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Traumatismes graves du thorax
Pr. Y.M.Mejdoub
Les traumatismes thoraciques sont des situations qui peuvent souvent être à l’origine
de détresses respiratoires et/ou hémodynamiques. Ce sont essentiellement des traumatismes
fermés ou des plaies pénétrantes du thorax qui s’inscrivent dans 1/3 des cas dans le cadre du
polytraumatisme. L’enjeu majeur de la prise en charge de ces patients est représenté par leur
prise en charge initiale en salle de déchocage. L’auteur se base sur la littérature et son
expérience pour définir la prise en charge du traumatisé du thorax en mettant l’accent sur la
hiérarchie des examens paracliniques, la place du drainage thoracique et les indications
chirurgicales. Une procédure standardisée dont le but est de hiérarchiser est indispensable
pour réaliser les gestes thérapeutiques salvateurs adaptés. Quatre acteurs interviennent dans la
prise en charge de ce traumatisé et sont : l’urgentiste, le réanimateur, le radiologue et le
chirurgien. Leur coopération est indispensable tout au long de la prise en charge diagnostique
et thérapeutique de ces traumatisés graves.
1. INTRODUCTION :
Un traumatisme du thorax est qualifié de grave lorsqu’il engendre une défaillance
respiratoire et/ou hémodynamique qui peut engager le pronostic vital à court terme.
En raison d’un nombre élevé de lésions occultes, il faut considérer que tout traumatisme du
thorax est potentiellement grave et que cette gravité peut être immédiate ou alors différée dans
le temps même en l’absence de détresse respiratoire initiale. A tout moment l’état
hémodynamique du patient peut se détériorer et il faut savoir anticiper. Le traumatisme du
thorax rentre souvent dans le cadre du polytraumatisé puisque chez 30% de ces derniers un
traumatisme thoracique est rencontré(1)
En général, les premiers gestes à réaliser devant un traumatisme thoracique, à savoir le
drainage d’éventuels épanchements ainsi que les premiers gestes de réanimation visant à
restaurer l’hémodynamique et l’hématose sont suffisants pour le plus grand nombre de
blessés(2). Cependant, dans certaines situations, la chirurgie s’impose et ces dernières années,
le développement des techniques chirurgicales mini invasives particulièrement la
thoracoscopie, l’utilisation de prothèses endovasculaires et l’assistance circulatoire
particulièrement l’oxygénation par membrane extracorporelle (E.C.M.O) ont permis
d’élargir les indications chirurgicales dans la prise en charge des traumatismes du thorax.
2. ANATOMIE, EPIDEMIOLOGIE, MECANISME LESIONNEL
Le thorax est considéré comme une cage rigide qui est formée par le rachis dorsal en
postérieur, les côtes latéralement et le sternum en antérieur. Il est séparé de l’abdomen par un
muscle respiratoire important : le diaphragme. Cette cage thoracique contient des organes
nobles parmi lesquels les deux poumons, le cœur entouré de son péricarde, le médiastin ainsi
que les gros vaisseaux et l’œsophage.
Dans le cas d’un traumatisme aux limites du thorax, que ce soit le cou ou l’abdomen,
l’hypothèse d’une lésion associée interpelle la hiérarchie des priorités thérapeutiques ainsi que
des techniques d’abord chirurgical si cette chirurgie devient nécessaire. Les étiologies
principales des traumatismes graves du thorax sont représentées par les accidents de la voie
publique et les accidents de travail. Les plaies pénétrantes bien que plus rares semblent
actuellement en augmentation en raison des violences urbaines (3).
Dans le traumatisme thoracique, deux types de mécanismes lésionnels sont
incriminés :
1/ Le mécanisme direct par choc, écrasement ou perforation qui entraine des lésions
ouvertes ou fermées du contenant et du contenu.
2/Le mécanisme indirect par décélération qui est le plus souvent à l’origine de lésions
du contenu à type de contusions sur les organes pleins (Cœur, parenchyme pulmonaire) et de
rupture par cisaillement des organes creux intra thoraciques (trachée, bronches, gros
vaisseaux, œsophage) (4).
