50 mm (France) ou 55 mm (anglo

50 mm (France) ou 55 mm (anglo-saxons) :
quel est le diamètre qui justifie la prise en charge?
F. MANTZ, C. DELAY, N. CHAKFE STRASBOURG
UK, USA, Europe du Nord
France
AAA = diamètre aorte abdominale > 30 mm
Croissance annuelle : 1 à 3 mm/an
INDICATIONS OPÉRATOIRES :
symptômes reliés à l’anévrisme*
croissance > 10 mm /an*
Diamètre > 55 mm
Diamètre > 50 mm*
Anévrisme sacciforme évolutif*
*RECOMMANDATION HAS 2009
Pourtant, la mortalité par rupture est très faible si le
diamètre est < 55 mm :
% survie sans rupture en fonction du temps selon le diamètre initial de l’AAA*
*D’après Becquemin in réalités cardiologiques 291-jan-fev-2013, 15-20
Etude UKSAT* : importance de la
surveillance
* The Lancet vol 352,1998
 Groupe témoin: 527 patients. Suivi 6 ans
 Diamètre 40-55 mm
 Décès par rupture : 15/527 =1% par an
 MAIS :
-contrôlés tous les 6 mois pour 40 à 49 mm
-contrôlés tous les 3
mois pour 50 à 54 mm
Le dépistage systématique est nécessaire :
 4 études randomisées (127891 hommes,9342 femmes)
ont prouvé que le dépistage échographique est efficace
pour réduire la mortalité par rupture (SVS practice guidelines 2009)
 Le dépistage fait baisser la prévalence :
En France : 5 à 10% chez l’homme ( > 65 ans < 80 ans) en 1980
3,2% en 2012 (Etude VESALE 2012)
En Suède (homme>65 ans) : 2,2% en 2011
Première raison pour une prise en
charge dès 50 mm = en France : pas
de dépistage systématique de l’AAA
 HAS : recommande le dépistage unique, ciblé, opportuniste
(novembre 2012).
 Un anévrisme non dépisté ne peut être suivi
 Un anévrisme de 50 mm, découvert fortuitement, sera-t-il
surveillé tous les 3 mois?
Évolution naturelle de l’AAA en fonction du diamètre
initial : groupes témoins des études randomisées % opérés pour
symptôme, augmentation > 1cm/an ou AAA > 55 mm
Etude
UKSAT
ADAM
Effectif
groupe
489
567
CAESA
R
178
PIVOTAL
362
Follow
up
Diamètre
initial
4 - 6 ans
40-55
4,9 ans
40-44
45-49
50-54
3 ans
41-44
45-49
Effectif
opérés
%
opérés
385
78,7
412
140
72
78,6
50-54
20 mois
40-50
% sous
groupes
27%
53%
81%
23,3%
57,6%
90%
112
30,9
Étude CAESAR : groupe « surveillance » : % opérés en
fonction du temps et du diamètre initial
(Eur J Vasc Endovasc Surg (2011)41, 13-25)
Deuxième raison pour une prise en
charge dès 50 mm :
80 à 90% des anévrismes de 50 à 54 mm
dépasseront 55 mm dans les 3 ans,
et le patient aura vieilli d’autant.
Evolution de la morphologie de
l’anévrisme : du simple…
… au compliqué
Impact de la taille de l’anévrisme
 Étude ACE : (J Vasc Surg 2011 ;53:1167-73) : anévrismes > 50 mm (>
45mm chez la femme) 53,4% ont eu un tube aortique.
 Étude CAESAR ( Eur J Vasc End ovasc Surg (2011)41, 13-25) :
anévrismes de 41 à 54 mm eligibles EVAR : perte de
faisabilité EVAR = 16,4% après 3 ans (1 sur 6)
 Registre RETA : (Eur J Vasc Endovasc Surg (2005)29, 563-570 )
endoprothèse aorto uni iliaque + croisé (AUIC) plus
fréquente qu’endo prothèse bifurquée (BI) si diamètre >60
mm (p<0,001). AUIC : conversion en chirurgie ouverte
(p=0,001), complications post op (p=0,006), mortalité
(p=0,001) plus fréquentes que BI.
