaire chez des patients devant subir un acte de chirurgie vasculaire et pour lesquels le diagnostic clinique d’insuffisance coronaire était douteux [43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55]. Ces données ont été contestées par d’autres études récentes indiquant que cet examen n’ajoutait pas d’information par rapport à l’évaluation tirée des données cliniques [56, 57]. Ces divergences s’expliquent par le fait que la spécificité et la sensibilité imparfaites de la scintigraphie exposent à des valeurs prédictives modestes ou quasi-nulles quand elle est effectuée dans des populations à risque faible. L’injection de dipyridamole, ou l’administration de dobutamine ou un test d’effort permettent de potentialiser la scintigraphie au thallium [58, 59, 60, 61, 62]. Le coût de cet examen a justifié l’abandon de sa réalisation systématique pour stratifier le risque. Eagle a ainsi montré que la scintigraphie au thallium était essentiellement utile dans les situations à risque intermédiaire [63, 64]. Si elle est positive le taux de complication peut atteindre 30 % alors qu’il descend à moins de 3 % si elle est négative. 33 34 MAPAR 1998 La scintigraphie au thallium est également intéressante en dehors de la chirurgie vasculaire pour prédire le risque de complication dans une population présélectionnée [47]. 2.3.5. FRACTION D’EJECTION ISOTOPIQUE Une fraction d’éjection très basse (< 0,35) est associée à un risque cardiovasculaire important. Elle est prédictive de la survenue d’un infarctus postopératoire ou d’un bas débit cardiaque chez le patient atteint d’insuffisance coronaire [56, 57]. 2.3.6. ECHOCARDIOGRAPHIE Le succès de cet examen est lié à sa simplicité et à son caractère non invasif. Cependant le rôle prédictif des anomalies morphologiques ou fonctionnelles de cet examen n’a pas été validé pour prédire le risque cardiovasculaire postopératoire [9]. Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche chez le sujet hypertendu est inutile car cette information n’a pas d’influence sur la réduction de risque. Son intérêt pour le diagnostic d’une insuffisance coronaire n’est pas établi. En revanche, l’échographie est utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et la sévérité des valvulopathies. 2.3.7. ECHOGRAPHIE DE STRESS Cette méthode récente consiste à étudier les modifications morphologiques et de la contraction régionale du ventricule gauche en réponse à des doses croissantes de dobutamine [65]. Le dipyridamole a aussi été utilisée [66]. Plusieurs études suggèrent que cette méthode est intéressante pour stratifier le risque dans les populations intermédiaires [67, 68, 69, 70, 71]. En pratique, ceci correspond aux patients pour lesquels le risque ne peut être évalué valablement par l’examen clinique et qui doivent subir une chirurgie à risque. Sa valeur prédictive pourrait être supérieure à celle de la scintigraphie au thallium-dipyridamole. 2.3.8. CATHETERISME CARDIAQUE ET CORONAROGRAPHIE Ce type d’investigation n’est pratiquée qu’avant un acte de revascularisation coronaire ou la mise en place d’une prothèse valvulaire. Le cathétérisme cardiaque n’a pas été évalué en dehors de la chirurgie cardiaque. La coronarographie a été pratiquée à titre systématique avant des actes de chirurgie vasculaire [34]. Elle permet de prédire le risque de complications cardiovasculaires. Sa morbidité et sa mortalité ne sont pas nulles. Il n’y a pas de justification à sa pratique systématique. Elle ne peut donc être utilisée pour stratifier le risque. Elle est cependant un préalable indispensable à toute action thérapeutique coronaire. 3. CONDUITE PRATIQUE DE L’EXPLORATION CARDIOVASCULAIRE PREOPERATOIRE Le médecin anesthésiste effectue l’évaluation cardiaque préopératoire de son patient dans le cadre de la consultation d’anesthésie rendue obligatoire par le décret du 5 Décembre 1994. La consultation préopératoire lui permet à partir des recommandations de l’ACCAHA de définir la stratégie de prise en charge du patient [10]. L’évolution des concepts et des pratiques a rendu caduque la visite systématique par un cardiologue du futur opéré. Il est plus logique de ne recourir aux compétences du cardiologue que sur indication spécifique chez des patients sélectionnés [72]. Examens préopératoires 3.1. EVALUATION CLINIQUE L’évaluation est essentielle. Le recueil des données fournies par le dossier du patient, son interrogatoire et l’examen clinique fournissent tous les éléments nécessaires à l’établissement du risque opératoire cardiovasculaire en fonction de l’intervention prévue. D’après le schéma de l’ACCAHA le risque dépend du type et du degré de la cardiopathie (tableau VII). Le degré de tolérance à l’effort est déterminant pour évaluer la gravité d’une cardiopathie [73, 74] (tableau VIII). Tableau VII Risque majeur (> 15 %) : - Syndromes coronariens aigus. • Infarctus du myocarde récent (entre J-7 et J-30 avec risque résiduel ischémique important (clinique et examens non invasifs). • Angor instable ou angor sévère. - Insuffisance cardiaque décompensée. • Blocs auriculo-ventriculaires de hauts degrés. •Arythmiesventriculairessymptomatiques. • Arythmies auriculaires avec rythme ventriculaire non contrôlé. - Arythmies graves. - Valvulopathies sévères. Risque intermédiaire (entre 5 et 15 %) : - Angor stable peu invalidant. Antécédent d'infarctus du myocarde ou onde Q sur l'ECG. Antécédent d'insuffisance cardiaque. Insuffisance cardiaque compensée. Diabète. Risque modéré (< 5 %) : - Age avancé (> 