Les traumatismes fermés dont les lésions sont le plus souvent étendues relèvent le plus
souvent de mesures de réanimation par contre les plaies pénétrantes sont souvent d’indication
chirurgicale (5) Les conséquences des lésions quelque soit leurs étiologies se font toujours sur
l’hématose et l’hémodynamique, pour cela, la stratégie de prise en charge doit être commune
à tous les traumatismes du thorax. Cette prise en charge qu’elle soit diagnostic ou
thérapeutique doit être centrée sur le maintient de l’oxygénation tissulaire seul garant d’une
hémodynamique stable d’autant plus que l’on peut avoir plusieurs mécanismes lésionnels
associés.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
A/Détresse Respiratoire :
Cette dernière va être le résultat d’une inadéquation ventilation perfusion en raison de
l’atteinte de la mécanique ventilatoire.
1/Mécanique ventilatoire : le pneumothorax et/ou l’hémothorax souvent
présents vont décoller le parenchyme pulmonaire du thorax et du diaphragme et ainsi donc,
les mouvements ne seront plus transmis ce qui va engendrer une hypoventilation des alvéoles
pulmonaires expliquant la gravité d’un pneumothorax bilatéral.
Dans le cas d’une fuite aérienne importante lors d’une plaie pénétrante ou d’une
rupture trachéo-bronchique l’air ne pouvant s’évacuer vers l’extérieur va entrainer un
pneumothorax compressif qui va aggraver le collapsus pulmonaire et gêner le retour veineux
vers le cœur et en cas de persistance de cette situation le médiastin va être refoulé du côté
opposé , plicaturer les veines caves et provoquer un arrêt quasi complet du retour veineux
pouvant aboutir à un désamorçage de la pompe cardiaque dont l’issue est pratiquement
toujours fatale.
Dans le cas d’un traumatisme pariétal ouvert, il se constitue une plaie soufflante ou un
pneumothorax ouvert occasionnant un balancement médiastinal qui gêne le retour veineux
cave et accentue la défaillance cardio respiratoire.
2/Inadéquation ventilation –perfusion : En cas collapsus parenchymateux
occasionné par un pneumothorax, un hémothorax ou des organes herniés suite à une rupture
traumatique du diaphragme ce collapsus pulmonaire va être à l’origine d’un effet shunt par
perfusion d’une partie du poumon qui n’est pas ventilé et cela donc va aggraver l’hypoxémie.
En dehors des épanchements, la contusion pulmonaire, un œdème péricontusionnel, une
inondation alvéolaire qui pourrait être secondaire à une hémoptysie ou la présence de caillots
de sang à l’origine d’une atélectasie pourraient provoquer cet effet shunt.
B/Détresse hémodynamique :
Cette détresse est en rapport avec un choc hémorragique et/ou cardiogénique.
1/Choc hémorragique : Les plaies cardiaques et des gros vaisseaux entrainent
rapidement une exsanguination et sont à l’origine de ce choc hémorragique .Il en est de même
pour les vaisseaux de plus petit calibre qui sont vu tardivement ainsi que les pertes
hémorragiques extra thoraciques qui peuvent être associées.
2/Choc cardiogénique : Celui-ci peut être lié à un traumatisme direct du
cœur, d’un pédicule coronarien, d’une valve cardiaque ou alors d’une luxation du cœur à
travers une large brèche péricardique. Quand cette plaie cardio péricardique est de petite
taille, l’évacuation de la collection hématique ne peut se faire et l’on assiste alors à un choc
cardiogénique par tamponnade. La compression des cavités cardiaques qui en résulte lors de
la diastole va limiter le débit cardiaque par diminution de la précharge.Dans un premier
temps, ce mécanisme est compensé par une vasoconstriction périphérique ainsi qu’une
augmentation de la fréquence et de la contractilité cardiaque .Cependant, cette compensation
peut être brutalement interrompu lors d’une induction anesthésique si la tamponnade n’a pas
été reconnue préalablement.
