LA COLITE MICROSCOPIQUE

F O R M A T I O N
C O N T I N U E
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L A COLITE MICROSCOPIQUE
LA CONNAISSEZ-VOUS ?
Je jette un coup d’œil sur ma pile de résultats. Tiens donc ! Mme Gilbert a été hospitalisée
récemment. Le résumé d’hospitalisation indique une colite microscopique comme
diagnostic principal. Je vois justement Mme Gilbert jeudi prochain. Mais qu’est-ce que
la colite microscopique ? Et si je demandais à un gastro-entérologue ce midi !
Karen Gallagher
Q. 1 – QU’EST-CE QUE LA COLITE MICROSCOPIQUE ? Q. 3 – OUTRE LA DIARRHÉE CHRONIQUE,
La colite microscopique constitue une entité relativement Y A-T-IL D’AUTRES SYMPTÔMES QUI
nouvelle, décrite il y a environ trente ans. La colite micro­ CARACTÉRISENT LA COLITE MICROSCOPIQUE ?
scopique se présente cliniquement par une diarrhée aqueuse
chronique non sanguinolente. L’évaluation radiologique
(lavement baryté) et endoscopique est essentiellement normale, sauf pour un œdème avec érythème et une muqueuse
friable que l’on peut parfois voir à la coloscopie. Toutefois,
les anomalies ne sont généralement visibles qu’au micro­
scope, d’où son appellation de colite microscopique. Pour
poser le diagnostic, il est donc essentiel de procéder à une
coloscopie. Comme l’atteinte peut être segmentaire, on doit
faire des biopsies multiétagées, autant au niveau du côlon
droit que du côlon gauche et du rectum. Bref, une colo­s­
co­pie totale est de mise1.
Classiquement, la colite microscopique se présente par
des diarrhées aqueuses non sanguinolentes, chroniques ou
intermittentes. Le début peut être insidieux ou soudain. Les
symptômes varient de légers à très invalidants. En général, les patients atteints feront entre quatre et neuf selles
liquides par jour, mais environ 20 % en auront plus de dix
et certains éprouveront aussi des symptômes nocturnes
(contrairement au syndrome du côlon irritable pour lequel
les symptômes nocturnes sont absents). Par contre, quelle
que soit la gravité du tableau clinique, les complications
amenant des troubles électrolytiques ou une déshydratation sont très rares3.
La colite microscopique est tout de même fréquente : de
10 % à 20 % des diarrhées chroniques non sanguinolentes
y seraient attribuables. Elle touche plus souvent la femme,
et la moyenne d’âge au moment du diagnostic est de 50
à 70 ans1. Elle peut néanmoins survenir à tous les âges,
même durant l’enfance.
La diarrhée peut s’accompagner de douleurs abdominales
et d’une perte de poids, mais ces symptômes ne prédominent pas. Il est tout de même important de noter que la
colite microscopique peut entraîner de grandes répercussions sur la qualité de vie du patient4, comparables à celles
d’autres maladies inflammatoires (maladie de Crohn et
colite ulcéreuse)5.
Dans le cadre de l’évaluation d’une diarrhée chronique, des
biopsies doivent être faites pendant l’endoscopie, même si
la muqueuse semble normale. C’est en effet la seule façon
de poser le diagnostic de colite microscopique, une cause
fréquente de diarrhée chronique.
Q. 2 – EST-CE LA MÊME CHOSE QUE LA COLITE
COLLAGÉNEUSE ?
En fait, la colite microscopique comprend deux sous-types
histologiques : la colite collagéneuse et la colite lymphocytaire. Ces deux entités ont par contre le même tableau
clinique et se traitent de la même manière. La différence
est uniquement microscopique2.
La Dre Karen Gallagher, médecin de famille, exerce
au GMF des Deux-Rives à Sherbrooke et est
professeure d’enseignement clinique à l’Université
de Sherbrooke.
lemedecinduquebec.org
L’évolution de la colite microscopique est aussi très variable.
