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A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de
dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage
1) Dimitri, 2 ans, est amené par sa mère pour éruption cutanée diffuse évoluant depuis 5 jours. Il
s’agit de la toute première consultation de mon premier jour en ville. Dimitri aurait également eu de
la fièvre à 38.5°. Sa mère pense qu’il s’agit d’une varicelle.
Examen et supervision :
Après avoir recherché lors de l’interrogatoire une notion de contage, mon maitre de stage ne mettra
pas longtemps à confirmer le diagnostic de varicelle. Il me montre en effet des lésions types vésicules
ombiliquées et surtout des lésions d’âges différents.
Il rassure par la suite la mère de l’absence de signe de gravité, et l’informe de la simple mise en place
d’un traitement symptomatique après avoir éliminé dans l’entourage des personnes a terrain de
fragilité ou n’ayant pas eu la varicelle.
Varicelle bénigne
Le diagnostic positif est avant tout clinique.
La lésion dermatologique élémentaire de la varicelle est une vésicule. Elle n’est pas toujours évidente
et doit être recherché avec soin.
Les arguments du diagnostic sont :
- L’âge de survenue : enfant d’âge scolaire, n’ayant pas déjà eu la varicelle et non vacciné ;
- Les signes d’accompagnement : fièvre (38 – 38.5°), malaise général, inconstants et modérés
- L’aspect de l’éruption : elle se présente au début sous forme de macules rosées, en nombre
variable, vite surmontées d’une vésicule en goutte de rosée très évocatrice. Dès le
lendemain, le liquide se trouble, la vésicule s’ombilique et, dans les 3 jours, se dessèche,
formant une croute qui tombe en une semaine laissant une tache hypopigmentée
transitoire, parfois une cicatrice atrophique. Le rôle favorisant du grattage sur les cicatrices
est controversé. Sur les muqueuses buccales et génitales, la varicelle se présente sous forme
d’érosions arrondies, de quelques millimètres de diamètre, bien séparées les unes des
autres ;
- Plusieurs poussées de vésicules se succèdent : l’éruption comporte donc des éléments d’âges
différents ;
- La topographie de l’éruption : elle atteint d’abord le cuir chevelu, en particulier la région de
la nuque, puis le tronc et les muqueuses, puis s’étend aux membres avec respect des régions
palmo-plantaires et, enfin, au visage ;
- La notion de contage : 14 jours auparavant
L’évolution de cette forme bénigne est rapidement favorable sans complications.
Recherche de complications :
Surinfections cutanées (impétiginisation, épidermolyse staphtloccique, dermohypodermite, fasciite
nécrosante)
Pneumopathie varicelleuse
Manifestation neurologique (convulsions liées à l’hyperthermie, méningite lymphocytaire, syndrome
de Reye)
Formes profuses, ulcéro-nécrotique, hémorragique
Prise en charge :
Sur le plan local, il faut se contenter d’une ou deux douches quotidiennes, pas trop chaudes, avec un
savon dermatologique non détergent. Des badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse sont
utilisés pour prévenir la surinfection. L’utilisation de pommades, crèmes, gel, talc doit être évitée
(risque de macération et de surinfection). Des ongles courts et propres limitent les lésions de
grattages et la surinfection.
En cas de fièvre, il faut utiliser du paracétamol, mais jamais d’aspirine (risque de syndrome de Reye)
ni d’AINS (risque de fasciite nécrosante)
Il n’y a pas lieu de prescrire des antiviraux dans la varicelle bénigne de l’enfant.
L’éviction des collectivités jusqu’à guérison clinique est réglementaire.
Source : CEDEF (collège des enseignants de dermatologie de France)
2) Mme A, 28 ans, consulte pour asthénie dans le cadre d’une grossesse en cours à 5 SA. Au fur et à
mesure de la consultation, nous nous rendons compte qu’il s’agit principalement de faire le point
autour de cette grossesse débutante. Celle-ci n’a pas encore été déclarée et la patiente n’a pour le
moment contacté aucune maternité. Elle a cependant avec elle un résultat de b HCG chiffrés à
14 400, réalisé dans le cadre d’une consultation aux urgences gynécologiques pour douleurs
abdominales. Une échographie pelvienne a également été réalisée et montre une grossesse
évolutive intra-utérine.
Comment doit se dérouler une première consultation de grossesse ?
Supervision :
Mon maitre de stage commence tout d’abord à l’interrogatoire par rechercher les principaux
antécédents et facteurs de risque. On retrouve un asthme depuis l’enfance sous symbicort, mais la
patiente nous apprend également qu’elle a déjà eu auparavant une fausse couche lors du 1er
trimestre.
Un terme théorique a ensuite été estimé à partir de la date des dernières règles.
L’examen clinique ensuite réalisé ne montre aucune particularité pouvant notamment expliquer
l’asthénie (pas de signe clinique d’anémie…)
La partie la plus importante de la consultation a ensuite été l’explication détaillée du déroulement de
la grossesse :
- Détailler les règles hygiéno-diététiques (évictions des chats, de la viande et poisson crus, pas
d’automédication…)
- 1er bilan avec NFS, ionnogramme sanguin, glycémie à jeun, sérologies (hépatite B et C, TPHAVDRL, VIH, toxoplasmose, rubéole), groupe Rh, RAI, glycosurie et albuminurie, prévoir une
échographie à 13SA
- Document de déclaration de grossesse fournit, orientation vers une maternité proche du
domicile de la patiente
Une fois toutes les interrogations de la patiente dissipées, le médecin lui proposa par la suite de
revenir avec les résultats.
La première consultation de grossesse
Elle doit être effectuée au plus tard à 16 Semaines d'Aménorrhée
Objectifs :
- Confirmer la grossesse.
- Dater son début et le terme théorique :
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours + 9 mois. Cette règle s'applique à une femme
ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la
durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours.
- Évaluer les facteurs de risque :
Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures
préventives.
Âge (< 15 ans ou > 35 ans), IMC, contexte socio-économique.
Tabac, alcool, toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les
traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité.
Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie, hémophilie,
retard mental, anomalie chromosomique, malformations…), HTA, diabète, MTEV…
Antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète,
épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV, allergie, transfusion, maladie auto-immune ou
endocrinienne…
- Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital…
Antécédents obstétricaux : Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU,
malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholestase, diabète
gestationnel, Mode d'accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal,
Infections materno-fœtales.
- Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles :
-
-
Examens biologiques obligatoires : Groupe sanguin, phénotypes rhésus et kell, RAI,
Sérologies rubéole et toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée. VDRL-TPHA,
protéinurie et glycosurie.
Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information : Sérologie HIV, Test
sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21
Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents : NFS, ECBU, FCV si >
2 ans, PV avec recherche de vaginose Bactérienne
Échographie du premier trimestre : Elle n'est pas formellement obligatoire mais est devenue
un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13
semaines d'aménorrhée
- Donner l'information sur le dépistage de la trisomie 21
- Donner des conseils hygiéno-diététiques.
- Poursuivre l'acide folique jusqu'à la fin du 2e mois
- Proposer un entretien du 4e mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l'information sur la
grossesse).
- Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation :
La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire qu'il
appartient à la femme de compléter et d'adresser à ses centres de sécurité sociale et d'allocation
familiale. Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100 % pendant la
grossesse à partir de 24 SA), et aux allocations familiales.
Sources : CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français)
3) Mr D, 26 ans consulte pour apparition de lésions génitales depuis environ une semaine. Il s’agit
d’un patient sans antécédents. Il est en couple depuis plusieurs années avec la même compagne et
ne rapporte pas de rapports non protégés avec une autre personne. En continuant l’interrogatoire il
rapporte que sa compagne a par ailleurs eu « comme des petits boutons » également au niveau
génital. Il n’y a pas de notion de fièvre, ni pour l’un ni pour l’autre.
A l’examen, je m’attend a trouver des lésion typiques pouvant m’orienter vers un diagnostic précis
(chancre syphilitique, vésicules herpétiques…). Mais il s’agit d’une lésion que je n’avais pas encore vu
durant mes études, on retrouve à la face interne du prépuce comme des replis de peau.
Supervision :
En revoyant ces lésions avec mon maitre de stage, ces lésions ressemblent effectivement aux
« crêtes de coq » dont on peut entendre parler dans les livres.
J’avais pourtant notion d’un terrain immunodéprimé nécessaire à l’apparition de condylomes chez
l’homme. Ce qui n’est apparemment pas nécessairement le cas.
Condylomes chez l’homme
Epidémiologie
Les infections à papillomavirus humains (Human papillomavirus [HPV]) sont très fréquentes.
Les HPV sont responsables de lésions épithéliales cutanées ou muqueuses qui sont le plus souvent
bénignes (verrues et condylomes), mais qui sont associées à certaines néoplasies (carcinomes
cutanés au cours de l’épidermodysplasie verruciforme et carcinomes anogénitaux : cancer du col
utérin principalement).
Incidence en constante augmentation dans tous les pays développés, touchant avec prédilection les
16–25 ans.
Portage asymptomatique d’HPV au niveau génital (en moyenne 25 % des femmes de moins de 25
ans).
Transmission sexuelle : l’IST la plus fréquente actuellement.
Transmission non sexuelle possible : contact avec des linges humides contaminés
Les infections à HPV plus fréquentes et plus agressives chez les immunodéprimés (gréffés d’organes,
infection VIH)
Diagnostic :
Le diagnostic de condylomes repose presque exclusivement sur l’examen clinique qui doit être
complet à la recherche de localisations anales et génitales. Ce sont les classiques crêtes de coq,
masses charnues hérissées de petites verrucosités kératosiques de 0,2 à 1cm plus ou moins profuses.
Leur nombre varie de quelques-unes unes à plusieurs dizaines. Chez l’homme, le siège de prédilection
est la face interne du prépuce, le sillon et le frein balano-prépucial, plus rarement le gland et le
fourreau de la verge.
(Pour les localisations génitales, l’examen sera complété par une colposcopie ou une péniscopie).
Une biopsie est rarement nécessaire (doute diagnostic, lésion suspecte de néoplasie).
Des techniques de biologie moléculaire (hybridation in situ moléculaire, PCR) permettent le typage
des HPV, en particulier des HPV oncogènes 16 et 18.
Traitement :
Il n’y a pas de traitement spécifique des infections à HPV.
L’objectif est la disparition des lésions macroscopiquement visibles.
Il faut informer le patient sur le risque de récidive (environ 30 %) : après l’éradication des lésions, le
virus persiste dans l’épiderme sain.
Un examen de la partenaire est nécessaire.
Traitement préventif :
Vaccination
Vaccination HPV (chez la femme)
Protection des rapports
Maladie sexuellement transmissible
Il faut rechercher une autre IST associée (présente dans 25 % des cas en moyenne) en particulier une
sérologie VIH, syphilitique, virus de l’hépatite B (VHB), Chlamydia , ainsi que réaliser des
prélèvements microbiologiques en cas d’urétrite ou de vulvovaginite associée.
Traitement curatif
Cryothérapie
Elle est réalisée par l’application d’azote liquide et a l’inconvénient d’être douloureuse.