Plus rarement, il peut survenir une embolie gazeuse systémique diffusant dans la
circulation coronaire ou cérébrale. Les embolies sont la conséquence de fistules broncho
vasculaires au sein d’une plaie pulmonaire chez des malades en pression positive lorsque
celle-ci excède 60 cm d’eau.
4. EVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE :
A/Prise en charge pré hospitalière :
Dans le cadre du poly traumatisme ; 1/3 des patients présentent une atteinte du thorax
en raison de son exposition (6) ce qui explique que la plupart des traumatismes graves du
thorax bénéficient d’une prise en charge pré hospitalière .Le diagnostic de traumatisme
thoracique est facilement évoqué en cas d’atteinte pariétale évidente ou de détresse
respiratoire aigue. Cependant, en dehors de ces cas, toute dégradation de l’hématose chez un
patient victime d’un traumatisme violent lors de sa prise en charge initiale doit faire évoquer
un traumatisme thoracique fermé passé inaperçu. La prise en charge d’un traumatisé du thorax
en pré hospitalier doit être la plus simple possible et pour certains auteurs ces malades ne
doivent faire l’objet d’aucune mesure de réanimation médicale au profil d’un transport rapide
vers un centre hospitalier(7) La ventilation spontanée doit être préservée tant que l’état
neurologique du patient le permet. Le drainage thoracique (geste chirurgical) est difficile à
mettre en œuvre dans les conditions de ramassage et il n’est indiqué que s’il y a une urgence
imposée par une détresse respiratoire et/ou ventilatoire elle-même en rapport avec un
épanchement compressif (8). En cas de traumatisme ouvert, l’asepsie et la mise en place de
pansements peut être indiquée et en cas de corps étranger intra thoracique il faudra éviter de
les mobiliser. Le remplissage vasculaire doit tenter de maintenir une pression artérielle
systolique entre 80 et 100 mm de Hg afin de maintenir un débit de perfusion minimum sans
aggraver le risque hémorragique (9)
Les morphiniques doivent être institués précocement dans un but antalgique et une fois
le patient mis sous condition pour le transport, il doit être orienté vers un centre pour
polytraumatisés habilité à prendre en charge ce genre de victimes et dans la mesure du
possible vers une structure ayant un service de chirurgie thoracique. Il est admis que pour
les traumatismes graves, les chances de survie sont corrélées à la qualité du plateau technique
de la structure d’accueil. L’Eude de Demitriades retrouve sur 130154 malades un risque de
mortalité dans les centres de niveau 1 pour des traumatismes ayant un score ISS (Injury
severity score) > 1. L’exception concerne les plaies du cœur où la mortalité est identique
quelque soit le niveau du centre classé de 1 à 5 en fonction du plateau technique
disponible(10) ce qui justifie donc l’orientation du patient vers la structure chirurgicale
disponible la plus proche en cas de plaie de l’aire cardiaque et/ou de suspicion de
tamponnade. Dans tous les cas, si le malade devient instable sur le plan respiratoire et /ou
hémodynamique, le chirurgien de garde doit être contacté en vue d’une orientation immédiate
vers le bloc opératoire.
B/Salle de déchoquage :
La thoracotomie « à la volée » s’impose si le malade arrive en salle de déchoquage en
état de mort apparente ou en arrêt cardiaque .Cette indication de sauvetage doit être pratiquée
sur place par le chirurgien. Il s’agit le plus souvent d’une thoracotomie antéro latérale gauche
qui permettra d’évacuer un éventuel hémopéricarde compressif, de faire l’hémostase
temporaire d’une plaie du cœur ou du poumon et de clamper le hile pulmonaire de même
qu’un gros vaisseau comme l’aorte descendante peut être clampée en vue d’améliorer la
perfusion coronarienne et cérébrale et au moins de pratiquer un massage cardiaque direct.
