Production et trafic

Production et trafic
• 994 tonnes de cocaïne en 2007
• 3 pays :
– Colombie (61%)
– Pérou (29%)
– Bolivie (10%)
• Passage en Europe via
– Pays sud américains (Brésil, Venezuela,
– Caraïbes
– Afrique de l’Ouest +++
• Espagne, Portugal : porte d’entrée en Europe
• Pays Bas et France : plaques tournantes
• Tous les moyens sont utilisés
OEDT 2008
Données épidémiologiques
• Prévalence au cours de la vie: au moins 12 millions
de personnes (3,6% des adultes européens)
• Consommation au cours de l’année dernière: 4
millions d’adultes européens ou un tiers des
usagers au cours de la vie (1,2%)
• Consommation au cours du mois dernier: environ 2
millions d’Européens
• Variation entre les pays de l’usage de cocaïne au
cours de l’année dernière: plage de variations de
0,1% à 3,0%
• Hommes, 15–34 ans, zones urbaines
• Usage de cocaïne, chez les adolescents : de 1,6% à
2,5% entre 2003 et 2006.
OEDT 2008
Chlorhydrate de cocaïne
• Apparence physique sous forme de poudre
blanche floconneuse et cristalline
• Peu soluble dans l'eau
• Saveur amère
• Obtenu à partir des feuilles de
l'Erythroxylon Coca
• Souvent coupée
• Peut être mélangée à l’héroïne (SpeedBall)
Crack et Freebase
• Cocaïne mélangé avec du bicarbonate
de soude : Crack
• Cocaïne mélangée avec de
l'ammoniaque : Freebase
• Fumée
• Injectée (crack)
Temps plasmatiques de la cocaine
% Pic plasmatique
100
Fumée
IV
Nasal
Oral
0/ 0
30
60
90
120
Temps (mins)
150
Profil type du consommateur
• Homme (ratio H/F : 5/1)
• Age moyen : 31 ans
• Age de début de la consommation :
entre 15 et 24 ans
• Voie intranasale (55%) > fumée (33%) >
injection
• Sniffeurs plus insérés socialement que
les fumeurs
OEDT, 2008
Données Centre Référence Cocaine 2008
Intoxication et Sevrage
Effets psychoactifs
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Euphorie (breve)
Hypervigilance
Augmentation de l’énergie
Idées de grandeur
Augmentation de l’estime de
soi
Tachypsychie
Excitation sexuelle
Besoin réduit de sommeil,
insomnie
Anorexie
Tachycardie
Syndrome de sevrage
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tristesse
Baisse de la vigilance
Anergie
Fatigue
Anhédonie
Ralentissement
psychomoteur
Hypersomnie
Appétit augmenté
Envie d’euphorie
cocaïnique importante
Bradycardie
75% des sujets dépendants à la cocaine sont dépendants à la nicotine
(Budney et al, 1993 ; Lai et al, 2000)
CRAVING COCAINE
•
•
•
•
Etape déplaisante
Rapidement soulagée par la prise de cocaïne
Pensées obsessionnelles autour du produit
Durée : de quelques minutes à quelques
heures
• La consommation augmente le craving
• Facteurs environnementaux
• Cocaine paraphernalia
Dackis C., 2004
Sofuoglu et Kosten, 2006
CRAVING COCAINE
• Différents outils d’évaluation
• Aucun en langue française
• Brief Substance Craving Scale (16
items)
• Obsessive Compulsive Cocaine Craving
Scale (14 items - adapté de Anton
1995)
• Cocaine Craving Questionnaire (45
items – 10 items)
Complications somatiques
•
•
•
•
•
•
•
•
Cardiovasculaires
Pulmonaires
Neurologiques
ORL
Infections
Ophtalmologiques
Rénales
Gynécologiques et obstétricales
Complications
cardiovasculaires
•Tachycardie
•Arythmie
•Allongement du QT
•HTA paroxystique
•Infarctus du sujet de moins 40 ans
•évoquer d’emblée cocaïne
•Cardiomyopathies
•Dysfontion ventriculaire Gauche
•Myocardites
•Endocardites du cœur gauche
Ghuran et Nolan, 2000
Dommages vasculaires
•Hémorragies ORL
•lésions ischémiques de la muqueuse
provoquées par la vasoconstriction due à la
cocaïne
•Troubles visuels, causés par une inflammation
chronique de l'orbite suite à une destruction
sino-orbitale
•Accidents cérébrovasculaires
•Rupture d'anévrismes ou de malformations
artério-veineuses
•Dissections aortiques sujets jeunes fumeurs de
Lancaster et al, 2000 ;
crack
Neugebauer et al, 2004
Neiman et al,2000
Complications neurologiques
•Convulsions
•Céphalées
•AVC
Complications ORL
•Epistaxis
•Infections
•Ulcérations, perforation, nécrose
Karila et al, 2007
Complications infectieuses
•Quelque soit le matériel utilisé
•VIH
•VHC
•VHB
•IST
Lowenstein, 2008
Complications obstétricales
• Prématurité
Chiriboga, 2000)
(Bateman &
• RCIU
(Bandstra et al., 2001;
Bateman & Chiriboga, 2000)
• HRP
• Infarctus utérin
Complications psychiatriques
• Dépression
• Pharmacopsychose
• Paranoïa
• Anxiété
• Troubles cognitifs
• Aggravation de la schizophrénie
Cocaïne et dépression
• Prévalence vie entière des
dépressifs majeurs : 25 à 61%
épisodes
• Effet de renforcement positif (toute
puissance, pensées rapides, haut niveau
de concentration) lors de l’usage aigu de
cocaïne chez les déprimés
• Retour à une humeur de base prend deux
à trois jours après l’épisode de binge.