Électrocoagulation
Elle s’effectue sous anesthésie locale et permet soit la destruction des lésions, soit un prélèvement
pour une analyse histologique.
Laser CO2
Cette technique est efficace mais onéreuse. Elle nécessite une anesthésie locale et laisse souvent une
cicatrice.
Podophyllotoxine à 5 % (Condyline, Wartec)
Il s’agit d’une résine naturelle, s’utilisant en application locale, indolore.
Imiquimod (Aldara)
Il s’agit d’un traitement non destructeur, immunomodulateur, capable d’induire, par la cellule hôte,
la synthèse de cytokines aux propriétés antivirales (IFN gamma, TNF et IL-1, 6, 8 et 12…). Cette
molécule, conçue pour l’application locale, peut provoquer une irritation. Pas de contre-indication
Sources : Collège National des Enseignants de Dermatologie
4) Mme M 43 ans, consulte à J5 de sa sortie d’hospitalisation. Elle vient d’accoucher de 2 jumelles.
Cependant la grossesse à été compliquée d’une pré-éclampsie nécessitant l’instauration d’un
traitement par loxen et trandate. Elle a fini par être déclenchée à 34SA après corticothérapie. Elle
consulte pour suivi et savoir si elle doit ou non continuer à prendre ses traitements anti
hypertenseur.
Nous lui demandons si elle dispose d’un carnet de suivi tensionnelle. Elle nous montre effectivement
son carnet de suivi rapportant des PAS entre 130 et 150. Ce jour au cabinet sa tension est de 135/85.
Nous décidons d’être prudents avec les traitements antihypertenseurs, nous arrêtons donc le
trandate (beta bloquant) et poursuivons le loxen. Nous la réorientons vers un nephrologue spécialisé
dans l’hypertension chez la femme enceinte après un contrôle biologique et de la proteinurie.
Suivi et surveillance en ambulatoire post pré-éclampsie
Après l’accouchement, il est recommandé d’effectuer une surveillance stricte clinique et biologique
pendant au moins 48 heures, elle comporte :
• une surveillance rapprochée de la pression artérielle avec adaptation thérapeutique en fonction
des chiffres tensionnels.)
• l’évaluation quotidienne des apports hydriques, du poids et de la diurèse.
Pour les femmes présentant une défaillance organique, une hospitalisation en secteur de
réanimation est recommandée.
Une surveillance tensionnelle bi-hebdomadaire et une consultation chez un médecin sont
recommandées dans les 2 à 3 premières semaines du post-partum.
Lors de la consultation postnatale réglementaire, il est recommandé de vérifier la normalisation
tensionnelle et la disparition de la protéinurie.
En l’absence de facteurs de risque et d'anomalies biologiques, il est possible de prescrire une
contraception oestro-progestative lors de la consultation post natale.
Suivi à long terme :
Si l’HTA et/ou la protéinurie persistent 3 mois après l’accouchement, il est recommandé de prendre
un avis médical spécialisé.
Il ne faut pas pratiquer un examen histologique rénal en postpartum, sauf dans un des cas suivants :
• insuffisance rénale persistante,
• signes d’affection systémique,
• protéinurie persistant plus de 6 mois après l’accouchement.
Il est recommandé de rechercher des anticorps antiphospholipides après une PE sévère et précoce.
Un suivi spécialisé précoce (avant 14 SA) est recommandé pour les grossesses ultérieures, chez toute
femme aux antécédents de PE précoce.
Il est recommandé de surveiller l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaires, rénaux et
métaboliques au long cours après une PE sévère. (20 à 25% de récidive)
5) Nous allons voir Mr F, 83 ans en visite à son domicile. Ce dernier sort d’hospitalisation pour
pneumopathie aigue communautaire aigue traitée efficacement par Augmentin. L’examen clinique et
les constantes sont sans particularité et ne montre pas de signe de pneumopathie active. Mais le
patient nous montre son bilan de contrôle prescrit par l’hôpital révélant une TSH à 0.08 avec T4
augmentée à 450 et T3 normale. Il est par ailleurs totalement asymptomatique.
Mon maitre de stage avait en début d’année relevé une TSH déjà diminué à 0.11. Le patient étant
totalement asymptomatique, il s’était donné un délai afin de recontrôler avec T3 et T4. Il souhaite
suite à ce contrôle réadresser vers l’endocrinologue. Cependant en plein milieu du mois d’aout, nous
souhaite gagner du temps en prescrivant un premier bilan avant le rendez-vous chez le spécialiste.
Nous lui prescrivons donc un bilan biologique complémentaire avec calcémie, PTH, calcitonine et
glycémie à jeun. Nous hésitons ensuite entre l’échographie thyroïdienne et la scintigraphie.
6) Mr B, 62 ans consulte dans le but de trouver un nouveau médecin traitant suite au départ en
retraite du sien. Il ne possède aucune plainte particulière ce jour, en dehors de douleur de l’épaule
droite qu’il dit être chronique.
Supervision :
Cette consultation est l’occasion de faire le point avec ce patient de plus de 60 ans. Tout d’abord
concernant ses antécédents connus, celui-ci rapporte unique un syndrome de Parsonage Turner,
syndrome que je ne connaissais pas et qui semble être directement lié à sa douleur d’épaule.
L’occasion d’apprendre un nouveau syndrome dans une consultation qui semblait jusqu’ici classique.
L’examen physique ne rapporte pas d’anomalie mais en lui demandant de quand date son dernier
bilan sanguin, mr B me répond « au moins 5 ans ». De plus, la notion de « dépistage du cancer colorectal » ne lui dit rien.
Il repartira donc avec une ordonnance pour un bilan sanguin, notamment avec bilan lipidique et
glycémie à jeun, ainsi qu’avec un kit de dépistage du cancer colo-rectal. J’aurais de plus appris un
nouveau syndrome.
Le syndrome de Parsonage Turner
Le syndrome de Parsonage Turner est une forme idiopathique d’amyotrophie névralgique. C’est une
maladie rare du système nerveux périphérique caractérisée par l'apparition soudaine d'une douleur
extrême dans les membres supérieurs suivi d'une faiblesse motrice multifocale rapide et d'une
atrophie, avec une récupération lente sur plusieurs mois.
Clinique ;
Il se manifeste, souvent chez l’homme entre 30 et 70 ans, par l'apparition soudaine de douleurs, de
sensations de brûlure, de douleurs lancinantes, le plus souvent dans les épaules, le cou, et/ou les
bras. Une faiblesse des muscles péri-scapulaires et péri-gléno-huméraux s'en suit dans les heures ou
les semaines après l'apparition de la douleur initiale. Ces douleurs sont généralement continues, plus
fortes la nuit, et durent jusqu'à 3 semaines. D'autres manifestations peuvent apparaître du fait de
l'atteinte nerveuse. Certains patients expérimentent une évolution par rechutes avec des périodes de
rémission, tandis que d'autres connaissent une guérison incomplète.
Le diagnostic est clinique, éventuellement aidé d’un EMG et d’un TDM du rachis cervical et du plexus
brachial.
Prise en charge :
Le traitement de la phase aigüe fait appel à une combinaison d'opioïdes d'action longue durée et d'
anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les patients avec des douleurs chroniques peuvent recevoir des
co-analgésiques. La prednisone orale au cours des premières semaines diminue la durée de la
douleur et accélère la guérison. Un contrôle tous les 6 mois est conseillé. La rééducation est très
bénéfique, mais il faut éviter de mettre à l'épreuve les zones affectées.
Sources : orphanet
7) Mlle F, 19 ans consulte pour lésions cutanées non prurigineuses apparues au niveau du tronc il y a
2 semaines. Ces lésions se sont progressivement étendues dans le dos avec une augmentation de
volume. Elle possède à domicile un chat, mais personne d’autre dans l’entourage n’est atteint.
Supervision :
Après examen physique et compte tenu de l’anamnèse, je pense à une dermatophytose. Mais au
moment de parler du traitement, la patiente me dit être déjà allé aux urgences il y a deux semaines
lors de l’apparition des lésions. Elle est depuis traitée par traitement topique (Ketoderm) et
traitement par voie générale (Grisefuline), ce qui me semble être le traitement adapté.
Après discussion avec mon maitre stage, il me conseille d’appeler les urgences dermatologiques de
Mondor pour avoir un avis sur le traitement. J’arrive très rapidement à joindre la dermatologue de
garde. Compte tenu de l’anamnèse et après envoie de photos des lésions par MMS, elle confirme
effectivement le diagnostic. De plus, le traitement semble adapté, elle me conseille seulement de
tenter de changer de traitement topique, mais m’apprend que la guérison peut prendre jusqu’à 6
semaines.
Prise en charge des dermatophytoses
Le traitement peut être local ou général. S’il s’agit d’une atteinte isolée des plis ou de lésions de la
peau glabre limitées en nombre et en étendue, le traitement est local, pendant 2 à 3 semaines.
Le choix des antifongiques tient compte :
- de la localisation et de l’étendue des lésions
- d’une atteinte phanérienne associée (poils, ongles)
du risque d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses d’un traitement oral
- du coût des traitements.
Antifongiques locaux :
La forme galénique est adaptée à l’aspect clinique :
- gel, lotion, solution, émulsion, poudre en cas de lésions macérées ou suintantes
- crème en cas de lésions sèches.
La fréquence d’utilisation varie selon la spécialité (1 à 2 applications/j), pendant 1 à 8 semaines selon
l’antifongique choisi.
Les classes à utiliser sont les imidazolés, la ciclopiroxolamine et la terbinafine.
Antifongiques généraux :
La durée de prescription varie de 2 semaines à plusieurs mois selon les sites atteints. Aucun
antifongique per os n’est autorisé chez la femme enceinte. Aucune surveillance biologique n’est
exigée.
On utilise :
- la Griséofulvine : peu onéreuse, seul antifongique per os ayant une AMM et une présentation
adaptée chez l’enfant. Informations données au patient (photosensibilisante, interactions
médicamenteuses)
- la Terbinafine : actuellement le plus efficace (fongicide), effets secondaires (troubles
digestifs, modification du goût, exceptionnellement : toxidermies graves, hépatites,
cytopénies sévères)
Sources :
sfdermato
CEDEF
8) Mr K, 32 ans consulte pour lecture des résultats d’un bilan biologique réalisé dans le cadre de la
découverte fortuite d’une bilirubine libre + conjuguée augmentée.
Supervision :
Mon maitre de stage avait effectivement prescrit un bilan complet avec notamment :
- NFS et haptoglobine pour éliminer une hémolyse
- ASAT, ALAT, yGT, PAL pour recherche d’une cytolyse hépatique ou cholestase biologique
- Serologie VHB, VHC, VHA
- Lipase
Tout ce bilan est revenu strictement normal. Mon maître de stage, après m’avoir demandé si ce cas
m’évoquait quelque chose en particulier, fait alors allusion à une maladie de Gilbert. Mr K demande
alors s’il s’agit d’une maladie grave et s’il existe un traitement sachant que ce dernier ne se plaint
que de brèves douleurs abdominales paroxystiques. Nous le rassurons donc en l’informant que
malgré le nom il ne s’agit pas d’une réelle maladie et que le traitement de ses douleurs abdominales
ne sera que symptomatique.
