La Chirurgie Cardiovasculaire
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La Chirurgie Cardiovasculaire Dr Thomas Joudinaud Introduction • Chirugie du coeur et des vaisseaux • Les 2 circulations Chirurgie cardiaque • Le cœur et de l’aorte ascendante Coeur gauche-coeur droit Valves tricuspide et pulmonaire Valves mitrale et aortique VALVES – Fuite ou retrecissement valvulaire – Aorte, mitrale >tricuspide, pulmonaire – Chirurgie de l’aorte ascendante (anevrysme, dissection) Valve aortique: anatomie • Anneau • 3 feuillets • Racine aortique – Sinus de Valsalva – Perfusion coronaire Chirurgie aortique • Lesions acquises: – RAC – Maladie dystrophique, annulo-ectasiante – Endocardite (lesion pre-existante) • Lesions congénitales – Bicuspidie Valve mitrale • Entre OG et VG • Anneau • 2 feuillets (Grande et petite valve) • Cordages • Piliers musculaires Chirurgie mitrale • Lésions acquises – RAA – Maladie dystrophique, maladie de Barlow – Endocardite – Rupture de cordage – Insuffisance fonctionnelle • Lésions congénitales Chirurgie des coronaires (pontages) Greffons:- veineux - arteriels Bilan pré-opératoire • Bilan pulmonaire (EFR, Rx Thorax) • Recherche foyers infectieux (dents+++, sinus, peau) • Troncs supra-aortiques • Bilan biologique • Coeur: coronaire, échographie Bilan clinique • Cardiologue • Etat cutané en regard du sternum • Préparation de l’opéré selon protocole du service – Douche au savon antiseptique – Rasage La chirurgie • Sternotomie • CEC: shunt du bloc coeurpoumon • Héparine La chirurgie • Remplacement valvulaire – Valve mecanique (anticoagulants a vie) – Valve biologique (re-operation) • Plastie ou reparation Valves humaines • Homogreffe Dégénerescence d’une bioprothèse Pontages • Prelevement de greffons – arterielles (mammaires, radiale) – Veineux • Pontages aortocoronariens – Mammaire G-IVA Chirurugie de l’aorte ascendante Anévrysme de l’aorte ascendante > 55 mm Dissection aortique La chirurgie • Sortie de CEC, comptes des champs et compresses • Fermeture malade, électrodes de stimulation, drainage • Retour Réa (qq heures à jours) • Les complications immédiates: – Saignement, tamponnade Complications • Saignement exteriorisé sur des redons – <50cc/h • Tamponnade: – Liquide dans le pericarde comprimant le coeur – Malaise, hypotension, signes de coeur droit, dyspnée Post-opératoire • Fatigue, maison de réadaptation cardiovasculaire • Complications plus tardives – Médiastinite – Endocardite • Suivi médical par cardiologue Médiastinite • Infection du médiastin antérieur • Complication à prévenir et reconnaitre • FDR: Obèsité,Prélevement de 2 mammaires, diabète – Fièvre, écoulement cicatriciel – Prélèvement bactériologique Prévention de l’endocardite • • • • Toutes lesions valvulaires existantes Toutes valves opérées Toutes protheses RISQUE DE GREFFE BACTERIENNE • Antibiotiques si dentiste, chirurgie, angine Exemple d’endocardite Les urgences Chirurgie vasculaire L’artérite • Facteurs de risques – Obèsité – Tabac – Diabète – Hypercholesterolemie – Hypertriglyceridemie – HTA • Lésions sténosantes Artères • Carotides • Aorte – Thoracique – Abdominale • Artères iliaques • Artères fémorales (superficielles>profondes) • Trépied jambier La carotide • Risque neurologique • Carotide assymptomatique et symptomatique – AVC constitue >24h – AIT <24h regression de tous les signes • Mesure par echographie du degré de sténose (70%) L’aorte Thoracique • Dissection (séparation intima-média), anévrysme disséquant • Surveillance PA <120mmHg • Discussion endoprothèse, chirurgie à distance Aorte Abdominale • Définition Anevrysme • Assymptomatique • Douleur • Masse battante Evolution naturelle • Dilatation avec risque de rupture si diam>5cm • Risque embolique Chirurgie de l’aorte abdominale AOMI • Iliaques • Fémorales – Commune – Superficielle – Profonde • Poplitée • Tibiale antérieure, péroniere, tibiale posterieure Clinique AOMI • 4 stades: – – – – • Stade de latence: Aucun signe clinique Stade de claudication intermittente Stade de douleurs de décubitus Stade de gangrène Bilan • pouls périphériques, examen de la peau (Sécheresse, couleur) • Bilan cardiaque: Auscultation, ECG et échographie cardiaque • Facteurs de risque: Obésité, diabète, tabagisme, alcoolisme, HTA, insuffisance coronarienne, antécédents familiaux cardio-vasculaires. • Doppler des membres inférieurs • Artériographie des membres inférieurs • ÉVOLUTION Lente mais peut être précipitée par une obstruction. TRAITEMENT • Règles hygiéno-diététiques: – Arrêt du tabac –Régime diététique –Hygiène des pieds +++ –Rééducation: Marche et réadaptation à l'effort Traitement médicamenteux – Anticoagulants: En cas d'ischémie aiguë – Anti-agrégants plaquettaires – Vasodilatateurs Chirurgie de revascularisation • Prise en charge endovasculaire – Stent iliaque – Stent femoral • Endarteriectomie fémorale commune • Pontage fémoropoplité, fémorojambier Pontage fémoro-poplité • Prelèvement veineux homo ou controlatéral • Prothèse Gore-tex • Pontage axillo-(bi)fémoral Complications • Infections • Lymphocèle • Thrombose des pontages –Nouvelle chirurgie, Thrombectomie Chirurgie de nécessité Les amputations • Orteils • Transmeta • Jambe • cuisse Conclusion • Maladies cardiovasculaires souvent intriquées • Prévention des FDR +++ • DIABETE +++, Hygiène des pieds • Complications: – Infection du site opératoire – Tamponnade
