troubles psycho-comportementaux dans la maladie d`alzheimer

TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER
Ben Romdhane Imen, Homri Wided, Bram
Nesrine, Labbane Raja
Service de Psychiatrie C, CHU Razi
RÉSUMÉ
Les symptômes psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer (MA) sont fréquents
et peuvent concerner jusqu’à 90% des patients. Ces symptômes sont une source de souffrance
aussi bien pour le patient que pour ses proches et engendrent souvent un épuisement de la
famille conduisant à des demandes fréquentes d’hospitalisation ou d’institutionnalisat ion.
Ces manifestations pourtant présentes dès les premiers stades de la maladie sont
moins prises en compte que les troubles cognitifs. L’enjeu est de les reconnaitre pour mieux
les traiter et surtout mieux les prévenir.
Il s’agit de désordres affectifs et émotionnels, de signes psychotiques, de troubles du
comportement et de troubles des conduites instinctuelles.
Devant ces symptômes, une évaluation clinique précise et une enquête étiologique
s’imposent afin de mettre en place une prise en charge rapide et adaptée.
L’approche thérapeutique comprend d’abord un volet non médicamenteux devant être
privilégié en premier lieu. Le volet pharmacologique comprend des molécules spécifiques et des
psychotropes devant être prescrits en seconde intention après avoir évalué le rapport
bénéfice/risque.
INTRODUCTION
Pendant longtemps, l’approche de la maladie d’Alzheimer (MA) s’est résumée à la
dimension cognitive. Pourtant les troubles psychologiques et comportementaux sont des
manifestations majeures et fréquentes pouvant concerner jusqu’à 90% des patients.
Ils ont été décrits initialement par Aloїs Alzheimer (1864-1915). Un siècle après, en
1996, ils ont été groupés par l’IPA (International Psychogeriatric Association) sous le
terme de « symptômes comportementaux et psychologiques de la démence » (SCPD)
Ces troubles sont souvent d’apparition précoce, aggravant les troubles cognitifs des
patients et accélérant la survenue des stades sévères. Ils entravent l’adaptation de la
personne à son environnement et constituent la cause principale de détresse des aidants
familiaux.
Par conséquent, ils représentent un motif important de consultation, de demande
d’hospitalisation et d’institutionnalisation des patients et augmentent le coût économique
global de la démence. Leur reconnaissance et leur prise en charge spécifique sont reconnues
comme des enjeux fonctionnels importants chez la majorité des patients.
HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES
En début d’évolution, les perturbations affectives résultent de la conscience
d’échecs répétés et du handicap. En cours d’évolution, les troubles psychiatriques, surtout
d’apparition brutale, sont souvent secondaires à une affection somatique intercurrente, à
une cause iatrogène ou plus rarement à une cause toxique. Aussi, ces troubles sont
souvent la conséquence d’une inadéquation ou d’une modification de l’environnement.
Enfin, ils peuvent être uniquement la résultante de la maladie notamment dans
ses stades avancés. Ils sont alors secondaires à la dégénérescence neurofibrillaire
affectant des structures impliquées dans la régulation psycho-comportementale.
ASPECTS CLINIQUES
Au cours de la maladie d’Alzheimer, les SCPD sont observés chez 80% des patients
quel que soit le stade. Ils peuvent précéder de 3 ans le diagnostic. Ils sont regroupés sous
4 grandes catégories : des symptômes affectifs et émotionnels, des troubles du
comportement proprement dits, des signes psychotiques et des modifications des
fonctions instinctuelles.
1. Les perturbations affectives et émotionnelles
Rencontrée chez 72 % des cas, l’apathie est le symptôme clé de la MA, Elle se
définit comme un trouble de la motivation, de l’initiative motrice avec perte d’intérêt
cognitif et réduction du ressenti affectif.
Les authentiques états dépressifs majeurs sont rares. Ils sont plutôt constatés en
début de la maladie et découlent d’une prise de conscience du déclin cognitif.
En revanche, une humeur triste s’observe à tous les stades (17 à 31%), mais elle est
de courte durée survenant par moments en cas de mises en échec répétés. Avec l’avancée
de la maladie, la tristesse deviendrait l’expression d’un dysfonctionnement
neurobiologique peu modulable par l’environnement.
Par ailleurs, il est à noter que la dépression chez le sujet âgé peut prendre le masque
de la démence dans 15 à 20 % des cas. Il est alors difficile de faire la part entre une
dépression inaugurale de la MA et une dépression pseudo-démentielle. Souvent, seul un essai
thérapeutique par les antidépresseurs permet de redresser le diagnostic.
