Sémiologie des troubles psychotiques

UE 10 – Système Neurosensoriel
Dr. Carlier
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Date : 25/03/16
Promo : DFGSM3
Plage horaire : 10h45-12h45
Enseignant : Dr Carlier P.
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Ronéistes :
ALBY Camille
BARANES Charlotte
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Sémiologie des troubles psychotiques
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I. Introduction
a. Attention/
concentration
b. Mnésique
c. Langage
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II.Sémiologie psychiatrique
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III.Symptômes positifs
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4. Pauvreté du discours
a. Stéréotypie
verbales
b. Persévération
c. Fading
d. Barrages
1. Les idées délirantes
a. Thématique
b. Organisation
c. Mécanisme
d. L'adhésion
e. La thymie
f. Extension
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2. Hallucinations
a. Hallucinations
psychosensorielles
b. Hallucinations
intrapsychiques
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IV.Les symptômes négatifs
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1. Apragmatisme
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2. Emoussement affectif
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3. Fonctionnement cognitif
déficitaire
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V. Désorganisation (ou
dissociation)
1. Langage
2. Emotions
3. Comportement
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VI.Autres symptômes
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VII.Du symptôme au diagnostic
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VIII.Conclusion
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IX.Autre organisation
sémiologique
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I.Introduction
La psychose est une façon d'être à un monde en rupture avec la réalité. La réalité est une
construction colorée de notre propre histoire, de notre rapport au corps, au monde etc... On
parle donc de réalité commune, partageable, à savoir l'expérience.
La psychose serait une perte de contact avec ces expériences et la réalité partageable et
commune dans une culture donnée. Cette notion de culture donnée est quand même
importante car les croyances culturelles sont différentes selon la région géographique
(ethnopsychiatrie).
Le psychotique pense que 2 et 2 font 5, tandis que le névrotique sait que 2 et 2 font 4 mais le
tolère mal (angoisse). Le névrotique se situe donc dans le monde communément admis mais
sera dans un état de mal-être face à celui-ci. Le psychotique est dans une vision singulière de
la réalité, différente de celle commune. Il ne souffre cependant pas forcément de cette coupure
avec réalité : c'est sa réalité à lui.
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Le terme « sémiologie » date du XVIIIe siècle et Littré le définira 100 ans plus tard comme la
« partie de la médecine qui traite des signes des maladies ». On l'appelle aussi « sciences des
signes ». Elle est issue de la psychiatrie. Littré distinguait aussi signe et symptôme : « Le
signe est une conclusion que l'esprit tire des symptômes observés : le signe appartient plus au
jugement, et le symptôme aux sens. » Les signes et les symptômes sont regroupés en
syndromes (ensemble de signes) et permettent de poser un diagnostic en vue d’envisager un
traitement.
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La psychose ne se diagnostique pas à l'EEG. Ce dernier permet d'éliminer d'autres causes,
comme l'épilepsie etc, mais le diagnostique de psychose se fait grâce à la sémiologie.
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Le terme trouble psychotique est synonyme de maladie psychotique : c’est un sous-type de
maladie psychiatrique. Exemple : troubles anxieux, épisodes dépressifs,...
Un syndrome psychotique est un ensemble de symptômes qui traduit une perte de contact
avec la réalité : les personnes qui présentent ce type de symptôme vivent en quelque sorte
dans un monde différent du notre, leur réalité est différente de la notre. On parle de perte de
limite du moi, ce qui revient à dire que les personnes présentant ce type de symptômes ont
des difficultés avec leur propre identité.
Les personnes présentant des symptômes psychotiques n'ont pas toujours conscience d'être
malades, n'ont pas conscience du trouble dont le synonyme est l'insight (difficulté
d’introspection) ou anosognosie. De ce fait, il n’y a pas de la part du patient une critique de sa
pathologie et des signes cliniques qu’il présente. L’anosognosie n’est pas observable dans
toutes les pathologies psychiatriques, par exemple dans les obsessions/anxiétés, les patients
ont totalement conscience de leur maladie.
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Ronéo 2015
Les gens qui présentent les symptômes psychotiques de troubles psychotiques peuvent avoir
une maladie psychotique (trouble psychotique). Un trouble psychotique est un sous-type de
trouble psychiatrique, c'est une maladie dans laquelle les symptômes psychotiques sont au
premier plan. L'exemple typique et le plus fréquent étant la schizophrénie.
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La complexité avec ces symptômes psychotiques est qu'ils peuvent être présents chez des
patients qui ne présentent pas de trouble psychotique comme diagnostic principal. Ce sont
donc des symptômes aspécifiques dans de nombreuses pathologies psychiatriques. Par
exemple dans les troubles de l'humeur, les gens atteints de maladie maniaque peuvent
présenter des symptômes psychotiques, on parle alors de manie avec des caractéristiques
psychotiques ou encore de manie délirante. Dans le cadre des troubles psychotiques seront
retrouvés des symptômes aspécifiques, ce qui rend difficile le diagnostic. Exemple : épisode
dépressive majeur (EDM) avec symptômes psychotiques.
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Il existe trois grands groupes de symptômes dans les troubles psychotiques :
• Les symptômes positifs, en plus de la normale, qui se surajoutent.
• Les symptômes négatifs, en moins de la normale.
• La désorganisation, c'est-à-dire une distorsion de la normale.
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II.Sémiologie psychiatrique
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La sémiologie psychiatrique, branche de la sémiologie médicale, est l'étude des signes,
symptômes et syndromes que l'on peut observer au cours des troubles psychiques.
La sémiologie est l’étude, au sens le plus général, des systèmes de communication et plus
précisément, l’étude des signes en usage dans une société donnée. Ici, c’est l’étude des signes
qui ont un sens dans le champ de la pathologie mentale. On distingue traditionnellement
les signes des symptômes, le signe étant observé et le symptôme décrit par le patient. Les
signes n’apparaissent ni ne se groupent de manière aléatoire et certaines associations
signifiantes de signes sont décrites : de telles associations sont appelées syndromes.
La connaissance de la sémiologie est nécessaire à l'élaboration du diagnostic. Ce diagnostic
est souvent seulement synchronique, fondé sur la sémiologie présentée hic et nunc (« ici et
maintenant »). L'examen psychiatrique est alors proche de l'examen physique dans d'autres
branches de la médecine. Le psychiatre cherche des signes les moins subjectifs possibles
décrivant au mieux l'état mental actuel du patient. La prise en compte des antécédents d'une
part, de l'évolution d'autre part permet de poser dans un second temps un diagnostic
diachronique (dans le temps). Assez important car en psychiatrie comme dans d’autres
disciplines de la médecine, le diagnostic/les hypothèses diagnostiques vont souvent être
modifiées dans le temps, évoluer.