La plupart des patients auront des symptômes pendant une
période limitée, habituellement quelques mois. D’autres
moins chanceux verront leurs symptômes persister plusieurs années, soit de façon continue ou intermittente. Par
contre, des rémissions spontanées sont parfois observées
après plusieurs années2. C’est une maladie dont le parcours
est le plus souvent intermittent. En outre, très rares sont
les patients qui n’auront qu’une seule crise.
Mais, bonne nouvelle, la colique microscopique n’augmente pas le risque de cancer colorectal6, ni celui d’une
autre maladie inflammatoire de l’intestin, comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse2. De plus, elle n’est pas
associée à une hausse de la mortalité ni à une détérioration
importante de l’état de santé.
57
TABLEAU I
MÉDICAMENTS FRÉQUEMMENT
ASSOCIÉS À LA COLITE
MICROSCOPIQUE
Acide acétylsalicylique (AAS)
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
hCarbamazépine
h Inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
hLisinopril
hParoxétine
hFlutamide
hSertraline
hTiclopidine
hRanitidine
hAcarbose
hSimvastatine
pré­sence d’une maladie auto-immune concomitante (on
pense surtout à la maladie cœliaque). En contrepartie, la
colite microscopique doit être sérieusement envisagée
chez un patient souffrant d’une maladie auto-immune et
qui présente une diarrhée aqueuse non sanguinolente.
h
h
Adapté de : Storr MA. Microscopic colitis : epidemiology, pathophysiology,
diagnosis and current management–An update 2013. ISRN Gastroen­
terol 2013. DOI : 10.1155/2013/352718. Publié en ligne le 18 avril 2013.
Reproduction autorisée.
Q. 4 – QU’EST-CE QUI CAUSE LA COLITE
MICROSCOPIQUE ?
La cause de la colite microscopique demeure obscure. Plusieurs théories sur la pathogenèse ont été proposées au
cours des années, mais aucune ne fait consensus. Il s’agit
probablement d’un problème multifactoriel.
Il semble y avoir une forte association entre l’apparition de
la colite microscopique et certains médicaments, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les ISRS et les statines (tableau I2). Par contre, le recours à ces médicaments
est très fréquent dans la population. Leur utilisation chez
les patients atteints de colite microscopique pourrait donc
être une pure coïncidence, sans qu’il n’y ait de lien de cause
à effet, sauf pour les AINS pour lesquels le lien est mieux
établi1. Quoi qu’il en soit, il demeure important de réviser
scrupuleusement la liste de médicaments des patients et
d’éliminer le plus possible les agents susceptibles de provoquer les symptômes.
L’auto-immunité est aussi une cause de colite microscopique.
Une proportion considérable de patients atteints présen­
tent de façon concomitante une maladie auto-immune, telle
que la maladie cœliaque, la polyarthrite rhumatoïde, les
dysthyroïdies et le diabète de type 1. La prévalence d’anomalies aux tests sérologiques auto-immuns est augmentée.
Cependant, aucun marqueur spécifique n’a été trouvé pour
la colite microscopique1. Il est important de connaître cette
association entre la colite microscopique et les maladies
auto-immunes dans notre pratique clinique. Si un patient
ne répond pas au traitement, le médecin doit éliminer la
58
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 4, avril 2015
Certains articles semblent indiquer qu’une infection bactérienne pourrait en être responsable ; d’autres, que la
malabsorption d’acide biliaire pourrait être en cause7. De
plus, plusieurs facteurs de risque, dont le tabagisme, ont été
associés à une augmentation de l’incidence de la maladie.
À ce jour, toutefois, aucun mécanisme pathologique n’a pu
être établi, ce qui laisse croire que la colite microscopique
a probablement de multiples causes. Il est donc possible
que le facteur causal soit différent d’un patient à l’autre.
Q. 5 – LES ANOMALIES DE LABORATOIRE
Les résultats des tests de laboratoire ne sont pas spécifi­ques.
