MISE AU POINT Quand faut-il rechercher une ischémie myocardique avant une chirurgie extra-cardiaque ? When should myocardial ischemia be looked for prior to non -cardiac surgery? V. Piriou* L es principaux examens à réaliser en préopératoire pour rechercher une ischémie myocardique sont des examens de stress, tels que la scintigraphie myocardique ou l’échocardiographie à la dobutamine. Ces examens peuvent être prescrits lors de la période préopératoire dans le cadre du dépistage ou de la quantification d’une ischémie myocardique. La réalisation de tels examens complémentaires doit tenir compte du contexte économique et n’est justifiée que si le résultat de ces examens peut permettre une meilleure quantification du risque ou une modification de la stratégie périopératoire. La prescription d’un examen de stress ne devra être réalisée qu’avec l’arrière-pensée de l’optimisation de la stratégie de prise en charge. Il faudra d’emblée se projeter sur la conduite à tenir en cas d’examen de stress positif : optimisation du traitement médical, voire revascularisation préopératoire. Lorsqu’une intervention chirurgicale doit être réalisée en urgence, ou en semi-urgence, avec un délai qui ne peut pas être allongé (cas de la chirurgie carcinologique, par exemple), le retard entraîné par la réalisation d’éventuels examens complémentaires doit être mis en balance avec le bénéfice lié à la réalisation de ces examens. Dans ce cas, il faut se poser la question de l’optimisation du traitement médical et de la réalisation des examens de stress en postopératoire. * Service d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Lyon-Sud, PierreBénite. Pourquoi faut-il réaliser des examens de stress pour détecter l’ischémie des patients ? Les complications cardiovasculaires sont d’autant plus fréquentes que les patients sont opérés d’une 24 | La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 chirurgie à risque. La chirurgie la plus à risque est représentée par la chirurgie vasculaire, pour deux causes principales : la chirurgie vasculaire aortique entraîne des contraintes hémodynamiques et des variations pressionnelles importantes, et elle concerne des patients présentant des atteintes athéromateuses diffuses, qui ont donc un risque coronarien important. D’autre part, on sait qu’il existe une relation directe entre la mortalité à long terme et l’élévation postopératoire de la troponine, la mortalité étant directement corrélée à l’intensité du pic de troponine postopératoire (1). La détection d’une coronaropathie en préopératoire a pour but de mieux stratifier le risque des patients, et de diminuer ce risque en apportant soit un traitement médical, soit un traitement de la lésion coronaire. Une étude récente a montré qu’une échocardiographie à la dobutamine positive, révélant de nouvelles anomalies segmentaires en préopératoire, est assez bien corrélée à l’apparition de complications cardiaques postopératoires. Cependant, la localisation des anomalies révélées lors de l’échocardiographie de stress était très mal corrélée à la localisation des anomalies constatées en peropératoire en échocardiographie transœsophagienne (ETO). Ces examens de stress sont donc incapables de prédire la localisation des ruptures de plaques vulnérables en périopératoire, d’autant plus que ce ne sont pas les plaques les plus sténosantes qui sont les plus instables, et donc à risque de complication (2, 3). Cela explique les résultats négatifs des essais randomisés ayant comparé la revascularisation préopératoire d’une lésion coronaire sténosante à un traitement médical optimisé sous couvert de statine et de bêtabloquant. En effet, l’étude CARP, qui a inclus 510 patients de chirurgie vasculaire, en excluant les patients à très haut risque, n’a pas Points forts »» Les examens pour rechercher une ischémie myocardique avant une chirurgie extra-cardiaque sont la scintigraphie et l’échocardiographie à la dobutamine. »» Leur réalisation doit permettre de modifier la prise en charge et le pronostic des patients. »» Ils doivent être réservés aux patients les plus à risque et ayant une capacité fonctionnelle faible. montré de bénéfice d’une revascularisation préopératoire, que ce soit par pontage coronarien ou par endoprothèse (4). Les indications de revascularisation préopératoire, faisant suite à un test positif, doivent donc être limitées aux patients les plus à risque, tels que ceux présentant une sténose du tronc coronaire gauche (5), les patients tritronculaires à fraction d’éjection basse, ou les patients présentant un angor instable (6). Cependant, dans tous les cas, si une indication de revascularisation est proposée, celle-ci doit être discutée d’un commun accord entre les équipes anesthésique, chirurgicale et cardiologique, et le choix de la technique de revascularisation préopératoire doit, dans tous les cas, tenir compte du risque postopératoire lié à la mise en place d’une endoprothèse coronaire et de la gestion délicate des antiagrégants