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En psychiatrique, on ne dispose principalement que de la sémiologie pour le diagnostic, on a
peu d'examens complémentaires (CT-Scan, bilan, toxicologie,…) contrairement aux autres
spécialités. C'est pour cela que l'on doit bien maitriser cette sémiologie ainsi que le
vocabulaire technique qui va avec.
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Les buts de la sémiologie sont de :
• Repérer les symptômes ou signes,
• Les regrouper en syndrome,
• Poser une hypothèse diagnostique.
o Diagnostic synchronique : fondé sur la sémiologie à un temps donné. La psychiatrie se rapproche de la médecine somatique.
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o
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•
Diagnostic diachronique : repose sur les antécédents et les connaissances du
psychiatre sur le patient.
Proposer une thérapeutique.
La sémiologie psychiatrique possède des spécificités, qui sont :
• Le caractère subjectif de la sémiologie : difficilement vérifiable cliniquement.
• Le caractère relationnel (la communication = le discours mais aussi le comportement).
• Le consentement du patient et du patricien. Car a priori il faut former un lien.
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III.Symptômes positifs (se surajoutent, présents en plus de la normale)
Les symptômes positifs que l'on trouve dans les troubles psychotiques sont divisés en deux
grands groupes :
• Les idées délirantes.
• Les hallucinations.
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1.Les idées délirantes
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L’idée délirante est par définition une idée en dehors de la réalité. Il ne faut pas que cette
idée soit une croyance culturelle (même si ce n'est pas facilement vérifiable). Une idée en
dehors de la réalité est pathologique à partir du moment où la personne qui a cette idée n'est
pas capable de changer d'avis quand on lui démontre que son idée est aberrante/fausse. C'est
vraiment ce qui fait le caractère pathologique de l'idée, on ne peut pas rectifier son erreur.
C'est une conviction qui résiste à une argumentation logique.
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L’idée délirante est donc une idée en opposition avec la réalité commune entraînant l'adhésion
du sujet, ou une croyance irréductible et inébranlable à une conception fausse de la réalité. On
est bien dans le cadre de conviction absolue inaccessible au raisonnement et à la critique.
Les idées délirantes sont des idées manifestement en désaccord avec les faits observés et les
croyances habituellement partagées dans un contexte culturel donné. Ces idées emportent
l'adhésion du patient.
De façon plus simple, l’idée délirante est une idée fausse, sans fondement, à laquelle le sujet
attache une foi absolue, non soumise à la preuve et à la démonstration, non rectifiable par le
raisonnement. Le délire est un trouble du contenu de la pensée.
Même si le raisonnement du patient est logique, c’est l’idée initiale qui est située en dehors de
la réalité. L’idée est plausible mais c’est son intégration par le patient qui est erronée et non
rectifiable.
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Le psychiatre et philosophe Karl Jaspers a été le premier à définir trois principaux critères de
délires de son ouvrage de 1913, intitulé General Psychopathology1. Ces critères sont :
• Croyance avec une conviction absolue.
• Le fait que la croyance ne puisse pas être changée par des contre-arguments
convaincants ou par la preuve du contraire.
• La fausseté ou l'impossibilité de la croyance.
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Le diagnostic est donc délicat à établir du fait que chacun de ces critères puisse être plus ou
moins ambigu, il est bien sûr important de considérer d'autres critères (tels que le contexte, les
ATCD du patient, l’hétéroanamnèse de l’entourage ou les témoignages de proches… ) avant
d'établir le diagnostic de maladie mentale.
Les idées délirantes sont caractérisées selon certains points (moyen mnémotechnique :
T.O.M.A.T.E = Thématique, Organisation, Mécanisme, Adhésion, Thymie, Extension).
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a. Thématique
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Tout d'abord, on a le thème de l'idée délirante. Elle peut porter sur tous les thèmes du
psychisme humain, les plus fréquentes restent les idées de persécution, fréquentes chez les
paranoïaques ou les schizophrènes (on me veut du mal, on m’espionne, on m’empoisonne, en
parlant au présent/passé ou futur). La thématique est importante car elle peut donner une
orientation diagnostique.
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Les principales thématiques des idées délirantes sont :
•
La persécution. Type de délire le plus répandu dans lequel le patient se sent suivi,
humilié, embarrassé, empoisonné ou drogué, espionné, volé ou attaqué. L'individu
croit à tort qu'il est persécuté. Deux éléments centraux sont définis :
o L'individu pense que quelqu'un lui fait ou lui a fait préjudice.
o Il pense que son persécuteur va lui porter préjudice : persécuteur désigné.
•
La mégalomanie ou les idées de grandeur. Exemples : « je suis célèbre dans le
monde, je suis la fille de la Reine d'Angleterre, je suis le major de ma promo… »
•
Les idées de référence (3e + fréquent). Ce sont des croyances erronées selon lesquelles les évènements ont une signification particulière et inhabituelle, perte de la
conviction du hasard. D’après les patients, tout ce qui leur arrive a forcément un sens
ou un message qui leur est lié. Exemple : « j’entre dans une salle et on rit, on se
moque forcément de moi, ce n'est pas possible que quelqu'un vienne de faire une boutade » ou encore « j'ai trois feux rouges d'affilée sur les boulevards c'est forcément que
l'on m'espionne et que quelqu'un cherche à m'arrêter ». Ce n'est pas l'idée qui est pathologique mais l'incapacité à rectifier cette idée en tenant compte de ce qui est
plausible ou pas.
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Les délires de persécution, de mégalomanie et les idées de référence sont les trois thèmes
d’idée délirante les plus fréquents.
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•
Des idées hypocondriaques. Patients qui ont la conviction d'être atteints de maladie
grave. Ceci reste différent de l'hypocondrie des étudiants en médecine qui est d'un degré bien moindre. Encore une fois, ces patients sont incapables de changer d'avis
même après la preuve qu'ils sont en bonne santé, avec par exemple des examens
complémentaires ou autres bilans : le médecin s'est forcément trompé ou les dossiers
ont été échangés etc..
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•
L’érotomanie, principalement chez les femmes. Conviction délirante d’être aimé par
quelqu’un, dans ce cas encore les personnes ne sont pas accessibles à la raison.
Exemples : « je suis convaincue que monsieur machin (souvent une personne célèbre)
craque pour moi. » L’érotomanie est retrouvée dans le cadre du délire passionnel.
