Algorythme intubation difficile en MU - Urgences

Algorithme
Intubation Difficile
et Médecine d’Urgence
Construisons l’algorithme…
Pr Eric WIEL
Pôle de l’Urgence, CHRU de Lille
Remerciements : Dr Christian ERB, Dr Hervé MENU
Conflit d’intérêt
Aucun
Conférence d’experts 2006
ID prévue
Évaluer la
difficulté prévisible
de V masque facial
Prévoir le maintien de l’Oxygénation
Choix des techniques d’anesthésie (apnée ou VS)
Orientation stratégique
ALGORITHME DE
L’INTUBATION
ALGORITHME DE
LA VENTILATION
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Remettre en cause sa technique
Position et manoeuvres
Longs Mandrins Béquillés
Lames de MacIntosh

Introduction par la
commissure labiale
droite en réclinant la
langue vers la gauche
sur l’axe médian
Lame n°4
• cou long,
• obèse
Lame n°2
• Distance Thyro mentale < 5 cm
Tripathi M et Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6
Short thyromental distance: A predictor of difficult
intubation or an indicator for small blade selection?
Tripathi M et Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6

Etude prospective sur 83 patients, ayant DTM < 5 cm

Intubation avec lame MacIntosh n°2 ou n°3, si échec :
changement de lame pour l’autre taille


14 échecs d’intubation avec lame n°3 qui ont tous été intubés avec la
lame n°2
3 échecs d’intubation avec lame n°2 et qui ont été intubés avec la
lame n°3

Conclusion : il existe une différence significative entre les
deux groupes.

Si la DTM<5 cm, l’intubation est plus facile avec la lame n°2.
UU ?


Lames réutilisables => stérilisation
Lames UU

Critères de choix






Rigidité de la lame
Friction de la lame
Sabot de lame (pour les lames métalliques)
Epaisseur lame
Souvent moins rigides que la lame réutilisable, donc
exposition moins bonne de la glotte
Qualité variable selon le fabricant
Donc : lame UU en première intention,
mais toujours avoir à disposition des lames réutilisables en cas de difficulté
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Remettre en cause sa technique
Position et manoeuvres
Longs Mandrins Béquillés
Remettre en cause sa technique
Bien positionner la tête du patient

Position amendée de Jackson
Remettre en cause sa technique
BURP : Backward, Upward, Rightward Pressure

Appui en arrière, en haut à droite en 3 temps

Cartilage thyroïde maintenu
entre le pouce et l ’index
par un aide qui exerce
une pression
postérieure
vers le haut et
la droite
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Remettre en cause sa technique
Position et manoeuvres
Longs Mandrins Béquillés
LMB
Niven AS, Doerschug KC. Techniques for the difficult airway.
Curr Opin Crit Care 2013;19:9-15.
Frova
Vygon
Portex
Muallem
Courbure persistant après une même contrainte
Les LMB en préhospitalier
Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation
Jabre P, et al. Am J Emerg Med 2005 ; 23 : 552-5.





Après formation sur mannequin
Si intubation difficile => utilisation du LMB (GEB)
1442 Intubations sur 30 mois [600 AC – 771 curarisations]
2 ventilation au masque difficile
41 intubation difficile (3%) (définie par plus de 2 tentatives)

Succès intubation par GEB dans 78% des cas (n=33)


1er essai = 24, 2ème essai = 9
Si échec : autre technique alternative



Succès (n=7)
1 Cricothyrotomie de sauvetage (œdème laryngé allergique)
Intubation impossible (n=1)
…/..
Les LMB en préhospitalier
Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation
Jabre P, et al. Am J Emerg Med 2005 ; 23 : 552-5.

Sur les 41 pour lesquels un LMB a été utilisé

Présence de facteurs d’intubation difficile n=24 (60%)






Influence des facteurs prédictifs d’intubation difficile



Réduction mobilité cervicale (n=7)
Obésité morbide (n=7)
Trauma cervico-facial (n=2)
Néoplasie (ORL n=2)
Angio-œdème allergique (n=1)
Absent : taux de succès bougie 94%
Présents : taux de succès bougie 75%,
Echecs :


conditions du pré-hospitalier
manque expérience ?
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Remettre en cause sa technique
Position et manoeuvres
Echec
Longs Mandrins Béquillés
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Remettre en cause sa technique
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
La bonne question : la ventilation ??
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Si le sujet est ventilable au
masque ?
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Laryngoscopes spéciaux
Mac Coy
Glottiscope
transillumination Intubation
rétrograde ?
Airtraq
Glidescope
Airtraq

Dispositif d’intubation par
laryngoscopie directe sans traction
sur la base de langue

Inventé par le Dr Pedro Acha
Gandarias

A usage unique

Existe en cinq tailles

Permet la visualisation directe de la
glotte
Intubation/obésité
A comparison of the optical AirTraq and the standard Macintosh laryngoscope for
endotracheal intubation in obese patients;
Anestezjol Intens Ter. 2009 Jul-Sep;41(3):145-8 ; Gaszyński T et all



Patients BMI > 39
68 patients
Temps intubation :