Une anémie légère ou une petite augmentation de la vitesse
de sédimentation ou du taux de protéines C réactive peuvent
être observées. Des anticorps sont, en outre, présents chez
la moitié des patients (facteur rhumatoïde, anticorps antimitochondriaux, anticorps antinucléaire, etc.), mais aucun
marqueur n’est spécifique à la colite microscopique8.
À l’examen des selles, la culture est habituellement négative,
même chez les patients dont le début a été soudain. Les
don­nées concernant les marqueurs fécaux sont limitées. On
aurait détecté des taux plus élevés de certains marqueurs
inflammatoires (protéine X éosinophilique, myélopero­
xidase et tryptase) chez les patients souffrant de colite
micro­scopique. Par contre, ces marqueurs seraient peu élevés chez les patients atteints du syndrome du côlon irritable
(taux alors comparable à celui des patients en bonne santé).
Le recours à ces marqueurs fécaux pourrait être envisagé
pour savoir quels patients ont besoin d’une coloscopie avec
biopsies multiples pour éliminer la probabilité d’une colite
microscopique. Mais cette approche devra être validée
avant d’être largement utilisée. C’est donc à suivre9 !
Quant à la lactoferrine et à la calprotectine fécale, leur taux
est bas dans la colite microscopique, contrairement à la
colite ulcéreuse et à la maladie de Crohn.
Q. 6 – COMMENT TRAITE-T-ON LA COLITE
MICROSCOPIQUE ?
Tout d’abord, il faut rassurer le patient. La colite microsco­
pique n’est pas liée à une hausse de la mortalité ni à une
augmentation du risque de cancer colorectal. En outre, les
patients ne présentent pas de détérioration importante de
leur état général. La diarrhée peut cesser après quelques
semaines, avec ou sans traitement. Cependant, les récidives sont fréquentes (de 30 % à 60 %)9.
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FIGURE
C O N T I N U E
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TRAITEMENT PAR ÉTAPE DE LA COLITE MICROSCOPIQUE
Colite microscopique active
Cesser les médicaments potentiellement responsables
Lopéramide
Cholestyramine
Bismuth
Budésonide, 9 mg/j, de 6 à 8 semaines
Pas de réponse ou intolérance
Récidive
Reconfirmer le diagnostic
Budésonide, 9 mg/j,
suivi de budésonide
à petite dose (jusqu’à 6 mg/j)
Pas de réponse ou intolérance
Preuve à l’appui
Empirique
Passer au traitement
chirurgical
Immunodépresseurs
ou antiTNF
Adapté de : Bohr J, Wickbom A, Hegedus A et coll. Diagnosis and management of microscopic colitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol 2014 ; 7 (46) :
273-84. Reproduction autorisée.
Puisque la colite microscopique est fortement associée
à la prise de certains médicaments et aussi à la maladie
cœliaque, il est primordial d’exclure ces deux possibilités
avant d’entreprendre un traitement3. On doit donc cesser tout
médicament possiblement en cause et faire le bilan pour éliminer la maladie cœliaque (voir l’article de la Dre Julie Carrier
intitulé : « Docteur, est-ce que mon pain quotidien doit être
sans gluten ? », dans le présent numéro).
On peut aussi, bien sûr, conseiller au patient d’apporter des
changements diététiques si certains aliments exacerbent
ses symptômes (caféine, lactose, alcool, etc.) et lui recommander de cesser de fumer puisque la cigarette semble
également liée à la maladie.
Q. 6 – ET LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ?
(FIGURE8)
Il n’existe aucun traitement curatif pour le moment. Le but
premier du traitement médical est de maintenir une rémission clinique et d’améliorer la qualité de vie du patient.
Selon l’intensité des symptômes, certains médicaments
peuvent être prescrits. On se rappelle que les patients
at­teints de colite microscopique ont un taux élevé de rémis­
lemedecinduquebec.org
sion spontanée et de rémission après traitement. Il est donc
avantageux de favoriser le traitement intermittent et de
réserver celui à long terme aux patients qui ne répondent pas
au traitement ou qui présentent des récidives fréquentes3.