•
La jalousie. Thème délirant le plus illustratif du quotidien entre normal et pathologique, cela peut prendre une ampleur énorme, même quand il y a des preuves du
contraire.
•
La culpabilité. Tout comme la jalousie peut prendre une ampleur considérable, fréquente chez les dépressifs.
C'est deux thèmes prennent une connotation délirante quand elles prennent des proportions
démesurée. Ces deux dernières sont plus marquées, notamment dans la dépression.
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!
•
Les thèmes mystiques. Font appel à la notion du sacré, du religieux, expiation des
fautes. Exemple : psychose hallucinatoire chronique, schizophrénie paranoïde.
•
La filiation ou déni de filiation. Exemples : schizophrénie paranoïde, PHC, » Je suis
fils de Dieu, je ne suis pas le fils de mes parents, paternité délirante.
•
Le fantastique : imagination débordante basée sur de la science-fiction ou fantaisie
(paraphrénie).
o Paraphrénie : trouble où le symptôme principal est un délire imaginatif, farfelu, magique.
•
Le préjudice : conviction d'avoir subi un préjudice, qu'il faut faire reconnaître et réparer. Retrouvé aussi dans le délire passionnel (non cité)
•
L’automatisme mental (note du ronéiste : la « disgression » comme il le dit luimême, s’étend jusqu’au prochain sous-titre, mais il considère que c’est quand même
assez important à savoir). C’est un groupe de symptômes, syndrome assez complexe
(de moins en moins employé mais revient souvent dans les psychoses, assez pathognomonique de la schizophrénie mais pas toujours).
L'automatisme mental, défini par Gaëtan Gatian De Clérambault, dans les années 1920, se
caractérise par un ensemble d'hallucinations dans lesquelles une personne est persuadée
que quelqu'un ou quelque chose s'est emparé de sa conscience ou guide ses actes. On
peut distinguer plusieurs formes d'automatisme mental : petit, grand et triple avec des formes
mineures et majeures
Le petit est plutôt axé sur la pensée, les 2 autres sont un peu synonymes et regroupent un
ensemble de symptômes avec syndrome d’influence, etc… L’automatisme mental de De
Clérambault associe un écho de la pensée, des hallucinations psychosensorielles et un
syndrome d’influence. L’automatisme mental est la conviction que des gens sont capables de
lire ses pensées.
Le point commun à tous ces symptômes est la perte de l'intimité psychique, très fréquente
chez les psychotiques. A priori dans la vie quotidienne, on interagit avec les autres avec la
conviction qu'ils n'ont pas accès à nos pensées. Chez certaines personnes psychotiques, cette
conviction disparaît : ils ont l'impression de devenir « transparents », ont une porosité laissant
s’échapper leurs pensées. C'est ce que l'on appelle la lecture de la pensée. Les patients
utilisent le plus souvent le terme de « télépathie ». Ceci devient délirant/+bruyant lorsque cela
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est perçu comme quelque chose de malveillant ou d'intrusif : « on me vole mes pensées, on
rentre dans ma tête » (on peut aller jusqu’à poignarder sa soeur pour ça).
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Un autre symptôme très fréquent est la diffusion de la pensée, les gens ont l'impression que
leurs pensées sont diffusées par exemple par des hauts parleurs ou au super marché et tout le
monde entend leurs pensées.
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Le syndrome d’influence est la conviction d’être contrôlé, télécommandé, ils ne contrôlent
plus leurs mouvements (la télé leur parle et les influence). Ce syndrome, retrouvé dans
l’automatisme mental et les psychoses, associe des sensations :
• De mouvements imposés.
• De pensées imposées.
• De paroles imposées.
Un automatisme mental mineur se limite essentiellement à la pensée : des pensées perçues
comme étrangères envahissent la conscience (intrusives) ou des souvenirs défilent, d'une
façon qui semble échapper totalement à la volonté.
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L’automatisme mental majeur est nettement plus grave, apparait généralement au cours du
développement d’une psychose, et se caractérise par diverses hallucinations : psychiques
(intuitions, révélations, injonctions), psychomotrices (impulsion motrice, sensation de
courant, de torsion des viscères ou des organes génitaux…), auditives (bruits ou voix
étrangères ou non, épisodiques ou non, bienveillantes ou malveillantes), gustatives et
olfactives, cénesthésiques (trouble des sensations du toucher, du corps) ainsi que par une
impression angoissante de dépossession du comportement/de la pensée. Le sujet a
l’impression d’être sous l'emprise d’une puissance extérieure qui l’influence soit de façon
maléfique, soit par une inspiration bénéfique, et lui dicte sa conduite. Le lien avec certaines
formes de schizophrénie est fréquent. Cette forme pathologique aiguë est génératrice
d'importantes angoisses à type de périls imminents et/ou d'irrépressibles injonctions, pouvant
mener à des passages à l'acte auto-agressifs et hétéro-agressifs.
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b. Organisation
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Les idées délirantes sont systématisées ou non systématisées.
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Le délire systématisé est structuré. C’est un délire plus ou moins logique, cohérent à des
degrés divers. Il est dit systématisé si la croyance parait cohérente même si celle-ci ne
s'établirait que dans l'esprit de peu de personnes. Les idées délirantes systématisées, dites
paranoïaques, sont donc logiques et compréhensibles. Par exemple, lors de délire paranoïaque
(délire systématisé), le patient explique être persécuté, il donne des raisons possibles de cette
persécution, et parfois l'interlocuteur adhère au discours. Le délire paranoïaque est le
prototype du délire structuré ou systématisé, il est crédible et il existe un risque d'adhésion de
l'autre (délire à deux).
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Le délire non systématisé est non structuré. Il est dit non systématisé si la croyance parait
aux oreilles du clinicien ou de l'entourage comme incohérentes. Les idées délirantes non
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systématisé, dites paranoïdes, sont donc non plausibles et incohérentes, elles sont plus floues
et absurdes. Exemple des délires paranoïdes : beaucoup plus flous, plus incohérents qui
attirent l'attention. Il existe donc un polymorphisme des thèmes du délire dans ce cas le sujet
ne trouvera pas de réponse à la question : « Pourquoi cette personne vous voudrait du mal ? »,
la réponse sera non plausible.
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Les délires correspondent à la cohérence de la construction délirante, à l’agencement et à
l’enchaînement des idées délirantes.
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Types de délires.