Syndrome de Gilbert
Ce syndrome est une affection totalement bénigne et très fréquente (3 à 10 % de la population). Il
doit être considéré comme un polymorphisme non pathogène. C’est pourquoi le terme « Maladie de
Gilbert », souvent employé, est inapproprié.
Clinique et paraclinique :
L’expression est un ictère isolé, inconstant et variable due à une hyperbilirubinémie portant
exclusivement sur la bilirubine non conjuguée, modérée (jamais supérieure à 80 µmol/L) et
fluctuante. La bilirubinémie est augmentée par le jeûne ou les infections intercurrentes.
Le diagnostic de syndrome de Gilbert repose sur :
- des signes compatibles (l’ictère ne peut être marqué et persistant ;
- le bilan hépatique doit être rigoureusement normal ou être clairement expliqués par une
autre
- l’élimination des autres causes d’hyperbilirubinémie non conjuguée pure.
Aucun autre examen paraclinique n’est justifié en l’absence de point d’appel pouvant évoquer une
autre affection.
Le diagnostic par identification de la mutation n’est qu’exceptionnellement justifié.
Prise en charge :
L’ictère est la seule contrainte que crée ce syndrome. Aucune autre complication n'a été relevée
jusqu'à présent. L’utilisation d’un traitement médicamenteux n’est donc pas justifiée. La simple
réassurance du patient sur le caractère bénin du syndrome est nécessaire.
Sources : SNFGE
9) Mme N, 36 ans consulte pour symptômes de gastro entérite aigue d’allure virale avec fièvre,
vomissements et diarrhée aqueuse depuis 48h. Elle ne rentre pas de voyage en pays tropical et il ne
semble pas y avoir de notion de contage.
Supervision :
Juste avant de prescrire un traitement symptomatique je la réinterroge sur ses antécédents,
notamment familiaux. Elle rapporte trois cancer colo-rectaux chez un oncle, la grand-mère et une
cousine à 40, 50 et 42 ans. La consultation prend alors une autre tournure avec la prévention du
cancer colo-rectal en premier plan. La patiente étant consciente du caractère génétique possible, je
l’informe de la nécessité d’un suivi avec un gastro entérologue et coloscopie. Je ne me souviens
cependant plus précisément de l’âge de début et du rythme de la surveillance en fonction du risque.
Nous revoyons ceci avec mon maitre de stage par la suite.
Hérédité dans le cancer colorectal
Chez les personnes à risque très élevé de cancer colorectal, le dépistage relève d’une prise en charge
spécialisée : consultation d’oncogénétique et dépistage endoscopique.
Le risque très élevé est représenté par les formes héréditaires : les syndromes HNPCC et la
ploadénomatose familiale (PAF).
Pour le syndrome HNPCC, le diagnostic repose sur la réunion de trois critères :
- au moins 3 sujets atteints de cancers appartenant au spectre étroit du syndrome HNPCC
(cancers colorectaux, cancers de l'endomètre, de l'intestin grêle, des voies urinaires),
histologiquement prouvés,
- unis 2 à 2 par un lien de parenté au premier degré sur 2 générations,
- un des cancers au moins s'étant révélé avant l'âge de 50 ans.
Concernant la PAF, la suspicion doit se faire :
- chez les apparenté au premier degré (frères, sœurs, enfants) d’un cas présentant une
polypose adénomateuse causée par des mutations confirmées,
- chez tous les patients âgés de moins de 60 ans ayant présenté au moins 10 adénomes
Les personnes considérées comme à risque devraient être orientées vers une consultation génétique.
Si les membres de leur famille y consentent, la première étape consiste à prélever et conserver des
échantillons afin d’effectuer une analyse immunohistochimique. Cette première étape peut conduire
à une recherche de mutation des cellules germinales de l’individu concerné.
Une surveillance coloscopique est proposée aux personnes porteuses d'une mutation
constitutionnelle tous les deux ans, dès l'âge de 20 ans. Une surveillance gynécologique annuelle
chez les femmes après 30 ans est recommandée.
Le traitement des cancers est identique à celui proposé en l'absence de prédisposition. Il n'existe pas
de traitement médicamenteux préventif.
Sources:
HAS
Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: diagnostic strategies and their implications
10) Mr H, 32 ans, consulte pour douleur lancinante à type de décharges électriques de toute
l’hémiface droite évoluant de façon paroxystique depuis 48h. Il n’y a pas de facteur déclenchant
rapporté par le patient. Il est allé la veille au soir au SAMI ou le médecin lui aurait parlé d’une
névralgie du trijumeau devant l’absence d’argument pour une cause grave (absence de syndrome
méningé), une migraine (douleur non pulsatile, pas de nausées/vomissements, pas de photophonophobie) ou une algie vasculaire de la face. Il n’a cependant eu comme antalgique que du
paracétamol. Il vient ce jour pour deuxième avis.
Supervision :
Mon maitre de stage n’est pas convaincu par le diagnostic de névralgie du trijumeau. Compte tenu
d’un examen strictement normal, avec plus particulièrement un examen neurologique normal, il
prescrit un traitement antalgique classique de palier 2 en insistant surtout sur la surveillance de
l’évolution de ses douleurs, et de reconsulter si la douleur persiste au-delà de 72h, dans quel cas un
traitement par Tegretol pourrait effectivement être nécessaire avec une éventuelle consultation de
neurologie.
Nous revoyons à la fin de la journée les définitions exactes de la névralgie du trijumeau.
Mr H sera revu le mois suivant pour un tout autre motif, nous informant que les douleurs ont cessées
2 jours après la consultation. Ceci n’éliminant pas définitivement le diagnostic, nous surveillerons la
survenue d’un nouvel épisode.
Névralgie du trijumeau
Il s'agit d'algies de la face fréquentes, de causes variées, dont le diagnostic est purement clinique. On
différencie la névralgie essentielle des névralgies secondaires.
Névralgie essentielle :
Principalement vue chez les femmes de plus de 50 ans, la douleur est unilatérale, touchant la
branche V2 (40 %), V3 (20 %), exceptionnellement V1 (10 %), parfois deux branches (comportant la
V2) mais jamais les trois. C’est une douleur névralgique à type de décharges électriques fulgurantes,
de durée très brève (quelques secondes) responsables d'un « tic douloureux ». Elle survient en salves
sur quelques minutes séparées par des intervalles libres de toute douleur, se répétant plusieurs fois
par jour pendant quelques jours à semaines. Le déclanchement de la douleur peut se faire
spontanément, lors d’activités spécifiques repérées par le patient, ou par simple effleurement d'une
zone cutanée ou muqueuse limitée (dite « zone gâchette »). L'existence de cette zone amène le
patient à de véritables comportements d'évitement (ne mange plus, ne se rase plus, etc.).
L’examen clinique est normal dans la névralgie « essentielle » (absence d'hypoesthésie dans la zone
douloureuse, absence de déficit moteur, réflexe cornéen normal).
La moindre anomalie de l'examen clinique impose la réalisation d'une IRM cérébrale
Névralgies secondaires (dites symptomatiques) :
Par rapport à la névralgie essentielle, ces névralgies faciales symptomatiques ont des caractères
particuliers :
- douleur moins intense ;
- douleur dans le territoire du V1 ;
persistance d'un fond douloureux entre les accès ;
- anomalies à l'examen clinique : hypoesthésie, V3 moteur (masséters, ptérygoïdiens), atteinte
d'autres nerfs crâniens.
Prise en charge :
Pour les névralgies secondaires, le traitement passe par le traitement de la cause en plus du
traitement antalgique.
Pour la névralgie essentielle, le traitement est toujours médical avec en première intention, la
carbamazépine (Tégrétol) qui sera augmentée très progressivement jusqu'à la dose minimale
efficace, généralement comprise entre 600 et 1600 mg par jour. Il est nécessaire de surveiller les
effets indésirables, fréquents, notamment chez le sujet âgé (somnolence, vertiges avec syndrome
vestibulocérébelleux). Le traitement est arrêté entre les périodes d'accès douloureux.
Le traitement chirurgical est exceptionnel.
Sources :
CEN
Campus neurochirurgie
11) Mr P, 42 ans, est sorti il y a 2 jours des urgences pour épisode de colique néphrétique sans signe
de gravité. Il dispose du traitement classique de colique néphrétique avec AINS et antalgiques de
palier 2. Cependant il nous fait part du fait qu’il s’agit du 6e épisode en 2 ans, dont un traité par
lithotripsie extra corporelle. Sa demande ce jour concerne principalement la recherche d’une cause
éventuelle pouvant expliquer la fréquence de ses crises.
Supervision :
Concernant une éventuelle cause, je me souviens qu’un bilan métabolique est recommandé chez les
patients présentant de nombreuses crises de coliques néphrétiques, malheureusement sans pouvoir
le détailler face au patient.
Je revois donc ces points plus en détail avec mon maître de stage, afin de pouvoir prescrire ce bilan
avant de laisser repartir le patient, sachant qu’il est également suivi par un urologue en ville. Ce
dernier m’explique que le bilan doit être fait à distance d’une crise. Je conseille donc au patient de
poursuivre son traitement et son suivi avec l’urologue. Cependant si ce dernier ne prescrit toujours
pas de bilan à distance, je lui conseille de revenir au cabinet. Ce qui me laisse d’ici là le temps de
revoir plus en détail ce bilan. Nous recherchons donc avec mon maitre de stage en fin de journée
davantage d’informations sur le bilan à distance de la colique nephretique.
Coliques néphrétiques récidivantes
Les lithiases urinaires étant à haut risque de récidive et responsables de complications
potentiellement graves, une évaluation approfondie dans le but de prévenir les récidives est indiquée
chez les patients :
- souffrant de lithiases urinaires récidivantes
- après un premier épisode, chez les patients jeunes (de moins de 25 ans) ou avec histoire familiale
- souffrant de comorbidités telles que maladie de système, insuffisance rénale chronique, rein unique
ou transplantation rénale, syndrome métabolique, diabète, goutte,…
- profession à risque (pilote, grutier,…)
- calculs multiples (bilatéraux) ou de grandes tailles
L’enquête étiologique est entreprise à froid, à distance d’un moins un mois de tout épisode
lithiasique ou intervention urologique. Le but est de reconnaitre une lithiase secondaire et
d’identifier d’éventuels facteurs lithogènes.
Cette enquête repose sur l’examen clinique, des examens radiologiques et biologiques, et si possible
l’analyse du calcul.
Clinique :
Recherche d’antécédents familiaux
Recherche de pathologie favorisant les lithiases (uropathie favorisant la stase urinaire, iléopathie,
mucoviscidose, syndrome de Sjögren, médicaments inducteurs de lithiases métaboliques (vita-mine
D, acétazolamide, laxatif), antécédents d’infections urinaires multiples et/ou de pyélonéphrite
Enquête alimentaire doit porter sur la consommation des produits laitiers, des protéines carnées, de
chocolat (riche en oxalate), habitudes de boisson, oligodipsie
Examens radiologiques :
Les examens réalisés pendant la phase aiguë (abdomen sans préparation (ASP) et échographie
rénale) permettront de distinguer les lithiases radio-opaques des lithiases radio-transparentes (ces
dernières étant visibles seulement à l’échographie et au scanner) et d’obtenir ainsi une première
indication sur leur composition.