Cependant, les résultats de cette procédure sont très controversés et les séries exceptionnelles
(11,12) Dans la majorité des cas, les traumatismes du thorax arrivent vivants en salle de
déchoquage où il doit être pris en charge par un médecin urgentiste, un anesthésiste
réanimateur, un chirurgien et un radiologue avec dans la mesure du possible un appareil
portatif d’échographie si ce dernier est disponible. L’examen initial est réalisé avec pour
objectif de mettre en évidence les détresses vitales et d’en déterminer les causes en tenant
compte des transmissions médicales du médecin du SAMU chargé de l’acheminement du
malade , ces informations vont concerner les circonstance du traumatisme et la prise en charge
initiale .Un cliché thoracique est immédiatement réalisé dès que possible .En même temps
doivent être réalisés ,un examen clinique ,une mise en condition par contrôle des voies
aériennes supérieures ,accès vasculaire ,monitorage et un bilan biologique standard est prélevé
et adressé au laboratoire accompagné des différents prélèvements réalisés sur place en
préhospitalier. Du sang iso groupe iso rhésus est mis en réserve et dans le même temps une
gazométrie artérielle est réalisée en vue d’évaluer le retentissement des lésions sur
l’oxygénation.
Dans l’ordre chronologique l’examen est focalisé sur l’appareil cardio respiratoire pour
évaluer la ventilation et l’hémodynamique .La tamponnade et le pneumothorax suffocant
seront éliminés et en leur présence un geste salvateur représenté par la ponction péricardique
ou une exsufflation sera réalisée. L’examen de la cage thoracique va rechercher un volet
thoracique ou une brèche
un emphysème sous cutanée traduisant une brèche
pleuropulmonaire ou beaucoup plus rarement une brèche œsophagienne .Les pansements des
traumatismes thoraciques ouverts sont déballés et les plaies inspectées .Les orifices d’entrée et
de sortie sont recherchées en cas de plaies par balle .L’examen se termine par la recherche des
lésions associées locorégionales : abdominales ,cervicales ou des membres supérieurs et à
distance : céphalique et des membres inferieurs.
Après cet examen clinique rapide et systématique l’échographie abdominale et
transthoracique sont réalisées .La première permettra de rechercher et de quantifier un
éventuel épanchement intrapéritonéal traduisant une lésion d’un organe plein Cependant
lorsque cet examen est réalisé en salle de déchoquage ses résultats sont toujours perturbés et
sa sensibilité est faible pour ce qui est du dépistage des lésions des organes pleins. Cependant,
il peut être un examen permettant un diagnostic d’élimination dans 98% des cas ce qui le rend
nécessaire dans la prise en charge des polytraumatisés (13).
Les lésions cardiaques et des gros vaisseaux seront détectés grâce à l’échographie
transthoracique qui peut mettre en évidence un épanchement péricardique avec une sensibilité
de 96% et une spécificité ainsi qu’une valeur prédictive de 100% (14)
Dans la pratique et généralement avec une équipe expérimentée et qualifiée en 30
minutes le bilan radiologique, échographique ainsi que le bilan biologique peuvent être
obtenus. Cette évaluation clinique et para clinique permets dans tous les cas d’établir une
attitude diagnostique et thérapeutique à l’exception des malades chez lesquels est suspectée
une plaie du cœur et qui doivent être transférés immédiatement au bloc opératoire. Au stade
de prise en charge et dans 80% des cas le drainage thoracique s’impose celui-ci est réalisé
chez tout polytraumatisé dès lors qu’un épanchement pleural aérien ou liquidien aussi minime
soit –t-il (15).Ce drainage sera réalisé en utilisant un trocart de Monod en le plaçant sur la
ligne axillaire moyenne au dessus de la ligne bi-mamellonnaire. Techniquement, après
stérilisation du champ par une asepsie rigoureuse on délimite le champ stérile. L’anesthésie
est locale et l’on profite de l’injection pour déterminer la localisation de l’épanchement
(liquidien) ainsi que le drainage proprement dit. Le liquide d’anesthésie va infiltrer les plans
cutanés, sous cutanés ainsi que les bords supérieurs et inferieurs des côtes déterminant ainsi
l’espace intercostal et enfin la plèvre. Nous réaliserons une incision de 1 à 2 cm et la
dissection à l’aide d’une pince chirurgicale perpendiculaire à la paroi à travers le plan des
digitations des muscles grand dentelés puis à travers le plan des muscles intercostaux en
s’appuyant plutôt sur le bord supérieur de la côte inferieure pour épargner le pédicule
intercostal. Une fois ce plan traversé ,l’on sent la perforation de la plèvre ce qui laisse
échapper le contenu de l’épanchement l’orifice est agrandi par l’écartement de la pince avant
son retrait .Par cet orifice le trocart est introduit perpendiculairement sur une profondeur
d’une dizaine de centimètres avant d’être orienté le plus souvent en arrière et en haut de la
cavité pleurale afin d’éviter qu’il ne se positionne dans la scissure inter lobaire ce qui le
rendrait inefficace .Le trocart est maintenu en place entre le pouce et l’index et le mandrin est
retiré et l’on pousse vers l’intérieur du thorax jusqu’à faire pénétrer tous les orifices latéraux.
