Emploi de certaines catégories du chapitre XXI
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Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 Emploi de certaines catégories du chapitre XXI « Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé » (Z00-Z99) En situation de DP (MCO) ou de FP (SSR) Revue bibliographique Dr Philippe Cormier, Dr Sophie Beaufigeau-Pulci Ce chapitre permet l’enregistrement des motifs de recours aux services de santé autres que maladies, traumatismes et causes externes. Il en est ainsi quand un sujet, malade ou non, entre en contact avec les services de santé pour une raison précise, par exemple pour recevoir des soins ou des services de niveau limité pour une affection en cours… ou discuter d’un problème qui ne représente pas en soi une maladie ou un traumatisme. Les codes du chapitre XXI peuvent être employés pour enregistrer un motif unique ou principal de recours aux soins, s’ils en respectent la définition. Catégorie Z04 [Les catégories Z03 et Z04 sont celles des « suspicions non confirmées ». On désigne ainsi le cas de patients chez lesquels une symptomatologie ou des circonstances externes ont fait évoquer ne affection ou une lésion traumatique qui est infirmée au terme des investigations.] [Ces catégories sont celles des suspicions non confirmées (de maladie, de lésion accidentelle traumatique…). Elles permettent le codage de situations caractérisées par l’éventualité initiale d’une maladie ou d’une lésion qui (après observation, examens..) n’est finalement pas confirmée.] [Z04.880 est le code des examens et mises en observation pour bilan préopératoire.] Catégories Z08 et 09 [Les catégories Z08 et Z09 sont destinées au codage des recours aux soins pour surveillance après traitement. Elles peuvent être utilisées sans limite de temps après que la totalité du traitement a été administré (à la recherche d’une récidive de la maladie ou d’un effet secondaire par exemple) ou bien pour évaluer un traitement en cours (à la fin d’une phase de celui-ci et avant de débuter la suivante, par exemple).] [Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le code est un code Z…Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10 : les catégories Z08 et Z09…] [On comprendra leur intitulé comme examen de contrôle « de » traitement ou « pour traitement. Leurs codes peuvent donc être employés que le traitement soit achevé ou en cours. Les codes de ces catégories sont typiquement des codes de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques.] [Lorsqu’un code des catégories Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie surveillée doit figurer en position de DR chaque fois qu’elle respecte sa définition.] [Un bilan à distance d’une intervention chirurgicale (effectuée un mois, six mois, un an…auparavant) se coderait Z08.0 ou Z09.0.] Exemples Surveillance après chimiothérapie pour cancer du sein (quadrant supéro-interne) (SSR) : FP Z08.2° surveillance après chimiothérapie et non Z54.2 co nvalescence après chimiothérapie Diabète : surveillance, déséquilibre, décompensation, complications. # 133 Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 1 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 Dans un service d'hospitalisation de jour de diabétologie, la venue des patients est toujours programmée et le diabète toujours connu ainsi que ses complications. Les cliniciens estiment qu'ils prennent la maladie diabétique en charge quand ils réajustent ou modifient un traitement, ou quand ils explorent les fonctions rénales et oculaires. Le code Z09.8 leur semble mal approprié dans ces cas. # 134 Lorsqu'il donne ses soins à un malade diabétique, un médecin prend toujours en charge la maladie diabétique (de même, lorsqu'il donne ses soins à un insuffisant coronaire, un cardiologue prend toujours en charge la maladie coronaire, etc.). C'est toute la différence entre la clinique et le PMSI : le médecin s'occupe d'un malade et d'une maladie, le PMSI de séjours. La question que vous posez renvoie à deux sortes de situations cliniques décrites dans le guide méthodologique : 1) Surveillance d'une affection chronique : le mot surveillance n'a pas le sens étroit qu'on lui donne parfois. Dans le cadre du diabète, la surveillance comporte la recherche de complications ou le bilan de celles qui existent, l'évaluation de l'équilibre glycémique, et le cas échéant, la modification du régime ou du traitement. Si cette surveillance est " négative ", c'est-à-dire si aucune affection nouvelle, notamment nouvelle complication, n'est découverte, le codage de ces séjours relève bien du chapitre XXI : codes Z04.8, Z09.2 (le mot chimiothérapie incluant tous les traitements par substances chimiques) ou Z71.3. En cas de surveillance "positive" (découverte d'une complication nouvelle) le diagnostic principal est l'affection découverte. 2) Poussée aiguë : entre dans ce cadre un déséquilibre ou une décompensation du diabète ; le diabète doit alors être codé en position de diagnostic principal. A la question de savoir "où s'arrête la situation de surveillance d'un diabète imparfaitement contrôlé, nécessitant une modification du traitement (code Z), et où commence le déséquilibre du diabète (poussée aiguë, code du diabète) ? ", c'est au clinicien qu'il revient de faire un diagnostic, donc de répondre. Dans le cadre d'hospitalisations programmées cependant, la poussée aiguë paraît peu vraisemblable. Surveillance négative # 727 Comment coder les situations de surveillance négative : les codes Z08 "examen de contrôle après traitement d'une tumeur maligne" et Z09 "examen de contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes" sont préconisés, mais ne concernent-ils pas des surveillances à distance, hors traitement ? Ne faut-il pas coder toute surveillance pendant traitement Z51.8 "Autres formes précisées de soins médicaux" ? # 728 Les codes Z08.- (examen de contrôle après traitement d'une tumeur maligne) et Z09.