Traitement d`éradication de l`infection à Hélicobacter
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XXVI èmes Journées Nationales d’Hépato- Gastroentérologie et d’Endoscopie Digestive TRAITEMENT ACTUEL DE L’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI QUI TRAITER ? QUAND TRAITER ? N. BOUNAB Service de Gastroentérologie . CHU Mustapha- Alger. SYMPOSIUM ASTRA-ZENECA HILTON 12-13-14 DECEMBRE 2014 Avril 1982 : année révolutionnaire Découverte d’une nouvelle BGN dans la culture de Bx gastriques ( incubation de 5 j) Compylobacter pyloridis 1989 : Helicobacter pylori ( GOODWIN) Beaucoup d’encre à couler ……. Prévalence Mondiale > 50 % varie selon: le pays , l'âge, CSE , la promiscuité GELD En Algérie Séroprévalence Hp chez les donneurs de sang (n=807) Prévalence Hp chez les patients symptomatiques 82% Boucekkine et al Touchene et al Pathologies digestives associées à Hp Prise en charge Hp = Problème complexe …. Conférence de consensus Français American College Gastroenterology 1995 1998 Conférence de consensus Français Révisée American College Gastroenterology 2007 1999 Conférence de consensus Français Révisée 2012 ? 1996 Maastricht I 2000 Maastricht II 2005 Maastricht III Qui traiter ? Comment rechercher Hp? Comment traiter ? 2010 Maastricht IV Gut 2012; 2012-302084 D. Lamarque ; HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive , septembre 2012 Qui traiter ? Indications « Etablies » Consensuelles Lamarque et al. Hépato-Gastro 2012 RGO? Pas d’indication à l’ éradication Hp en cas de RGO sauf si IPP au long cours Prévention du cancer gastrique éradication Hp + surveillance endoscopique Helicobacter pylori et cancer gastrique En Juin 1994, Groupe de travail « CIRC » et « OMS » Helicobacter pylori = Agent carcinogène de classe I Etudes sero- épidémiologiques Corrélation entre Hp et cancer gastrique distal Risque x2 par R/P population non infectée Séquence histopathologique conduisant au cancer gastrique type intestinal ( selon Correa ) Éradication de H. pylori et cancer gastrique Ford AC BMJ 2014 Effet à long terme de l’ éradication de H. pylori sur les lésions précancéreuses gastrique Revue systématique et méta-analyse - Atrophie gastrique : Régression significative antre : pooled OR 0,55 [95% IC 0.37 - 0.82] fundus : pooled OR 0,20 [95% IC 0.08 - 0.53] - Métaplasie intestinale: Absence d’ amélioration - antre : pooled OR 0,79 [95% IC 0.58 - 1.07 p: 0.17] - fundus : pooled OR 0,89 [95% IC 0.66 - 1.25 p: 0.50] Rokkas et al. Helicobacter 2007 Dépistage de Masse Sujets Asymptomatiques Pays à forte incidence Hp/ Cancer Japon++ Dépistage Ciblé Sujets à risque Pays à faible incidence Cancer ERADICATION PRECOCE HP SURVEILLANCE (FOGD + BIOPSIE) LESIONS IRREVERSSIBLES Effet préventif de l’éradication Stade curable « Point de non retour » « Dépistage ciblé » Population à haut risque de cancer gastrique « Nouvelles » Indications Comment traiter ? Principes généraux du traitement L’ éradication d’Hp nécessite : - le diagnostic de l’infection à Hp - Une durée de traitement suffisante de 7 à 14 j ; - observance du traitement par le patient; - La connaissance du taux de résistance aux ATB (Clarithromycine+++) - Le contrôle de l’éradication par des moyens appropriés ; CONTRÔLE DE L’ERADICATION ≥4 Semaines après arrêt trt TEST RESPIRATOIRE UREE *C 13 ou