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BASE DE DONNEES EPICARD Variables obligatoires Les variables précédées du symbole ¨ comptent pour le calcul de l’EuroSCORE. Code d’identification du centre : DONNEES PRE – OPERATOIRES NOM : PRENOM : Sexe : M ¨ ¨F ¨ Date de naissance : jj/mm/aaaa ¨ Age : calculé (ans) Poids (kg) : Taille (cm) : Surface corporelle (m²) calculé BMI : calculé ¨Créatinine pré ­ opératoire immédiate : … µmol/l Hypertension artérielle ¨ Hypercholestérolémie ¨ Diabète ¨ Dialyse ¨ ¨BPCO traitée au long cours par corticostéroides ou broncho­dilatateurs ¨ ¨ Endocardite Active (traitée par antibio) ¨ Endocardite stérilisée ¨ ¨ Neuropathie affectant la déambulation ou la vie quotidienne ¨ ¨ Artériopathie extra cardiaque si l’un au moins des items suivants : ¨ ­sténose carotide >50%, intervention antérieure ou programmée pour chirurgie carotide, ¨ ­Artériopathie des membres inférieurs : claudication et/ou intervention antérieure ou programmée sur les artères des membres inférieurs ou amputation ¨ ­Aorte : intervention antérieure ou programmée de l'aorte thoracique ou abdominale ¨ ¨ ATCD d’opération cardiaque avec ouverture péricardique ¨ NYHA I ¨ II ¨ III ¨ IV ¨ ¨Angor instable (vaso dilatateurs à la seringue jusqu’en salle d‘op) ¨ ¨ IDM de moins de 90 jours : ¨ ¨Etat critique pré opératoire ¨ comprenant : TV ou FV dans les 24 h précédents l’intervention ¨ ¨ et/ou Choc cardiogénique ¨ et/ou Inotropes par voie veineuse ¨ et/ou Ballon de contre pulsion pré ­ opératoire ¨ et/ou Intubation pré ­ opératoire ¨ et/ou massage cardiaque pré – opératoire ¨ ¨Valeur de la FE : ..% Nombre de vaisseaux coronaires principaux atteints (0 à 3) : 0 : ¨ 1 : ¨ 2 ¨ 3 ¨ Sténose du tronc gauche > 50% ¨ Antécédent d’angioplastie coronaire ¨ Insuffisance aortique ¨ Rétrécissement aortique ¨ Rétrécissement mitral ¨ Insuffisance mitrale ¨ Rétrécissement tricuspide ¨ Insuffisance tricuspide ¨ Rétrécissement pulmonaire ¨ Insuffisance pulmonaire ¨ ¨ Pression Artérielle Pulmonaire systolique : … mmHg ¨ Chirurgie réalisée avant le prochain jour ouvrable o ¨Intervention majeure sous CEC autre que ou en addition d’un pontage coronaire o ¨Chirurgie sous CEC concernant l’aorte ascendante, la crosse ou l’aorte thoracique descendante o ¨CIV post infarctus o Euroscore additif : DONNEES PER – OPERATOIRES Date de l’intervention : jj/mm/aaaa CEC o Cérébroplégie rétrograde o CPBIA per – op o Coronaires : Nombre total de conduits artériels : Code Identifiant du chirurgien : ……. Connu du centre , Temps de clampage : mn Arrêt circulatoire + hypothermie Nombre total de conduits veineux : Temps de CEC : mn o Perfusion cérébrale sélect. antérograde Nombre total d’artères coronaires revascularisées: Valvulaires : Geste aortique : Remplacement o Plastie o Type de valve : : Mécanique o ; Bioprothèse o ; Autogreffe o ; Homogreffe o ; Autre o : Geste mitral : Remplacement o Valvuloplastie o Autre o Type de valve : Mécanique o ; Bioprothèse o ; Autogreffe o ; Homogreffe o ; Autre o Geste pulmonaire : Reconstruction o Remplacement o Type de valve : Mécanique o ; Bioprothèse o ; Autogreffe o ; Homogreffe o ; Autre o Plastie o Remplacement o Commissurotomie o Autre o Type de valve : Mécanique o ; Bioprothèse o ; Autogreffe o ; Homogreffe o ; Autre o Geste tricuspide : Annuloplastie Autre o o Annuloplastie o o Chirurgie aortique : Diagnostic chirurgie aortique : Anévrysme o Coarctation aortique o Geste : Tube aortique interposé o Tube valvé + réimplant. Coro. Ross pour pathologie aortique Réparation sinus de Valsalva Stents : Stent graft percutané o o Dissection Autres Tube aort. + rempl. Valv. Ao. o Patch aortique o Tube avec conservation de la valve et réimpl. Coro. o o o o o o Résection – anastomose Stent graft aorte ouverte o Localisation : Racine Isthme o o Aorte ascendante supra – coronaire Aorte descendante o o Aorte horizontale Aorte abdominale o o Autres chirurgies cardiaques : o o o o o o o o o o Fermeture de CIA Résection myocardique Rupture cardiaque Embolectomie pulmonaire Tumeur cardiaque Péricardite constrictive Greffe cardiaque Greffe cœur – poumon Pacemaker permanent Autres o o o o o o o o o Fermeture de CIV (post IDM) Réparation d’anévrysme VG Autre chirurgie congénitale adulte Chirurgie des troubles du rythme Traumatisme cardiaque Plaie du coeur Pacemaker endocardique Pacemaker épicardique Défibrillateur implantable Autres chirurgies non cardiaques : o Endartériectomie carotide Autres chirurgies vasculaires Greffe pulmonaire o Autres chirurgies thoraciques o o DONNEES POST – OPERATOIRES Transfusion de produits sanguins per ou post opératoire o Complications : Réintervention pendant le séjour pour :Dysfonctionnement valvulaire Autre complication non cardiaque Ré – ostéosynthèse Saignement Bas débit cardiaque inotropes Bloc conductif Tamponnade Infarctus mésentérique Ventilation prolongée > 24h AVC transitoire Statut à la sortie Statut à 30 jours o o o o o o Vivant o Vivant o CPBIA post ­ op Pacemaker définitif Arrêt cardiaque Infection sternale profonde AVC permanent Insuffisance rénale + dialyse Mort Mort o o o o Autre complication cardiaque Occlusion de pontage Médiastinite profonde o o o o o o o o o Assistance circulatoire Infarctus péri – opératoire Hémorragie digestive Ré – intubation Coma > 24 heures Défaillance multiviscérale o o o o o o o date de décès : jj/mm/aaaa o inconnu o