Le drain est maintenu en place grâce à une bourse réalisée au Vicryl 2/0 et un fil d’attente ce
qui le fixerait durant toute la période du drainage le tout sera ainsi raccordé à un système
d’aspiration(16).
La radiographie du thorax vérifiera le montage et sera donc réalisée immédiatement
après la fin de la procédure. Une fois ce drainage mis en place l’orientation diagnostic et
thérapeutique devient plus aisée.
Trois situations représentent des urgences chirurgicales immédiates
1.
Un hémothorax de grande abondance sur le télé thorax (sup.à 1 litre) associé à un choc
hémorragique qui ne répond pas au remplissage nécessite une indication de thoracotomie de
sauvetage en urgence et sans délai (17)
2.
Un hémothorax associé à une déviation du médiastin qui est élargi sur le télé thorax
doit faire évoquer une rupture de l’isthme aortique .Si ce malade est instable, une E.T.O
confirmera le diagnostic sur table opératoire. (18)
3.
Une fuite aérienne importante se traduisant par un bullage intense et qui ne répond pas
au drainage doit faire évoquer une rupture trachéobronchique surtout s’il existe une
dégradation de l’hématose au moment de la mise en place d’une ventilation mécanique.
L’endoscopie faite en urgence permettra de faire le diagnostic et d’aspirer les caillots le cas
échéant. Elle permettra de réaliser une intubation sélective de la plaie réalisant une meilleure
ventilation transitoire jusqu’à ce que le blessé soit acheminé au bloc opératoire Ceci est
particulièrement vrai en cas de lésion de la bronche souche où nous utiliserons une sonde de
Carlens à double courant. (19)
Dans le cas d’un malade stable ou stabilisé un « body scanner » est réalisé afin de faire un
bilan lésionnel thoracique et extra thoracique .Les modalités de ce « scanner entier » sont bien
définis(20),il comprendra des coupes vertébrales non injectées ,un rachis cervical ,une
séquence thoracoabdominopelvienne .En fonction des constatations cliniques, des radios
standard complémentaires des membres sont réalisés avec injection de produit de contraste
pour les gros vaisseaux qui est indispensable .En effet , dans 30% des cas ,les ruptures de
l’isthme aortique sont asymptomatiques et la radiographie thoracique ne montre aucune
anomalie médiastinale(21)
Dans son rapport sur une étude prospective, Salim et Al. A montré que l’utilisation
systématique du « scanner entier »a permis de modifier la prise en charge thérapeutique dans
25% des cas sur une population de 1000 patients victimes d’un poly traumatisme ,
cliniquement stables , sans signes d’appels focalisés et chez lesquels le bilan radiologique
standard a été considéré comme normal (22) .Les lésions occultes qui ont permis de modifier
la stratégie thérapeutique se situent dans 3% des cas au niveau cérébral ,5% au niveau du
rachis cervical , 7% au niveau abdominal et 20% au niveau de l’étage thoracique(22)
Ce scanner corps entier permets en outre de mettre en évidence des épanchements pleuraux
aériens ou liquidiens passés inaperçus sur les radiographies standard, d’établir la sévérité des
lésions parenchymateuses pulmonaires, de faire le bilan des lésions pariétales du rachis et du
contenu abdominal. L’œsophage et le diaphragme sont les principales limites de cet examen.