Airtraq 29s ; 7 manoeuvres additionnelles
Macintosh 49 s, utilisation mandrin long
CONCLUSION positive pour Airtraq
Usage extra hospitalier


Expérience personnelle
Sur mannequin, au sol
AIRWAY MANAGEMENT AT FLOOR LEVEL: A COMPARISON OF TRACHEAL INTUBATION USING THE
MACINTOSH AND AIRTRAQ LARYNGOSCOPES, JL TongJR Army Med Corps 154(1): 21-25




L’Airtraq est jugé plus facile d’utilisation (p<0,001)
Est plus rapide temps total d’intubation time (19,4
secondes vs. 20,4 secondes)
Présente un taux de succès plus important (p=0,012)
Une rotation de la sonde d’intubation de 90° dans le
sens antihoraire rend le geste encore plus facile et
plus rapide
Place des glottiscopes …
An algorithm for dificult airway management, modified for modern optical
devices (AirTraq laryngoscope, LMA C-Trach).
Amathieu R, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 25-33.



Chirurgie abdominale, gynécologique, Thyroïde
12225 patients / 2 ans
236 ID :




McIntosh + LMB (207)
Airtraq (28) / taux de succès de 97% (27/28)
LMA C-Trach (2 rescue ventilation, 3 intubation)
CONCLUSION :

Nouvelle place pour les Glottiscope / LMA-C-Trach
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Laryngoscopes spéciaux
Mac Coy
Glottiscope
transillumination Intubation
rétrograde ?
Pour oxygéner
et ventiler
Conférence d’experts 2006
ID imprévue
Optimiser la technique
(2 essais)
Optimisation position
Long mandrin béquillé
Appel à l’aide
Chariot ID
Maintien de l’anesthésie
Echec
Fastrach
ML < 30 kg
Intubation
Ventilation
Efficace
ALGORITHME DE
L’INTUBATION
Inefficace
ALGORITHME DE
LA VENTILATION
Description




Evolution du masque laryngé destiné à
faciliter l’intubation
Insertion en l’absence de mobilité du
rachis
Ne nécessite pas l’introduction des doigts
dans la bouche
Permet d’assurer ventilation et
oxygénation
 Tube rigide mais courbure anatomique
 Extrémité standard 15 mm
 Poignée rigide
 Passage possible avec ouverture de bouche < 20 mm
Caractéristiques

Existe en 3 tailles




3 : gonflage 20 ml : 30 – 50 Kg (7 ans)
4 : gonflage 30 ml : adulte
5 : gonflage 40 ml : homme fort
5 tailles de sonde 6 – 6, 5 - 7 – 7,5 - 8mm
Sonde spéciale (longue, armée, embout spécial, ayant une ligne noire à
mettre face à la poignée et une horizontale correspondant au out du ML)

Stabilisateur (mandrin pour maintenir la sonde)

Processus de stérilisation après décontamination
Critères de choix de taille

Poids




Sexe



Taille 3 : < 50 kg
Taille 4 : 50 - 70 kg
Taille 5 : > 70 – 100 kg
Taille 4 : femme
Taille 5 : homme
Distance thyro-mentale



Taille 3 : < 6,5 cm
Taille 4 : 6,5 à 7,5 cm
Taille 5 : > 7,5 cm
• Taille
– Taille 3 : < 160 cm
– Taille 4 : 160 – 170 cm
– Taille 5 : > 170 cm
Le Fastrach UU
Prix = 90 €
Les échecs décrits









Patient éveillé
Ouverture de bouche réduite
Goitre – Déviation trachéale
Hypertrophie amygdalienne
Rigidité cervicale
Radiothérapie cervicale
Sténose trachéale
Epiglotte molle ou kyste
Hypertrophie corde
Les contre-indications





L’estomac plein ? (en première intention)
L’ouverture de bouche < 1,5 ou 2 cm
Obstruction des VAS : Corps étranger, traumatisme
de la trachée
Pathologie oesophagienne ou pharyngée
L’absence de sédation profonde ou de coma
Intubating laryngeal mask airway
Caponas G, Anaesth Intensive Care 2002 Oct;30(5):551-69

Intubation dans 98% des 377 cas d’intubation difficile,
plus de succès si tête en position neutre

Le taux de succès semble induit par l’habitude (20 essais
pour les auteurs), sinon 88 % d’intubation chez les
novices après 2 essais

5% d’intubation oesophagienne chez les novices, un cas
de perforation oesophagienne

Répercussion hémodynamiques minimes
Use of the intubating laryngeal mask airway in
emergency pre-hospital difficult intubation
Tentillier, Resuscitation. 2007 Nov 16 .