Dackis et O ’Brien, 2005
Cocaïne et dépression
• Dépression comorbide
• conséquences négatives dans l’engagement et le succès
thérapeutique
• Crash cocaïne
• Présence de symptômes dépressifs sévères :
• syndrome de dépendance plus sévère
• plus de difficultés à interrompre ses consommations de
cocaïne
• Sevrage plus difficile
• Symptômes de sevrage plus sévères.
Dackis et O ’Brien, 2005
Cocaïne et alcool
• Cocaethylène
– Effet toxique direct sur le
myocarde
– Risque élevé d’attaque de panique
– Augmentation de la pression
artérielle
– Augmentation de la consommation
de cocaine et de l’envie de
consommer
Troubles cognitifs
• Différentes altérations cognitives
• Facteurs prédictifs de mauvaise réponse
aux traitements
• Difficultés à poursuivre les séances de
TCC (Aharonovich et al, 2003)
• Aucune étude montrant que la TCC peut
améliorer le fonctionnement cognitif
(Carroll, 2005)
Pour Revue, Karila et al, 2007
Cocaine et Schizophrenie
•
•
•
•
Décompensations - aggravation
Hospitalisations fréquentes
Plus de troubles du comportement
Augmentation risque HIV et autres
IST
• Difficultés sociales, relationnelles et
familiales
• Mauvaise compliance thérapeutique
Différents Agents Pharmacologiques
•
•
•
•
•
•
Agents GABAergiques
Agents dopaminergiques
Approche substitutive
Agents glutamatergiques
Agents anti-5HT3
Immunothérapie
Karila, Gorelick et al, IJNP 2008
Baclofène, Générique®
• Antispastique
• Agoniste non sélectif des récepteurs GABAB
• Etudes animales
– diminution des effets renforçants, de
l’autoadministration, des comportements de recherche de
cocaïne
• Etudes contrôlées
• Potentiel anti-craving chez des patients
dépendants à la cocaïne diminué au bout de 7
à 10 jours lors d’un prise journalière de
baclofène de 20 à 40 mg/j
• Etude contre placebo à 60 mg/j sur 16
semaines : réduction usage sévère
Brebner et al, 2002
Shoptaw et al, 2003
Topiramate, Epitomax®
• Etude contrôlée chez 40 sujets dépendants à la
cocaïne
• 13 semaines
• Posologie
du
topiramate
augmentée
progressivement jusqu’à 200 mg/j les 8 premières
semaines
• Séances de thérapie comportementale réalisées 2
fois par semaine.
• Groupe topiramate comparé au groupe placebo
avait des scores d’abstinence plus élevés
• Maintien de l’abstinence continue pendant 3
semaines.