L’uro-scanner réalisée en dehors un épisode obstructif est nécessaire afin d’identifier les anomalies
anatomiques des voies urinaires favorisant la stase urinaire (syndrome de jonction pyélourétérale, diverticules caliciels, rein en fer à cheval, maladie de Cacchi et Ricci)
Examens biologiques :
Sang : créatininémie, calcémie, bicarbonatémie, phosphorémie
Urines des 24h : créatininurie, calciurie, uricurie, urée urinaire, natriurèse, oxalurie, citraturie
Urines du lever : pH, densité, BU, cristallurie
Examen des calculs :
L’analyse doit être morphologique, complétée par l’analyse en spectrophotométrie infrarouge. Cet
examen est indispensable pour identifier les lithiases métaboliques rares. La
composition majoritaire de la lithiase indique l’anomalie métabolique lithogène.
Sources :
Collège universitaires des enseignants de néphrologie (CUEN)
Chups.jussieux.fr
12) Camille, 6 ans, est amenée par sa grand-mère pour lésion de la paupière inférieure gauche
apparue il y a 5 jours environ. Cette lésion est à type de pustule, indolore et non prurigineuse. Il n’y a
pas de baisse de l’acuité visuelle et l’œil est non rouge, non inflammatoire. La grand-mère de Camille,
persuadée qu’il ne s’agit pas de quelque chose de grave, a préféré consulter au cas où les choses
s’aggraveraient sans traitement.
Supervision :
Je suis en observation avec mon maitre de stage pour cette consultation, ce qui m’aide étant
conscient de mes lacunes en sémiologie ophtalmologique. Ce dernier m’explique que les pathologies
des paupières non compliquées peuvent être fréquentes en médecine de ville et qu’il ne s’agit
effectivement pas d’une urgence. Il m’apprend donc, images à l’appui, à distinguer les orgelets (ce
qui est ici le cas de Camille), et les chalazions.
Pathologies des paupières en ville : orgelet et chalazion
Orgelets :
C’est un furoncle du bord libre de la paupière centré sur follicule pilo-sébacé du cil. Il correspond à
une infection bactérienne, le plus souvent à Staphylococcus Aureus. Il se développe en quelques
jours, et peut entraîner une douleur vive.
Cliniquement, il se présente sous la forme d’une tuméfaction rouge centrée par un point blanc au
niveau du bord libre. Il n’y a pas toujours de sécrétions au début.
Le traitement consiste en un collyre ou pommade antibiotique pendant 8 jours.
Dans les cas résistant au traitement ou dans les formes enkystées, l’incision au niveau du bord libre
peut être nécessaire. Elle se pratique sous anesthésie locale en consultation externe.
Chalazions :
C’est un granulome inflammatoire développé sur une glande de Meibomius. La plupart du temps, il
n’y a pas d’infection, et les sécrétions contenues dans le chalazion sont purement sébacées.
Il peut se présenter cliniquement comme une tuméfaction douloureuse de la paupière, sans
communication avec le bord libre. Selon les cas, la tuméfaction est davantage visible sur le versant
cutané ou sur le versant conjonctival de la paupière.
Il peut évoluer sur une durée plus longue que l’orgelet, jusqu’à plusieurs semaines.
Le traitement de première intention est l’application d’une pommade corticoïde locale (STERDEX)
associé à des soins de paupières : après humidification à l’eau chaude, on explique au patient
d’effectuer des massages des paupières avec le doigt, depuis le rebord orbitaire vers le bord libre,
afin de promouvoir l’expulsion du contenu du chalazion par les orifices des glandes de Meibomius
situés sur le bord libre.
Sources :
Société française d’ophtalmologie
13) Sarah, 9 mois est amenée par sa mère pour apparition d’une lésion rougeâtre et étendue au
niveau du cuir chevelu. Il s’agit en effet d’une lésion plane et indolore. La mère de Sarah souhaite
surtout s’il s’agit de quelque chose de grave et s’il y a un moyen de faire disparaitre cette lésion.
Je me souviens alors de la forte prévalence des hémangiomes bénins chez le nourrisson.
Supervision :
Je demande par la suite à mon maitre de stage s’il existe des cas où se méfier des angiomes. Me
parlant principalement de l’ulcération possible de la lésion, nous revoyons ceci ensemble.
Complications et gravités des hémangiomes du nourrisson
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes de l’enfant, avec une prévalence de 10 %. Il s’agit de la
prolifération dermique bénigne, clonale, de cellules endothéliales avec formation de néovaisseaux
(angiogenèse).
Le diagnostic est essentiellement clinique, le recours à la biopsie ou à d’autres examens
complémentaires n’étant pas justifié dans la majorité des cas.
La majorité des hémangiomes régresse totalement sans séquelles et ne nécessite aucun traitement.
À l’inverse, une minorité d’hémangiomes (10 %) mettent en jeu précocement le pronostic
esthétique, fonctionnel voire vital de l’enfant par leur localisation ou leurs complications. Ils
nécessitent des explorations plus poussées et une prise en charge thérapeutique active.
Hémangiomes ulcérés :
Tout hémangiome peut s’ulcérer, mais certaines localisations sont plus fréquemment concernées
(siège, les lèvres, les plis). Ces ulcérations sont à l’origine de douleurs intenses, de surinfection, de
saignements et cicatrice inesthétique à distance.
La localisation labiale entraîne de plus des difficultés immédiates pour l’alimentation et un défect
séquellaire à distance pouvant motiver une intervention réparatrice.
Hémangiomes orbito-palpébraux :
Ils entraînent un risque d’amblyopie fonctionnelle par occlusion précoce de la fente palpébrale ou
compression du globe oculaire.
Une surveillance dermatologique et ophtalmologique rapprochée pendant toute la phase de
croissance permet de déterminer suffisamment tôt ceux qui nécessitent un traitement précoce.
Hémangiomes étendus :
De rares hémangiomes en plaques particulièrement étendus, segmentaires, peuvent s’accompagner
de malformations qui varient selon leur localisation :
- visage et extrémités céphaliques
- malformations intracrâniennes de la fosse postérieure, malformations cardiaques ou des
gros vaisseaux, malformations oculaires
- région périnéale et lombosacrée : malformations anorectales et génito-urinaires,
Ils justifient des explorations morphologiques complémentaires et une prise en charge spécialisée
multidisciplinaire.
Hémangiomes de la pointe du nez Appelés « hémangiomes Cyrano » :
Ils sont responsables d’un préjudice esthétique avec des conséquences psychosociales majeures ainsi
de déformations séquellaires des cartilages du nez. C’est une indication à un traitement chirurgical
précoce.
Hémangiomes sous-glottiques :
Il s’agit d’hémangiomes profonds pouvant entraîner une obstruction laryngée.
Une exploration endoscopique ORL est nécessaire devant tout hémangiome situé dans cette
localisation cutanée, ainsi qu’un traitement précoce.
Hémangiomatose miliaire :
Des petits hémangiomes de quelques millimètres de diamètre, parfois peu nombreux ou au contraire
profus, touchent l’ensemble des téguments. Ils peuvent être associés à des hémangiomes viscéraux.
Ils peuvent avoir un retentissement hémodynamique en cas d’hémangiomes hépatiques multiples ou
volumineux, provoquant une insuffisance cardiaque à haut débit.
Sources :
Collège des enseignants en dermatologie de France
Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
14) Mlle F, 29 ans, non connue du cabinet, consulte pour éruption cutanée au niveau labiale
apparue il y a 4 jours. Lésions qu’elle dit bien connaitre puisqu’il s’agit selon elle du 5eme épisode
d’herpès labial en 6 mois à chaque fois traitée avec traitement topique par son médecin traitant. Elle
avoue être très gênée dans son activité professionnelle en tant que vendeuse. Elle nous demande
alors s’il existe un traitement préventif afin d’éviter les rechutes.
Nous nous demandons donc quelle sont les recommandations précises concernant l’indication d’un
traitement préventif de l’herpès labial.
Quelles sont les modalités des traitements locaux et généraux,
médicamenteux ou non ?
Cas de récurrence d’herpes oro-facial :
Traitement curatif :
Voie générale : seul l’aciclovir a été évalué dans cette indication ; les résultats cliniques ne sont pas
concluants. Les autres antiviraux n’ont pas fait l’objet de résultats publiés.
Aucune recommandation de traitement ne peut être formulée en ce qui concerne la prescription de
l’aciclovir, du famciclovir ou du valaciclovir.
Traitements locaux : parmi les produits spécifiques disponibles, aucun traitement n’a fait l’objet
d’essai clinique permettant de recommander son utilisation. Les topiques contenant des corticoïdes
ne sont pas indiqués. Les traitements locaux par méthodes physiques n’ont pas fait la preuve d’une
utilité.
Traitement préventif des récurrences :
Traitement par voie générale :
l’aciclovir (400 mg x 2 par jour) est le seul antiviral évalué dans cette indication. Chez les sujets qui
présentent des récurrences fréquentes, des essais cliniques ont montré un bénéfice sur le délai de
survenue et le nombre de récidives. En cas de récurrences fréquentes (au moins 6 fois par an) ou de
retentissement socioprofessionnel, son utilisation peut être proposée. L’effet est suspensif, la durée
optimale du traitement ne peut être fixée. Une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois.
Autres mesures :
il est souhaitable :
1) d’informer sur l’histoire naturelle de l’infection HSV,
2) d’évaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes,
3) d’assurer si nécessaire un soutien psychologique,
4) de prendre en charge si nécessaire la douleur.
Sources : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf
15) Mme T, 29 ans, consulte pour asthénie depuis 6 mois. Il s’agit de la 4e consultation depuis pour
le même motif. Elle se dit stressée au travail, souffrir d’insomnie et ne plus prendre de plaisir lors des
activités qu’elle aimait pratiquer.
Après avoir tenté du repos avec un arrêt de travail, prendre du temps avec ses proches présents et
aidants, mon maitre de stage tente d’instaurer un début de traitement antidépresseur par Effexor.
Mais en lui demandant si une grossesse est en cours, la patiente répond qu’elle et son conjoint sont
en cours de conception.
Antidépresseurs et grossesse
Les résultats d’une vaste étude de cohorte, conduite chez près de 150 000 enfants, montrent que
l’utilisation d’antidépresseurs pendant le 2e et/ou le 3e trimestre de la grossesse est associée à une
augmentation du risque de troubles du spectre de l’autisme (TSA) chez l’enfant.
Pour autant, l’observation de cette relation ne démontre pas que les enfants exposés in utero aux
antidépresseurs présentent un sur-risque de TSA.