Délires systématisés ou paranoïaques
Délire cohérent avec une logique interne
Prédominance des interprétations
Persistance d’un même thème prévalent
Réaction affective et comportement en
rapport
avec le thème délirant
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Délires non systématisés ou paranoïdes
Délire mal organisé, flou
Plusieurs mécanismes concomitants
Thèmes multiples
Réactions affectives et comportements
imprévisibles
Exemple : BDA, schizophrénie
c. Mécanisme
Il peut y avoir un ou plusieurs mécanismes d’installation de la croyance. Manières dont
lesquelles les pensées et idées délirantes sont crées. Il peut y en avoir un ou plusieurs en
même temps. Les mécanismes des idées délirantes sont :
• Interprétatif. Le plus fréquent est l’interprétation d’un fait en dehors de la réalité. Un
élément de la vie du sujet est interprétée de manière peu habituelle et va être la ou
l’une des source(s) de la croyance (paranoïa).
• Intuitif. La conviction est délirante. Pas de support objectif.
• Imaginatif.
• Hallucinatoire. Le sujet croit voir, entendre, sentir, toucher des choses qui n'existent
pas.
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L’interprétation
Le plus fréquent des mécanismes. J’interprète un fait réel d'une manière en dehors de la
réalité « j’arrive en retard, j'explique cela par le fait que mon voisin me veuille du mal ».
L’interprétation correspond à l’explication erronée donnée à une perception réelle juste. La
signification erronée est inaccessible à la critique.
C’est le mécanisme prédominant dans les délires paranoïaques, de persécution
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L’intuition
« Je suis entrain de me craquer des pâtes et pouf d'un coup je sais que je dois aller sauver le
monde ». Dans le cadre de l’intuition, le patient admet une idée délirante comme vraie, sans
vérification ni justification logique : il sait et c’est tout. C’est une connaissance directe,
subjective qui s’impose au sujet avec la force de l’évidence. L’idée délirante apparait comme
une brusque prise de conscience ne reposant sur aucun support objectif, sur aucune
déduction : c’est une sorte de révélation.
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L’imagination
Le sujet croit à la réalité des productions de son imagination. Le plus souvent, il construit
autour de lui un monde avec des évènements et des situations où il joue le premier rôle. C’est
le mécanisme prédominant dans la paraphrénie. Proximité sémiologique avec la mythomanie.
La mythomanie se différencie du délire imaginatif par la vraisemblance des faits décrits, bien
qu’ils soient quand même imaginatifs.
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Hallucinatoire
C’est une perception sans objet à percevoir. Le mécanisme hallucinatoire est différent de
l’hallucinose (chez l’alcoolique qui absorbe chroniquement une grande dose d’alcool et se
retrouve en sevrage #Inès) qui est une perception sans objet à percevoir, mais où le sujet a
conscience du trouble : critique il n’y a donc pas d’adhésion, pas de délire. Deux types
d’hallucinations :
• Hallucinations psychosensorielles.
• Hallucinations psychiques.
Dans la schizophrénie, les hallucinations sont plausibles, très effrayantes, très réelles/brutales
alors que dans les états confusionnels d’origine organique (TC), les hallucinations sont plutôt
fantastiques, moins réelles, mais pouvant être tout aussi effrayantes.
!
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d. L'adhésion
!
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e. La thymie
Il est important dans le cadre de l’adhésion de s’intéresser à la capacité ou non du sujet à
mettre de la distance par rapport à son vécu délirant. L’adhésion aux idées délirantes peut être
totale ou critiquée. Plus le degré d’adhésion est important, plus l’appartenance du patient à
cette idée est importante. L’idée délirante est problématique si elle est entièrement intégrée
par le patient et qu’il y a une participation affective (Est-il capable de critiquer son délire ? Y
a-t-il évolution dans l'adhésion du sujet à son délire ? Après, diagnostic/traitement). Il ne faut
pas trop attendre sinon le délire prend plus de place, et le patient sera plus difficile à
raisonner.
L’importance de l’idée délirante sera aussi à interpréter en fonction de la thymie du patient.
La thymie peut être congruente ou non aux idées délirantes. Dans le cas de non congruence,
l’idée n’est pas en adéquation avec l’état thymique du patient (exemple : une exaltation de
l’humeur est préférentiellement associée à des idées délirantes de grandeur, si c’est le cas il y
a congruence, mais ce n’est pas toujours le cas).
Dans les idées délirantes il peut y avoir une participation affective du patient : dans ce cas on
pourra retrouver une colère, une tristesse, une indifférence. L’intégration de la participation
affective est importante pour la compréhension de l’idée délirante (avec pour conséquence
parfois des troubles du comportement).
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La réaction émotionnelle au délire va dépendre de nombreux facteurs :
• La thématique délirante,
• L’intensité de l’angoisse associée au délire;
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•
La présence de troubles thymiques (dépressif ou maniaque = exaltation de l’humeur
dans le trouble bipolaire par exemple),
• La présence d’autres symptômes psychotiques (dissociation, discordance..).
Cela permet réellement d’orienter le diagnostic, et influe sur la prise en charge, le traitement..
!
Parfois, il y a une absence de réaction : typiquement la froideur affective du schizophrène. A
l’inverse, une charge affective massive peut être retrouvée, cas par exemple du paranoïaque
ou de l’exaltation maniaque. Les complications de la part affective dans l’idée délirante sont :
• Des troubles de l’humeur.
• Des troubles du comportement et de la conduite: fugues, agitation, agressivité, errance, voyage pathologique…
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f. Extension
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L’extension (évolution) du délire peut se faire en réseau ou en secteur.
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En réseau
Le délire gagne progressivement toutes les relations et tous les secteurs de la vie du
malade (exemple : le complot, au début c’est son voisin qui lui veut du mal puis le monde
entier). Le délire gagne la « vie psychique » du patient. Cas habituel dans la forme classique
du délire interprétatif de persécution.
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En secteur
Restant localisée à l'idée prévalente (centrée sur la passion amoureuse ou jalousie,
revendication, invention, mysticisme, réforme religieuse ou politique, filiation). Le délire ne
s’exerce que dans un domaine, où le sujet investit toute sa charge affective (exemple de la
jalousie délirante par rapport au conjoint). Le sujet ne délire que dans un domaine précis et
possède une pensée normale et adaptée dans les autres domaines.
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Ainsi se trouvent caractérisées deux grandes formes de délires : les délires passionnels à idée
prévalente (érotomanie, jalousie, revendication) et les délires interprétatifs extensifs.
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2. Hallucinations (à savoir)
Une hallucination est une perception sans objet à percevoir. On perçoit quelque chose qui
n'existe pas. Il en existe plusieurs types, dont les psychosensorielles et les intrapsychiques :
!
-
Hallucinations psychosensorielles touchant les organes des sens : auditives/
accoustico-verbales, visuelles, cénesthésiques (faisant appel au toucher), gustatives,
olfactives.