Kampmann et al, 2004
Topiramate, Epitomax®
•
•
•
–
–
–
–
Bilan préthérapeutique
Bilan hépatique complet, ionogramme sanguin, urée et
créatinine plasmatique, ECG
Schémas posologiques
Etude Kampman et al : 25 mg/j puis augmentation de
25 mg par semaine jusqu’à 200 mg/j sur 8 semaines
Autres schémas (selon le Vidal):
25 mg/j le soir pendant une semaine puis augmenter
progressivement la posologie de 25 ou 50 mg/j en 2
prises par paliers d’une ou deux semaines pour
atteindre 100 mg/j
25 mg/j le soir pendant une semaine puis augmenter
progressivement la posologie de 25 ou 50 mg/j jusqu’à
100 mg/j, en 2 prises, par paliers d’une ou deux
semaines pour atteindre 200 mg/j
Disulfiram, Esperal®
– Bloqueur glutamatergique, inhibiteur
Dopamine Beta-Hydroxylase
– 6 essais cliniques contrôlés
– Réduction de la consommation de
cocaïne, craving, dysphorie
– Aucun effet secondaire
cardiovasculaire
– Dose optimum, durée du traitement
Sofuoglu et Kosten, Expert Opinion, 2006
Malcom et al, 2008
Disulfiram + Naltrexone
– Etude contrôlée, randomisée en
double aveugle contre placebo
• Une des molécules ou combinaison
• 208 patients, 11 semaines
– Disulfiram seul ou en combinaison
• meilleurs taux d’abstinence combinée
– Combinaison Disulfiram + Naltrexone
• meilleur taux d’abstinence 3 semaines
consécutives
Pettinati et al, 2008
Meta Analyse Neuroleptiques
•
•
•
•
•
•
Cochrane DataBase
1966 – Octobre 2006
Essais contrôlés randomisés ou non
7 études – 293 sujets
Olanzapine, Risperidone, haloperidol
Aucune indication à les prescrire
Amato et al, 2007
Aripiprazole, Abilify®
• Agoniste partiel D2
• Bonne tolérance neurologique en dehors des
akathisies (El-Sayeh, Morganti et al. 2006)
• Agonisme partiel D2 à l’origine de l’inhibition
de la réinstallation du comportement de
recherche de cocaïne (Feltenstein, Altar et al. 2006).
• Etude pilote ouverte de 8 semaines :
réduction du craving à la cocaïne chez 10
patients schizophrènes dépendants à la
cocaïne (Beresford, Clapp et al. 2005).
Aripiprazole, Abilify®
• Etude chez 8 patients dépendants à la cocaïne
• Tolérance et efficacité de l’aripiprazole (10
mg/j)
• Effets rapportés par les patients concernant
la prise intranasale de 4, 20, 40 et 60 mg de
cocaïne
• Réduction
de
l’augmentation
de
la
température, de la pression artérielle et de la
fréquence cardiaque plus la dose de cocaïne
était élevée (Stoops, Lile et al. 2007).
Approche substitutive
• Logique thérapeutique identique celle
utilisée dans la dépendance aux
opiacés ou à la nicotine
• Programmes développés par l’OMS
• Agonistes potentiels:
– Modafinil
– Methylphenidate,
d-amphetamine,
combinaison
L-dopa/carbidopa,
et
cocaine orale
Grabowski, Shearer et al. 2004
Karila, Gorelick, Weinstein et al, soumis 2007
Modafinil, Modiodal®
• Action stimulant-like
• Réduction des symptômes de sevrage
• S'oppose point par point à ces symptômes en
augmentant l’éveil, l’énergie, l’activité psychomotrice
(chez l’animal), en améliorant l’humeur, les
performances cognitives, la vigilance, en diminuant
l’appétit et l’envie d’euphorie cocaïnique.
• Potentiel addictif faible
• Bon profil de tolérance
• Profil différant clairement de celui de la
cocaïne et des amphétamines
Dackis, Lynch et al. 2003
Kampman, Alterman et al. 2001
Modafinil, Modiodal®
• Première étude randomisée en double
aveugle chez 62 patients ambulatoires
dépendants à la cocaïne
– Dose unique matinale de 400 mg de modafinil
soit placebo pendant 8 semaines couplé à des
techniques de thérapie cognitive et
comportementale.
– Abstinence, craving, symptômes de sevrage,
effets secondaires du traitement évalués
• Meilleurs résultats en terme d’abstinence
sous modafinil versus placebo
• Aucun effet secondaire spécifique relevé
Dackis, Kampman et al. 2005
Modafinil 200, 400 mg Vs Placebo
• Etude sur 4 jours avant de recevoir 30 mg de
cocaïne par voie intraveineuse (Malcolm et al, 2006)
– Réduction de l’euphorie, de la tachycardie et l’hypertension
artérielle systolique cocaino-induite.
• Essai crossover, double aveugle chez 8 sujets
dépendants (consommation de cocaïne au moins 4
fois par semaine) (Hart, Haney et al. 2007)
– intérêt du modafinil en réponse à de la cocaïne fumée (0, 12, 25,
50 mg)
– Réduction significativement les effets subjectifs (craving par
exemple), cardiovasculaires et l’autoadministration de cocaïne
• Essai contrôlé multicentrique impliquant 210
patients dépendants à la cocaïne (Elkashef, Vocci et al.