RECHERCHE D’Ag DANS LES SELLES SAUF si une endoscopie de contrôle est nécessaire : U G ou UD compliqué , Lymphome Malt Dyspepsie persistante après test and treat Après mucosectomie pour cancer superficiel HISTOLOGIE ± CULTURE Malfertheiner Gut 2012 TRITHERAPIES EMPIRIQUES IPP + 2 ATB Oméprazole 20 mg Lansoprazole 30mg Pantoprazole 40mg Esoméprazole 20mg Rabéprazole 20mg Amoxicilline 1g • Clarithromycine 500 mg • Metronidazole / Tinidazole 500mg • Levofloxacine 250 mg • Rifabutine 150mg Choix : Tolérance , Efficacité, Résistance JD de Korwin FMC 2007 • IPP- clarithromycine – amoxicilline 7j • IPP - amoxicilline - métronidazole 14 j • IPP- clarithromycine - métronidazole 7 j Taux de « succès » de l’ éradication de H.p faible - Europe : 50 - 70% - Tunisie : 69,6% ( OAC) et 48,7% (OAM) Loqhmarietal.Tunis Med2012 - Maroc : 65,9% (OAC) : Rabat Seddik et al. Eur J Clin Pharmacol 2013 78,2% OAC et 70% (OAM) : (Fez) Lahbabi et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013 - Algérie : (PAM) 68,2% ( 7j)- 70,4% (10j) – 72,1% (14j) Boucekkine et al 2002 Echecs de la Trithérapie de Référence • Faible observance • Effets secondaires (mineurs le + souvent) • Résistances: clarithromycine +++ Résistance Primaire aux ATB Evolution de la résistance primaire aux ATB EUROPE 1998 2008 FRANCE 1998 2008 Clarithromycine 9,9% 17,5% 8,3% 20,2% 14,6% Métronidazole 33,1% 34,9% 27% 40% 56,8% Amoxicilline 0% TUNISIE (N=273) 0% Ben Mansour et al. Ann Clin Microbiol Antimicrobial 2010 de Korwin et al. EMC Gastro 2014 sous presse En ALGERIE Résistance à la clarithromycine : 1986 : 12,5% * 2002 à 2012 : 9% à 13,4% ** Résistance au métronidazole: 39% * STABILITE *Boucekkine et al **Boudjella el al 2014 Recommandations Maastricht IV La conférence internationale de consensus Maastricht IV considère : Europe et France = Zone de forte résistance à la clarithromycine ( 20%) Considère que la Trithérapie IPP-A-C de 7 à 14 jours n’est à recommander que pour les zones à faible taux de résistance à la clarithromycine (< 15%) Nécessité de trouver des alternatives thérapeutique dans les zones de forte résistance à la clarithromycine Quelles sont les alternatives thérapeutiques pour réduire l’impact des résistances aux ATB sur le taux d’ éradication ? Thérapie séquentielle Malfertheiner et al. Gut 2012; Lamarque et al. Hépato-Gastro 2012; de Korwin JD, Presse Med 2013 Traitement séquentiel > Trithérapie (10J) Succès du traitement séquentiel en cas de résistance à la clarithromycine Vaira et al. Ann Intern Med 2007 QUADRITHERAPIE BISMUTHÉE OBMT ( PYLERA ® ) ORIGINALITES DE PYLERA ® TETRACYCLINE : AUCUNE RESISTANCE METRONIDAZOLE FAIBLE INFLUENCE DE LA RESISTANCE BISMUTH (SOUS CITRATE) EFFET POTENTIALISATEUR ET SYNERGIQUE ( RENFORCE L’EFFICACITE DES ATB) AUCUNE RESISTANCE NE FAVORISE PAS L’EMERGENCE DE RESISTANCES BACTERIENNES OBMT > TRITHERAPIE (OAC) TAUX D’ERADICATION >90% TAUX D’ERADICATION SELON LA SENSIBILITÉ AU METRONIDAZOLE Résultats encourageants +++ Eradication : 63 – 94% ( LEVO) Rifabutine: antituberculeux - Effets IIaires : neutropénie – uvéite - Sélection de mycobactéries résistantes • Indications formelles d’éradication, • Apres 2 échecs • Apres antibiogramme et 38% - 91% (RIFA) Levofloxacine : Quinolone - Bonne tolérance - Résistance primaire ++ (17% en France ) - Emergence rapide et facile