plaquettaires dans ces conditions. À qui faut-il prescrire des examens de stress ? Les examens de stress doivent être prescrits pour poser le diagnostic d’athérome coronarien symptomatique, ou pour évaluer le degré de sévérité du niveau de stress par lequel cet athérome coronarien s’exprime, afin d’affiner la stratégie thérapeutique. Si le patient a été exploré depuis moins d’un an et qu’il n’a pas présenté de déstabilisation de son état coronarien, il est inutile de le tester à nouveau. En revanche, il faudra communiquer à l’équipe anesthésique et chirurgicale le résultat des examens réalisés. Les examens de stress préopératoires peuvent être recommandés en l’absence d’exploration récente, si : – le patient est opéré d’une chirurgie à risque, et s’il présente une probabilité de coronaropathie suspectée par des facteurs de risque importants ; – le patient rapporte une modification récente de son statut fonctionnel ; – le patient a présenté un syndrome coronarien aigu. Les patients à bas risque ne tireront aucun bénéfice de la réalisation d’un examen de stress préopératoire. Ce sont les patients qui présentent au moins deux facteurs de risque cliniques qui bénéficieront de la réalisation d’un examen de stress préopératoire dans le cadre d’une chirurgie à risque intermédiaire ou d’une chirurgie à haut risque. L’étude DECREASE II a montré que, sous réserve que les patients soient bien traités médicalement, il est inutile de proposer des examens de stress préopératoires à des patients à risque intermédiaire (présentant un ou deux facteurs de risque) [7]. Dans ce contexte, la réalisation des examens de stress n’améliore pas la survie postopératoire, mais a pour seul effet de retarder de 3 semaines la chirurgie. Facteurs à prendre en considération Pour déterminer le risque du patient et les indications potentielles des examens de stress préopératoires, il est nécessaire d’évaluer plusieurs facteurs lors de la consultation d’anesthésie, ou lors de la visite préopératoire chez le cardiologue. Analyse des facteurs de risque cliniques Mots-clés Risque coronarien Chirurgie extra-cardiaque Scintigraphie myocardique Échocardiographie à la dobutamine Highlights » Dobutamine stress echocar- diography and nuclear perfusion imaging are the main preoperative tests to diagnose a myocardial ischemia before non cardiac surgery. » Testing should be performed only if it changes perioperative management and patient prognosis. » Preoperative stress testing is indicated in high risk patients with a low functional capacity. Keywords Coronary risk Non cardiac surgery Scintigraphy Dobutamine stress echography Les facteurs de risque de complications cardiaques postopératoires retenus sont ceux décrits dans le score de Lee (8). Ces facteurs de risque cliniques sont les suivants : antécédents de cardiopathie ischémique non revascularisée, antécédents d’insuffisance cardiaque, antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, antécédents de diabète insulino-requérant, insuffisance rénale. Plus les patients cumulent ces facteurs de risque, plus ils ont un risque de complication élevé. Ce score a été validé pour tout type de chirurgie vasculaire, mais aussi thoracique, digestive, orthopédique, etc. Ce score de risque prédit la survie à long terme en postopératoire (9). À ces 5 déterminants cliniques indépendants, on peut ajouter l’âge, qui améliore la valeur pronostique du modèle (10). Chez certains patients à haut risque, la stratification peut être affinée par le dosage de biomarqueurs préopératoires, tels que le BNP (brain natriuretic peptide) [11], bien que l’utilisation de ces biomarqueurs demande encore une validation. Dans tous les cas, les biomarqueurs ne peuvent pas être utilisés en routine pour prédire le risque. La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 | 25 MISE AU POINT Quand faut-il rechercher une ischémie myocardique avant une chirurgie extra-cardiaque ? La capacité fonctionnelle des patients doit être évaluée Les patients qui ont une bonne capacité fonctionnelle, c’est-à-dire supérieure à 4 équivalents métaboliques, n’auront pas besoin d’examens de stress, car le risque opératoire est faible. En effet, lorsque la capacité fonctionnelle des patients est élevée, le pronostic est excellent, même en présence de facteurs de risque importants (12). Une capacité fonctionnelle de 4 équivalents métaboliques correspond à l’aptitude à monter deux escaliers, ou à courir sur une courte distance. Quels examens réaliser ? Électrocardiogramme de repos L’électrocardiogramme de repos devra être réalisé chez des patients à risque afin de servir d’examen de référence permettant de diagnostiquer une complication postopératoire, révélée par des anomalies électriques nouvelles, et de déterminer des anomalies électriques préexistantes traduisant un risque de coronaropathie ou un événement récent (susdécalage du segment ST, sous-décalage, inversion des ondes T) ou ancien (ondes Q dans un territoire). Chez les patients à bas