- (examen de contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes) peuvent être employés dans les situations de " surveillance négative " au sens du guide méthodologique, que le traitement soit en cours ou qu'il soit achevé. Exemples : 1 - patient atteint d'un cancer traité par chimiothérapie ; hospitalisation entre deux cures pour " bilan " (des résultats ou de la tolérance du traitement) ; " bilan " négatif : DP Z08.2 ( DR : le cancer) 2 - même patient hospitalisé 6 mois après sa dernière cure pour le même motif ; " bilan " négatif : même codage La catégorie Z51 est destinée au codage de séjours au cours desquels un traitement est administré (chimiothérapie, radiothérapie, transfusion de dérivés sanguins, etc.). Préparation d'un diabétique à une intervention et retour # 20576 Nous avons un certain nombre de séjours concernant des diabétiques qui viennent juste avant une intervention chirurgicale pour un passage à l'insuline, se font opérer dans un autre établissement et reviennent dans les suite opératoires pour l'arrêt de l'insuline. Ce ne sont pas des prestations inter établissement, la durée du séjour chirurgical étant supérieur le plus souvent à deux nuitées. Je ne sais pas trop comment coder ces séjours et les faire rentrer dans le guide des situations cliniques : avant l'intervention : diabète en DP ? l'indication de l'intervention ? après l'intervention : code Z de surveillance chirurgicale ? code Z de convalescence ? diabète ? # 20657 Revoyez le guide des situations cliniques. Pour coder le diabète en tant que DP, il faudrait que la situation soit de diagnostic (or le diabète est déjà connu), de décompensation aigüe (ce n'est pas le cas) ou de traitement unique (il n'en existe pas pour cette maladie). La question du codage du diabète en tant que DP ne se pose donc pas. Les circonstances sont celles de séjours (programmés) d'un patient atteint d'une affection connue et traitée (le diabète), au terme desquels il n'est pas découvert de fait pathologique Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 2 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 nouveau. La situation clinique est donc de surveillance négative. Le motif en est une adaptation du traitement en prévision d'une chirurgie, puis en vue d'un retour à la situation initiale. Guide méthodologique : « Il résulte de la définition de la situation de surveillance que la modification, l’adaptation, au terme du séjour, du traitement d’une affection connue, antérieurement diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne transforme pas une situation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise pas à coder l’affection surveillée comme DP ». Le DP du premier séjour est une surveillance de traitement médicamenteux (Z09.2), le diabète est le DR. Pour le second, on a sans doute le choix entre Z48.– et Z09.2. Choix du DP au retour de REA # 21227 Cas d'un patient hospitalisé en REA d'un autre CH pour hépatite médicamenteuse. Il est ensuite transféré pour "fin de soins" dans notre établissement en service de médecine, avec un bilan hépatique en amélioration mais encore un peu perturbé, pour lesquels il y aura des contrôles divers. Quel est le DP : Surveillance pour soins médicaux ou Hépatite ? # 22034 Si les soins ont consisté en la surveillance biologique de l'évolution spontanée de l'hépatite, il s'agit d'un séjour de surveillance. Catégorie Z43 [La catégorie Z43 correspond aux soins de stomies. La mention de leur fermeture et de leur réfection parmi les inclusions citées sous son titre montre que le mot surveillance peut correspondre à une attitude très active, incluant une éventuelle intervention chirurgicale.] [Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le code est un code Z…Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10… la catégorie Z43 pour la surveillance des stomies…] [La catégorie Z43 est celle de surveillance et soins de stomies, y compris leur fermeture. L’affection ayant nécessité la mise en place d’une stomie est saisie en tant que MMP.] Exemples Malade ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour perforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie (rétablissement de la continuité colique) (MCO) : DP Z43.3 pas de DR Soins de trachéostomie pour cancer du larynx sous glottique (SSR) FP Z43.0 surveillance de trachéostomie Catégorie Z45 Exemples Patient porteur d’un stimulateur cardiaque hospitalisé pour son réglage : Z45.0 (AUNIS) Séjour pour changement du générateur (épuisement normal) d’un stimulateur cardiaque (MCO) : DP Z45.0 Pour la mise en place d'un pacemaker, le codage suivant est-il correct : DP Z 45.0 (ajustement et entretien d'un stimulateur cardiaque), DR : I 44.2 (BAV complet) ? # 135 Pour la mise en place d'un pacemaker, le codage suivant est-il correct : DP Z 45.0 (ajustement et entretien d'un stimulateur cardiaque), DR : I 44.2 (BAV complet) ? # 136 Si le stimulateur est posé au cours du séjour où le diagnostic de BAV a été fait, on est en situation clinique de diagnostic (aussitôt suivi de traitement). Le DP est codé I44.2, pas de DR, acte de pose du stimulateur. Si le patient vient pour la pose du stimulateur, le diagnostic de BAV ayant été fait antérieurement (en externe, par exemple), on est en situation clinique de traitement unique. Le DP est I44.2, pas de DR, acte de pose du stimulateur. Vous retrouverez le guide des situations cliniques dans le guide méthodologique (BO 2004/2 bis). Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 3 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 Z45.0 s'utilise chez un patient porteur d'un stimulateur (posé antérieurement), lorsque la prise en charge porte sur l'appareil : réglage, changement de pile... L'emploi de Z45.0 est également traité dans le guide méthodologique. Catégorie Z48 [Les catégories Z47 et Z49 sont celles des soins postopératoires.] [La catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats (par opposition à la surveillance au long cours : Z08, Z09). Par soins postinterventionnels on entend notamment la surveillance post opératoire et celle qui fait suite à un acte médicotechnique tel qu’une intervention par voie endoscopique ou endovasculaire et l’imagerie interventionnelle.] [La catégorie Z48 est celle des soins postinterventionnels immédiats.] Exemples Patient ayant subi une amputation d’un membre inférieur en raison d’une artériopathie oblitérante. L’essentiel des soins a concerné les pansements du moignon et la surveillance de la cicatrice. Celle-ci s’est secondairement infectée. (SSR) : FP Z48.0° pansements postopératoires puis FP Z48.0° soins locaux Patient ayant subi une pneumonectomie pour cancer bronchique (lobe supérieur) a bénéficié de soins postopératoires (lutte contre la douleur…) (SSR) : FP Z48.8 soins postopératoires Soins locaux après retrait d’une vis d’ostéosynthèse d’une fracture du tibia, menaçant la peau (SSR) : FP Z48.0° soins locaux postopératoires Patient hospitalisé après pontage coronaire en raison d’un infarctus du myocarde antérieur. Les soins ont porté sur la surveillance postopératoire (soins de la cicatrice, surveillance électrocardiographique et échographique, ajustement du traitement anticoagulant (SSR) : FP Z48.8 surveillance postopératoire Patient atteint de brûlures du 2° degré de la main droite qui a bénéficié initialement de pansements puis rehospitalisé après greffe de la peau (SSR) : FP Z48.0° pansements puis FP Z48.0° pansements postopératoires Lorsqu'un patient est hospitalisé dans un autre établissement pour subir une intervention importante et qu'il revient quelques jours après dans notre établissement, faut-il mettre un code Z de convalescence en DP ou peut-on mettre l'étiologie ? # 101 Lorsqu'un patient est hospitalisé dans un autre établissement pour subir une intervention importante et qu'il revient quelques jours après dans notre établissement, faut-il mettre un code Z de convalescence en DP ou peut-on mettre l'étiologie ? # 102 Vous ne pouvez pas recoder en DP l'affection pour laquelle le patient a été opéré dans un autre établissement. En effet la prise en charge que vous effectuez est une surveillance postopératoire (le terme "surveillance" pouvant inclure des prises en charge plus ou moins lourdes). Il ne s'agit pas non plus d'un séjour de convalescence puisqu'on se situe encore dans une phase de soins "aigus". Le code à utiliser pour ces séjours, en l'absence de toute complication, est Z48.0 "Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux" ou Z48.8 "Autres soins de contrôle chirurgicaux précisés". Au sujet des codes Z48.0 et Z48.9 # 733 Au sujet des codes Z48.0 "Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux" et Z48.9 " (soin de contrôle chirurgical sans précision", dans quel cas ce type de diagnostics peut être appliqué ? # 734 Les codes de la catégorie Z48 correspondent à des surveillances immédiates d'actes médicaux (à la différence des codes Z08 "Examen de contrôle après traitement d'une tumeur maligne", Z09 "Examen de contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes" qui décrivent un suivi à distance de l'acte). Ces codes peuvent être le DP d'un séjour en réanimation ou soins intensifs pour surveillance de principe après un acte, si effectivement aucune complication ne survient pendant ce séjour. Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 4 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 Surveillance complication acte # 2581 Comment coder un "bilan" de surveillance d'une complication d'acte chirurgical (dans le cas présent volumineux hématome pelvien après hystérectomie) DP Z09.0 DAS Y83.6, S37.8, T810.0 ou DP= Z48.8 mêmes DAS # 2677 Il est difficile de vous répondre sans plus de renseignement. S'agit-il d'une surveillance post opératoire immédiate de l'hystérectomie ? ou d'un hématome ayant nécessité une reprise chirurgicale immédiate ? Estce un séjour distinct à distance de l'intervention et dans ce cas quelle a été la prise en charge au cours de ce séjour ? # 2826 quelques précisions: séjour à distance de l'hystérectomie, décision de surveillance simple ; l'hématome a été diagnostiqué lors du séjour de réalisation de l'hystérectomie # 3076 Il s'agit donc d'une surveillance post opératoire simple que vous coderez Z48.8. Retour pose de stent réalisé dans un autre établissement # 19355 Les séjours retour après pose d'un stent réalisée dans un autre établissement à la suite d'un infarctus doivent-ils être considérés comme : •Des séjours post-op "classiques" (ex: post-cholécystectomie, post-prostatectomie...) et être codés avec Z488 en DP et dans notre cas I21-8 en DAS (car l'infarctus continue à être pris en charge) •Des séjours faisant partie intégrante de la prise en charge globale de cet infarctus et être codés avec I21-8 en DP et Z488 en DAS. # 19508 Cela dépend des soins donnés au retour. Z48.8 correspond à une situation clinique de surveillance négative. Si un DP ainsi codé est compréhensible pour un patient dont l'angioplastie signe la fin de la prise en charge (par exemple, sortant dès le lendemain de son retour), en revanche la poursuite du traitement de l'infarctus justifie le codage de celui-ci comme DP (situation clinique de traitement), en général en effet avec l'extension .8 # 19529 Pour poursuivre cette discussion, pouvez-vous me confirmer que l'on ne peut pas coder Z95.8 au lieu de Z48.8 dans cette situation. Plus largement, pouvez-vous préciser où s'arrête la notion de surveillance "post-interventionnelle immédiate" du guide méthodologique (page 79), notamment pour des patient transférés d'un autre établissement dans lequel l'acte thérapeutique a été réalisé plusieurs jours voire plusieurs semaines avant ? # 20989 Depuis quelques mois, au vu des règles méthodologiques rappelées à l'occasion de la mise en place de la V11, je propose le raisonnement suivant s'agissant des séjours de quelques jours… après angioplastie avec mise en place de stent au CHU : j'analyse