Où est la preuve de la « thérapie fondée sur les preuves

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Où est la preuve de la « thérapie fondée sur les preuves » ? Jonathan Shedler
Les allégations selon lesquelles la thérapie « fondée sur des preuves » serait plus efficace que la
thérapie en contexte réel n'ont pas de fondement scientifique, écrit Jonathan Shedler, professeur
de Psychologie clinique à la « School of Medicine » de l'Université du Colorado. Les chercheurs
universitaires sont en train de nous vendre un mythe. Actuellement, dans les média on conseille
souvent aux gens de rechercher une thérapie « evidence-based ». Cependant, peu de personnes
en dehors des professions de la santé mentale se rendent compte que le terme « fondé sur des
preuves » est devenu une forme de marketing ou d’une image de marque. On pourrait supposer à
partir de ces informations-là que de solides preuves scientifiques montrent que la thérapie
«evidence-based » -suivant le manuel- est supérieure à la psychothérapie pratiquée par la plupart
des cliniciens dans le contexte réel. Mais est-ce que les preuves scientifiques nous le montrent
réellement ?
Le terme « evidence-based », issu de la médecine et en vogue depuis les années 1990, fit un
appel à la pensée critique. Selon ses fondateurs, David Sackett et al.1, la médecine fondée sur les
faits conjugue l’expertise du clinicien, les droits et les valeurs des patients ainsi que les meilleures
données cliniques externes. Cependant, dans le monde de la psychothérapie le terme « evidencebased » en est venu à désigner tout autre chose, à savoir un groupe de thérapies menées selon
des manuels d'instructions ("manualized") dont les objectifs sont limités, la technique directive, la
durée du traitement courte – et souvent exclusivement identifié à la thérapie cognitivocomportementale (TCC).
Pour Shedler, ce mouvement de la thérapie « evidence-based » dissimule un ‘discours de maître’
qui en vient à dominer progressivement le paysage de la santé mentale disant que la science
démontre que les traitements « fondées sur des preuves » sont supérieures à d’autres formes de
thérapie. Ce discours justifie par ailleurs des attaques généralisées contre les thérapies
traditionnelles –souvent psychodynamiques- qui visent à améliorer la compréhension de soi dans
le contexte d'une relation thérapeutique. Du fait que les partisans de thérapies « à base de
preuves » et menées selon un manuel se sont approprié le terme « evidence-based » pour leur
propre usage, il devient difficile d'encore avoir une conversation intelligente sur ce qui constitue
une bonne thérapie.
On pourrait supposer, sur base des allégations faites dans les médias, que de solides preuves
scientifiques montrent que la thérapie "fondée sur des preuves" est supérieure à la psychothérapie
telle que pratiquée par la plupart des cliniciens dans le monde réel. Bien au contraire, nous dit
Shedler, il existe un énorme contraste entre ce que les médias nous disent ce que la recherche
montre et ce qu’elle montre réellement, à savoir que la plupart du temps les thérapies « fondées
sur des preuves » sont inefficaces pour la plupart des gens.
Dans une première partie, l’auteur traite de ce que la recherche empirique nous montre réellement.
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Sackett DL & al.(1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, vol. 312, n° 7023.
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L'étalon or de la preuve dans la recherche « evidence-based » sont les essais contrôlés
randomisés (ECRs) comparant la TCC menée selon le manuel à d’autres thérapies. En réalité,
relève Shedler, les méta-analyses démontrent que les thérapies « evidence-based » sont des
traitements peu efficaces : leurs bénéfices ne sont pas fait pour durer et la plupart des patients
n’en guérissent pas.
La première grande étude contrôlée randomisée sur la psychothérapie fut le programme de
recherche global du « National Institute of Mental Health » comparant trois traitements « evidencebased » : la TCC suivant le manuel, la thérapie interpersonnelle suivant le manuel (IPT) et les
antidépresseurs. Le groupe témoin a reçu un placébo et une prise en charge clinique, mais aucune
forme de psychothérapie 2. Sur base de cette étude, relève Shedler, on nous a inculqué durant des
décennies, que la TCC, l'IPT et les antidépresseurs étaient des traitements « validés
empiriquement » pour la dépression (le terme préféré a ensuite été transformé en « soutenu
empiriquement » et, plus récemment, « fondé sur des preuves »).