-
Hallucinations intra-psychiques : l'appareil sensoriel qui intervient est beaucoup plus
difficile à définir ou pas présent.
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a. Hallucinations psychosensorielles
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Les hallucinations psychosensorielles sont caractérisées par :
•
Leur sensorialité : perception objectivée par un des 5 sens (vue, audition, odorat …).
•
Leur spatialité : l’objet halluciné est vécu comme extérieur et distant du sujet.
•
Conviction ++ de la réalité objective de l’objet halluciné.
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On peut citer les hallucinations :
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− Auditives : les plus fréquentes. Semblent en général venir de l'extérieur pour le patient
et il parle à la deuxième ou la troisième personne. On trouve ce symptôme typique
chez le patient schizophrène : patient qui entend des voix, a l'impression qu’on lui
parle. Ca peut être une voix connue ou inconnue, agréable ou menaçante, humaine ou
non…
− Cénesthésiques (se rapporte à la sensibilité, au toucher) : sensations de brûlure sur le
corps ou dans ses organes, picotement, grouillement d'insectes… Ils vont avoir des
plaintes particulières : « j'ai de l'eau qui coule dans ma tête, c'est désagréable », « j'ai
des décharges électriques dans le corps ». On prend parfois un peu de temps pour
déterminer que ce sont des hallucinations et non des symptômes atypiques.
− Visuelles : moins fréquentes et font souvent plus suspecter un syndrome organique. Si
quelqu'un a des visions, il faut beaucoup plus s'inquiéter d'un diagnostic organique
(tumeur cérébrale, abcès cérébral, d'un désordre métabolique…) que d'une
schizophrénie. Dans ce cas, les patients voient des visages menaçants, plus rarement
des animaux ou des insectes. On différenciera les hallucinations visuelles
psychotiques des hallucinations visuelles organiques toxiques ou neurologiques en
réalisant des bilans.
− Gustatives et olfactives : beaucoup plus rares. Le patient a l'impression de sentir une
odeur désagréable, d'avoir un goût bizarre en bouche…
Il faut bien comprendre que tous ces symptômes ne sont pas tous présents en même temps
chez un seul patient. On peut avoir des associations (exemple : acoustico-verbales +
cénesthésiques +++) de ces hallucinations.
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b. Hallucinations intra-psychiques
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Ces hallucinations sont étranges car il y a :
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•
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Absence de sensorialité. Ce ne sont pas des choses que les patients voient, touchent…
Elles ne font pas vraiment appel aux organes des sens.
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•
Absence de spatialité. Dans les hallucinations auditives ou visuelles, le patient peut
souvent décrire l'endroit où se situe la voix ou l'objet. Dans les hallucinations intrapsychiques, ce sera plutôt une représentation mentale.
•
Représentation mentale exclusive.
•
Sentiment d’intrusion de la pensée par un élément étranger. Par exemple : voix
intérieure, transmission de pensée (télépathie), vol de pensée…
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IV.Les symptômes négatifs
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Un symptôme positif est un symptôme ajouté à la normale, qui est quelque part superflu.
Même si aujourd'hui on revient un peu sur cette théorie, on pensait que le patient avait un
fonctionnement normal et que des idées délirantes et des hallucinations venaient s'ajouter à ce
fonctionnement. Dans les symptômes négatifs, c'est plutôt quelque chose qui va manquer par
rapport à la normale. On parle de symptôme déficitaire.
!
Les symptômes négatifs reflètent le déclin des fonctions cognitives normales et se traduisent
par une altération des fonctions cognitives complexes d'intégration : altération des fonctions
mnésiques, difficultés de concentration, pauvreté du langage spontané, du
comportement moteur (aboulie, amimie, apragmatisme) mais aussi du fonctionnement
social ou émotionnel : altération de la vie en relation, abrasement des affects et de la
motivation (athymhormie) ou encore absence de plaisir dans la vie de tous les jours
(anhédonie).
Ces symptômes, que l'on désigne sous le terme de symptômes négatifs, sont indépendants de
la volonté du patient. Symptômes qui vont souvent irriter l’entourage ou les soignants car le
patient donne l'impression d'être paresseux, de manquer de volonté et de détermination. Il ne
fait pas ce qu'on lui demande ou ne nous écoute pas. On trouve en général une altération des
facultés mentales d'ordres relationnel, social, cognitif…, que le malade a perdu sous l'effet de
la maladie. Ils s’observent par un manque ou une absence de comportements spontanés,
attendus : isolement, retrait social, autisme (au sens des symptômes, pas de la maladie). Par
exemple, la personne atteinte de schizophrénie perd plaisir à ses activités de loisir
(anhédonie).
En général, les symptômes négatifs répondent moins bien aux traitements que les symptômes
positifs. C'est + facile de traiter des hallucinations ou des idées délirantes qu'un apragmatisme,
un émoussement affectif, une ambivalence, …
!
1. Apragmatisme
!
Incapacité d'origine psychique de maintenir une activité et un comportement adaptés aux
besoins et conditions de vie. Le patient se laisse complètement aller alors qu'il ne s’en rend
pas vraiment compte. Il n'arrive pas à initier une action (aboulie) ou a du mal à prendre des
initiatives. Il est un peu apathique et peu pragmatique.
12 sur 21
On constate souvent chez le patient apragmatique :
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!
•
Incurie : manque total de soin, d'hygiène de soi et indifférence de l'apparence
physique. Souvent le patient va se négliger, arrêter de se laver, de changer de
vêtements, de se raser.
•
Clinophilie : tendance d'origine psychique à rester allongé. Patients qui peuvent
passer toute la journée dans leur lit allongés, manquent d'énergie et d'élan vital pour
initier une action.
On constate souvent chez le patient schizophrène déficitaire qu’il est peu actif et vit dans une
forme de retrait social important. Il y aurait une perte de motivation.
!
2. Emoussement affectif
!
Emoussement des affects : les affects sont déficients, avec une froideur dans les contacts.
!
On a un manque de réactivité qui entraîne évidemment un isolement social important. Ils
vivent un peu en retrait dans le milieu familial. Ils sortent peu de chez eux, entament peu
d'actions et sont donc peu autonomes. On parle de « préoccupation autistique » (le prof n'aime
pas trop le terme d'autisme souvent retrouvé dans la littérature mais qui fait habituellement
référence à des troubles envahissants du développement). Le patient va être préoccupé et
perdu dans ses pensées, dans ses sensations intérieures. Il s'intéressera moins au monde qui
l'entoure et aura beaucoup plus de mal à s'y adapter.
!