ce type de situation comme une surveillance négative (sauf si une autre pathologie explique cette hospitalisation) et je propose de retenir en diagnostic principal du séjour… le code Z95.5 de "surveillance de porteur de prothèse de l'artère coronaire". A noter qu'en effet ces séjours sont en général assez courts (3 à 4 jours avec entrée par transfert court séjour et retour à domicile à l'issue). # 21006 Ton choix est tout à fait acceptable. La page 49 du guide méthodologique te le confirmera. Retour après pose d'un pace maker # 16755 Nous avons des patients qui reviennent d'un autre établissement prestataire après une pose de pace maker que doit-on mettre en DP ? Les patients restent plus de 48 heures en général. Jusqu'à présent nous codions : DP Z488 et en DAS Z95.0 est-ce exact ? # 17529 Nous sommes d'accord avec le DP Z48.8 mais pas avec le DAS Z95.0. Z95.0 ne respecte forcément pas la définition d'un DAS. Voyez dans le Guide méthodologique (l'index par code vous guidera) ce qui concerne ce code, et la comparaison entre les rubriques Z43–Z46 et Z93–Z98 de la CIM-10. Codage retour de chirurgie # 18791 Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 5 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 Comment code-t-on les retours de chirurgie vasculaire ou cardiaque venant d'un autre établissement (Z09, Z48, Z86.71...) en DP ? # 18868 Dans le cas d'un malade adressé pour une surveillance postopératoire sans complication, le DP est le problème de santé ayant motivé l'admission, donc cette surveillance (Z48.– ; voyez l'index du Guide méthodologique). Les affections chroniques en cours, ou une complication qui surviendrait pendant le séjour seraient des DAS. Diagnostics principaux dans les RSS multiRUM # 26128 Un patient, hospitalisé initialement en USIC pour tachycardie ventriculaire pour laquelle est posé un défibrillateur cardiaque, est ensuite transféré en cardiologie pour surveillance suite à l'implantation. DP du 1er RUM (USIC) : I47.2. DP du 2e RUM (cardiologie), que conseillez-vous : Z95.0 ou Z48.8 ? # 26129 Le patient a été admis pour un trouble du rythme cardiaque qui a justifié la mise en place d'un défibrillateur implantable. La prise en charge globale a été partagée entre deux unités. Le DP des deux RUM est I47.2. L'utilisation de codes Z de surveillance (Z48.8) ou de suites de soins (Z51.88) comme DP au-delà de la première unité fréquentée est une pratique que nous n'avons jamais encouragée à l'intérieur du champ MCO d'un établissement. On peut aussi raisonner en termes de séjour global, i.e. en considérant LE (je souligne) problème de santé pris en charge, qu'il l'ait été dans 1, 2 ou x unités successives. Un RSS constitué de deux RUM avec pour DP I47.2 ou bien d'un RUM avec pour DP I47.2 et d'un autre avec pour DP Z48.8 ou Z95.0 est classé dans le même GHM. Pourquoi "faire compliqué", qui plus est inutilement, voire aléatoirement en termes de groupage, quand on peut "faire simple" ? La plus sûre façon de maîtriser le DP et le groupage est en effet de répéter le même DP dans les RUM successifs d'un même séjour chaque fois qu'il n'existe pas de raison de procéder différemment. Il n'existe de motif de procéder autrement que lorsque c'est une complication survenue dans une unité qui motive la mutation dans la suivante. Catégorie Z50 Exemples Patient pris en charge pour une hémiplégie spastique due à un infarctus par embolie sylvienne. Dans un premier temps l’essentiel des soins a porté sur la rééducation physique puis sur la réadaptation du patient à son environnement personnel (réapprentissage des gestes de la vie quotidienne) (SSR) : FP Z50.1 rééducation physique puis FP Z50.8 réadaptation Patient pris en charge pour rééducation d’une hémiplégie flasque récente par infarctus cérébral dû à une thrombose de l’artère sylvienne gauche ; par ailleurs diabète non insulinodépendant et hypertension artérielle primitive (SSR) : FP Z50.1 rééducation Patient ayant bénéficié dans le cadre d’une démence sénile de type Alzheimer d’une prise en charge par un psychologue et un animateur (exercices de mémoire et de concentration) (SSR) : FP Z50.8 soins impliquant d’autres moyens de rééducation Patient atteint d’un syndrome frontal séquellaire d’un œdème cérébral traumatique. Il a bénéficié d’une rééducation en vue d’une réintégration professionnelle (SSR) : FP Z50.7 ergothérapie et rééducation professionnelle NCA Z50.1 ou Z50* ou Z50.8 # 21193 Est-ce que le z501 doit être exclusivement réservé lors de l'intervention d'un kinésithérapeute ? Pour les Z504 z505 z506 z507 leurs utilisations ne posent pas de problème. Que coter en finalité principale lorsqu'il y a une prise en charge dans plusieurs domaines ? Est ce que le Z508 ne doit il être réservé pour des rééducations faisant intervenir des personnels ne relevant pas du code de la santé publique comme par exemple un éducateur spécialisé ? # 22756 Z50.1 est destiné à coder les finalités principales de prise en charge (FPPC) de rééducation mécanique. Les soignants assurant cette rééducation (médecins, kinésithérapeutes...) relèvent de choix internes, principalement fonction des besoins du patient. On imaginerait difficilement qu'une rééducation mécanique Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 6 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 effectuée par un médecin, sans l'aide d'un kinésithérapeute, se voie refuser la qualification de rééducation mécanique. Lorsqu'il existe plusieurs finalités de prise en charge, la FPPC, comme sa dénomination l'indique, est la principale, c'est-à-dire celle qui a mobilisé la plus grande partie des soins. S'il existe des ex æquo, le choix entre eux est donc libre. Z50.8, par construction de la CIM-10 et comme l'indique son intitulé, est destiné au codage des soins de rééducation autres que ceux classés de Z50.0 à Z50.7. Nous nous permettons d'attirer votre attention sur le fait que la CIM-10 est d'emploi difficile en l'absence de formation