2007)
– Réduction significative de l’usage de cocaïne seulement dans le
sous-groupe de patients sans dépendance à l’alcool.
Evaluation de l’impact du modafinil sur la densité du DAT
Etude longitudinale en double aveugle chez des
dépendants à la cocaïne abstinents (N = 30)
J0
J3 J4
Évaluation symptomatologie dépressive ; craving
J17+/1
Abstinence
Début du traitement:
- Modafinil (400 mg/j)
- Placebo
Imagerie TEP n°2
TEP n°2
Evaluations neuropsychologiques:
- prise de décision et renforcement
- Mémoire de travail
Exploration en imagerie IRM
Début du sevrage
TEP n°1
Evaluations
neuropsychologiques
Methylphenidate
• THADA : comorbidité dans plus de 30% des cas
(Schubiner 2005)
• Résultats mixtes des études contrôlées chez des
sujets dépendants comorbides
– MPH (90 mg/j libération immédiate) versus
placebo sur 12 semaines: pas plus efficace que
placebo (Schubiner, Saules et al. 2002)
– MPH (60 mg/j libération prolongée) versus
placebo : diminution significative de la
consommation de cocaïne chez les sujets qui
s’améliorent sur le plan THADA (Levin et al, 2007)
Methylphenidate
• Etudes
interaction
methylphenidatecocaïne (Winhusen, Somoza et al. 2006) (Collins, Levin et al.
2006) : pas d’effet de MPH sur l’action
cardiovasculaire de la cocaïne
• MPH forme LP < MPH libération immédiate
en terme de potentialité d’abus (Arria and Wish
2006) (Greenhill 2006)
• Efficacité de la forme LP dans la réduction
de la cocaïne
N-Acetylcysteine, Mucomyst ® et
générique
• Restauration glutamatergique au niveau
accumbens chez l’animal (Baker et al, 2003)
• Réduction du comportement de
recherche de cocaïne chez l’animal
• Piste thérapeutique
Baker et al, 2003
Mardikian et al, 2006
N-Acetylcysteine, Mucomyst ® et
générique
• Tendance à la réduction du
syndrome de sevrage dans le
groupe traité par N-acétylcystéine
• Réduction du désir et de l’intérêt
de consommer de la cocaïne en
présence de cues liés à la cocaïne
(images de crack, de poudre…)
LaRowe, Myrick et al, 2007
Protocole N-Acetylcysteine
1. Evaluer les signes de sevrage en cocaïne
2. N-Acétylcystéine 200 mg : 2 sachets matin –
midi – soir pendant 14 jours
3. Evaluation quotidienne du patient du craving sur
une échelle cotée de 0 à 10 (matin – midi – soir)
4. CCQ 1/sem
5. Tests urinaires à J1 – J7- J14 (entrée en
hospitalisation ou ambulatoire) : recherche de
cocaïne, de cannabis, d’opiacés, d’amphétamines,
de benzodiazépines
6. Evaluation clinique du patient à J7 et à J14 :
augmenter la posologie de 600 mg si absence
d’amélioration
Vaccin anticocaïne
• Séquestration et inactivation
sanguine de la cocaïne par les
anticorps
• Aucun passage de la barrière
hématoencéphalique
• Aucun effet psychoactif du
vaccin
• Réduction des effets
euphoriques de la cocaine à 6
mois
• Abstinence
• Effets du vaccin persistant
de nombreux mois
Kosten et al, 2002
Martell et al, 2005
Différentes approches
•
•
•
•
Prévention de rechute
Management des contingences
Renforcement communautaire
Matrix Model ambulatoire
Carroll KM, Curr Psychiatry Rep, 2005
Plateformes pour les
pharmacothérapies
•
•
•
•
•
Rôle dans la compliance thérapeutique
Stimuler l’abstinence
Renforcer l’action des médicaments
Prévention de l’attrition
Respect de l’éthique (placebo)
Carroll, Kosten et Rounsaville, 2004
Différentes approches
• Prévention de rechute
• Management des contingences
• Renforcement communautaire
• Matrix Model ambulatoire
Revue de la littérature
• Augmentation significative des
compétences de coping après TCC
• Acquisition de différentes stratégies
spécifiques de coping
• Sleeper Effect
• Association à une réduction significative
de la consommation de cocaïne à 1 an
Carroll et al, 2000
Différentes approches
• Thérapie Cognitive et Comportementale
• Management des contingences
• Renforcement communautaire
• Matrix Model ambulatoire
Support théorique
• Conditionnement opérant
– les comportements renforcés
positivement ont tendance à être
répétés
• Renforçateurs : bons cadeaux
(Higgins et al, 1991, 1993, 1994, 2000)
et/ou délivrance de punitions si la
consommation se poursuit (Roll et al.