On peut aussi retrouver comme symptômes des soliloquies : le patient parle tout seul ou
converse avec un voix qu'il entend.
!
On a aussi une diminution de l’expression des émotions : le visage devient inexpressif
(amimie : absence de mimique ou hypomimie : diminution des mimiques), ses inflexions
vocales diminuent (elle parle sur un même ton monocorde), ses mouvements sont moins
spontanés, ses gestes moins démonstratifs. On a l'impression de froideur affective.
!
On peut avoir une ambivalence : sorte de contradiction affective et comportementale des
émotions. Le patient peut par exemple initier un mouvement pour serrer la main du soignant
mais qui ne va pas aboutir, il ne va pas terminer son mouvement parce qu'il ne sait pas s'il
doit le faire ou pas. Il initie le mouvement mais ne le termine pas, il ne sait pas s'il doit être
amical ou pas. Il est pris dans des émotions contradictoires e n'arrive pas à mener à bien un
raisonnement, une action, un comportement. Chez ces patients, on trouve un apragmatisme
important.
!
3. Fonctionnement cognitif déficitaire
!
a. Attention/ concentration (non traité)
!
L’attention est la concentration de l’activité mentale sur un secteur déterminé. Elle peut être :
• Diminué (patient parasité par les hallucinations...) ou
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•
Augmenté (méfiance, angoisse) dans la schizophrénie.
!
!
Modification des souvenirs.
!
c. Langage (non traité)
!
b. Mnésique (non traité)
Mutisme (délire ou catatonie). Modification du rythme du discours :
- Stéréotypie = répétitions de mots ou phrases hors de propos (mimique verbale,
gestuelle).
- Echolalie = répétition involontaire et dénuée de sens des derniers mots
entendus par le patient (répète des syllabes dites par l’autre).
- Persévération = répétition d’une réponse adaptée à une question antérieure.
- Verbigération = répétition anarchique de mots dénuée de sens,
incompréhensible sur un rythme lent.
- Paralogisme = mots qui existent avec de nouvelles significations.
- Néologisme = le patient fabrique un nouveau mot.
- Schizophasie = langage hermétique incohérent.
!
!
4. Pauvreté du discours
Sont décrits en pathologie psychiatrique :
• Mutisme : absence de langage sans cause organique.
• Logorrhée : discours accéléré et prolixe observé principalement dans la manie.
• Palilalie : répétition de mots ou de phrases, souvent prononcés par l'interlocuteur
(écholalie), observée au cours de la schizophrénie et des démences.
!
!
a. Stéréotypie verbale
La stéréotypie est la répétition fréquente, incontrôlée et parasitaire d'attitudes, de gestes, de
paroles observée dans certaines maladies du système nerveux.
La stéréotypie verbale est une reproduction involontaire et continue des mêmes mots,
syllabes, phrases. Le malade peut ainsi dire en boucle la même syllabe. On les retrouve
souvent chez le patient psychotique mais aussi chez celui avec un retard mental ou une
atteinte neurologique. Il peut répéter en boucle la même phrase ou ce que son interlocuteur lui
dit.
!
b. Persévération
!
Il répond toujours par la même chose malgré les réponses qu'on peut lui donner.
!
c. Fading
!
Rupture progressive du discours avec diminution du rythme et de l’intensité de la parole,
puis la reprise d’un rythme normal sur le même thème ou un autre. C'est comme si la pensée
14 sur 21
s'engluait pendant quelques instants, la personne parle plus lentement et s'encombre dans son
discours, dans sa pensée... Puis continue sur le même sujet ou pas.
!
!
d. Barrages
Interruption brutale du discours du patient au cours d'une phrase. Le discours reprend au
bout de quelques instants sur le même sujet ou sur un autre. Le sujet ne peut pas dire ce qui
s'est passé en lui pendant l'intervalle de temps, il y a eu un « blanc » de la pensée qui a
interrompu son raisonnement. Parfois, il explique qu'il a été parasité par des hallucinations,
idées intrusives. Symptôme assez caractéristique de la schizophrénie mais aussi de l'épilepsie.
!
Les fading & barrages sont assez caractéristiques des psychoses.
!
!
V. Désorganisation (ou dissociation)
!
Pour comprendre la désorganisation, il faut partir du fait que dans notre fonctionnement
quotidien, nous disposons d’une cohérence entre nos pensées, nos émotions, notre discours
et notre comportement. Or, dans le cas de la désorganisation psychotique, on observe un
ensemble de symptômes qui induit la perte de cette cohérence. On parle également de
fragmentation de la vie psychique.
La désorganisation est une sphère très présente dans les symptômes psychotiques qui fait
partie des symptômes présents dans différents types de diagnostic de psychose.
!
On peut également parler de dissociation, mais c'est un terme qui porte à confusion car il fait
référence aux troubles anxieux dans la littérature anglaise et parce qu'il était utilisé par de
nombreux auteurs pour parler de la dissociation des hystériques. On utilisera plutôt les
termes de « désorganisation » ou « discordance ».
!
La schizophrénie en est un bon exemple car on y retrouve souvent un morcellement de la vie
psychique avec perte de la cohésion. Le patient a l'impression que ses pensées se désagrègent,
se désorganisent… C'est très angoissant pour lui.
!
Cette désorganisation se traduit également par la désorganisation de l'expression des
émotions, du discours, des émotions… Il n'y a plus de cohérence entre l'émotion exprimée et
le contenu du discours. On parle de discordance idéo-affective. On parle de discordance
quand le discours, les émotions et le comportement paraissent illogiques. C'est par exemple
un patient qui raconte une histoire très triste en se marrant, ou qui va rire pendant un
enterrement ou un événement tragique.
Le comportement peut être également bizarre, incompréhensible, imprévisible. On a donc
également une désorganisation du comportement. Il va par exemple pleurer dans une situation
qui ne s'y prête pas ou ressentir de la colère dans une situation qui ne prête pas à la colère.
C'est un symptôme qu'on trouve souvent dans la schizophrénie.
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!
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1. Langage
!
Cette désorganisation se traduit d'abord par la fragmentation du discours ou du langage qui
traduit la pensée. Les personnes ont un discours incohérent avec des phrases qui ne sont plus
construites de manière adaptée (ne suivent pas les règles de grammaire et de syntaxe
habituelles), des coupures de phrases (barrages). Il peut y avoir invention de nouveaux mots,
- néologisme - ou alors utiliser d'autres mots (paralogisme).
!
On constate des troubles d’associations qui sont floues, lointaines, incongrues, absurdes avec
des changements d'idée (passage du « coq à l’âne »), un langage difficile à saisir. Ils vont
passer d'une idée à une autre sans lien logique ce qui fait perdre la cohérence du discours.