Les preuves scientifiques des avantages de la TCC furent basées sur la conclusion que ces formes
prescrites de TCC étaient plus efficaces que le groupe témoin recevant un placébo, de manière
«statistiquement significative». Mais que signifie le terme « statistiquement significatif » ? Pourquoi
devrait-on s’intéresser à une différence qui n’a aucune signification clinique ? Et comment peut-il
y avoir un tel décalage entre ce qu'on nous a inculqué durant des années et ce que l'étude a
réellement trouvé, se demande Shedler.
L’auteur principal de cette étude, I.Elkin3, a fait un compte-rendu de ce que cette étude nous a
vraiment appris. Il conclut son rapport de recherche sur l'étude du NIMH en écrivant: « Il y a peu
de preuves de l'efficacité spécifique de la psychothérapie interpersonnelle et aucune pour celle de
la thérapie comportementale cognitive » (…) « Le plus frappant dans les études de « follow-up »,
est le pourcentage relativement faible de patients (24%) qui ont poursuivi le traitement, se sont
rétablis et restent en bonne santé tout au long de la période de suivi de 18 mois » 4. Dans les
études de suivi il s’avère que seulement 24% des patients se sont rétablis durablement ; en
d’autres termes, l'écrasante majorité -environ 75%- ne s’est pas rétablie. Ce pourcentage est si
faible qu'il « soulève des questions quant à l’efficacité des thérapies brèves pour la dépression qui a clairement été surestimée ».
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Elkin, I., Shea, M., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber,
W. R., Docherty, J. P., Fiester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of
Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry,
46(11): 971–982. doi:10.1001/archpsyc.1989. 01810110013002.
4 Elkin, I. (1994). The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Where we began and where
we are. In: A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn.) (pp.
114–139). New York: Wiley.
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Comment est-il possible qu'ils ont pu nous faire croire le contraire depuis 25 ans, se demande
Shedler. Il met en cause le terme de « statistiquement significatif » qui est souvent, scientifiquement
parlant, dénué de sens. En anglais le mot « significatif » est synonyme de « important ». En
statistique, par contre, il s’agit d’un terme technique : si, dans l'étude du NIMH, il y a une différence
de 1,2 point entre le groupe TCC et le groupe témoin, cela est dépourvu de signification clinique.
Une différence « statistiquement significative » signifie qu’elle n’est pas due au hasard. Il y a peu
de domaines où les gens parlent de « statistiquement significatif » au lieu de parler des bénéfices
réels. Quand un chercheur met l'accent sur ce qui est « statistiquement significatif », on peut en
déduire que quelque chose nous a été dissimulé, relève Shedler. Au cas où le patient peut attendre
un avantage important du traitement, on parle de bénéfices réels, et non pas de « statistiquement
significatif ».
Une deuxième ECR plus récente comparant la TCC suivant le manuel à la thérapie
psychodynamique pour la dépression est examinée. Driessen et al.5 concluent que « seulement
22,7% des patients ont obtenu une rémission ». Autrement dit, environ 75% des patients ne se
sont pas rétablis. C'est essentiellement la même constatation que celle rapportée par la première
étude. « Ces résultats indiquent qu'une proportion importante de patients demandent plus qu’une
thérapie limitée dans le temps afin d’atteindre une rémission ». La conclusion appropriée à tirer de
ces deux études majeures est que les thérapies brèves, conduites d’après le manuel, sont, la
plupart du temps, inefficaces pour la plupart des patients déprimés.
Shedler examine ensuite des ECRs comparant la TCC pour la dépression et pour les troubles
anxieux, qui ont été réalisées dans la période entre ces deux études majeures et dont les résultats
ont été résumés dans une méta-analyse par Westen et al.6 . Les auteurs constatent que le patient
moyen ayant reçu de la TCC suivant le manuel pour la dépression demeure cliniquement déprimé
après le traitement. Ainsi de suite, le nombre moyen de patients qui ont reçu un traitement
«evidence-based» pour un trouble panique continuent à avoir des attaques de panique
hebdomadaires et à manifester 4 des 7 symptômes répertoriés dans le DSM-IV. Une autre
observation est que, lorsque les patients sont suivis à long terme, les bénéfices des thérapies
«évidence-based» menées selon un manuel s‘évaporent : plus de 50% des patients recherchent
à nouveau un traitement endéans les 6 à 12 mois pour la même affection. Donc, finalement ces
patients traités par la TCC n'allaient pas mieux.
5
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., Hendriksen, M., Schoevers, R. A., Cuijpers,
P., Twisk, J. W. R., & Dekker, J. J. M. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic
therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry,
170: 1041–1050.