Des états pseudo-maniaques d’euphorie transitoire, associés ou non à une
désinhibition, sont aussi possibles à un moment ou un autre de la maladie.
La fréquence de l’anxiété se situe autour de 48 %, tous stades confondus. Elle peut
apparaître bien avant la découverte des signes cognitifs et serait en rapport avec la conscience
du patient de ses troubles. Il peut s’agir aussi d’une « anxiété challenge » secondaire à une
anticipation de l’échec à l’occasion d’un changement dans l’environnement.
Plus la maladie évolue, plus on retrouve une angoisse d’abandon se manifestant
par un mouvement d’agrippement à l’aidant, épuisant pour celui-ci. Elle peut aussi
prendre la forme de cris, de déambulation, de “fugues” soudaines, voire de conduites
d’évitement phobique (de l’eau, de l’étranger).
Enfin, on retrouve souvent des perturbations émotionnelles à type d’’émoussement
affectif avec réduction de l’expression affective et tendance au repli et à l’indifférence, ou
à type d’’incontinence émotionnelle avec des changements brutaux d’humeur.
2. Les troubles comportementaux
Les troubles du comportement se voient fréquemment au cours de la maladie
d’Alzheimer.
Il peut s’agir d’une instabilité psychomotrice à type de déambulation ou de fugue.
Dans ce cadre, on décrit souvent le syndrome de Godot qui est une manifestation
anxieuse consistant à suivre l’aidant principal dans ses déplacements.
L’agitation est extrêmement fréquente (observée dans 46 à 90% des cas). Elle se
définit par une activité verbale ou motrice, inappropriée par sa fréquence ou son décalage
avec le contexte social. Elle peut être associée ou non à l’agressivité. Elle est souvent mal
tolérée par l’entourage et constitue une raison principale de demande de placement. Elle
peut conduire à des réponses inappropriées à type de contention ou de violence qui
aggravent encore plus le trouble comportemental.
Les conduites régressives avec symptômes déficitaires, incurie, refus alimentaire,
opposition aux soins et attitude puérile de dépendance sont aussi difficiles à gérer pour
l’entourage.
Enfin, les compulsions et stéréotypies sont d’apparition tardive et sont
particulièrement mal tolérées par l’entourage. Il s’agit de comptages à voix haute,
bruxisme, répétitions gestuelles (frottements, conduites de vérification ou de
déshabillage) ou verbales (répétition incessante de la même question ou des mêmes
refrains).
3. Les états psychotiques
Les troubles psychotiques apparaissent assez tard dans l’évolution et ont pour
conséquence une dégradation plus rapide de l’état du patient.
Les délires se voient dans 22 % des cas. Ils sont de type paranoïde, simples, sans
bizarrerie. Leur sens est souvent à référer à la vie du sujet: accusations temporaires de
vol, de préjudice ou de jalousie par exemple.
Les hallucinations visuelles ou auditives sont décrites dans 10 à 50% des cas. Elles
sont peu élaborées, ayant souvent une fonction d’adaptation. Le patient mélange passé et
présent, s’imagine un compagnon imaginaire (mère, conjoint, enfant), pour donner un
sens à une réalité devenue incompréhensible et menaçante.
Les troubles de l’identification sont présents dans plus de 25% des cas. Ils sont liés
aux troubles de la perception visuelle et à la prosopagnosie (perte de la reconnaissance
des visages) qui génèrent de fausses reconnaissances : phénomène du fantôme favorisé
par l’obscurité, conviction que les personnes observées à la télévision sont dans la pièce et
peuvent entendre ce qui se dit.
4. Les troubles des fonctions instinctuelles
Les troubles du sommeil et du rythme circadien sont fréquents (40% des cas
environ). Il peut s’agir d’une tendance à l’hyper-somnolence diurne aggravée par le
manque de stimulation. Le phénomène du « coucher de soleil » avec insomnie
d’endormissement, hyperactivité et anxiété vespérale, se voit aussi souvent et est favorisé
par des troubles de la perception accentués par l’obscurité.
Des parasomnies (phénomènes anormaux observés au cours du sommeil et qui
traduisent un état de conscience intermédiaire entre le sommeil et l’éveil) sont possibles
avec des rêves mis en actes et des conséquences comportementales parfois spectaculaires.
Une inversion complète du rythme veille/sommeil peut être observée, surtout à un stade
évolué ; elle motive fréquemment un placement en institution.