(23)
Après cette prise en charge, l’indication va dépendre de l’évolution clinique et du bilan
lésionnel .Cette prise en charge va être pluridisciplinaire et impliquer le réanimateur, le
chirurgien et l’urgentiste.
En ce qui concerne les lésions associées celle-ci seront hiérarchisées et les différentes
spécialités sollicitées. En dehors d’un geste chirurgical en urgence, une réévaluation clinique
radiologique et chirurgicale sera entreprise car par cette dernière (chirurgicale), il faut garder
à l’esprit que la gravité des traumatismes thoraciques est évolutive et qu’une décision
chirurgicale différée peut être prise dans les heures ou les jours après l’admission du
traumatisé. Dans ce cadre là, la thoracoscopie chirurgicale prend tout son intérêt (24) et les
situations qui posent l’indication de cette thoracoscopie sont :(25)
- La persistance d’un saignement extériorisé par le drain thoracique sans choc
hémorragique
- La réexpansion pulmonaire incomplète en rapport avec la persistance d’un
épanchement pleural incomplètement drainé
- L’ascension progressive d’une coupole diaphragmatique aux différentes radios
évoquant une rupture traumatique du diaphragme
- Un doute sur une plaie pénétrante du thorax surtout lorsque la topographie évoque une
lésion occulte cardiopéricardique ou diaphragmatique
La thoracoscopie est ainsi le dernier temps diagnostic et peut être le premier temps
thérapeutique dans la prise en charge d’un patient traumatisé du thorax. A tous les stades
de la prise en charge d’un patient traumatisé du thorax la chirurgie à thorax ouvert peut
s’imposer .Le but principal de ce traitement initial est l’amélioration de l’oxygénation
tissulaire. Les principes chirurgicaux dépendent de la topographie et du type de lésions.
5. ANATOMOPATHOLOGIE ET PRINCIPES THERAPEUTIQUES :
A/Paroi thoracique, diaphragme et Rachis :
- Deux catégories de traumatisme du thorax : les traumatismes ouverts et les
traumatismes fermés. La majorité des plaies pénétrantes du thorax justifient une exploration
chirurgicale qui a beaucoup été améliorée par la thoracoscopie. Les lésions pariétales
provoquées par un agent vulnérant doivent bénéficier d’un parage chirurgical et d’une
fermeture qui peut nécessiter la réalisation d’un lambeau musculaire en cas de perte de
substance importante(17).les lésions pariétales des traumatismes fermés peuvent être
musculaires ou osseuses ces derniers ont une forme clinique qui varie avec l’âge. Chez un
sujet jeune, la paroi thoracique est souvent élastique et l’énergie du traumatisme est souvent
transmise au contenu thoracique ainsi, le risque de lésions intra thoraciques initialement
occulte sont élevés surtout diaphragmatiques et cardiovasculaires.