A ce jour, le Centre national de référence sur les agents tératogènes (CRAT) ne cite pas de
précautions particulières concernant l'utilisation des antidépresseurs pendant la grossesse
-
Si un antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, une des
molécules suivantes peut être utilisée, quel que soit le terme de la
-
grossesse : fluoxétine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxétine (Deroxat), citalopram (Seropra
m) ou escitalopram (Seroplex).
Parmi les antidépresseurs tricycliques, on choisira si possible la clomipramine (Anafranil),
l'amitriptyline (Laroxyl) ou l'imipramine (Tofranil).
Si un antidépresseur IRS/Noradrénergique est nécessaire, on pourra utiliser
la venlafaxine (Effexor), quel que soit le terme de la grossesse.
La velafaxacine (Effexor) pourra être utilisée à posologie efficace, quel que soit le terme de la
grossesse. Une augmentation des posologies journalière est parfois nécessaire en cours de grossesse
en raison d’une diminution des concentrations plasmatiques.
Sources : Lecrat.fr
Article sur la relation entre autisme et antidépresseurs au cours de la grossesse (JAMA pediatrics)
16) Mr C, 71 ans, non connu du cabinet, consulte accompagné de son fils pour arthralgie au niveau
de la cheville gauche apparue cette nuit. Il dit bien connaître ce type de douleur puisqu’il souffre de
goutte depuis 40 ans selon ses dires, avec des très nombreuses crises (environ 2 à 3 par mois). Il
prend en charge ses crises avec de la colchicine qui avait été prescrite par son médecin traitant
auparavant. Cependant ce traitement semble inefficace sur ces dernières crises.
En demandant une ordonnance de son traitement, je ne vois sur celle-ci aucun traitement de fond et
le nom « allopurinol » ne lui dit rien. Il n’a jamais vu de rhumatologue et son dernier bilan remonte à
plus d’un an. J’envisage donc de lui prescrire ultérieurement un traitement de fond, en préférant
tout d’abord lui prescrire un bilan, principalement pour vérifier sa fonction rénale, mais également
pour faire le point (uricémie, bilan lipidique, glycémie à jeun), le but principale étant, mis part la prise
en charge de la douleur, la prévention de l’apparition de nouvelles crises chez ce patient peu suivi.
Principe thérapeutique au long cours de la goutte (hors crise aigüe)
La prise en charge thérapeutique de la goutte doit tenir compte :
-
de la présence de facteurs de risque spécifiques : hyperuricémie, accès antérieurs, signes
radiologiques ;
du stade clinique : crise aiguë ou récidive, phase intercritique, tophacée chronique;
de la présence de facteurs de risque généraux : « âge, sexe, obésité, alcool, médicaments
hyperuricémiants, interactions médicamenteuses, comorbidités
Hygiène de vie
L’éducation du patient et les conseils alimentaires sont des aspects fondamentaux de la prise en
charge du patient. La première mesure est d’obtenir du patient une réduction drastique de la prise
d’alcool, alcools durs, mais aussi de la bière (qu’elle soit avec ou sans alcool. Il faut conseiller un
régime pauvre en purines (réduit en viandes, pauvre en abats et crustacés et riche en laitages à faible
teneur en graisses.
Comorbidités associées
La correction des comorbidités associées et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire
tels que l’hyperlipidémie, l’hypertension, l’hyperglycémie, l’obésité et le tabagisme représentent une
part importante de la prise en charge de la goutte . Il est établi que l’hyperuricémie est associée à
l’hyperlipidémie,à l’HTA, au diabète et à l’insulinorésistance, et à l’obésité ; le tout constituant le
désormais classique « syndrome métabolique ». Le traitement antihypertenseur doit être revu en cas
de traitement diurétique, source d’hyperuricémie et de goutte secondaire. On peut alors faire appel
au losartan car il est modérément hypo-uricémiant du fait de son effet uricosurique. En cas de
dyslipidémie, c’est le fénofibrate qui peut être proposé en priorité car il aussi un effet hypouricémiant. La correction d’une obésité est un des objectifs prioritaires du traitement. Cette
correction permet de réduire l’hyperuricémie et d’agir sur les facteurs de risque cardiovasculaire
associés à la goutte.
Traitement au long cours
Un traitement hypo-uricémiant est indiqué chez les patients ayant des accès répétés, une
arthropathie, des tophus, ou des lésions radiographiques, ce qui définit la goutte sévère. Au premier
accès, il n’y a pas de recommandation systématique pour un traitement de fond. La stratégie
habituelle en France est d’attendre le deuxième ou le troisième accès dont le délai de survenue est
variable, dans le but de réduire le risque iatrogène. Cette prescription peut aussi dépendre du
souhait patient.
L’existence d’une lithiase urique est aussi considérée par beaucoup d’experts comme une indication
à l’allopurinol.
On dispose actuellement d’un médicament inhibiteur de xanthine oxydase, l’allopurinol, et de deux
uricosuriques disposant d’une AMM, le probénécide et la benzbromarone.
Allopurinol
Au long cours, l’allopurinol, est le traitement de référence de la goutte chronique. C’est un puissant
inhibiteur de la synthèse de l’acide urique, dont l’efficacité, rapide et dose dépendante, permet de
guérir la majorité des gouttes. Il convient d’ajuster la posologie à l’uricémie cible selon l’âge, l’état
rénal et la tolérance.
Il doit être débuté à la posologie de 100 mg/j qui est progressivement augmentée de 100 mg, voire
50 mg chez le sujet âgé, toutes les deux à quatre semaines. La dose maximale est à ajuster selon
l’objectif de 360 μmol/l d’uricémie.
Il n’y a pas de limite à la posologie si la fonction rénale est normale. Il est ainsi possible d’augmenter
la dose jusqu’à 400, 500, voire 900 mg/j.
Une uricémie inférieure à 300 μmol/l est sans doute une cible thérapeutique plus judicieuse en cas
de tophus, pour en permettre la dissolution rapide mais il n’y a pas d’essai thérapeutique pour
répondre à cette question. La surveillance du traitement est clinique (tolérance cutanée, digestive,
lithiase xanthique exceptionnelle dans la goutte commune) et biologique (contrôle semestriel de la
NFS et des SGOT). Cependant, l’allopurinol peut être mis en défaut parce qu’il est mal toléré ou parce
qu’il n’est pas assez efficace.
Sources :
SFR (Société Française de Rhumatologie) – Revue du rhumatisme 74 (2007)
17) Nous nous rendons en visite à domicile chez madame T, 76 ans pour exacerbation d’une
douleur d’horaire mécanique du genou droit depuis au moins 3 semaines, ce qui limite ses
mouvements. Elle ne sort d’ailleurs plus de chez elle. Parmi ses multiples antécédents, on note la
pose d’une PIH gauche sur arthrose avancée.
Lors de l’examen physique au lit de la patiente, mon maitre de stage note une douleur aspécifique du
genou droit avec mobilités réduite par la douleur, et sans épanchement. Il remarque surtout à la
mobilisation de la hanche que cette articulation est bien plus douloureuse que le genou. Il prescrit
donc des radios de bassin, hanche droite et genou droit (la fille de mme T pouvant l’amener en
voiture en radiologie) après avoir prescrit un traitement antalgique de palier 2, qui s’avèrera n’être
que modérément efficace.
Supervision :
Nous reverrons mme T la semaine suivante avec ses radios qui montre effectivement des signes
avancés de coxarthrose. L’articulation du genou droit sera quand à elle de relativement bonne
qualité à la radio. Mme T a depuis été redressée à un orthopédiste et la pose d’une PTH droite est
actuellement envisagée. Même s’il était prévisible que la décision thérapeutique chez cette patiente
allait vite s’orienter vers une chirurgie prothetique, nous discutons avec mon maitre de stage sur les
indications précise de la chirurgie dans les cas d’arthrose
Chirurgie prothétique dans l’arthrose :
Au décours de la consultation spécialisée, trois grandes orientations thérapeutiques peuvent être
distinguées :
Il ne faut pas proposer de prothèse totale de hanche :
- Chez les patients trop jeunes avec une coxarthrose débutante.
- Chez les patients présentant un doute diagnostic : chez ces derniers, le bilan sera poursuivi
en fonction de l'orientation clinique.
- Pour tous ces patients, il faudra mettre en œuvre ou poursuivre la prise en charge médicale
détaillée plus haut.
Il faut proposer la mise en place d'une prothèse totale de hanche :
Tout patient de plus de 6O ans présentant une arthrose de hanche, avec un ou plusieurs critères de
gravité, doit faire poser l'indication de la mise en place d'une prothèse totale de hanche, en première
intention :
- Insuffisance musculaire de grade inférieur à 4.
- Raideur de hanche importante avec flexion inférieure à 90° et disparition des rotations.
- Périmètre de marche inférieur à 10 mn.
- Importante destruction radiologique.
l'indication d'une prothèse totale de hanche peut se discuter :
C'est la situation la plus fréquente. En fonction des critères d'examens, de l'évolution des signes et du
retentissement socio-professionnel, le chirurgien devra discuter de l'opportunité de la mise en place
d'une prothèse totale de hanche avec le patient, en évaluant le rapport entre les bénéfices et les
risques de cette intervention.
Si, la prothèse est retardée, le patient sera ré-adressé à son médecin traitant, pour poursuivre la
prise en charge médicale adaptée. On pourra également proposer un éventuel traitement d'attente
(acide hyaluronique, arthroscopie de hanche), en fonction de l'indication. On préconisera de façon
systématique une consultation annuelle avec le spécialiste, pour réévaluer la décision thérapeutique,
selon les mêmes critères.
Sources : collège français des enseignants en rhumatologie (COFER)
Société française de rhumatologie
Clinique-arthrose
C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
18) Mme D, 81 ans consulte pour interprétation de radios du genou gauche prescrite la semaine
dernière dans le cadre de douleur d’horaire inflammatoire depuis 15 jours résistante au tramadol,
médicament qu’elle dit prendre depuis longtemps et qu’elle tolère bien.
Supervision :
La radio montre un liseré calcique bien visible caractéristique d’une chondrocalcinose. Tout autre
acte diagnostique ne me semble pas indispensable, afin de ne pas embêter la patiente avec une
ponction de genou… Cependant, je suis embêté concernant la prise en charge de la douleur. Je ne
sais pas s’il est possible d’administrer de la colchicine dans ce cadre chez une patiente de 82 ans
(bilan sanguin récent avec pourtant une fonction rénale conservée, DFG 71). Mon maitre de stage
préfère être prudent et rester sur des antalgiques classiques en relayant le tramadol par du dafalgan
codéiné, puis en réadressant la patiente à un rhumatologue.
Il m’apprend par la suite que la colchicine est sujette à de nombreuses interactions
médicamenteuses, ce qui pose problème car la patiente dispose en effet une pharmacie importante
à son domicile et qu’elle n’hésite pas à s’automédiquer
Utilisation de la Colchicine
La colchicine est efficace dans la goutte. Son efficacité dans les accès à microcristaux calciques est
moindre.
Contre-indications de la colchicine :
- insuffisance hépatique grave
- insuffisance rénale grave
- en association avec les antibiotiques de la famille des macrolides (sauf la spiramycine) ou
avec la pristinamycine.