Troisième raison pour une prise en
charge dès 50 mm
Qu’il s’agisse de chirurgie ouverte ou
d’EVAR,
un anévrisme plus petit est plus facile à
traiter.
en dessous de 50 mm (45 chez la femme), le risque est si faible qu’il
n’est pas envisageable de traiter (PIVOTAL)
Comparaison EVAR/ chirurgie ouverte :
Mortalité à 1 mois selon les études
D’après Becquemin in réalités cardiologiques 291-janfev-1013, 15-20
Début de
l’étude
Nb de
centres
ETUDE
CHIR
ouverte
EVAR
p
1999
37 UK
EVAR1
4,7%
1,7%
0,009
2003
30 NE,B
DREAM
4,8%
1,6%
0,09
2002
42 USA
OVER
3 %
0,5%
0,01
2003
25 FR
ACE
0,6%
1,2%
ns
Facteurs influençant les taux de mortalité dans le
cadre d’une chirurgie ouverte
D’après Becquemin in réalités cardiologiques 291-jan-fev-1013, 15-20
Age (ans)
<69
70-79
80-89
>90
Maladie
coronaire
Absente
Moyenne
Modérée
Sévère
FE<20%
Insuffisance
rénale
Absente
Moyenne
Modérée
Dialyse
Insuffisance
Respiratoire
Absente
Moyenne
Modérée
Sévère
Mortalité
<2%
2-6%
6-10%
>10%
Quatrième raison pour une prise en
charge dès 50 mm en France :
mortalité post chirurgie ouverte
=0,6% (ACE) : effet inattendu
de l’autorisation tardive de l’HAS
pour la diffusion de l’EVAR?
 En France, l’HAS n’a autorisé l’utilisation élargie d’EVAR qu’en 2009 :
avant cette période :
1/ Maintien/amélioration/ transmission d’un savoir faire en chirurgie ouverte
2/ Progrès
dans la prise en charge périopératoire (préparation respiratoire,
évaluation coronaire, pertes sanguines, protection rénale, » fast track »
etc…) : OVER (JAMA, OCT 14, 2009-Vol 302, N° 14, 1535-42), ACE (J Vasc Surg 2011 ;53:1167-73).
La formation des chirurgiens
ASPECT QUALITATIF : Revue de 3912 AAA opérés (Dimick et al J Vasc Surg
2003 ; 38:739-44)
Formation
chirurgicale
Mortalité post
opératoire AAA
p vs chir
vasculaire
Chir générale
5,5%
0,001
Chir cardiaque
4%
0,001
Chir vasculaire
2,2%
ASPECT QUANTITATIF :
Nombre d’AAA
opérés /an
Mortalité
opératoire
US Medicare 1996
<3
7,9%
<11
4%
Les établissements de santé
Le traitement des AAA devrait être réservé aux
établissements prenant en charge au moins
50 cas par an ,
qu’il s’agisse de chirurgie ouverte ou d’EVAR.
ESVS 2010 Niveau 2c, Recommendation B
Cinquième raison pour une prise en
charge dès 50 mm
-l’excellente formation des chirurgiens vasculaires et
des anesthésistes réanimateurs français,
-la qualité et le volume d’activité des établissements
de soins publics et privés français,
permettent une prise en charge optimale des
anévrismes de l’aorte abdominale et rendent possible
et défendable le choix de les traiter dès 50 mm de
diamètre
Conclusion 1:
5 bonnes raisons d’opérer dès 50 mm
Première raison = en France : pas de dépistage systématique
Deuxième raison = évolutivité dans les 3 ans
Troisième raison = un petit anévrisme est plus facile à traiter
Quatrième raison = progrès majeurs en chirurgie ouverte avant 2009
Cinquième raison = qualité des équipes et des établissements français
Conclusion 2:
maintenons nos choix et
notre niveau d’excellence
-diamètre minimum : 50 mm (45 chez la femme)
-évaluation préopératoire soigneuse
(cœur/poumon/rein)
Conclusion 3 :
la possibilité
d’un doute
 recul insuffisant pour
évaluer les complications
tardives d’EVAR …
 …entretenons notre
savoir faire
en chirurgie ouverte
Conclusion 4 :la nécessité d’une rigueur

• dans l’information
du patient
non
 (Auto)évaluation, formation continue..;
oui
Conclusion 5 : à quand le dépistage
systématique?
Merci de votre attention