Les fractures de côtes multiples(Sup. à 4) les atteintes des 1er et 2eme côte ,les fractures
du sternum et de l’omoplate sont des facteurs de gravité (26) .Par contre , chez les personnes
âgées , la paroi thoracique plus rigide absorbe une plus grande quantité d’énergie limitant les
lésions internes mais ayant des conséquences graves sur la mécanique ventilatoire.La gravité
des lésions pariétales est alors corrélée au risque de complications respiratoires(27).Les
fractures costales sont rarement des indications chirurgicales ,leur prise en charge repose
surtout sur une stratégie antalgique adaptée au sein de laquelle l’analgésie péridurale doit
occuper une place importante(28)
Dans le cas d’une thoracotomie ,l’ostéosynthèse des fractures costales est réalisée de
principe et les indications de nécessité sont :une incarcération de parenchyme pulmonaire ou
l’existence d’un fragment osseux menaçant un organe intra thoracique .Les volets thoraciques
ainsi que les déformations importantes de la paroi sont rarement à l’origine d’une détresse
respiratoire qui relève d’une ostéosynthèse en urgence(29) Quand aux lésions musculaires qui
concernent la paroi thoracique ,ils ne relèvent jamais d’un geste chirurgical et les lésions
diaphragmatiques qui nécessitent une suture directe ou la mise en place d’une prothèse ne
sont qu’exceptionnellement une urgence. Ces lésions ne retentissent que rarement sur
l’hématose .Par ailleurs, elles sont actuellement réalisées par thoracoscopie(30)
B/Plèvre poumon :
Un pneumothorax peut provenir d’une plaie pulmonaire et/ou bronchiolaire beaucoup
plus rarement il s’agit de ruptures trachéo bronchiques souvent associées à des lésions
vasculaires majeures et à un pneumo médiastin(15)
L’hémothorax lui est en rapport avec une plaie pariétale parfois très productive (artère
intercostale ou mammaire interne) d’un hématome pulmonaire ou d’une plaie d’un vaisseau
pulmonaire plus grave encore d’une plaie du cœur ou des gros vaisseaux. L’hémothorax qui
ne nécessite pas une hémostase chirurgicale urgente doit faire l’objet d’un drainage qui doit
permettre une évacuation totale sinon il s’en suit un caillotage pleural qui va pérenniser le
saignement par un phénomène de fibrinolyse et de consommation locale des facteurs de la
coagulation à l’origine de complications tardives à type d’emphysème pleural ou de
fibrothorax qui va occasionner un engrainement rétractile du poumon source d’une restriction
ventilatoire.
Les lésions du parenchyme pourront être soit un hématome, une contusion ou une
lacération pulmonaire. Les plaies des vaisseaux pulmonaires intra parenchymateux, a basse
pression sont souvent jugulés par l’hématome du parenchyme adjacent qui comprime les
vaisseaux .Une hémorragie plus abondante peut s’évacuer dans la plèvre à l’origine d’un
hémothorax ou de la bronche ouverte à l’origine d’une hémoptysie.
Pour les plaies du parenchyme pulmonaire, la règle est d’être le plus conservateur
possible. Cependant ; les plaies responsables d’hémorragies et/ou de fuites aériennes
importantes doivent être suturées .La résection sera réalisée en dernier recours lorsque les
lésions ne sont pas compatibles avec la conservation du parenchyme fonctionnel. En cas de
traumatisme pulmonaire, l’importance de l’exérèse pulmonaire est un facteur indépendant de
mortalité post opératoire. (31)
Une contusion pulmonaire toujours associée à un œdème péricontusionnel est un facteur
de risque par le développement secondaire de lésions du syndrome de détresse respiratoire
aigu (S.D.R.A) surtout lorsqu’il s’y associe une surcharge hydro sodée ; des transfusions
massives, une ventilation mécanique prolongée ou une surinfection liée à une excavasation et
donnant lieu à une pneumatocèle ou un abcès. Les contusions pulmonaires ne doivent pas
faire l’objet de résection chirurgicale quelque soit leur gravité initiale. En revanche en cas de
SDRA, le recours au chirurgien peut être utile pour mettre en place dans des situations
exceptionnelles une assistance circulatoire type ECMO (Extra corporal membrane
oxygénation) .En effet, l’utilisation de circuit extra corporel pré héparinisé qui rend possible
une assistance veino-veineuse, chez des patients victimes de poly traumatisme semblerait
diminuer la mortalité par SDRA post traumatique(32)
C/Cœur, péricarde et poumon :
En cas de plaie du cœur, il s’agit d’une urgence chirurgicale absolue et dans ce cas, le
blessé est conduit au bloc opératoire dès que le diagnostic est évoqué et dans la majorité des
cas c’est une suture simple du myocarde sans circulation extra corporelle avec un taux de
survie de 80% lorsque le malade arrive vivant au bloc opératoire. (33)
En cas de lésions vasculaires traumatiques qui sont plus rares, la prise en charge
chirurgicale est plus spécifique .Le tableau le plus fréquemment rencontré est une Insuffisance
aortique aigue(IAo) par désinsertion de la valve aortique .Les autres valves ne sont que
rarement atteintes .Dans tous les cas, l’indication d’une plastie s’impose ou alors un
remplacement valvulaire par prothèse mécanique ou biologique sous circulation extra
corporelle. (34)
En cas de lésions de décélération, il existe un risque de rupture péricardique et dans ce
cas là, le tableau clinique est souvent asymptomatique et les lésions sont découvertes lors
d’une exploration chirurgicale pour une autre cause (35) Beaucoup plus rarement, c’est lors
d’une luxation cardiaque avec collapsus que les lésions sont révélées(36) Dans tous les cas
l’indication de réparation est formelle soit par suture directe soit par plastie prothétique.