Plusieurs cas d'effets indésirables graves liés à des interactions médicamenteuses ayant entraîné
des surdosages en colchicine ont été rapportés. Le signalement le plus récent porte sur une patiente
traitée par COLCHIMAX et décédée quelques jours après avoir débuté un traitement à base de
clarithromycine.
En raison de sa marge thérapeutique étroite, la colchicine est soumise à de nombreuses interactions
et contre-indications.
En pratique, les médicaments dont l'association avec la colchicine est contre-indiquée sont les
antibiotiques de la classe des macrolides (télithromycine, azithromycine, clarithromycine,
érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine et spiramycine) et la pristinamycine. Ces
antibiotiques diminuent le métabolisme de la colchicine et augmentent sa concentration
plasmatique, aboutissant à un surdosage avec effets toxiques.
D'autres médicaments sont déconseillés (ciclosporine, vérapamil, inhibiteurs des protéases) ou
nécessitent des précautions d'emploi (AVK, inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase).
Il est indispensable d'être attentif aux premiers signes d'un surdosage : nausées, vomissements,
diarrhées profuses. En cas d'apparition de signes de surdosage, il faut arrêter la colchicine ou réduire
sa posologie, contrôler la NFS (numération formule sanguine), les plaquettes, le ionogramme et la
fonction rénale.
Dans le traitement au long cours, la posologie de 1 mg par jour ne doit pas être dépassée du fait d'un
risque d'accumulation tissulaire et de toxicité.
Sources : COFER
VIDAL
ANSM
19) Nous voyons Mme F. Il ne s’agit pas d’une réelle consultation, elle vient en effet pour discuter
du cas de son mari. Mr F, 72 ans s’était fait découvrir une ACFA au cabinet le mois précédent. Mr F
n’ayant strictement aucun antécédent ni traitement particulier et étant en excellent état général,
mon maître de stage avais décidé de débuter un traitement anticoagulant par Pradaxa. Ce traitement
a été par la suite confirmé et maintenu par un cardiologue vu en consultation dans les suites.
Malheureusement, un mois plus tard, Mr F fut victime d’une hémorragie méningée spontanée. Il est
actuellement en réanimation à St Louis et mme F impute évidemment cet incident à ce nouveau
traitement.
Supervision :
Lors de la consultation, mon maître de stage n’a pas d’autre choix que de parler de la balance
bénéfice risque en faveur de l’instauration du traitement anticoagulant dans l’ACFA, tout en
expliquant qu’aucun traitement n’est sans effet secondaire. Nous revoyons ensemble que le cas de
Mr F constitue un aléa thérapeutique et que les accidents sous anticoagulants sont loin d’être rares.
Pradaxa et risque hémorragique
Au cours de l’année 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont reçu au moins un
anticoagulant.
Comme tous les anticoagulants, ces Anticoagulants oraux directs (AOD) exposent à un risque
hémorragique, favorisé par un traumatisme, un surdosage accidentel ou volontaire ou la nécessité
d’un geste invasif. Le problème réside alors dans la gestion de ce risque. En effet, aucun test
biologique n’est encore aisément disponible pour évaluer quantitativement et spécifiquement les
effets de ces nouveaux ACO et objectiver ainsi un éventuel surdosage.
Le dabigatran (Pradaxa) expose à un risque hémorragique dose dépendant, comme l’ont confirmé les
études de phase II pour la prévention thromboembolique après chirurgie orthopédique majeure.
Dans les études RELY (et également les études ROCKET AF pour le xarelto et ARISTOTLE pour l’Eliquis)
évaluant l’efficacité et la sécurité du dabigatran pour la prévention des accidents vasculaires
cérébraux et des embolies systémiques chez les patients traités pour une fibrillation auriculaire, les
complications hémorragiques étaient comparables à celles des AVK pour la dose élevée de
dabigatran (150 mg deux fois par jour) et réduits de 20 % avec la dose de dabigatran de 110 mg deux
fois par jour.
Le dabigatran était associé à moins d’hémorragies majeures, en particulier intracérébrales, que la
warfarine. Comme les autres ACO, le risque hémorragique est majoré par le non-respect des
indications, contre-indications et précautions d’emploi.
En octobre et en décembre 2013, après examen des données du dabigatran, du rivaroxaban et de
l’apixaban, le PRAC a conclu à l’absence de nouveaux signaux de sécurité remettant en question la
balance bénéfice/risque de ces molécules ou nécessitant la mise à jour des informations produit
L’élimination est rénale à 80 % et explique l’accumulation en cas d’altération de la fonction rénale. Il
existe en effet, par rapport à une fonction rénale normale, un ratio d’accumulation de 1,4 en cas
d’insuffisance rénale légère, 1,8 en cas d’insuffisance rénale modérée et 2,4 en cas d’insuffisance
rénale sévère. Le dabigatran est contre indiqué chez l’insuffisant rénal sévère (clairance de la
créatinine
Sources :
ANSM
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus
warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009
20) Mr P, 52 ans, sans antécédent particulier, consulte pour douleur épigastrique isolée évoluant
depuis 48h. L’interrogatoire ne rapporte pas de vomissements, pas de troubles du transit, pas de
signe fonctionnel urinaire ni de fièvre. Je lui demande donc s’il a consommé certains médicaments
ces derniers jours, suite à quoi Mr P me répond que non. L’examen est sans particularité en dehors
de cette douleur localisée en région épigastrique mais sans défense ni contracture. Je lui repose la
question de la prise médicamenteuse sans préciser quand. Mr P répond alors « rien de spécial, à part
un comprimé de temps en temps lorsque mon genou me fait mal ». Ce patient s’auto médique
effectivement avec de l’Apranax lors de douleurs articulaires évoluant depuis 1 an environ mais pour
lesquelles il n’a jamais consulté. Je réoriente donc mon interrogatoire et mon examen afin d’éliminer
des signe de gravité et notamment un ulcère perforé ou autre signe d’hémorragie digestive.
Supervision :
Après en avoir discuté avec mon maitre de stage, Mr P serait mis sous IPP double dose pendant 14
jours devant suspicion d’ulcère sans signe de gravité non perforé et sera réadressé à un gastro
entérologue pour réalisation d’une FOGD. Nous rediscutons donc des effets indésirables des AINS,
médicament trop souvent utilisé en auto-médication.
Effets indésirables des AINS
Les effets indésirables des AIN sont nombreux. On retiendra principalement :
-
-
troubles digestifs fréquents : inconfort gastro-intestinal ; nausées et diarrhées en général
bénignes ; ulcères, perforations, hémorragies digestives ; colites ;
troubles neuropsychiques : céphalées, sensations vertigineuses, irritabilités, acouphènes,
dépressions, insomnies, troubles visuels, confusions, hallucinations ; réactions
d'hypersensibilité : fièvres, angiœdèmes, bronchospasmes et éruptions cutanées en
particulier avec la floctafénine ;
insuffisances rénales aigues, aggravation d’insuffisance rénale prééxistante
rétentions hydriques pouvant aggraver une insuffisance cardiaque, une hypertension
artérielle ;
saignements, risque majoré en cas d’association avec un ISRS
atteintes cutanées : éruptions, syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell,
photosensibilisations notamment avec le kétoprofène en application cutanée ;
aggravations d'infections, surinfections de varicelles et de zona, fasciites nécrosantes,
aggravation de certaines infections bactériennes et virales dont la grippe ;
atteintes hématologiques : anémies, thrombopénies, neutropénies et agranulocytoses,
éosinophilies ;
syndromes de Reye sous aspirine ;
hyperuricémies avec l'aspirine.
Avant la prescription, il est nécessaire d’évaluer le risque, principalement rénal, cardio vasculaire et
digestif. Chez les personnes agées, le risque accru d’effets indésirables, notamment d’hémorragie, de
perforations digestives potentiellement fatales et d’insuffisance rénale, doit être pris en compte. Les
comorbidités fréquentes et la polymédication qui expose à des risques d’interactions
médicamenteuses sont des facteurs de risque.
Lors de la prescription, il est recommandé de suivre des principes simples :
- Informer systématiquement le patient des risques liés à l’utilisation des AINS et des
précautions à suivre en cas d’automédication.
- Ne pas traiter au long cours de façon systématique
(En dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou
d’arthropathie microcristalline, la poursuite du traitement par AINS ne se justifie pas.)
- Prescrire et utiliser les AINS à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte
possible
- Respecter les contre-indications (ulcère gastro-duodénal évolutif, antécédents d’ulcère
peptique ou d’hémorragie récurrente (au moins 2 épisodes objectivés), insuffisance
hépatocellulaire sévère, antécédents de saignement ou de perforation digestifs survenus
sous AINS, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale sévère)
Il faut savoir qu’il y a 10 ans, les connaissances d’utilisation de médecins de ville, toutes spécialités
confondues, était finalement assez limitée. Une étude française a montré que la protection gastrique
associée aux AINS non sélectifs restait faible chez les patients de 65 ans et plus. La surveillance
rénale, en cas d’association à risque, était incomplète pour les patients âgés de 75 ans et plus. Il est
cependant certain que les choses aient évoluées depuis. L’information et l’éducation des patients
restent tout de même primordiales.
Source :
ANSM
Prescrire
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and potential iatrogenic risks: an analysis using the French
national health fund’s database
D : Relation avec le patient et son entourage
21) Mr A, 24 ans, consulte pour une otalgie gauche dans un contexte d’altération de l’état général
depuis plusieurs jours. L’examen mettra en évidence une fièvre à 38.5° et une otite perforée lors de
l’examen otoscopique à gauche.
Un traitement antibiotique lui aura été prescrit et un arrêt de travail de 3 jours lui sera accordé, ce
qui sera au final le troisième arrêt consécutif de 3 médecins différents.
Deux consultations plus tard, Mr A revient frapper directement à la porte de la salle d’examen. Mon
maitre de stage étant en train d’examiner le patient actuel, je vais rapidement voir ce que souhaite
Mr A. Celui-ci affirme ne pas avoir reçu son arrêt de travail précédemment rédigé et souhaite le
récupérer rapidement car la poste ferme dans 20 minutes. Nous lui demandons donc de patienter le
temps de terminer la consultation actuellement en cours.
Cependant Mr A continuera à frapper à la porte avec insistance tout le long de la consultation et
finira au bout de 10 minutes par entrer dans la salle d’examen et ordonnera de lui donner son arrêt
de travail sur un ton insultant et menaçant.
Comment réagir face à un patient agressif, qui plus-est devant un autre patient en consultation ?
Je discute par la suite du cas en cours de formation à la relation thérapeutique.
Nous débâtons longuement sur l’attitude à avoir dans ce genre de situation, entre autre savoir être
ferme sans répondre par de l’agressivité. Tout le monde a eu l’expérience d’un patient haussant le
ton. Puis une simple remarque a fait changer l’orientation de la discussion, il s’agit du troisième
médecin différent que ce patient voit. Peut-être que ce patient n’a jamais été pris au sérieux par les
différents médecins. Bien qu’agressif au départ, ce patient a su se calmer après lui avoir expliqué
calmement les choses.