spécifique. Choix du DP en hôpital de jour de gériatrie MCO # 19897 Notre hôpital de jour MCO en gériatrie accueille une population âgée atteinte de démence (principalement d'Alzheimer) ou au minimum de déficit mnésique isolé (DMI) pour une prise en charge pluridisciplinaire associant stimulation cognitive, réadaptation à la marche et correction des troubles de l'équilibre, atelier d'expression (psychothérapie de groupe), repas thérapeutique, avec une synthèse médicale (évaluation cognitive) pour chaque venue. Interviennent médecin gériatre, infirmière, psychomotricien et psychologue, si besoin kinésithérapeute et diététicienne. Le DP peut-il être le code Z09.7 en référence à la réponse #746 sur la prise en charge d'enfants IMC (#745), le code Z50.8 ou un autre code Z, sachant que nous sommes dans le champ MCO ? L'intitulé des codes Z nous parait bien restrictif pour qualifier une prise en charge aussi diversifiée. # 20598 Cette prise en charge est plus complexe que celle décrite dans la question citée en référence. Sont en effet associés des examens de surveillance, des soins et de la rééducation. En l'absence de fait nouveau mis en évidence lors de ce séjour le diagnostic doit être un code du chapitre XXI. Aucun code de ce chapitre ni d'ailleurs de la Cim ne peut recouvrir la diversité des prises en charge qui pourraient être repérées par les actes correspondants. Dans votre cas vous choisirez Z09.7, Z51.88 ou un code Z50.- de rééducation selon la règle indiquée dans le guide méthodologique (chapitre IV, paragraphe 2.5). Catégorie Z51 [On se gardera de confondre la notion de « séance » telle qu’elle est présente dans les intitulés des codes Z51.0 et Z51.1 avec celle des nomenclatures administratives officielles nationales. Traduction du terme anglais « session », la séance de la CIM désigne un épisode du traitement dont la durée peut être supérieure à 24 heures.] [La catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées par des actes thérapeutiques.] quid Z51.5 soins palliatifs ? [Lorsqu’un code de la catégorie Z51 de la CIM-10 correspond à une prise en charge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie du code Z51.- en position de diagnostic associé en sus de l’acte est redondante et n’est donc pas justifiée. La transfusion de concentrés de globules rouges d’un volume inférieur à une demimasse sanguine se code FELF011 ; la mention en sus de Z51.30 en position de DAS n’est pas justifiée.] Exemples Patiente hospitalisée dans le cours d’une chimiothérapie pour cancer du sein (quadrant supéro-interne). Les soins de SSR ont concerné la préparation puis la surveillance après chimiothérapie (SSR) : FP Z51.4 préparation à une chimiothérapie Patient ayant présenté un épisode d’œdème aigu du poumon sur fibrillation auriculaire paroxystique, atteint d’une cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque globale, admis en SSR dans les suites de cet épisode après stabilisation de son état. Il la bénéficié d’une surveillance et de la poursuite des soins médicaux (équilibration du traitement) (SSR) : FP Z51.88 soins médicaux et surveillance Après un séjour en MCO pour décompensation d’un diabète insulinodépendant, patient hospitalisé en raison de difficultés à équilibrer son traitement. Il est par ailleurs porteur d’une cardiopathie ischémique et d’une presbyacousie (SSR) : FP Z51.88 soins médicaux Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 7 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 Code CIM10 « Suite de soins médicaux » ? # 26879 Comment coder les suites de soins médicaux ? Quel code CIM10 peut être utilisé ? Il existe un code pour les soins post chirurgie ou post partum mais je ne trouve pas de code CIM10 pouvant convenir à 'suite de soins médicaux'. Peut-on utiliser les codes Z09- ? Z5188 ? Z04880 ? Lequel privilégié et quand ? # 26904 Une surveillance immédiate de soins médicaux se code Z51.88 en l'absence d'autres éléments. Vous trouverez dans le guide méthodologique des précisions sur les codes Z09 et Z04. # 27448 Les réponses du 15 mars 2010 à la question "prise en charge secondaire d'AVC " et de la base de connaissance "Diagnostics principaux dans les RSS multiRUM" et d'autres...au sein de "Agora > MCO > RUM > Informations médicales du RUM > diagnostic principal, diagnostic relié " ne vont pas tout à fait dans le même sens... # 27553 Autant pour moi... La réponse de Jean-François Noury est la bonne. Cassure staturo pondérale # 22939 Les pédiatres me demandent comment coder les HDJ pour bilan devant une cassure staturo pondéral sans pathologie identifiée. DP Z518.8 mais en DR comment coder la cassure staturopondérale? # 23403 je vous conseille d'employer R62.8 pour identifier la cassure staturopondérale. Le code Z51.88 est réservé à des prises en charge thérapeutiques et non diagnostiques. Pour des séjours à visée diagnostique reportez-vous au paragraphe des situations de surveillance dans le guide méthodologique. Enfin il faut s'assurer que cette prise en charge justifie une hospitalisation. Retour de coronarographie # 13011 Nous avons des doutes concernant le codage du DP des patients qui dans notre établissement reviennent (plus de 48h après) dans les suites d'une coronarographie (avec ou sans pose de Stent), après infarctus aigu du myocarde. En 1999, la consigne (Dr Noury anciennes FAQ) était de coder en DP Z51.8 sans pose de stent et Z48.8 avec pose de stent. Nous nous posons actuellement la question de la pertinence des codes d'infarctus en .8 Autres prises en charge en DP. # 13197 Cette solution de codage n'est plus présente dans l'Agora, y compris dans les anciennes FAQ. Ce n'est pas un hasard. Un certain nombre d'évolutions se sont produites depuis 1999, dont la création d'extensions des codes d'infarctus du myocarde en 2002. Nous supposons que par "plus de 48 heures après" vous voulez dire que le malade a séjourné plus de deux journées civiles (au moins deux nuits) dans l'établissement où la