Les lésions des gros vaisseaux et notamment de l’isthme ont fait l’objet de progrès qui
ont totalement modifié le pronostic et ceci grâce aux traitements par radiologie
interventionnelle par mise en place d’une endoprothèse aortique à thorax fermé par voie
fémorale qui réduit les inconvénients de la chirurgie à ciel ouvert et qui améliore de 60% les
chances de survie qui étaient de 30% avant cette technique(37) .Par contre , les traumatismes
des gros vaisseaux dans les traumatismes ouverts sont le plus souvent mortels.
D/Trachée et bronches : Les lésions trachéales dans les traumatismes fermé du thorax
ont un mauvais pronostic, les lésions bronchiques elles sont plus rares .L’indication
chirurgicale est posée par le retentissement sur les voies respiratoires et lorsqu’il existe une
fuite aérique pleurale responsable d’un épanchement compressif.(tamponnade gazeuse)malgré
le drainage thoracique. Le traitement repose sur la suture par thoracotomie ou la résection
parenchymateuse lorsque la réparation est impossible(38)
E/œsophage et canal thoracique :
Les lésions œsophagiennes sont rares, leur diagnostic est souvent retardé car elles
passent souvent inaperçues en raison de leur faible sensibilité à la TDM. Le diagnostic n’est
fait que lorsqu’il existe un trajet aberrant de la sonde nasogastrique qui impose une
endoscopie digestive haute .Dans les autres cas, le diagnostic est évoqué devant l’apparition
d’un sepsis ou d’un empyème dans les jours qui suivent le traumatisme .Le traitement est
chirurgical et doit être conservateur. (39)
Les atteintes isolées du canal thoracique sont exceptionnelles s’associant souvent avec
une atteinte du rachis dorsal .Cependant, ils doivent être recherchées systématiquement chez
tout malade opéré pour traumatisme thoracique car la constitution d’un chylothorax est une
complication grave car difficilement tarissable par les moyens non chirurgicaux et sont à
l‘origine d’une dénutrition du fait de l’abondance des déperditions calorico-lipidiques
6. CONCLUSION
La prise en charge des traumatismes graves du thorax aux urgences s’impose en trois étapes.
- L’évaluation initiale qui doit être rapide sûre et systématique. Son but est
d’éliminer toutes les lésions qui nécessitent un geste de sauvetage et
particulièrement un drainage thoracique une ventilation invasive ou une chirurgie
en urgence. Cette prise en charge initiale est coordonnée par le médecin urgentiste
et son succès repose sur la mise en œuvre d’une prise en charge codifiée pour
laquelle le personnel des urgences a été préalablement sensibilisé et entrainé. La
nécessité de cette prise ne charge est conditionnée par la présence de tout le
personnel à l’arrivée du patient et c’est le seul gage de qualité de soins.
- Le bilan lésionnel aussi précis que possible qui doit passer obligatoirement par
un « body scanner » mais doit être réalisé chez un patient stable ou stabilisé. A cette
étape, la thoracoscopie doit occuper une place importante dans la prise en charge
diagnostic et même parfois thérapeutique des traumatismes thoraciques aussi bien
ouverts que fermés.
- La planification de la surveillance constitue la 3ème étape en raison de la gravité
des traumatismes thoraciques. Les malades doivent être à tout moment réévalués du
point de vue clinique et radiologique.
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