Cette discussion s’est donc conclue sur le fait qu’il faut avant tout essayer de comprendre pourquoi
un patient s’énerve plutôt que répondre par l’agressivité.
22) Je vois Mme T, 42 ans en consultation. Il s’agit d’une patiente connue de mon maitre de stage
comme étant ancienne alcoolique chronique, sevrée depuis un an, uniquement avec des
consultations rapprochée. Elle vient ce jour, très inquiète, avouant qu’elle a repris une
consommation depuis une semaine suite à un évènement dont elle ne veut pas parler.
Il s’agit par ailleurs de la semaine suivant l’atelier sur l’entretien motivationnel. La patiente étant
dans un premier temps assez renfermée, j’essaye d’utiliser principalement des questions ouvertes.
J’en arrive donc à lui demander comment, selon elle, pourrait-on éviter d’avoir à faire face à « cet
évènement ». Elle répond donc qu’elle ne peut pas l’éviter, puis après un moment de silence
volontaire, elle reprend en expliquant petit à petit que son conjoint a souhaité avoir une relation
avec plusieurs partenaires à la fois. Mme T ayant accepté, elle dit avoir bu « pour se donner du
courage ». Depuis cet évènement il y a une semaine, elle boit de nouveau en petite quantité tous les
jours (2 à 3 verres de vin). Elle a peur de consommer de plus en plus d’alcool sans aide.
Supervision :
La fin de la consultation se termine en présence de mon maitre de stage. Celui-ci connait bien la
patiente. Manquant de temps, il propose à la patiente de revenir pour une longue consultation afin
de discuter de différentes aides possibles. Il m’expliquera par la suite qu’avant de débuter un
entretien motivationnel, il est souvent nécessaire de « préparer le terrain », certain patients n’étant
tout simplement pas prêt. Il m’avouera également être surpris du facteur déclenchant, car ce genre
de pratique n’est apparemment pas nouveau pour Mme T et son mari. Ce sera donc une chose à
creuser lors de la prochaine consultation.
Je raconterai par la suite ce cas en groupe d’échange de pratique. L’enseignent responsable de mon
groupe me racontera que les questions ouvertes peuvent souvent mener à des réponses inattendue
et qu’il donc très important de savoir s’adapter.
Il me fera également remarquer qu’un bilan avec sérologies aurait pu être proposé, ce qui me fera
réaliser la complexité de ce genre de consultation qui nécessite toutes les compétences de la
médecine générale.
23) Nous somme en cours de présentation sur les neuroleptiques et la psychiatrie. Une interne du
groupe a pour sujet les différents types de psychothérapie. Elle mentionne donc à plusieurs reprises
la psychothérapie de soutien. A la fin de la présentation, l’enseignant du groupe demande tout
simplement « qu’est-ce que la psychothérapie de soutien ». Est-ce que l’activité même de suivi du
médecin traitant, avec des temps d’écoute, constitue-t-elle une psychothérapie de soutien ? Ou estce un acte spécifique nécessitant une formation particulière ? Personne dans le groupe ne sait
réellement répondre.
Pratique de la psychothérapie de soutien
La prévalence des troubles psychiques dans la population et la place de la médecine générale dans
les soins médicaux primaires conduisent le médecin généraliste à être impliqué dans tous les champs
de la santé mentale
La psychothérapie de soutien est une forme de traitement souvent mal définie, bien que souvent
proposée à des patients souffrant de divers troubles psychiques, souvent graves. Trouvant son
origine dans les psychothérapies issues de la psychanalyse, elle tend à une assimilation de diverses
techniques, dont certaines sont de nature extra-psychanalytique. Elle repose d’autre part sur des
attitudes de soutien communes à diverses formations mais nécessitant un enseignement et une
formation.
Il n’y a aucun doute sur le rôle d’accompagnement, l’attitude psychothérapique ou la « guidance »
psychologique du médecin généraliste dans la prise en charge de la dépression.
La psychothérapie a été définie ainsi :
« Il y a psychothérapie chaque fois que sont utilisés à des fins thérapeutiques les mouvements
affectifs mis en jeu à l’intérieur de l’esprit du malade et à l’occasion de ses relations avec le
thérapeute. » (Guyotat, Psychothérapies médicales).
Selon plusieurs études réalisées, la psychothérapie utilisée en médecine générale se classe dans les
psychothérapies non systématisée et comprend et comprend les attitudes directives, explicatives et
de bon sens mises en évidence par Balint, afin de conseiller, réconforter et rassurer.
Il existe de plus divers moyen d’acquérir des outils pour la pratique quotidienne, comme différents
DU tel que le DU Psychothérapies et médecine générale de Paris Descartes
Sources :
Place de la psychothérapie dans la prise en charge de la dépression en médecine générale – Alain
Moreau
E : Procédures médico-administratives
24) Il s’agit d’un de mes premiers jours en cabinet de ville. Lors d’une consultation pour entorse
bénigne de cheville, nous nous apprêtons à faire un arrêt de travail à un patient. Etant habitué à
l’hôpital à remplir les feuillets classiques d’arrêt de travail, je m’apprête à en remplir un lorsque mon
maitre de stage m’apprend que la plupart des démarches administratives en rapport avec la sécurité
sociale peuvent aujourd’hui se faire sur internet.
L’avis d’arrêt de travail en ligne
Ce service est disponible sur le site www.ameli.fr dans la rubrique espace pro. Il permet au médecin
traitant de saisir en ligne l’avis d’arrêt de travail, et de l’adresser de manière sécurisée, directement
au médecin conseil.
Les données administratives sont pré-remplies lors de la création de l'avis d'arrêt de travail en ligne
grâce aux informations récupérées sur la carte Vitale
L'envoi de l'avis d'arrêt de travail se fait automatiquement et un accusé de réception justifiant la
télétransmission de l'avis est transmis au médecin.
L'accès aux données médicales est strictement réservé au service médical de la caisse.
Sources :
Ameli.fr
25) Julia, 10 mois, est amenée par sa mère au cabinet. Elle est actuellement en crèche et il y aurait
eu deux cas de gale commune. La responsable de de l’établissement souhaite donc que l’ensemble
des enfants bénéficient d’un traitement prophylactique contre la gale.
Supervision :
Après avoir éliminé la présence d’une gale chez Julia, je me pose la question d’éventuelles
recommandations concernant la prise en charge des sujets contacts dans les cas de gales en
collectivités. Nous en discutons avec mon maitre de stage, qui lui également avoue ne pas connaitre
exactement les stratégies thérapeutiques en cas d’épidémie de gale en collectivité notamment qui
traiter ou ne pas traiter en dehors des enfants (parents ? ensemble du personnel ?). Nous nous
penchons donc sur le sujet.
Epidémie ou cas groupé de gale
Si la gale reste une pathologie bénigne, sa contagiosité peut occasionner d’importantes épidémies
dans les collectivités. Une prise en charge non adaptée ou trop tardive peut provoquer de véritables
crises sanitaires. La prise en charge sera d’autant plus complexe que la structure ne bénéficie pas
d’un service d’hygiène voire d’une équipe soignante, d’où l’importance du médecin traitant.
Les sept étapes de la prise en charge d’une épidémie ou de cas groupés de gale sont
- 1. Signaler dès l’apparition du premier cas
- 2. Constituer une cellule d’appui au sein de la collectivité
- 3. Effectuer un bilan rapide de l’épidémie
- 4. Instaurer des mesures d’hygiène générales
- 5. Réaliser une information ciblée
- 6. Mettre en œuvre la stratégie thérapeutique
- 7. Mettre en place des mesures environnementales
Définition des sujets contacts :
- 1er cercle : personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas (ex. : entourage
familial proche, soins de nursing…)
- 2e cercle : personnes vivant ou travaillant dans la collectivité.
- 3e cercle : personnes visitant occasionnellement la collectivité, entourage familial des
personnes fréquentant régulièrement la collectivité.
Stratégie thérapeutique :
Au minimum et en cas de gale commune, il est nécessaire de traiter toutes les personnes atteintes et
les sujets contacts du 1er cercle, même si asymptomatiques.
Au maximum et en cas de gale profuse, hyperkératosique ou d’épidémie importante : toutes les
personnes atteintes, les sujets contacts du 2e et 3e cercle sont à traiter. En effet, en cas de gale
profuse ou hyperkératosique, la définition des cas à traiter devra être plus large en raison de la très
forte contagiosité et du risque de se contaminer de manière indirecte par le partage d’un même
mobilier.
Le traitement par ivermectine (voie orale) est à privilégier en raison de sa facilité d’utilisation.
Cependant l’ivermectine étant contre-indiquée chez les enfants de moins de 15 kg et donnant lieu à
des précautions d’emploi chez les femmes enceintes ou allaitantes, un traitement par Ascabiol (voie
locale) peut être alors nécessaire.
En fonction de la prescription médicale, la cellule d’appui devra s’organiser face à la nécessité d’une
deuxième prise d’Ivermectine à J15 ou d’une deuxième application d’Ascabiol à J8.
Sources : InVS (Institut de veille sanitaire)
ARS
26) Mme O, 86 ans, est une patiente suivie en EHPAD par mon maître de stage depuis 1 an. La
famille de mme O, notamment le fils, est très présente et surtout très demandeuse d’examens et de
traitements. Plusieurs litiges ont déjà eu lieu entre la famille de mme O et l’EHPAD.
Sur le plan médical elle se plaint entre autre d’incontinence urinaire, sachant que mme O est une
patiente grabataire restant alitée la plupart du temps. Cependant le fils de la patiente estime
scandaleux de laisser sa mère en couche toute la journée. Après plusieurs entretiens mon maître de
stage finit par organiser une consultation chez un urologue. Ce dernier propose alors une
intervention chirurgicale pour pose de bandelette TVT mais finalement, la famille refuse
l’intervention.
Nous nous rendons ce jour à l’EHPAD dans l’optique d’une visite de contrôle. Nous voyons donc Mme
O, ainsi que son fils présent à ce moment. La même discussion que ces derniers jours débute, le fils
insistant sur le fait de ne pas laisser sa mère en couches, mais refusant la proposition de l’urologue.
Le ton fini par monter, Mr O allant jusqu’à insulter mon maître de stage.
La discussion se terminera par le fait que Mme O aura à changer de médecin traitant.
Supervision :
A postériori, je pose la question sur le fait d’une éventuelle obligation d’être médecin traitant.
Quels sont les engagements du médecin traitant vis-à-vis de son patient ?
Aucune obligation nouvelle n'est imposée au médecin traitant. Il doit simplement, comme il le fait
déjà, continuer à tenir à jour le dossier médical du patient, assurer la prise en charge des soins du
patient ainsi que la prévention. Il doit adresser le patient au médecin spécialiste lorsque son état le
justifie. Cette démarche doit être accompagnée d'une lettre décrivant l'état de santé du patient.
Il n'y a pas de durée fixée et imposée.
Le médecin traitant d'un patient l’est sans condition de durée, sachant que la liberté de choix donne
la possibilité de ne plus être médecin traitant et qu'elle permet également au patient de changer de
médecin traitant. Le patient devra faire une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant auprès
de sa caisse d'Assurance Maladie.