70 ans). - Anomalies électrocardiographiques (hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche gauche, anomalies du segment ST et de l'onde T). - Rythme non sinusal. - Réserve fonctionnelle faible. - Antécédent d'accident vasculaire cérébral. - Hypertension artérielle systémique non contrôlée. Si le niveau d’effort ne peut être évalué du fait de la maladie cardiaque on peut utiliser le niveau d’activités lors des deux années précédentes. Enfin, le type d’acte chirurgical permet aussi de classer le risque (tableau IX). La prescription des examens complémentaires n’est pas une obligation. Il est habituel au delà de 40 ans de pratiquer 35 36 MAPAR 1998 Tableau VIII Quelle est la tolérance à l’effort ? Détermination du niveau d'effort physique qui n'entraîne pas de gêne - Niveau faible. Marcher quelques centaines de mètres. Faire la vaisselle. S'habiller. - Niveau moyen. Monter un étage. Marcher rapidement sur terrain plat. Courir une courte distance. Faire un parcours de golf. - Bon niveau . Activité sportive soutenue. Si le niveau d'effort actuel est limité par un problème extracardiaque (arthrose, déficit neurologique, artérite des membres inférieurs, obésité), il faut se référer à l'activité des deux années précédentes. Il peut aussi arriver que le niveau d'effort ne soit pas évaluable de façon fiable. Tableau IX Risque élevé (5 %) - Interventions chirurgicales majeures et urgentes, surtout chez les patients âgés - Chirurgie des gros vaisseaux, en particulier de l'aorte - Chirurgie vasculaire périphérique - Interventions prolongées avec des pertes sanguines importantes Risque intermédiaire (< 5 %) - Endartériectomie carotidienne - Chirurgie du cou et de la tête - Chirurgie intrapéritonéale et intrathoracique - Chirurgie orthopédique - Chirurgie de la prostate Risque faible (< 1 %) - Procédures réalisées par voie endoscopique - Chirurgie superficielle - Chirurgie de la cataracte - Chirurgie mammaire Examens préopératoires un ECG systématique mais on l’a vu la valeur prédictive de cet examen est médiocre. Sa lecture par le médecin anesthésiste n’expose pas à des erreurs d’interprétation [75]. Au terme de cette première étape le risque cardiovasculaire peut dans la plupart des cas être bien défini et la pratique d’examens complémentaires découle de la classification résultant de ces éléments simples. 3.2. SCHEMA DECISIONNEL EXPLORATION CARDIOVASCULAIRE Risque lié au patient Risque lié à la chirurgie Mineur Intermédiaire Majeur Actif Activité limité Actif Activité limitée Mineur 0 0 0 0 Discuter* Retarder Traiter Intermédiaire 0 0 0 Bilan cardio (test non invasif) Discuter* Retarder Traiter 0 Bilan cardio (test non invasif) Bilan cardio (test non invasif) Bilan cardio (test non invasif) Discuter* Retarder Traiter Majeur * Discuter = bilan cardiaque et avis cardiologique 3.3. QUEL BILAN CARDIOLOGIQUE ? Les examens complémentaires seront indiqués si on peut en espérer une définition plus précise du risque pour modifier la stratégie de prise en charge péri-opératoire, ou s’ils peuvent aboutir à une optimisation de la thérapeutique cardiovasculaire. - En cas d’HTA et s’il n’y a pas d’élément clinique évocateur d’une insuffisance cardiaque ou d’une insuffisance coronaire, il n’y a pas lieu de pratiquer d’examen complémentaire cardiologique, et en particulier, l’échographie cardiaque est inutile. - En cas d’insuffisance cardiaque congestive il est inutile de pratiquer des examens complémentaires car le risque peut être apprécié par l’évaluation clinique seule. En revanche, la mesure de la fraction d’éjection par échographie ou par angioscintigraphie est indiquée pour préciser le risque chez le patient qui n’est plus en mesure de faire des efforts et qui doit subir un acte d’importance moyenne ou forte. - En cas de valvulopathie ou de cardiopathie complexe (CMO, cardiopathie congénitale) l’essentiel est d’avoir évalué la tolérance à l’effort. Dans la plupart des cas le diagnostic est connu et le malade suivi par un cardiologue. Une échographie diagnostique pourra être prescrite, elle pourra dans certains cas guider utilement la stratégie de pilotage hémodynamique péri-opératoire. 37 38 MAPAR 1998 - En cas d’insuffisance coronaire la place des examens complémentaires doit suivre un schéma qui vise à apprécier le risque et proposer le cas échéant des actions thérapeutiques. La revascularisation coronaire doit être pratiquée si elle est indiquée pour un motif cardiologique et non pour réduire le risque. CONCLUSION La définition plus précise du risque doit se traduire par une modification de la prise en charge. Trois propositions sont envisageables : 1) L’annulation de l’acte prévu ou son remplacement par un acte plus simple. En dehors de la chirurgie fonctionnelle, cette attitude n’est possible que dans les situations à très haut risque facilement identifiables par les données cliniques. Les examens complémentaires n’ont pas d’influence dans ces cas là. 2) La revascularisation du myocarde avant l’acte prévu mais cette attitude n’est pas légitime dans le seul souci de réduire le risque. En fait, la revascularisation doit être effectuée quand elle est de toute façon nécessaire en dehors de l’acte chirurgical prévu. 3) L’intensification de la prise en charge péri-opératoire. Il n’a pas été montré que cette attitude était efficace. Cependant, le contrôle hémodynamique est de toute façon justifié dans tous les cas. Il est devenu un standard de soin. 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