Les algorithmes lillois Eric WIEL
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Algorithme « lillois » Intubation Difficile Construisons l’algorithme Pr Eric WIEL, Dr Christian ERB, Dr Hervé MENU Conflit d’intérêt Aucun Conférence d’experts 2006 ID prévue Évaluer la difficulté prévisible de V masque facial Prévoir le maintien de l’Oxygénation Choix des techniques d’anesthésie (apnée ou VS) Orientation stratégique ALGORITHME DE L’INTUBATION ALGORITHME DE LA VENTILATION Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives +/- Sellick Une intubation est difficile si : - Elle nécessite plus de 2 laryngoscopies - et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe (hors Sellick) Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Longs Mandrins Béquillés Lames de MacIntosh Introduction par la commissure labiale droite en réclinant la langue vers la gauche sur l’axe médian Lame n°4 • cou long, • obèse Lame n°2 • Distance Thyro mentale < 5 cm Tripathi M et Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6 Remettre en cause sa technique Bien positionner la tête du patient Position amendée de Jackson Remettre en cause sa technique BURP : Backward, Upward, Rightward Pressure Appui en arrière, en haut à droite en 3 temps Cartilage thyroïde maintenu entre le pouce et l ’index par un aide qui exerce une pression postérieure vers le haut et la droite LMB Niven AS, Doerschug KC. Techniques for the difficult airway. Curr Opin Crit Care 2013;19:9-15. Frova Vygon Portex Muallem Courbure persistant après une même contrainte Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Echec Longs Mandrins Béquillés Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Mandrins Echec La bonne question : la ventilation ?? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Si le sujet est ventilable au masque ? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? Place des glottiscopes … An algorithm for difficult airway management, modified for modern optical devices (AirTraq laryngoscope, LMA C-Trach). Amathieu R, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 25-33. Chirurgie abdominale, gynécologique, Thyroïde 12225 patients / 2 ans 236 ID : McIntosh + LMB (207) Airtraq (28) / taux de succès de 97% (27/28) LMA C-Trach (2 rescue ventilation, 3 intubation) CONCLUSION : Nouvelle place pour les Glottiscope / LMA-C-Trach Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? Conférence d’experts 2006 ID imprévue Optimiser la technique (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Appel à l’aide Chariot ID Maintien de l’anesthésie Echec Fastrach ML < 30 kg Intubation Ventilation Efficace ALGORITHME DE L’INTUBATION Inefficace ALGORITHME DE LA VENTILATION Si le patient n’est pas ventilable au masque ? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Pour oxygéner et ventiler Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de l’intubation Appel à l’aide Réveil Intubation Fastrach / DSG ML < 30 kg ALGORITHME DE LA VENTILATION Echec ou CI O2 transtrachéal Echec Cricothyroïdotomie Trachéotomie Succès Echec Autres techniques Réveil Réveil Intubation Conférence d’experts 2006 ICT > 243 publications (PubMed) Beaucoup de « case reports » Kit « prêt » à l’emploi : Temps médian de pose : Canule avec ballonnet = 29,9 à 46,7 s. Canule sans ballonnet = 19,2 à 22,8 s. Helmstaedter V, et al. Anaesthetist 2012 ; 61 : 310-9. What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy?: a study in mannequins Wong DT, Anesthesiology 2003;98(2):349-53. 102 anesthésistes – 10 tentatives successives - Kit Melker I.D. 4 mm Temps : palpation peau insufflation Absence influence expérience antérieure Plateau /succès Performance est “pratique répétée” dépendant au détriment expérience sporadique Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Mandrins courts longs Echec ? Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés En pratique Christian Erb, Hervé Menu, Eric Wiel Toujours préserver oxygénation 3 niveaux : longs mandrins béquillés / BURP / Jackson En fonction des possibilités de ventilation au masque facial ou non = Dispositifs d’intubation (glottiscopes) vs. dispositifs d’oxygénation (DSG) Dispositifs de ventilation et d’O2 = Fastrach® / ICT appeler le renfort assez tôt (s’il existe!) Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergency setting Combes X, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 105-110. Formation à l’intubation difficile sur mannequins fixes, simulateurs réalistes…