coronarographie a été effectuée. Le code du DP à son retour dans votre établissement, où la prise en charge de l'infarctus du myocarde (IdM) est continuée, est l'extension –8 "autres prises en charge" du code I21 (ou I22) correspondant à l'IdM. Au regard du Guide méthodologique la situation est de traitement unique : le diagnostic de l'affection (l'IdM) est fait à l'entrée ; l'hospitalisation a pour but le traitement (sa poursuite après coronarographie). La maladie traitée est le DP (Guide méthodologique, chapitre IV). # 13377 L'utilisation des extensions -0 et -8 pour le codage en DP des infarctus est-elle strictement définie ou laissée à l'appréciation du clinicien? Par exemple : à l'issue du passage en USIC pour infarctus (avec réalisation d'une angioplastie par exemple), le patient est transféré en surveillance continue pour bénéficier d'une surveillance scopée car la localisation de l'infarctus laisse craindre la possibilité de troubles du rythme. Après 48 à 72h de SC, il passe en cardio. Les cardiologues codent bien sûr I21-0 en USIC, et I21-8 en cardio. Mais en SC, ils considèrent que l'on est encore dans la "prise en charge initiale" de l'IDM en phase aiguë, et m'interrogent sur la possibilité de coder I21-0 en DP sur 2 RUM successifs. Merci de votre réponse # 13667 Il n'est pas défini de limite de durée à la notion de "prise en charge initiale" (mais, lorsque nous l'avons rédigée avec la Société française de cardiologie, elle semblait très claire pour les cardiologues). On peut néanmoins s'attendre à ce que, pour un patient victime d'un infarctus du myocarde, ayant séjourné initialement en USIC, éventuellement en surveillance continue, la fin de son hospitalisation dans l'unité de Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 8 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 cardiologie "standard" voit coder un DP "autres prise en charge" (–8). Quoiqu'il en soit cela ne change rien au groupage. Dès lors qu'un des RUM a pour DP une prise en charge initiale, le RSS est classé dans un GHM d'infarctus (racines 05K05, 05M21 et 05M04). # 16034 J’ai pris bonne note de vos conseils figurant dans la rubrique « retour de coronarographie ». Vous estimez à cet égard que ce 2ème séjour après réalisation de l’examen dans un autre établissement peut être analysé comme la poursuite du traitement initial ce qui l’inscrit en situation « de traitement unique » (DP infarctus du myocarde autres prises en charge). Cette interprétation est indiscutable lorsque la coronarographie n’a pas été complétée par une angioplastie. Mais lorsqu’un stent a été posé ne peut-on pas considérer que le 2ème séjour constitue une surveillance post chirurgicale ou post geste technique ? Ce qui justifierait alors l’emploi du Z488 en DP et du code infarctus du myocarde en DAS puisque, parallèlement à cette surveillance, le traitement de l’infarctus est poursuivi. C’est ce raisonnement que tiennent les responsables de l’USIC de notre établissement. Catégorie Z54 [Convalescence. A réserver aux cas de convalescence au sens strict du terme, sans soins actifs particuliers.] Utilisation des codes de convalescence (Z54.-) et de rééducation (Z50.-) # 131 Nous sommes chargés du traitement des données du PMSI en court séjour pour deux hôpitaux locaux. Ces hôpitaux ont très peu de lits et reçoivent souvent des patients qui viennent en court-séjour après hospitalisation au CHG ou en clinique pour intervention chirurgicale, parfois avant d'aller en structure de convalescence. Peut-on utiliser le code Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), dans ce cas en DP ou ce code est-il réservé aux structures de soins de suite ? De la même façon, peut-on utiliser chez ces patients qui ont de longs séjours en secteur de court séjour, le code Z50.1 (Autre thérapie physique) pour signifier "rééducation" ? # 132 Aucun code de la CIM n'est réservé à un type administratif de soins plutôt qu'à un autre. Seule la nature des soins préside au codage. Après intervention chirurgicale, on code Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale) s'il s'agit seulement de convalescence, Z47.- (soins de contrôle orthopédiques) ou Z48.- (soins de contrôle chirurgicaux) s'il y a délivrance de soins postopératoires particuliers (pansements, ablation de fils ou d'agrafes, de plâtre, etc.). Les codes de rééducation sont à employer lorsqu'il y a rééducation (à la marche, du langage, etc.), quelle que soit la durée du séjour. Convalescence, rééducation, surveillance ou soins médicaux ? (Z54, Z50, Z48 ou Z51.8 ?) # 1033 Lors d'une formation au PMSI en SSR il m'a été expliqué qu'il ne fallait utiliser les codes de convalescence Z54.- que pour des patients ne recevant aucun soin spécifique. À partir du moment où une prise en charge médicale ou infirmière est nécessaire (surveillance médicale...) , le code à utiliser en SRR est le code Z518 (si il n'y a pas de rééducation). Or des collègues m'affirment le contraire : emploi obligatoire de Z54.- si il n'y a pas de rééducation (sinon, code Z50.-). Les codes Z51.8 et Z48.8 ou Z48.0 ne seraient utilisables QUE si un acte classant de la CCAM est enregistré ? Qu'en est-il ? Pour ma part, j'ai pour habitude de décrire les séjours des patients SSR avec un code Z48.0 s'il s'agit de soins post op avec surveillance de pansements (ou parfois Z48.8 selon le contexte) ou Z51.8 si il n'y a pas eu de geste chir., mais surveillance médicale ( ex : prise en charge d'une cachexie sans étiologie définie ; ce n'est pas de la convalescence me semble-t-il, puisque nous avons dû entre autre perfuser la patiente). # 1034 Sur les conditions d'emploi des codes de convalescence (Z54.