Source : Ameli.fr
27) Lors d’un cours groupe d’échange de pratiques, une interne parle d’un patient vu dans la
semaine qui a présenté un tracé modifié à l’ECG. Elle parle alors d’un service auquel son maitre de
stage a souscrit grâce auquel elle peut transmettre directement le tracé à une boite de cardiologue,
laquelle répondant dans la minute avec l’interprétation.
J’informerai mon maitre de stage la semaine suivante de ce genre de dispositif. Il s’avèrera pour le
coup intéressé
F : Situations de soins non programmés vous ayant posé
problème
28) Nous sommes appelé en urgence
en fin de journée au domicile de Mr P, 75 ans, par sa femme
pour altération de l’état général fébrile depuis 72h. Lors de l’interrogatoire celui- ci se plaint de
brulures mictionnelles évoluant depuis environs 3 jours, avec une température chiffrée à jusqu’à
39°,1.
Supervision :
Devant ce tableau d’infection urinaire masculine, nous nous assurons de l’absence de signe de
gravité, en particulier d’anurie ou globe vésicale, ainsi que l’absence de terrain de fragilité. Le patient
n’a comme seul antécédent une HTA bien équilibrée sous monothérapie. Nous confirmons ensuite le
diagnostic avec une BU positive avec leuco 3+ et nit +. Le TR réalisé par la suite est douloureux. Nous
décidons donc d’hospitaliser le patient devant ce tableau de prostatite chez un patient âgé malgré
l’absence de signe de gravité. Cependant le patient, têtu, refuse catégoriquement l’hospitalisation,
même après information sur les risques et la nécessité d’un traitement antibiotique adapté. Nous
finirons donc par tenter un traitement par C3G en IM à faire tous les jours par une IDE après
réalisation du bilan prescrit en attendant les résultats. Ce dernier comporte un bilan biologique
standard avec CRP, ECBU et hémocultures ainsi qu’une échographie de l’arbre urinaire. Nous
reverrons ensuite le patient après résultats et antibiogramme afin d’instaurer un relais per os si
possible pour une durée totale de 21 jours, le tout en surveillant l’absence de signe de sepsis sévère.
Infection urinaire masculine et hospitalisation
Une prise en charge hospitalière initiale est recommandée en cas de signes de gravité (sepsis grave
ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rétention aiguë d’urines,
ou d'immunodépression grave. Elle peut parfois être indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs
de risque de complication surajoutés (âge avancé, uropathie, déficit immunitaire non grave,
insuffisance rénale grave avec clairance < 30 mL/min)
Comme pour les PNA, certaines situations requièrent également une hospitalisation :
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-économiques défavorables,
- doutes concernant l’observance du traitement
- traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection à EBLSE, polyallergie...).
Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible
Traitement probabiliste :
- Si fièvre, rétention aigue d’urine ou terrain immunodéprimé :
En raison du caractère très symptomatique, ou d’un terrain à risque accru de complication,
l’antibiothérapie probabiliste doit être débutée sitôt les prélèvements bactériologiques réalisés.
L’antibiothérapie probabiliste recommandée est similaire à celle des PNA (C3G +/- aminosides si
signe de sepsis)
-
Hors fièvre, rétention aigue d’urine ou terrain immunodéprimé
Le traitement antibiotique est à différer autant que possible jusqu'au résultat de l’ECBU, pour un
traitement documenté d’emblée.
Traitement documenté :
Fluoroquinolones
La ciprofloxacine, la lévofloxacine et l’ofloxacine sont les molécules de référence pour le traitement
des IU masculines : leur diffusion prostatique est excellente, et leur efficacité sur souche sensible
bien démontrée.
Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX)
Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines dues à
une bactérie sensible : sa diffusion prostatique est très bonne, mais les données cliniques d’efficacité
sont moins nombreuses.
SPILF : Actualisation au 11 décembre 2015 des recommandations initialement mises en ligne en mai
2014
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
29) Mr B, 35 ans sans antécédents particuliers, consulte pour algies du coude évoluant depuis 15
jours. L’interrogatoire révèle que ces algies sont majorées à l’effort, notamment lors de port de
charges et sur les mouvement d’empoignement ». Nous nous orientons donc vers une pathologie
tendineuse. Mr B avoue ne pratiquer aucun sport, cependant il s’agit d’un travailleur manuel, avec
geste de « vissage » très fréquent.
L’examen clinique conforte notre diagnostic, notamment avec une douleur située au niveau externe
du coude et irradiant vers l’avant-bras, majorée à l’extension contrariée du poignet.
Supervision : Nous nous trouvons dans le cadre des « épicondylites », favorisées non pas par le sport
dans ce cas, mais par des activités manuelles fréquentes. Le traitement sera avant tout
symptomatique avec repos relatif et mise en place d’une contention par élastoplaste. Mon maitre de
stage me montre alors de façon simple la réalisation d’une contention élastique.
L’Epicondylite chez le patient non sportif
Elle correspond à une tendinite d’insertion des muscles épicondyliens, le plus souvent le 2e radial. Si
elle concerne le plus souvent le tennisman, elle peut se rencontrer en dehors de tout contexte sportif
lors de travaux manuels nécessitant un « grasping » puissant (vissage, martelage).
Elle touche essentiellement l’homme aux alentours de la trentaine et se manifeste par des douleurs
siégeant à la face externe du coude, irradiant volontiers vers l’avant-bras et la main. Les algies
surviennent d’abord au début lors de la pratique d’exercice pour, progressivement, se produire lors
de gestes anodins de la vie courante.
Examen :
L’inspection ne révèle aucune modification locale en regard de l’épicondyle. La mobilité du coude est
toujours normale en prono-suppination et flexion, parfois discrètement limitée par la douleur en fin
d’extension.
L’étude des mouvements résistés efféctuée sur le coude tendu affirme le diagnostic et retrouve une
douleur lors de l’extension contrariée du poignet, surtout du 3e rayon. En cas de négativité, on peut
proposer un test simple qui consiste à demander au sujet de soulever une chaise en saisissant le
dossier, coude en extension. Même dans les formes frustres d’épicondylites, cette manœuvre est
impossible à cause des douleurs vives qu’elle engendre.
La mise en varus forcé, coude fléchi, ainsi que la mise en tension passive des épicondyliens par
extension-pronation du coude réveillent également des algies.
L’examen se terminera par la palpation précise de la face antérieure de l’épicondyle, réveillant une
douleur vive.
Le reste de l’examen est normal, en particulier à l’étage cervical et à la main.
Imagerie :
Le diagnostic est principalement clinique. Les radiographies face et profil et l’échographie sont le plus
souvent normales.
Traitement :
Il consiste à imposer un repos sportif (ou des activités) de 3 semaines, associé à des AINS par voie
générale, voire des infiltrations. En cas d’échec, des séances de kinésithérapies seront effectuées
avec massages transverses profonds.
Ces traitements physiques seront complétés par la pose d’une contention qui assurera une mise en
position raccourcie des épicondyliens.
Sources : « Traumatologie du sport » ABREGES, Elsevier Masson
H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles
pour réévaluer la prise de décision
30) Matis, 5 mois est amenée par sa mère au cabinet pour symptomatologie de rhinopharyngite
virale évoluant depuis 24h. L’interrogatoire et l’examen est sans particularité. Après informations et
conseils classiques donnés sur la rhinopharyngite, la mère de Matis souhaite faire le point sur les
vaccins de son enfant. Matis est à jour concernant le DTP, hépatite B, BCG et est au courant de la
suite à 11 mois, ainsi que le ROR à 12 mois. Elle souhaite aujourd’hui en savoir un peu plus
concernant les vaccins contre la méningite, plus particulièrement celle du type B car ayant entendu
beaucoup de mal sur ce vaccin.
Supervision :
Nous avions eu plus tôt dans le stage une discussion sur ce sujet avec mon maître de stage. Nous
étant donc renseignés auparavant nous avons pu directement répondre à la mère de Matis en
l’informant sur l’importance de cette vaccination en prenant comme exemple l’Angleterre. En effet le
vaccin contre la méningite C y est recommandé et réalisé beaucoup systématiquement qu’en France
depuis plusieurs années. Aujourd’hui la méningite C n’est presque plus présente Au Royaume-Uni
(moins de 10% des méningites), tandis qu’elle persiste en France.
Le progrès reste à faire en effet sur la méningite B, le vaccin actuel Bexsero, ne procure qu’une
immunité partielle. Il est cependant recommandé à partir de 2 mois en France, diminuant tout de
même le risque, pour des effets secondaires minimes.
La mère de Matis finira par accepter le vaccin. Elle est par ailleurs informée sur le vaccin contre les
autres souches (A, C, Y, W), dont la réalisation sera à 12 mois et dont l’efficacité a largement été
démontrée.
Vaccination contre la méningite B
Les infections invasives à méningocoques B sont à déclaration obligatoire en France auprès de
chaque cellule d'investigation régionale épidémiologique. Le taux de notification des infections
invasives à méningocoques B est de 0,62 pour 100 000 personnes pour la période de surveillance
2003-2012.
Deux tranches d'âge sont particulièrement à risque : les enfants de moins d'un an (plus de la moitié
des cas surviennent avant l'âge de 6 mois) et les adolescents et jeunes adultes (75 % de la totalité des
cas sont notifiés avant l'âge de 25 ans). En France, les infections invasives à méningocoques B sont
responsables de 20 à 40 décès par an.
Le vaccin Bexsero a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne le 14 janvier 2013
pour « l'immunisation active des sujets à partir de l'âge de 2 mois.
Les études cliniques ont montré une baisse des titres vaccinaux observée 6 mois après primovaccination chez le nourrisson et l'adolescent (11-17 ans révolus). Un effet mémoire est démontré
après rappel, permettant de retrouver des taux de séroprotection de 65 % chez le nourrisson et de
99 à 100 % chez l'adolescent. Cependant, la durée de protection du vaccin et la nécessité de rappels
itératifs restent à établir.
Une étude conduite en France vis-à-vis de 200 souches invasives de méningocoque B entre juillet
2007 et juin 2008 montre un taux de couverture potentielle de Bexsero de 85 % des souches B
circulantes. Cependant, aucune étude clinique publiée à ce jour n'a permis d'évaluer l'efficacité
individuelle et/ou collective sur le terrain
La persistance de la durée de protection est limitée à 6,12 mois chez le nourrisson et aucune donnée
montrant un effet sur le portage n'est disponible. Le schéma vaccinal avec 4 doses qui doivent être
administrées de façon séparée des autres vaccins recommandés à l'âge du nourrisson semble difficile
à intégrer dans le calendrier vaccinal actuel. Par ailleurs, le rapport coût-efficacité est défavorable
dans le contexte épidémiologique actuel.
Les nouvelles recommandations d'utilisation du vaccin Bexsero, définies par le Haut Conseil de la
santé publique, sont pour l'instant limitées à des situations bien définies.
Sources :
Haut Conseil de la santé publique www.hcsp.fr
JCVI position statement on use of Bexsero meningococcal B vaccine in the UK March 2014