Quant aux troubles alimentaires, une réduction de l’appétit est observée dès les
stades de début. Elle peut conduire en cours d’évolution à un amaigrissement et à une
malnutrition. Aux stades évolués, le comportement alimentaire est profondément
perturbé. Les conduites d’opposition, auxquelles se surajoutent les troubles praxiques,
rendent difficiles l’alimentation. Les conduites d’hyperphagie ou de boulimie sont plus
rares.
Enfin, le patient atteint de MA présente souvent des troubles sexuels à type
d’indifférence, baisse du désir et de l’activité sexuelle ou au contraire une désinhibition,
une perte de la décence avec avances à des inconnus, propos à connotation sexuelle,
masturbation en public et violences sexuelles.
PRISE EN CHARGE
Le contact avec un patient atteint de démence et présentant un trouble
psychologique ou comportemental se fait le plus souvent dans le cadre des urgences.
Le rôle du praticien est d’établir en premier lieu une relation de confiance avec le
patient et sa famille. Il cherchera à instaurer un environnement calme, à dédramatiser la
situation et à adopter une attitude rassurante envers le patient et ses proches (voix
calme, discours rassurant, relation tactile).
L’objectif de la prise en charge est alors double: assurer le traitement des
symptômes et préserver l’autonomie du patient. Cette prise en charge dépend du stade
d’évolution de la maladie et du type des symptômes.
Afin d’adapter le traitement, le praticien doit procéder à un interrogatoire
minutieux de la famille pour une évaluation des symptômes (mode de survenue, type,
intensité, évolution dans le temps, association à d’autres symptômes, retentissement sur
la vie quotidienne du patient et sur les aidants et degré de dangerosité) et du terrain du
patient (sa personnalité, ses antécédents médico-psychiatriques, les déficits sensoriels,
les traitements, le type de la démence et son stade).
Il peut avoir recours à des outils psychométriques tels que l’inventaire
neuropsychiatrique (NPI), évaluant douze symptômes parmi les plus fréquents au cours
de la démence ou le Geriatric Depression Scale (GDS), évaluant la dépression chez le
sujet âgé.
Suite à cette première étape, le praticien doit essayer de donner un sens aux
symptômes par la recherche des facteurs étiologiques et notamment de ceux qui peuvent
être corrigés (douleur, rétention vésicale chez l’homme, constipation récente, troubles
hydro-électrolytiques ou métaboliques, infection, dysthyroïdie, anémie sévère, causes
toxiques, iatrogénie, décompensation d’un trouble psychiatrique préexistant, facteur de
stress psychologique ou tout simplement changement d’environnement).
Un examen clinique est nécessaire. Un bilan biologique peut être demandé en
fonction des signes d’appel.
Le recours à l’hospitalisation est à éviter. Il est indiqué dans un service de
médecine s’il existe un engagement du pronostic vital ou fonctionnel ou devant des signes
confusionnels. L’hospitalisation en milieu psychiatrique reste aussi un dernier recours en
cas de situations de dangerosité difficilement contrôlables. Le recours à la contention
physique doit rester aussi exceptionnel, indiqué en cas d’échec des mesures
thérapeutiques et présence d’un danger majeur à court terme.
La prise en charge proprement dite s’appuie sur les approches non
pharmacologiques, à privilégier en première intention, et sur les traitements
pharmacologiques instaurés en deuxième intention.
1. Les stratégies non pharmacologiques
Ce sont des approches globales qui visent à traiter mais surtout à prévenir les
troubles psycho-comportementaux. Elles impliquent plusieurs intervenants : médecin
traitant, psychiatres ou psychologues, orthophoniste, membres de la famille, et ce dans
des structures diverses : les consultations de mémoire, les hôpitaux de jour, les unités de
soin Alzheimer ainsi que les structures d’hébergement. Elles ont plusieurs cibles :
- Cibles affectives et émotionnelles : il faut instaurer une thérapie de soutien au
patient notamment au cours des stades précoces de la maladie avec écoute empathique,
conseils rationnels et réassurance. L’éducation des aidants naturels est aussi nécessaire,
leur permettant de mieux comprendre les symptômes de la maladie et à mieux
communiquer avec le patient. Parfois des moments de répits sont à favoriser pour éviter
les situations de crise.
- Cibles environnementales : il s’agit d’adapter le lieu de vie des patients en
assurant un environnement sécurisé, des repères familiers, un éclairage adapté, des
signalétiques et en évitant la sur-stimulation sensorielle et la promiscuité.