!
On parle de verbigération ou schizophasie, la distinction entre les 2 est assez difficile, même
si on peut les définir de la même façon :
-
La schizophasie est un trouble du langage caractérisé par un langage symptomatique
répétitif et confus lié à de nombreux troubles mentaux. Elle est caractérisée par une
utilisation confuse des mots. Dans ce contexte, elle est considérée comme le
symptôme d'un trouble formel de la pensée. Dans certains cas, la schizophasie peut
être un signe de schizophrénie.
-
La verbigération peut se définir comme une salade de mots, ne respectant pas les
règles de grammaire, sans cohérence.
!
Les troubles des associations du langage sont :
!
•
Prolixité circumlocutoire = du mal à synthétiser : difficulté à orienter la pensée vers
un but précis avec retour au sujet initial après de multiples détails. La personne a du
mal à répondre clairement à la question posée, elle tourne autour de la réponse.
•
Pensée tangentielle = « à coté » : perte du fil du discours, le patient suit des idées qui
lui viennent de stimulations internes ou externes.
•
Pensée diffluente : la pensée se disperse de façon anarchique, sans logique apparente,
renvoyant ainsi à l'hermétisme de la pensée dans la schizophrénie.
•
Fuite d’idées : enchaînement rapide, encore contrôlé ou déjà incontrôlable par le
patient dans la manie.
!
On observe aussi :
!
•
!
•
!
Mutisme : absence de langage sans cause organique retrouvée. Le patient ne parle pas
de manière volontaire ou involontaire. Ce n'est pas forcément spécifique de la
psychose, ça peut être oppositionnel.
Barrage : interruption brutale du discours avec reprise au bout de quelques instants
sur le même sujet ou sur un autre. Vide de la pensée.
!
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•
!
!
!
!
Fading : équivalent à minima du barrage. La pensée s'englue pendant quelques
instants.
•
Rationalisme morbide : pensée abstraite faite avec des raisonnements pseudologiques poussés jusqu'à l'absurde.
•
Maniérisme : préciosité du vocabulaire, un peu désuet, recherché, "décalé",
métaphorique. On parle de maniérisme du comportement, du langage, des attitudes…
•
Les usages de mots peuvent être inappropriés : le sujet emploie des mots du
vocabulaire courant dans une utilisation qui lui est totalement personnelle, donc
incompréhensible pour autrui. Il s'agit de paraphasies sémantiques ou paralogismes
(juste pour information).
!
2. Emotions
On peut retrouver une désorganisation des émotions dans la discordance idéo-affective. Il
s’agit de l'inadéquation, la bizarrerie, l'ambivalence, observées chez le patient dans son
comportement, son langage, ses émotions, le contenu de son discours. Le sujet adopte une
mimique opposée au contenu des propos qu'il énonce. Par exemple, il sourit ou rit en dans
des circonstance qui ne s'y prêtent pas du tout dans le sens commun ou pour les personnes
autour de lui.
!
L’une des conséquences de cette discordance peut être la paramimie : mimique inappropriée
traduisant une discordance entre les mimiques et les affects qu'on observe dans la
schizophrénie (par exemple des rires immotivés).
!
!
3. Comportement.
On va souvent observer des comportements qui ne sont pas motivés par un but,
compréhensibles pour le sujet mais pas pour les autres. Le patient va avoir des gestes absurdes
et des mouvements incompréhensibles. Par exemple, il va accumuler chez lui des tonnes
d'objets qu'il va entreposer dans sa maison sans raison vraiment claire.
!
Un autre exemple, on peut croiser à Saint Pierre des personnes avec des gestes bizarres,
sûrement un peu hallucinées. Elles paraissent de premier abord un peu désorientées, elles
parlent toutes seules. Ce sont souvent des patients schizophrènes qui n'ont pas accès aux
soins et sont en errance. Ils ont des gestes non motivés par un but et vont également avoir un
maniérisme dans leurs gestes.
!
Il s'agit des troubles qui s'expriment par des symptômes moteurs, mais traduisent en fait des
processus psycho-pathologiques sous-jacents.
!
Les patients présentent parfois un maniérisme gestuel : étrangeté dans les gestes,
mouvements précieux, affectés, superflus pour réaliser le geste souhaité. La coordination
motrice peut également être rendue difficile du fait de la dissociation.
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On constate aussi des mouvements anormaux comme les stéréotypies motrices ou gestuelles
qui sont des mouvements répétitifs, sans fonction pratique, comme les balancements du tronc
d'avant en arrière, le balancement incessant des jambes, des gestes des mains (frottements,
torsions).Ces mouvements vont parasiter l’activité motrice normale.
!
Les parakinésies sont des gestes ou mimiques qui viennent parasiter l'expression normale du
sujet. Il peut s'agir de paramimies : mimiques grimaçantes, crispation du visage ; ou de
symptômes dits " en écho " comme :
!
•
Les échomimies : imitation en miroir de l'expression mimique de l'interlocuteur ;
•
Des échopraxies : imitation des mouvements de l'interlocuteur ;
•
Une écholalie : répétition de mots ou segments de phrase qui viennent d'être
prononcés par l'interlocuteur.
On retrouve aussi comme trouble une désinhibition chez des personnes avec une exaltation
de l'humeur. Elles auront un contact très familier, désinhibé ou une agitation motrice qui
amène souvent à une hospitalisation sous contrainte. Par exemple, on peut avoir un patient
amené aux urgences par les pompiers ou la police parce qu'il déambulait sur la voie publique
nu, il avait un discours particulier dans un endroit incongru avec un comportement inadapté.
!
VI.Autres symptômes
!
Symptômes qu’on ne peut pas vraiment classer ci-dessus. On retrouve :
!
•
•
La stupeur (l'état stuporeux), caractérisée par la suspension de toute activité motrice
et langagière. Le calme du patient n'est qu'apparent dans la mesure où l'activité
psychique sous-jacente peut être intense, rendant possible un passage à l'acte. On peut
observer un état stuporeux immédiatement après un traumatisme psychique, au cours
de la mélancolie (mélancolie stuporeuse), de la schizophrénie, du syndrome
confusionnel.
!
Syndrome catatonique qu'on voit moins aujourd’hui mais qu'on voyait beaucoup
quand il n'y avait pas de traitement neuroleptique. Associe deux états, en général
alternants :
◦
Négativisme : immobilité, amimie, mutisme, refus actif de toute
tentative de mobilisation. Se manifeste souvent chez les schizophrènes non
traités (neuroleptiques) pendant longtemps.