6 Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported
psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130: 631–
663. doi:10.1037/0033-2909.130.4.631.
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Dans une deuxième partie de l’article, Shedler examine quelques pratiques troublantes utilisées
dans les ECRs sur les thérapies « evidence-based » suivant un protocole. Il constate,
premièrement, que la plupart des patients ne sont jamais comptés. En raison des critères
diagnostics d'inclusion très restrictifs, environ deux tiers des patients sont exclus de l'étude type
contrôlée randomisée avant que celle-ci ne commence, éliminant ainsi la présence de comorbidités
et autres dimensions cliniques de la personnalité. Sont exclus ainsi ces patients-mêmes que les
thérapeutes psychodynamiques rencontrent dans leur pratique quotidienne
Du tiers qui est inclus, environ la moitié, càd.16% des patients qui ont initialement demandé un
traitement, montrent une amélioration ; seulement 11% se rétablissent vraiment. La recherche
scientifique démontre donc que les traitements « basés sur des preuves » sont efficaces et ont des
effets bénéfiques durables pour environ 5% des patients -la pointe de l’« iceberg »- qui se sont
présentés initialement pour le traitement. De la partie de l' « iceberg » sous l'eau nous n'en
entendons plus jamais parler ; ces patients ne sont pas comptés et donc invisibles, conclut Shedler.
Deuxièmement, la constitution des groupes témoins soulève de nombreuses interrogations et
réserves. En effet, les thérapies « basées sur des preuves » ne sont presque jamais comparées à
des thérapies alternatives légitimes. Les groupes témoin ne sont en fait que des groupes fictifs
inventés par des chercheurs afin de démontrer les avantages de la TCC. Généralement, le groupe
témoin reçoit un pseudo-traitement qui a été conçu pour échouer. Une ECR sur le syndrome de
stress post-traumatique (PTSD) financée par le NIMH prétendant comparer la thérapie
psychodynamique avec une forme de TCC appelée thérapie d'exposition prolongée, en fournit un
bon exemple 7. Cependant, si on examine les groupes témoin de plus près, on constate que les
thérapeutes « psychodynamiques » n’étaient pas spécialement formés ni qualifiés -c’étaient des
étudiants diplômés- alors que les thérapeutes TCC avaient été formés par le célèbre clinicien et
chercheur Edna Foa qui a développé cette forme de thérapie.
Mais ce ne fut qu’un des moindres problèmes de l’étude. Plus grave fut le fait que le soi-disant
«traitement comme d’habitude» impliquait une pseudo-thérapie bancale, où les thérapeutes
avaient été empêchés d’intervenir de la façon dont ils intervenaient normalement. On leur
interdisait, par exemple, de parler du traumatisme qui avait amené le patient en thérapie. Et Shedler
de souligner ses réserves vis-à-vis de telles pratiques de recherche trompeuses : si un thérapeute
pratiquait de telle façon la psychothérapie dans le monde réel, ce serait considéré comme une
faute professionnelle. Dans le cadre de la recherche « evidence-based », cela est considéré
7
Gilboa-Schechtman, E., Foa, E. B., Shafran, N., Aderka, I. M., Powers, M. B., Rachamim, L., Rosenbach, L.,
Yadin, E., & Apter, A. (2010). Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized
controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49: 1034–1042.
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comme un groupe témoin, et constitue une base pour affirmer que la TCC est supérieure à la
thérapie psychodynamique.
Troisièmement, en proclamant la supériorité de la thérapie fondée sur les preuves les chercheurs
universitaires sont en train de nous vendre un mythe. Wampold et al. 8 offrent un aperçu troublant
des ECRs de recherche en psychothérapie dans une méta-analyse comparant les thérapies
« evidence-based » avec d’autres formes de psychothérapie pour l’anxiété et la dépression. Des
2.500 ECRs examinées, seules 149 études ont effectivement comparé une thérapie « evidencebased » à une autre forme de thérapie légitime. Seulement 14 études ont comparé effectivement
la thérapie « evidence-based » à un groupe témoin ayant reçu une forme de véritable
psychothérapie. Les interventions fournies aux groupes témoins et étiquetées de ‘traitement
comme d'habitude’ étaient principalement des ‘traitements’ qui n'incluaient aucune forme de
psychothérapie.
