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Mickaël EHRMINGER Université Paris V – Institut de Psychologie N° étudiant 21011368 MEMOIRE MPPP1 Année 2010/2011 Approches psychothérapiques dans le traitement des troubles neuropsychiatriques : l'exemple du syndrome de Gilles de la Tourette Sommaire Introduction I.
2. La théorie multifactorielle. 3. Comorbidités et impact psychosocial. II.
a) Les thérapies individuelles. b) Les thérapies de groupe. c) Les thérapies familiales. 3. Les techniques de relaxation, suggestion et hypnose. Approches thérapeutiques globales. 1. Les chimiothérapies médicamenteuses. 2. Les psychothérapies structurées. La maladie des tics : un ensemble étiopathogénique complexe. 1. Les théories monoaxiales. a) Le point de vue de la neuropsychiatrie. b) L’avis des psychologues. a) La relaxation. b) La suggestion et l’hypnose. III.
Approches thérapeutiques focales. 1. Les thérapies comportementales et cognitives. 2. La technique de renversement des habitudes. 3. L’actualité du Syndrome de Gilles de la Tourette. Conclusion Bibliographie Introduction Longtemps assimilé à un type de chorée, en raison du symptôme prédominant de la pathologie, à savoir l’incoordination motrice, le syndrome de Gilles de la Tourette, est désormais, et ce depuis 1885, considéré comme une entité nosographique à part entière. C’est au Docteur George Gilles de la Tourette, élève de Charcot à la Salpêtrière et neurologue, que revient cette reconnaissance de la maladie des tics, après une observation de neuf patients présentant les trois symptômes suivants : une incoordination motrice, se manifestant par des agitations soudaines de parties du corps (les tics), une écholalie, ainsi qu’une coprolalie. Cependant, à cette époque, les travaux du Docteur Gilles de la Tourette ne rencontrèrent pas un grand enthousiasme auprès des pairs du neurologue aujourd’hui célèbre. Plusieurs cas ont été identifiés au cours du XIXè siècle, mais chaque médecin y allait alors de son bon gré pour catégoriser la pathologie. Avec l’influence décroissante des travaux de l’école de Charcot autour du début du XXè siècle et l‘essor de la psychanalyse, le syndrome de Gilles de la Tourette disparait du champ de la neurologie et de la psychiatrie pour plus d’un demi-­‐siècle, n’étant même pas évoqué dans les deux premières éditions du DSM, et souffrant d’une quasi ignorance dans les autres ouvrages servant de référence en la matière, puisque le syndrome n‘est qu‘à peine évoqué à quelques reprises dans les catégories « Tics » ou « Mouvements anormaux » de ces derniers. Cependant à partir des années 1970, devant le nombre grandissant de cas observés, la maladie des tics retrouve sa place dans la nosographie neuropsychiatrique, et la recherche reprend. Cette reprise est particulièrement encouragée par l’apparition des traitements neuroleptiques, et la découverte de l’efficacité de l’halopéridol dans le traitement des tics. Bien que le Syndrome de Gilles de la Tourette comporte de multiples aspects notamment de nombreux troubles associés comme le trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité, ou encore les troubles obsessionnels et compulsifs, nous nous attacherons essentiellement dans notre développement au symptômes dominant, à savoir le tic. Que peut apporter la psychologie clinique dans le cadre du traitement du Syndrome de Gilles de la Tourette ? Afin d’apporter des réponses à cette question, nous tenterons de poser le tableau clinique de cette pathologie, célèbre mais incomprise, en étudiant notamment les différentes théories qui s’opposent quant à sa pathogenèse ; puis nous verrons qu’il existe à côté des thérapies médicamenteuses, des interventions psychologiques qui permettent de cibler un large spectre de symptômes et prendre en charge le syndrome dans sa globalité ; enfin, nous nous attacherons au thérapies qui connaissent un essor depuis une vingtaine d’années, thérapies qui accordent une importance prépondérante au tic. I.