risque, la réalisation d’un électrocardiogramme préopératoire est inutile (13). Chez les patients coronariens stables, si un électrocardiogramme a été réalisé dans l’année écoulée, il est inutile d’en refaire un. En revanche, il convient de récupérer cet examen et de le transmettre aux équipes anesthésique et chirurgicale. Dans le cadre d’une chirurgie à faible risque, la réalisation d’un électrocardiogramme de repos est inutile. Examens de stress : scintigraphie myocardique et échocardiographie à la dobutamine Les examens de stress préopératoires ont pour caractéristique de présenter une valeur prédictive négative élevée comprise entre 90 et 95 %, et une valeur prédictive positive faible, entre 5 et 10 % (14). Les quelques méta-analyses publiées comparant scintigraphie et échocardiographie de stress à la dobutamine sont plutôt en faveur de l’échocardiographie de stress pour prédire les complications postopératoires (15), d’autant plus que cette dernière entraîne moins d’irradiation (16). En fait, 26 | La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 ce sont souvent les possibilités locales qui dictent le choix entre ces deux examens. L’échographie de repos ne présente pas d’intérêt pour dépister le risque coronarien préopératoire ; par contre, une fraction d’éjection préopératoire basse représente un facteur de risque de complication cardiaque postopératoire (17). Lors d’un examen de stress, plus la zone ischémique est importante, plus le risque postopératoire est important. Pour la scintigraphie, le risque est important en cas de défect réversible représentant plus de 15 à 20 % de la masse ventriculaire gauche (18) ; pour l’échocardiographie de stress, le pronostic est défavorable lorsque l’ischémie occupe plus de 4 territoires sur 17 (19). L’angio-scanner, l’IRM, ou la tomographie par émission de positons n’ont pas été évalués pour la détection du risque coronaire dans le contexte périopératoire. Du fait de l’absence d’évaluation de ces examens, leur réalisation en préopératoire ne peut pas être recommandée. En pratique Plusieurs points méritent d’être considérés successivement L’existence d’une situation cardiaque évolutive doit faire repousser toute chirurgie non urgente ou non vitale, car elle témoigne de conditions cliniques instables représentant un facteur de risque majeur de déstabilisation de l’état cardiaque : présence d’un syndrome coronarien aigu, d’un angor sévère de classe III ou IV (classification canadienne), existence d’une insuffisance cardiaque décompensée ou d’une valvulopathie sévère, notamment une valvulopathie sténosante. La classification du risque lié à la chirurgie : les chirurgies artérielles vasculaires sont toutes considérées comme étant à haut risque. Les chirurgies à faible risque sont les actes d’endoscopie, les chirurgies ophtalmologiques, les chirurgies superficielles (sein), les chirurgies gynécologiques, orthopédiques et urologiques mineures. Les chirurgies à risque intermédiaire sont toutes les autres chirurgies : abdominales, carotidiennes, chirurgies majeures de la tête et du cou, chirurgie orthopédique majeure, chirurgie de transplantation, chirurgie urologique majeure. Les patients opérés d’une chirurgie mineure n’ont pas besoin d’examen de stress complémentaire en raison de la faible incidence des complications. MISE AU POINT L’évaluation de la capacité fonctionnelle : un patient capable de réaliser un effort d’au moins 4 équivalents métaboliques sans symptôme pourra supporter sans problème le stress opératoire et se passer ainsi, dans la majorité des cas, d’examens complémentaires cardiovasculaires. Le risque lié au patient est évalué à partir des 5 facteurs de risque clinique du score de Lee. Un patient présentant un score de Lee faible ou intermédiaire (≤ 2 facteurs de risque) n’a pas besoin d’examens complémentaires, sous réserve qu’il bénéficie d’un traitement médical adapté (20). Plus le nombre de facteurs de risque est important, plus la prévalence de la maladie coronarienne est élevée, plus le risque de complication périopératoire est augmenté et plus l’indication d’un examen de stress préopératoire est évidente (21). En cas d’examen de stress positif, la place de l’indication de revascularisation préopératoire doit être systématiquement mise en balance avec un traitement médical optimisé par un traitement par bêtabloquant, statines et, éventuellement, antiagrégant plaquettaire par aspirine. Dans tous les cas, les patients à risque bénéficieront d’une prise en charge périopératoire particulière avec un respect de la balance en oxygène (prise en charge des hypotensions, des hypertensions artérielles périopératoires, de la tachycardie, de la normothermie peropératoire avec prévention de l’hypothermie, transfusion en cas d’anémie caractérisée par une hémoglobine inférieure à 10 g/dl, prévention de l’hypoxémie). Ces patients bénéficieront du monitorage per- et postopératoire en SSPI du segment ST, d’électrocardiogrammes postopératoires réguliers