Les traitements dits « evidence-based n’ont donc pas été comparés à d'autres formes de
psychothérapie ; ils ont été comparés à « ne rien faire » càd. à un groupe de patients qui ne
recevaient aucun traitement, soit une forme de psychothérapie ‘bidon’ où les thérapeutes avaient
les mains liées. À mesure que les groupes témoins s'approchent plus d’une forme de
psychothérapie légitime offerte par des professionnels de la santé mentale qualifiés, tout avantage
apparent pour la thérapie « fondée sur des preuves » disparaît. Wampold et al. concluent : « Il n'y
a pas suffisamment de preuves pour suggérer que le rajout d'un traitement « evidence-based »
aux soins de routine impliquant déjà une forme de psychothérapie, améliorera la qualité des
services ».
Et Shedler de conclure : cette recherche nous dit seulement que la thérapie «fondée sur des
preuves» vaut mieux que « ne rien faire » (ou « faire quelque chose qui n'est pas censé être une
alternative sérieuse »). Elle ne nous enseigne pas comment la thérapie "fondée sur des preuves"
se compare à la psychothérapie qu'une personne recevrait d'un professionnel de la santé mentale
qualifié dans le monde réel. Ceci rejoint la conclusion formelle de la politique scientifique de
l' « American Psychological Association »9 .
Quatrièmement, dans toutes les ECRs des données ont été supprimées. L’utilisation de métaanalyses comporte en effet le risque de biais méthodologiques divers. Ainsi, le « biais de
8
Wampold, B. E., Budge, S. L., Laska, K. M., Del Re, A. C., Baardseth, T. P., Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan,
D. M., & Gunn, W. (2011). Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a
meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 31: 1304–1312.
9 American Psychological Association (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50:
102–109. Avaialble at: www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx
6
publication » qui fait référence au fait que les résultats de recherche favorables tendent à être
publiés et les résultats défavorables tendent à être supprimés.
Cuijpers et al.10 ont adressé cette question pour ce qui concerne la recherche sur la TCC pour la
dépression ; ils ont constaté que les tailles d'effet publiées pour la TCC sont exagérées de 60% à
75% en raison du biais de publication. En d’autres mots, es avantages réels de la TCC ne
représentent qu'une fraction de ce que la littérature de recherche nous dépeint. Si l'on compare les
traitements «fondés sur des preuves» et les thérapies réelles sur un pied d'égalité en ajustant les
biais de publication, la thérapie dans le monde réel semble être plus efficace.
Pour conclure, qu'est-ce que la recherche sur l’effectivité comparée des traitements "fondé sur des
preuves" est censé nous apporter ? Rappelons le terme originaire de « la médecine fondée sur les
faits » qui est censée conjuguer 1) les meilleurs données cliniques issues de recherches
scientifiques pertinentes, 2) les droits, les préférences et l'épreuve vécue par le patient dans les
décisions concernant son traitement et 3) l'expérience clinique individuelle, càd. la compétence et
le jugement que chaque clinicien acquiert par l’expérience et la pratique clinique.
Qu’arrive-t-il si on transpose ces concepts dans le domaine de la psychothérapie, selon Shedler ?
1° Les « preuves scientifiques pertinentes » ne comptent pas dans le domaine de la psychothérapie
car les partisans des thérapies « evidence-based » ignorent les preuves d'une thérapie qui n'est
pas prescrite dans un manuel. Shedler
11
a démontré que les bénéfices de la thérapie
psychodynamique sont tout aussi importants que ceux du traitement fondée sur des preuves – et
que, de plus, ils perdurent dans le temps.
2° Les « valeurs et préférences » des patients ne sont pas considérées dans les ECRs car les
patients ne sont pas informés et on ne leur propose aucun choix significatif. On leur propose
seulement un bref traitement suivant un protocole qu’on leur présente comme « l'étalon or » des
soins de santé.
3° Finalement, le « jugement clinique » n’est pas pris en considération puisque le clinicien doit
soumettre ses interventions à l’utilisation d’un manuel plutôt que de se remettre à son jugement
clinique. On lui demande de fonctionner comme un technicien, et non pas comme un clinicien. On
pourrait arguer, relève Shedler, que la notion de « evidence-based » telle qu'elle est appliquée
aujourd'hui dans le domaine de la psychothérapie, est un persiflage de tous les principes
fondateurs sur lesquels repose le concept originaire de la médecine « fondée sur des preuves ».
10
Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive-behavioural
therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British
Journal of Psychiatry, 196: 173–178. doi: 10.1192/bjp.bp.109.066001.
11
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65: 98–109. doi:
10.1037/a0018378.