ANTIDIARRHÉIQUE ET CHOLESTYRAMINE
Un certain nombre de traitements médicamenteux ont été
tentés contre la colite microscopique. Si les symptômes sont
légers, on peut commencer par un agent antidiarrhéique
classique (lopéramide, diphénoxylate)3 ou par la cholestyramine (on a vu précédemment que la malabsorption des
acides biliaires pourrait être un facteur causal) (tableau II8,9).
Le traitement du syndrome du côlon irritable pourrait aussi
se révéler bénéfique, car ce problème peut survenir en parallèle et contribuer aux symptômes. Par exemple, les fi­bres
de psyllium (Metamucil) ou autre peuvent donner de bons
résultats. Les différents médicaments amènent une diminution des symptômes, surtout s’ils étaient légers au départ.
Par contre, les rémissions prolongées sont rares8.
ANTIBIOTIQUES ET PROBIOTIQUES
Les antibiotiques et les probiotiques sont parfois prescrits, mais semblent peu efficaces et n’ont pas vraiment
été évalués8.
59
TABLEAU II
DOSES DE MÉDICAMENTS
8,9
Budésonide (2 schémas posologiques proposés)
Schéma posologique 19
• 9 mg/j pendant 4 semaines
• Puis 6 mg/j pendant 2 semaines
• Puis 3 mg/j pendant 2 semaines
• Puis cesser
• Si les symptômes ne sont pas maîtrisés ou
s’ils reprennent pendant le sevrage, on peut poursuivre
le budésonide pendant au moins douze autres semaines
h
Schéma posologique 28
• 9 mg/j, de 6 à 8 semaines
• Si retour des symptômes, 6 mg/j pendant 6 mois
• Si un traitement à plus long terme est envisagé, 3 mg/j
ou tous les 2 jours
comme traitement de maintien semblent prometteuses3,8
et seraient efficaces et sûres. Cependant, ces études ne sont
pas formellement appuyées par des données probantes.
C’est donc à suivre !
Il est à noter que le budésonide peut être prescrit par le mé­
decin de famille (tableau II8,9).
PREDNISOLONE
La prednisolone n’a plus vraiment sa place dans le traitement de la colite microscopique. Elle est moins efficace
que le budésonide, et ses effets indésirables sont beaucoup
plus importants8.
h
Cholestyramine
h 4 g, de 1 f.p.j. à 4 f.p.j., selon la réponse
Bismuth
h Trois comprimés de 262 mg, 3 f.p.j., pendant huit semaines
BUDÉSONIDE
Si les symptômes sont modérés ou graves ou encore s’ils ne
s’atténuent pas à la suite du traitement de première ligne,
on doit considérer les corticostéroïdes. Notre premier choix
est alors le budésonide, un corticostéroïde rapidement éliminé par le foie (effet de premier passage) et ayant un effet
général minimal. Son action se fait donc surtout sentir au
niveau de l’intestin, ce qui réduit les effets indésirables. Le
budésonide est actuellement l’agent pour lequel il existe
le plus de données probantes. Des études à répartition
aléatoire en ont révélé l’efficacité dans le traitement de la
colite microscopique modérée ou grave (collagéneuse ou
lymphocytaire)1. À raison de 9 mg par jour pendant huit
semaines, le budésonide atténue de façon considérable les
symptômes cliniques et la qualité de vie du patient. Malheureusement, le taux de récidive est élevé après l’arrêt d’un
traitement à court terme (huit semaines). De 60 % à 80 %
des patients verront ainsi rapidement une réapparition de
leurs symptômes. Pour cette raison, une option de traitement d’entretien efficace et sûre est nécessaire8.
À ce jour, un petit nombre d’études semblent prouver que le
budésonide administré à raison de 6 mg par jour pendant
six mois est bien toléré et supérieur au placebo. Néanmoins,
les récidives sont aussi fréquentes pour le traitement de
huit semaines que pour celui de vingt-quatre8.