Utilisation de FasTrach en cas d’intubation difficile au
SAMU 33
Étude prospective entre mars 2002 et Decembre 2005.
ILMA utilisé 45 fois (24: ACR, 21: ISR
age moyen 59 ans
Nombre moyens de laryngoscopie 3 [0-4], (76% Cormack
4).
Taux de succès :




D’insertion du fastrach 96%
D’intubation via le Fastrach 91%
CONCLUSION de l’auteur : satisfaction des cliniciens
Commentaires : 9 % non intubés soit 4 patients en 46 mois sur un
smur.
Novices ventilate and intubate quicker and safer via
intubating laryngeal mask than by conventional bagmask ventilation and laryngoscopy.
Timmermann A, Anesthesiology. 2007 Oct;107(4):570-6

Etude allemande, 30 étudiants en dernière année de médecine, comparaison entre
ventilation via fastrach ou au masque facial et intubation, patients anesthésiés sans
de difficulté prévisible de ventilation ou d’intubation
Chaque étudiant a 6 patients
60 secondes par essai

ventilation




Taux de succès ILMA : 97.8% vs. masque facial 85.6%; P < 0.05)
Temps de mise en place efficace avec ILMA (35.6 +/- 8.0) qu’avec le masque facial (44.3 +/10.8 s); P < 0.01).

Intubation
 Succès ILMA (92.2%) contre 40.0%; P < 0.01).
 Temps de réalisation de l’intubation ILMA 45.7 +/- 14.8 contre 89.1 +/- 23.3 s; P < 0.01

En cas d’échec de laryngoscopie, la ventilation avec le fastrach a été possible chez
tous les patients, Et l’intubation réalisé via le ILMA chez 28 des 33 patients.
En cas d’échec d’intubation au fastrach, la ventilation au masque est possible chez
tous les patients et l’intubation possible sur 1 des 5 patients

Si le patient n’est pas
ventilable au masque ?
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Pour oxygéner
et ventiler
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Dispositifs d’oxygénation
Pour oxygéner
et ventiler
Abord trachéal
+/- dispositif
d’assistance
Dispositifs supra laryngés
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
Ventilation au masque
Dispositifs d’oxygénation
Pour oxygéner
et ventiler
Abord trachéal
+/- dispositif
d’assistance
Dispositifs supra laryngés
Oxygénation
Ventilation inefficace au masque
Échec de l’intubation
Appel à l’aide
Réveil
Intubation
Fastrach / DSG
ML < 30 kg
ALGORITHME DE
LA VENTILATION
Echec
ou CI
O2 transtrachéal
Echec
Cricothyroïdotomie
Trachéotomie
Succès
Echec
Autres techniques
Réveil
Réveil
Intubation
Conférence d’experts 2006
ICT

> 243 publications (PubMed)

Beaucoup de « case reports »

Kit « prêt » à l’emploi :

Temps médian de pose :


Canule avec ballonnet = 29,9 à 46,7 s.
Canule sans ballonnet = 19,2 à 22,8 s.
Helmstaedter V, et al. Anaesthetist 2012 ; 61 : 310-9.
Ventilation : quel diamètre
KT
Oxygénation
Elimination CO2
Travail
inspiratoire
Expiration
14 G
> 2,5 mm
> 3 mm
Pression
insufflation
= 5 Bar
Autoinsufflateur FiO2
= 100 %
Ventilation spontanée
FiO2 air ambiant
OK
acceptable en VS
Fréquence < 20 cycles / mn
Diamètre interne le plus gros possible
Melker Kit
(Cook)




Diamètre interne : 3,5 - 4 - 6 mm
Longueur : 3,8 – 4,2 – 7,5 cm
Méthode de Seldinger
Existe avec ballonnet
Portex Cricothyrotomy Kit
PCK
What is the minimum training required for successful
cricothyroidotomy?: a study in mannequins
Wong DT, Anesthesiology 2003;98(2):349-53.
102 anesthésistes – 10 tentatives successives - Kit Melker I.D. 4 mm
Temps : palpation peau  insufflation
Absence influence
expérience
antérieure
Plateau /succès
Performance est “pratique répétée” dépendant au
détriment expérience sporadique
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
?
Ventilation au masque
Dispositifs d’oxygénation
Laryngoscopes spéciaux
Mac Coy
Pour oxygéner
et ventiler
Abord trachéal
Glottiscope
transillumination Intubation
rétrograde ?
+/- dispositif
d’assistance
Dispositifs supra laryngés
En pratique
Christian Erb, Hervé Menu, Eric Wiel

Toujours préserver oxygénation

3 niveaux :




longs mandrins béquillés / BURP / Jackson
En fonction des possibilités de ventilation au masque
facial ou non = Dispositifs d’intubation (glottiscopes)
vs. dispositifs d’oxygénation (DSG)
Dispositifs de ventilation et d’O2 = Fastrach® / ICT
appeler le renfort assez tôt (s’il existe!)
Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergency
setting
Combes X, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 105-110.
Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives
Echec
Lames et accessoires
Position et manoeuvres
Long Mandrin Béquillé
Echec
?
Ventilation au masque
Dispositifs d’oxygénation
Laryngoscopes spéciaux
Mac Coy
Pour oxygéner
et ventiler
Abord trachéal
Glottiscope
transillumination Intubation
rétrograde ?
+/- dispositif
d’assistance
Dispositifs supra laryngés
Formation
à l’intubation difficile
sur mannequins fixes, simulateurs réalistes…