2005)
• Objectifs :
– Abstinence
– Activités non associées à la
recherche de drogues
– Augmenter la compliance et le
suivi thérapeutique
Management des Contingences
• 2 types de procédures
– Renforcement basée sur la remise de
vouchers
(VBRT
ou
Voucher-Based
Reinforcement Therapy)
• développé par Higgins et al
– Renforcement de magnitude variable (VMR
ou Variable Magnitude of Reinforcement)
• développé par Petry et al,
Renforcement basée sur la remise de
vouchers
• Augmentation de la valeur du bon à chaque
remise d’urines
• Valeur du bon diminue si tests positifs
• Bons : initier ou rétablir un comportement
basé sur un renforcement non lié à la prise de
drogues
• Efficacité dans l’initiation et la durée de
l’abstinence comparativement à d’autres
procédures (Higgins 2006) (Lussier, Heil et al. 2006).
Renforcement de magnitude variable
• Tickets de valeur variable
– Sur une moitié de ces tickets est inscrit « bon
travail » (aucune valeur monétaire)
– Autre moitié : prix allant de 1 (la majorité) à 20
dollars avec un super prix de 80-100 dollars
• Résultats comparables à la VBRT en terme
d’initiation et de maintien d’abstinence
Petry, Alessi et al. 2005
Critères d’efficacité du management
des contingences
• Avoir une magnitude suffisante (élevée) pour
le patient (Sindelar, Elbel et al. 2007),
• Délivrance de manière croissante lors de la
remise d’urines négatives
• Réduction de manière décroissante pour la
situation inverse
• Délivrance aussi proche que possible de la
remise d’urines (Roll and Shoptaw 2006)
Limites de cette approche
• Recommandé par le NIDA
• Aucune évaluation en France
• Peu voire pas utilisé en pratique clinique
(Carroll, 2005)
• Coût élevé (600 $ en moyenne)
• Diminution de l ’efficacité à la fin de la
thérapie
Intérêt des combinaisons
• TCC versus CM versus combinaison chez
des patients cocaïne sous méthadone
– Efficacité immédiate de CM
– TCC : plus lent mais plus durable (A 26 et
52 semaines) (Rawson et al, 2002)
• Design similaire chez 193 patients suivis
sur 1 an
– Résultats similaires
– Efficacité de la combinaison (Epstein et al,
2002)
Différentes approches
• Thérapie Cognitive et Comportementale
• Management des contingences
• Approche communautaire
• Matrix Model ambulatoire
Approche de renforcement
communautaire (1)
• Combinaison de différentes techniques
comportementales
– Analyse fonctionnelle
– Stratégies de coping
– Techniques de relaxation
– Renforcement immédiat avec bons
– Tests urinaires fréquents
– Nouveau répertoire social, relationnel,
professionnel, comportemental
(Azrin et al., 1976; Meyers & Smith, 1995),
Approche de renforcement
communautaire (2)
• Aider le patient à réorganiser sa vie
• Abstinence plus gratifiante que la
consommation
– Activités plaisantes non liées à la substance
– Relations sociales
– Réinsertion professionnelle
– Impliquer l’entourage
– Exercices à la maison (compétences
sociales)
(Azrin et al., 1976; Meyers & Smith, 1995),
Différentes approches
•
•
•
•
Thérapie Cognitive et Comportementale
Approche motivationnelle
Management des contingences
Approche communautaire
• Matrix Model ambulatoire
Matrix Model
un programme thérapeutique intégré, empirique, guidé par un manuel
Pendant 16 semaines
Prévention de la
rechute
Thérapie de groupe et
familiale
Entretiens
motivationnels
Programme en 12
étapes
Psychoeducation
Support social
Rawson et al, 1989; 1995 ; 2002
Combiner les approches
thérapeutiques
• Traitements médicamenteux et thérapies
comportementales (Prévention de rechute,
thérapie motivationnelle, Management des
contingences)
• Distinguer 2 étapes thérapeutiques
– Sevrage
– Maintien de l’abstinence
• Nécessité d’un programme structuré
Carroll, 2005 ; Karila et al, 2007; Kosten et al, 2006