-) : on les utilise lorsqu'un malade est en convalescence. Ce mot a un sens pour les acteurs des SSR et les établissements spécialisés sont habituellement bien identifiés, ils font partie de ceux de "soins de suite". La convalescence renvoie essentiellement au repos, au rétablissement, donc prioritairement à la satisfaction des besoins de la vie quotidienne. S'il y a intervention technique soignante, elle est limitée en termes d'acteurs et minoritaire dans l'ensemble de la prise en charge. Cela se traduit dans le RHS : d'une part un malade en convalescence ne peut pas avoir pour code de FPPC Z50.- parce que la rééducation n'a pas été la prise en charge "principale" de la semaine (définition, guide méthodologique) ; d'autre part les temps de rééducationréadaptation sont nuls ou faibles. Sur la notion de prise en charge médicale ou infirmière : un malade hébergé dans un établissement de SSR bénéficie toujours d'une prise en charge médicale ou infirmière, les deux en général. Les Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 9 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 établissements de SSR sont en effet des établissements de santé. Ils disposent d'un personnel soignant médical et non médical (salarié ou libéral, peu importe). C'est leur raison d'exister et ce pour quoi les malades y viennent. C'est aussi la raison pour laquelle ils reçoivent un financement de l'assurance maladie. Ce sont des établissements sanitaires, c'est-à-dire de soins. La notion (vaste donc floue) de prise en charge médicale et/ou infirmière n'est pas discriminante. Sur la notion de surveillance : qu'un patient soit hospitalisé pour des soins techniques (rééducation fonctionnelle) ou simplement pour convalescence, on surveille toujours l'affection ou les suites des actes qui l'ont amené en SSR. Surveiller (la tension artérielle, l'alimentation, la température, les effets des soins que l'on donne ou ceux que d'autres ont donné auparavant, etc.) c'est le minimum. Tous les malades sont surveillés dans les établissements de soins (de courte, de moyenne et de longue durée). La notion de surveillance n'est pas discriminante. Les codes de la catégorie Z48 sont des codes de soins postopératoires précoces. On les emploie en SSR lorsque le malade est hospitalisé dans les suites d'une intervention chirurgicale, notamment pour la poursuite des soins locaux. Pour qu'un acte chirurgical soit enregistré par son code dans le RHS, il faut qu'il ait été réalisé au cours de la semaine concernée. Lorsque les soins sont motivés par une intervention effectuée en MCO avant le séjour en SSR, ce n'est de toute façon pas "l'acte classant" (dans la classification des GHM ou dans celle des GHS ?) que l'on enregistre dans le RHS, mais sa date de réalisation. Z51.8 n'est pas un code de surveillance mais de soins médicaux (voir le titre du groupe (CIM, vol. 1 p. 1232) : "actes médicaux et soins spécifiques", et le contenu des autres codes de la catégorie Z51. Votre utilisation de Z48.0 est correcte et, vous avez raison, un malade que l'on doit perfuser peut difficilement être considéré comme un simple convalescent. SSR Post chirurgical : Z540 ? # 3291 Peut-on utiliser en Finalité principale : "convalescence après intervention chirurgicale" qd le patient a subi 1 intervention ds le service MCO de provenance et ne bénéficie pas de rééducation en SSR (donc, ni Z501 ni Z500) ? # 3441 D'après les informations que vous nous fournissez la réponse est OUI. Je vous invite à consulter le guide de production des RHS. Z51.88 en SSR # 25106 En SSR... quelle finalité principale pouvons-nous mettre pour un patient qui est en attente de placement ? Notre logiciel refuse le z5188, est-ce normal ? # 25112 Un patient dont la "manifestation morbide" principale est une attente de placement bénéficie essentiellement voire uniquement de soins de base (hygiène, alimentation...). Cela correspond à une finalité principale de prise en charge de convalescence (catégorie Z54 de la CIM-10). Catégorie Z71 [Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le code est un code Z…Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10…Z71.3 pour la surveillance des affections nutritionnelles ou métaboliques ; Z71.4 et Z71.5 pour celle des addictions…] [Usage exceptionnel en FP sauf Z71.0] ? Exemples Jeune fille présentant une obésité (IMC 35 Kg/m2) lié à un état anxiodépressif, ayant essentiellement bénéficié d’une rééducation nutritionnelle, accompagnée d’une psychothérapie (SSR) : FP Z71.3° rééducation nutritionnelle N.B. : la psychothérapie doit être enregistrée non pas en DAS mais comme un acte avec le CdAR Surveillance négative du diabète # 23431 Le code Z713 "surveillance et conseil diététique" est-il applicable (en DP) à la prise en charge d'un patient diabétique pour réévaluation de son diabète et bien sûr prise en charge diététique habituelle dans ce cadre ? # 23446 Z71.3 s'utilise pour des affections nutritionnelles et métaboliques (entre autres, voir la note d'inclusion). Le diabète et l'obésité sont des affections "nutritionnelles et métaboliques" au sens de la CIM-10. Elle les classe Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 10 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010 en effet dans le chapitre IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques. Quant à l'emploi de Z09.– ou de Z71.3, il obéit à la règle générale : le meilleur code est celui qui correspond le plus précisément à l'information à coder. Z71.3 convient bien en effet à l'éducation thérapeutique (si l'on tient compte de la notion de "conseils diététiques" de son intitulé), Z09.2 aux situations de surveillance négative incluant des examens médicotehniques à la recherche, notamment, des complications du diabète ou de l'obésité. " Codage d'une malabsorption post-opératoire # 4687 Quel pourrait être le DP d'un séjour en médecine d'un patient ayant un syndrome de grêle court (25 cm restant), en stomie terminale définitive, après une résection étendue pour un infarctus mésentérique, venant pour équilibrer un nutrition parentérale ? L'alimentation orale est maintenue pour "le plaisir", sans éducation particulière sur ce point ? DP = Z71.3 ? (avec DR = K91.2 ?) ou DP = K91.2 ? Et si le patient est déshydraté ? DP = E86, DAS = K91.2 ou inversement ? Le code Z71.3 englobe-t-il les éducations dans le cadre de la nutrition entérale ou parentérale ? # 7193 Il manque la précision de la nature exacte du recours aux soins hospitaliers pour ce patient. Soit la prise en charge est essentiellement liée à des conseils diététiques (liés soit à l'alimentation orale, soit à l'alimentation parentérale), il faut alors effectivement coder Z71.3. Soit le motif est les soins à la stomie : il convient dans ce cas de coder Z43.2. L'"état" du patient peut être repéré soit par le code K91.2 (Malabsorption postchirurgicale, non classée ailleurs), soit par le code Z90.4 (Absence acquise d'autres parties de l'appareil digestif). Catégories Z80-Z92 [Les codes de ces catégories peuvent notamment être utilisés pour le codage des situations de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques Exemple : antécédent de cancer colique opéré, hospitalisé pour s’assurer de l’absence de récidive, ce qui est confirmé… Le code est ici Z85.00. … Un antécédent personnel ou familial de maladie en position de DP ne justifie jamais de DR.] Contrôle systématique (endoscopique colo/gastro) # 4320 Pourriez-vous nous confirmer le codage DP dans le cas de contrôle systématique (endoscopie colo et/ou gastro) pour un patient : 1er cas) avec des antécédents personnels et familiaux de polype, 2ème cas) avec uniquement des antécédents familiaux de tumeurs coliques (bénignes ou malignes) ? Le codage en DP Z12.1 (cf. page 1254 CIM 10 vol. 1) DAS Z86.0, nous indique sur le contrôle interne un "Code Z inhabituel en DP, diagnostic Z inhabituel...". # 4369 Code inhabituel en DP ne signifie pas nécessairement erreur de codage : cette mention est destinée à attirer l'attention du codeur sur le fait que cette situation est peu fréquente et qu'il convient de vérifier le codage employé. Le code Z12.1 est à réserver aux dépistages de masse; dans votre cas, il s'agit d'un dépistage individuel, ce code n'a donc pas à être employé. L'hospitalisation pour réalisation d'un examen en raison d'antécédents personnels et/ou familiaux d'une affection ne peut être repérée que par la mention en DP d'un code des catégories Z80–Z88. Z86.0 est le code à employer dans le cas cité ici de réalisation d'une endoscopie digestive pour antécédent personnel de tumeur digestive non maligne. Si plusieurs facteurs de risque coexistent chez un même patient, plusieurs codes sont à porter sur le RSS, le choix de celui à mettre en DP étant au choix du codeur. Catégorie Z93 [Permet de signaler la présence d’une stomie qui n’est pas l’objet de soins significatifs.] [Catégories Z93-Z98 sont destinées au codage des états postinterventionnels qui ne nécessitent pas de soins. Elles permettent d’enregistrer une « présence » (de stomie…) et s’opposent aux catégories Z43 à Z46 qui doivent être employées lorsque les mêmes états nécessitent des soins. En conséquence il est illogique d’utiliser la plupart des codes des catégories Z93-Z98 pour coder le DP ou un DAS.] Exemples Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 11 Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées - juin 2010 malade porteur d’une trachéostomie, hospitalisé pour un autre problème (une autre affection) ; le personnel soignant assure les soins de la stomie : ils justifient d’enregistrer Z43.0 comme DAS ; même malade mais il assure lui-même les soins de sa stomie : l’absence de soins impose Z93.0, qui ne peut être enregistré éventuellement que comme une donnée à visée documentaire. Catégorie Z95 [Permet d’enregistrer la présence d’implants et de greffes qui ne sont pas l’objet de soins significatifs.] [Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le code est un code Z…Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10…les codes Z95.1 à Z95.8 pour la surveillance des porteurs de pontage et de stent coronaires, de prothèse valvulaire cardiaque ou « d’autres implants et greffes cardiaques et vasculaires ».] [Les catégories Z94 et Z95 doivent être distinguées. En effet, en l’absence de rubriques correspondantes dans le groupe Z43-Z46 (hors Z45.0), elles doivent être employées pour coder le DP des situations de surveillance négative des porteurs d’organes greffés (Z94), de pontages coronaires, valves cardiaques et greffes cardiovasculaires (Z95).] Exemples Patient porteur d’un stimulateur cardiaque hospitalisé pour une affection intercurrente ; le stimulateur, contrôlé peu de temps avant, ne nécessite pas d’attention particulière : sa présence est codée Z95.0 (AUNIS) - - patient porteur d’un stimulateur cardiaque, hospitalisé pour changement du générateur (épuisement normal) : DP Z45.0 même patient hospitalisé pour un autre problème (une autre affection) ; le stimulateur a été contrôlé quelques jours auparavant : l’absence de soins impose Z95.0 qui ne peut être enregistré que comme une donnée à visée documentaire. Patient porteur d’un pontage coronaire hospitalisé pour bilan de surveillance ; aucune anomalie n’est constatée : le DP du séjour est codé Z95.1. Défibrillateur implantable # 4045 Peut-on utiliser le code Z95.0 pour la présence d'un défibrillateur implantable ? # 4055 Bien qu'un défibrillateur ne soit pas vraiment ce que la Cim entend sous l'appellation de stimulateur cardiaque, cette "assimilation" est acceptable. Le code exact serait Z95.8, mais le libellé correspondant recouvre des situations très diverses. Références bibliographiques - - Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, ATIH, décembre 2009 Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en soins de suite et de réadaptation, ATIH, novembre 2009 Instruction N°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 rel ative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d’une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD). Présentation et guide d’emploi de la CIM10, AUNIS, 1998 Questions/réponses forum de l’ATIH Staff EPP, codes du chapitre XXI, revue bibliographique 12