et du monitorage biologique par le dosage postopératoire de la troponine Ic. – si celle-ci est correcte, c’est-à-dire d’au moins 4 équivalents métaboliques, la chirurgie pourra être effectuée sans réaliser de test à la recherche d’une ischémie. Chez les patients cumulant les facteurs de risque cliniques du score de Lee, le traitement médical sera continué, voire optimisé (il ne faut jamais arrêter un traitement par bêtabloquant ou par statines chez un patient prenant ce traitement de façon chronique). L’introduction d’un traitement médical peut, dans ce cas, être discutée si le patient ne bénéficiait pas d’un tel traitement ; – lorsque la capacité à l’effort est diminuée, ou si elle n’est pas évaluable, le nombre de facteurs de risque cliniques du score de Lee intervient, celui-ci étant modulé par le type de chirurgie : • lorsque le patient n’a pas de facteur clinique ou a un seul facteur de risque, la chirurgie peut être réalisée ; Chirurgie urgente Chirurgie non urgente Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé Patient stable Facteur de risque clinique < 2 Patient instable Facteur de risque clinique > 3 Patient stable – Retarder la chirurgie et discussion collégiale – Traitements spécifiques Capacité fonctionnelle < 4 MET ≥ 4 MET Algorithme de prise en charge (figure) En cas de chirurgie urgente, le patient sera évalué a posteriori. Si la chirurgie est élective, c’est-à-dire non urgente, il convient d’écarter une pathologie cardiaque instable, qui nécessite un traitement spécifique selon les recommandations en vigueur avant l’intervention chirurgicale. En l’absence de pathologie cardiaque instable, le risque chirurgical sera évalué : ➤➤ en cas de risque chirurgical faible, le patient pourra être opéré sans qu’un test d’effort soit nécessaire ; ➤➤ en cas de risque chirurgical intermédiaire à élevé, la capacité fonctionnelle du patient sera évaluée : Chirurgie à faible risque Test d’ischémie – + – Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation – Surveillance per- et post­ opératoire rapprochée Chirurgie Optimisation du traitement médical préopératoire Figure. Algorithme de synthèse (proposition du groupe de travail chargé des recommandations “Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque” (SFAR-SFC). La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 | 27 MISE AU POINT Quand faut-il rechercher une ischémie myocardique avant une chirurgie extra-cardiaque ? • lorsque le patient présente plus de deux facteurs de risque, l’indication d’un examen de stress doit être discutée de façon consensuelle entre les équipes d’anesthésie et de chirurgie et les équipes de cardiologie. La décision de réaliser un examen de stress devra être envisagée par rapport à la réalisation de la chirurgie sous bêtabloquants et statines (figure, p. 27). La réalisation d’un test d’ischémie est donc limitée aux patients qui présentent une capacité fonctionnelle diminuée et plusieurs facteurs de risque cliniques, ainsi que dans le cas d’une chirurgie à risque intermédiaire ou d’une chirurgie vasculaire. Conclusion Les principaux examens de stress à proposer dans le cadre de l’évaluation préopératoire du risque coronarien sont la scintigraphie et l’échocardiographie de stress. Au fil des ans, les recommandations se sont affinées et ont restreint ces examens aux patients les plus à risque, dans le cadre d’une chirurgie à risque, chez lesquels les examens vont modifier la stratégie thérapeutique. En effet, le risque a progressivement diminué pour se concentrer sur les patients les plus à risque, probablement par l’amélioration de la prise en charge périopératoire et par les progrès liés au traitement médical des patients à risque coronarien. Une littérature de plus en plus abondante et convaincante souligne l’intérêt de l’optimisation du traitement médicamenteux des patients à risque (22). La perspective d’une chirurgie doit peu influencer la prise en charge du patient à risque coronarien, mais elle est l’occasion d’une optimisation de son traitement. Une grande majorité de patients coronariens ou de patients à risque peut être opérée sans nécessité de bilan complémentaire, sous réserve d’un traitement médical adapté. Les bilans complémentaires sont réservés aux patients à risque, à faible capacité fonctionnelle, candidats à une chirurgie à haut risque ou éventuellement à risque intermédiaire. Devant l’existence de facteurs de mauvais pronostic révélés par ces explorations, une réflexion consensuelle pluridisciplinaire, intégrant les équipes de chirurgie, d’anesthésie et de cardiologie, doit mettre en balance une stratégie invasive face à une optimisation médicale. ■ Références bibliographiques 1. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I et al. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54. 2. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation 1988;78:1157-66. 3. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al. 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