◦
Catalepsie qui associe : l'absence de toute initiative motrice, une
passivité totale et un maintien des attitudes (par exemple, si l’on élève le bras
d'un patient, il maintient indéfiniment cette attitude). Le signe de « l'oreiller
psychique » est la conservation de la position de la tête décollée du lit sans
support physique. Malgré la passivité apparente, de brusques passages à l'acte
sont possibles. La catatonie s'observe au cours de certaines schizophrénies. Ce
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tableau est traditionnellement décrit par les psychiatres mais n'est pas du tout
spécifique et doit faire rechercher une pathologie non psychiatrique.
!
VII.Du symptôme au diagnostic
!
L'étude de tous les symptômes et signes que l'on vient de voir va permettre de poser un
diagnostic, voire de mettre en place un traitement.
!
La pathologie psychiatrique la plus typique est la schizophrénie : elle est fréquente (1% de la
population mondiale) et également répartie dans tous les pays du monde. Elle est caractérisée
par différents symptômes catégorisés, énumérés par la CIM10 et le DSM (manuel statistique
et diagnostique). Par exemple, selon le DSM IV, pour établir le diagnostic de schizophrénie, il
faudra avoir deux ou plus des symptômes caractéristiques suivants, présentés la plupart du
temps pendant une période d'au moins un mois (ou moins s'il y a eu un traitement) :
−
−
−
−
!
Délires,
Hallucinations,
Discours désorganisé, qui est la manifestation d'un trouble de la pensée formelle,
Comportement désorganisé de manière importante (exemple : s'habiller de manière
inappropriée, pleurer fréquemment) ou comportement catatonique.
− Symptômes négatifs : émoussement affectif (le manque ou la diminution dans la
réponse émotionnelle), alogie (absence de logique souvent en lien avec un manque ou
une diminution du langage) ou avolition (manque ou diminution de la volonté).
Ces symptômes caractéristiques peuvent être présents avec un dysfonctionnement social ou
professionnel : pour une partie importante du temps depuis le début des troubles, une ou
plusieurs des aires de fonctionnement telles que le travail, les relations interpersonnelles, les
soins que l'on s'applique à soi-même sont notablement en dessous de ce qu'ils étaient avant les
symptômes.
!
La notion de durée va permettre d'affiner le diagnostic : les signes du trouble persistent pour
au minimum six mois. Cette période de six mois doit inclure au minimum un mois de
symptômes caractéristiques (ou moins si les symptômes diminuent avec le traitement). Selon
la durée, on parlera de troubles schizophrénique brefs, schizophrénie forme ou schizophrénie.
!
On vient de voir un exemple de pathologie psychiatrique assez commune pour montrer
l'utilité de la sémiologie et de ces symptômes positifs, négatifs, de désorganisation pour
pouvoir poser le diagnostic précis d'une psychose.
!
!
VIII.Conclusion
!
Il est important de maîtriser la sémiologie psychiatrique car il n’y a actuellement pas
d'examens complémentaires diagnostics. On est un peu dans des diagnostics d’élimination
suite à des examens para-cliniques normaux.
19 sur 21
Le prof dit qu'il faut retenir les traits principaux, essayer de se faire une idée de ce que
pourraient être des symptômes de psychose. Savoir différencier les symptômes positifs des
négatifs et de la désorganisation, ce qui caractérise un automatisme mental. Le but n'est pas de
demander des définitions exactes de chaque signe, symptôme.
Il faut se faire une idée de ce qu'est une psychose pour que lorsqu’on y sera confronté dans
quelques années, on sache les reconnaître et demander un avis psychiatrique.
!
!
IX.Autre organisation sémiologique (non traité)
!
Partie juste pour information
!
La sémiologie psychiatrique distingue treize catégories de troubles principaux :
!
•
1. Les troubles de la présentation,
o Présentation générale : incurie.
•
2. Les troubles de la mimique :
o Hypomimie, diminution des mimiques, et amimie, absence de mimique : on
les observe au cours de dépressions, mélancolies (mimique douloureuse figée,
traits qui tombent, front plissé en oméga mélancolique), schizophrénies, du
syndrome confusionnel et des démences.
o Échomimie : le sujet reproduit en miroir les mimiques de l'examinateur (retard
mental, simulation, hystérie, schizophrénie).
o Paramimie : mimiques inappropriées traduisant une discordance entre les mimiques et les affects, qu'on observe dans la schizophrénie (par exemple des
rires immotivés).
•
3. Les troubles psychomoteurs :
o S'expriment par des symptômes moteurs mais qui traduisent en fait des processus psycho-pathologiques sous-jacents.
o Agitation motrice : expression dans le comportement de l’excitation psychique. Il s’agit d’une activité motrice augmentée et inadaptée. Cette activité
peut être contrôlable ou non par le sujet. Les manifestations cliniques de l’agitation sont motrices (déambulation, mouvements brutaux et non coordonnés,
manifestations d’agressivité) et verbales (voix forte, parole précipitée, cris…).
On distingue trois niveaux d'agitation d'intensité croissante :
▪ Hyperactivité ; agitation ; fureur,
▪ Parakinésies,
▪ Stupeur,
▪ Syndrome catatonique.
•
4. Les troubles de l'expression verbale,
•
5. Les troubles des conduites instinctuelles :
o Discordance : perception globale par l'examinateur de « discordances », de
bizarreries, entre l'habitus général, le discours, la pensée, les mimiques, les attitudes du patient.
20 sur 21
!
•
6. Les troubles des conduites sociales :
o Réticence pathologique : attitude du sujet qui refuse le contact, l'évite manifestement, refuse de parler, etc. Cela peut masquer un délire sous-jacent, tenu
secret, ou bien entrer dans le cadre d'une démence.
o Familiarité.
o « Bizarre, froid, et hermétique » dans la schizophrénie. On parle aussi
d'impénétrabilité, de sentiment par l'observateur de détachement (à ne pas
confondre avec l'indifférence).
o Syntonie/ hypersyntonie/ asyntonie : la qualité du contact est un élément important à apprécier, notamment dans la discussion diagnostique entre les
troubles affectifs et la manie (hypersyntonie ou contact hypersynchrone) où le
patient réagit en phase avec son interlocuteur, et l'a-syntonie de la schizophrénie, élément du trouble de la communication.
•
7. Les troubles de la conscience de soi,
•
8. Les troubles de la vigilance,
•
9. Les troubles de l'humeur,
•
10. Les troubles des perceptions,
•
11. Les troubles de la mémoire,
•
12. Les troubles de la pensée,
•
13. Les troubles du jugement.
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