Des études récentes ont révélé que de petites doses de budésonide à long terme (3 mg par jour ou tous les deux jours)
60
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 4, avril 2015
AMINOSALICYLATES (5-ASA)
Dans le passé, la sulfasalazine et la mésalazine ont été
employées comme traitement de la colite microscopique,
mais n’avaient pas été étudiées adéquatement. Dans de
récentes études à répartition aléatoire contre placebo, les
aminosalicylates se sont révélés inefficaces et aucunement
supérieurs au placebo sur une période de huit semaines5.
SALICYLATE DE BISMUTH
Le salicylate de bismuth serait efficace selon une petite
étude8. Sa toxicité possible en limite toutefois l’utilisation
(tableau II8,9).
IMMUNODÉPRESSEURS ET ANTITNF
Les immunodépresseurs et plus nouvellement les agents
antiTNF (anti-tumor necrosis factor) ont aussi été étudiés auprès de petits groupes de patients qui présentaient
une maladie très réfractaire3,8, vu les ressemblances existantes entre la colite microscopique et les autres maladies
inflammatoires de l’intestin. On devra attendre d’autres
études avant de pouvoir les recommander, car les preuves
de leur efficacité sont pratiquement absentes. Bien
entendu, s’il y a lieu de commencer ce traitement médicamenteux, la décision serait prise après consultation
avec le gastro-entérologue.
INTERVENTION CHIRURGICALE
Finalement, dans les cas très récalcitrants, l’intervention
chirurgicale peut être envisagée (sigmoïdostomie, iléosto­
mie ou colectomie)2. Mais il faut se rappeler que la colite
microscopique demeure un problème relativement bénin.
Une intervention chirurgicale est donc rarement nécessaire.
Q. 7 – ET LE SUIVI ?
En fait, comme la colite microscopique n’a pas de potentiel
néoplasique ni d’évolution vers une maladie inflammatoire
de l’intestin, aucun suivi particulier n’est recommandé. Une
endoscopie de contrôle n’est pas nécessaire. Le suivi se
fera, au besoin, en fonction de l’intensité des symptômes ou
de l’absence de réponse au traitement.
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RETOUR SUR LE CAS DE MME GILBERT
Le dîner doit se terminer, car le travail m’attend. Je remercie mon érudit collègue de ces informations. Ce sera avec
plaisir, et non avec appréhension, que je verrai cette gentille
Mme Gilbert à ma clinique jeudi prochain ! //
Date de réception : le 29 septembre 2014
Date d’acceptation : le 18 octobre 2014
La Dre Karen Gallagher n’a déclaré aucun intérêt conflictuel.
BIBLIOGRAPHIE
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terol 2012 ; 18 (43) : 6206-15.
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8. Bohr J, Wickbom A, Hegedus A et coll. Diagnosis and management of microscopic colitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol 2014 ; 7 (46) : 273-84.
SUMMARY
Understanding Microscopic Colitis. Microscopic colitis
is an increasingly common cause of persistent, watery,
non-bloody diarrhea. Given that the endoscopic appearance
of the colon is usually normal, the diagnosis is based on the
histological features of the colonic mucosa. It is therefore
essential to perform multi-stage intestinal biopsies in patients
presenting with chronic diarrhea and normal colonoscopies.
There seems to be a strong association between some
medications (NSAIDs in particular) and the development
of microscopic colitis. Moreover, a large share of patients with
microscopic colitis have concomitant autoimmune disorders
(celiac disease, rheumatoid arthritis, thyroid disease, type 1
diabetes). No curative treatment is available to date. Several
therapeutic modalities exist, but budesonide is currently the
best-documented and most effective treatment. Microscopic
colitis may have a very negative effect on patient quality
of life, but it fortunately has no risk of developing into cancer
or inflammatory bowel disease. There is therefore no particular
follow-up to provide.
9. Dietrich CF. Lymphocytic and collagenous colitis (microscopic colitis). Clinical
manifestations, diagnosis, and management. UpToDate 2014. Site Internet :
www.uptodate.com/contents/lymphocytic-and-collagenous-colitismicroscopic-colitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management
(Date de consultation : septembre 2014).
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Date limite : le 1er mai 2014
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