- Cibles comportementales et cognitives en ayant recours à des thérapies
occupationnelles. Ces dernières visent à maintenir le patient dans la réalité et l’aident à
développer ou maintenir les habilités nécessaires pour participer à la vie quotidienne :
maintenir une certaine routine, prévenir les attitudes régressives en renforçant les
comportements et les automatismes adéquats, préserver le lien social, mettre en place
des activités de stimulation (sorties à la lumière du jour, musicothérapie, bains chauds,
etc.)
2. Les approches pharmacologiques
a) Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
Ce sont des traitements substitutifs de la déplétion cholinergique, ralentissant la
détérioration cognitive. Ils peuvent avoir une action psycho-comportementale, en
particulier sur l’apathie, les symptômes dépressifs, l’anxiété, l’agitation et les
hallucinations.
b) Les psychotropes
Les recommandations concernant la prise en soin médicamenteuse des SCPD
reposent actuellement sur un nombre très faible de données scientifiquement fiables.
C’est pourquoi, leur prescription est envisagée après une évaluation du rapport
bénéfice/risque et ce en cas de sévérité des symptômes ou de souffrance du patient ou de
ses proches.
Il faut utiliser en priorité les formes per os, en monothérapie et à des posologies
efficaces les plus faibles possibles (le ¼ de la posologie recommandée chez l’adulte). La
prescription doit être réévaluée régulièrement. Le médicament sera interrompu
progressivement dès la disparition du trouble ciblé.
- Les antidépresseurs :
Les antidépresseurs tricycliques à effets anti-cholinergiques sont à éviter. Les
inhibiteurs de la recapture de sérotonine sont recommandés en première intention en cas
de dépression ou de symptômes émotionnels ou comportementaux : anxiété, irritabilité,
agressivité, agitation, désinhibition… La plupart des travaux dans ce cadre
recommandent la Sertraline et le Citalopram qui posent moins de problèmes
métaboliques et exposent moins au risque d’interactions médicamenteuses.
- Les antipsychotiques :
Ils sont actifs sur les signes psychotiques et sont indiqués parfois à visée sédative
en cas d’agitation ou agressivité rebelles aux autres mesures thérapeutiques. Il faut
privilégier les antipsychotiques atypiques sur les neuroleptiques classiques pour leur
meilleure tolérance. Néanmoins, leur innocuité n’est pas totale, puisqu’ils sont associés à
un risque plus élevé de mort subite et d’accidents vasculaires cérébraux.
- Les anxiolytiques :
A cause de leurs effets myorelaxants et sédatifs, les benzodiazépines peuvent
exposer le sujet âgé à un risque accru de chute et de sédation. Néanmoins, ces molécules
peuvent être très utiles en prescription ponctuelle en cas d’anxiété importante. Leur
durée de prescription doit être limitée dans le temps. Le choix des molécules doit se
porter sur les produits à demi-vie brève et sans métabolite actif (Oxazépam, Lorazépam).
L’hydroxyzine est un anxiolytique antihistaminique avec des effets délétères sur les
fonctions cognitives devant limiter son usage.
- Les hypnotiques (Zolpidem, Zopiclone) :
Ils sont à réserver aux situations d’insomnie ne répondant pas aux règles d’hygiène
et après contrôle de l’anxiété et des autres symptômes psychologiques. Ils doivent être
prescrits pendant une courte durée.
- Les thymorégulateurs :
L’étude des thymorégulateurs antiépileptiques dans le SCPD reste encore une voie
de recherche. Seule la Carbamazépine a montré son efficacité sur les états d’agitation et
les manifestations d’hostilité. Mais sa prescription reste limitée à cause de sa mauvaise
tolérance chez la population gériatrique.
L’acide valproïque a donné des résultats encourageants avec une meilleure
tolérance mais aucun essai contrôlé n’a pu les corroborer de manière formelle. Il reste
largement prescrit dans cette indication.
Les nouveaux antiépileptiques semblent prometteurs au vu de quelques
publications disponibles concernant en particulier la Gabapentine et la Lamotrigine qui
aurait des propriétés neuro-protectrices.
CONCLUSION
Les troubles psychologiques et comportementaux sont très fréquents dans la MA.
Ils sont aujourd’hui considérés comme la nouvelle cible thérapeutique dans la démence.
Mais la prise en charge des patients déments présentant de tels symptômes, représente
l’un des problèmes les plus complexes et les plus lourds à gérer en santé publique. En
effet, à l’heure actuelle, aucun médicament ne possède l’indication officielle dans le
traitement des troubles psycho-comportementaux de la démence. L’approche non
pharmacologique est à privilégier en attendant les résultats des recherches à venir.
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