de souches résistantes Tx d‘éradication de 50% si résistance • Apres 2 échecs. • Tester la sensibilité avant utilisation (obligatoire) ++ Trithérapie guidée par PCR (Helico DR) Test moléculaire rapide réalisé sur biopsie : rechercher les mutations bactériennes entraînant une résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine Apres biopsie ( antrale et fundique) - Extraction du DNA - Amplification - Lecture par « DNA strip » diagnostic positif de l’infection et des résistances aux ATB (macrolides et quinolones) Avantages sur la culture +++ ( pas de nécessité de bactéries vivantes) . Résultats en 3H « TRAITEMENT À LA CARTE » Clarithromycine S : IPP – amoxicilline –clarithromycine 10 j Clarithromycine R-Quinolones S : IPP – amoxicilline – lévofloxacine 10 j Clarithromycine R-Quinolones R : IPP – amoxicilline –métronidazole 14 j Trithérapie guidée > Trithérapie empirique (IPP-C-A) 85,6% vs 72,5%, (p=0.001) Delchier et al. JFHOD 2012, CO 26 Recommandation Françaises: GEFH Taux d’Eradication > 90% Lamarque et al. Hépato-Gastro 2012 Nouvelle stratégie thérapeutique Guidelines Maastricht IV Taux d’Eradication > 90% Malfertheiner et al. Gut 2012 Allergie à la pénicilline Conclusions Les recommandations actuelles consensuelles (Maastricht) sont basées sur l’ expérience des pays développés . Elles sont fondées sur : - Données épidémiologiques propres à ces régions. - Moyens de recherche du germe parfois sophistiqués et coûteux mais disponibles. - Stratégie thérapeutique est basée sur la mise en évidence directe ou indirecte du germe et dans certains cas de sa sensibilité aux ATB utilisés à l’ éradication. ETAT DES LIEUX? Plusieurs facteurs influencent la stratégie thérapeutique : - Facteurs épidémiologiques : taux d’infection à Hp + élevé (80% Vs 20%) - Facteurs économiques : faible disponibilité des moyens de diagnostic et coût élevé si disponibles - Coût des traitements et la possibilité de leurs prise en charge par la sécurité sociale - Disparité des moyens d’une région à l’autre +++ ETAT DES LIEUX? Le diagnostic de l’infection à Hp repose principalement sur : - Histologie ++ - Recherche de l’Ag dans selles : certains centres ( enfant++) Difficultés pour contrôler l’ éradication : Histologie ++ (TEST INVASIF) Test respiratoire : disponible uniquement à EPH de Kouba en ville : coûteux++ La mise en culture est réalisée dans 2 centres pour tester la sensibilité du germe aux ATB en cas d’ échec au traitement ETAT DES LIEUX? Sur le plan thérapeutique, nous ne disposons pas : - Pylera . - Levofloxacine . - Utilisation limitée et prudente de la Rifabutine ( risque de développer une résistance aux BK) Quelle est la stratégie la plus adaptée ? Attitude classique 1ere LIGNE : TRITHERAPIE EMPIRIQUE OAM / OAC 7J-10j-14j ? Attitude Moderne TRITHERAPIE EMPIRIQUE OAM / OAC 7J-10j-14j ? 2eme LIGNE : TRAITEMENT SEQUENTIEL 1ere LIGNE : TRAITEMENT SEQUENTIEL 3eme LIGNE : TRAITEMENT ADAPTÉ A L’ANTIBIOGRAMME 2eme Ligne ? En attendant la quadrithérapie Bismuthée • Nécessité de réaliser des études multicentriques à large effectif pour évaluer l’efficacité des traitements et le taux de résistance à la clarithromycine . • Etubes compatives entre les differentes lignes therapeutiques • Sensibiliser les structures de santé pour acquérir les moyens de diagnostic et thérapeutiques .