La maladie des tics : un ensemble étiopathogénique complexe. La maladie de Gilles de la Tourette n’est pas la simple résultante d’une relation directe de cause à effet entre un dysfonctionnement précis et distinct, et un symptôme qui est représenté par le tic. Cette pathologie s’inscrit en effet dans un tableau clinique complexe sur lequel les scientifiques ne parviennent cependant pas à s’accorder. On peut néanmoins distinguer trois grandes théories quant à la symptomatologie de la maladie des tics, à savoir une approche strictement neurobiologique, une autre purement psychogène, et une dernière qui tend à englober le tout dans un concept multifactoriel. 1. Théories monoaxiales. a. Le point de vue de la neuropsychiatrie. La quasi-­‐unanimité du corps médical s’accorde aujourd’hui pour donner au syndrome de Gilles de la Tourette une origine dans un dysfonctionnement positif du système dopaminergique, impliqué dans la régulation de l’activité motricité, et un dysfonctionnement négatif du système sérotoninergique qui occupe une fonction inhibitrice, responsable dans la régulation de l’humeur, de l‘agressivité et de l‘impulsivité. Il apparait néanmoins évident que les dysfonctionnement conjoints de ces deux systèmes entrent dans un mécanisme concurrent de régulation de l’activité motrice au niveau des aires corticales et sous-­‐corticales. Cependant, aucune lésion organique particulière n’est observable à l’imagerie médicale. S’agissant de troubles de l’inhibition associés à des désordres d’ordre émotionnel, le lobe frontal ainsi que les ganglions de la base seraient également en partie responsables dans la symptomatologie, puisque les lobes frontaux interviennent dans le contrôle des émotions, l‘inhibition des comportements, la planification motrice et l‘autocontrôle. Ces hypothèses neurobiologiques sont toutefois à nuancer, puisqu’il n’est pas précisément déterminé si ce sont les dysfonctionnements biologiques qui sont directement responsables des symptômes ou si ces dérèglements constituent une réponse adaptative du cerveau aux comportements pathologiques. b. Le point de vue de la psychologie. L’opinion des psychologues est moins tranchée que celle des médecins, puisqu’ils proposent diverses théories quant à la psychogenèse des troubles. Selon les psychologues, les tics seraient auto-­‐renforcés, et motivés par un cycle de récompense / auto-­‐punition. Le premier modèle est celui de Azrin & Nunn, proposé en 1973, selon lequel les tics se développeraient comme une réponse conditionnée, comme « sursaut reflexe » maintenu par processus de conditionnement classique. Le tic serait ainsi une réaction inconditionnelle à un évènement traumatisant s’étant généralisé à différentes circonstances en raison de stimuli pouvant rappeler ledit trauma psychique. Le tic permet d’évacuer la tension accumulée par le trauma par un processus auto renforçant. Le deuxième modèle postule que le tic serait une exagération d’une réponse normale s’étant développée et modifiée durant l’enfance. Il s’agirait donc d’un conditionnement d’ordre social qui interviendrait dans la psychogenèse du symptôme : les manifestations sont plus fréquentes lorsque le patient reçoit de l’attention en raison des tics ou lorsque les symptômes lui évitent une situation désagréable. Le renforcement est donc lié à l’attention sociale. Le fondement de ces différentes hypothèses se base sur le fait que l’observation des symptômes varie dans le temps et qu’il puisse y avoir rémission complète ou partielle. Certaines autres approches supposent que le tic est une réponse volontaire à la suite d’une augmentation de la tension physique qui agit comme déclencheur sensoriel : il s’agirait d’un renforcement négatif en raison de la neutralisation de la sensation désagréable et la réduction de la tension que produit le symptôme. O’Connor (2002-­‐2005) suggère que plus de facteurs sont impliqués dans l’origine du tic, notamment que les patients atteints du syndrome de Gilles de la Tourette s’investissent plus que nécessaire en planifiant une action, ils agiraient donc selon un mode particulier inscrit dans un cadre de surpréparation et de suractivité, motivé par des attentes perfectionnistes en regard de l’organisation et de critères personnels, plutôt que de troubles impulsifs. La conséquence psychophysiologique est l’augmentation de l’activation sensori-­‐motrice et de la tension musculaire; le tic agissant comme un régulateur temporaire de cette activité sensori-­‐
motrice. 2. Théorie multifocale. La théorie multifactorielle intègre toutes les hypothèses soutenues aujourd’hui, les mettant en interactions complémentaires dans la symptomatologie de la maladie des tics. Des facteurs génétiques, neurobiologiques, comportementaux et environnementaux sont donc mis en relation, rendant ainsi l’étiologie de la maladie très complexe. 3. Comorbidités et impact psychosocial. En parallèle des symptômes caractéristiques de la pathologie viennent s’ajouter des troubles psychiques, liés directement ou indirectement au vécu de la maladie par le patient et à son retentissement sur son quotidien, puisque l’impact social de la maladie des tics est fort. La question qui se pose alors est celle de savoir si ces comorbidités font partie intégrante du tableau clinique du syndrome de Gilles de la Tourette, ou si elles sont des conséquences directes ou indirectes de l’impact de la symptomatologie sur la vie du patient. En effet, de nombreux patients, pour ne pas dire la totalité de ceux-­‐ci, souffrent de comorbidités psychiatriques et psychologiques graves, dont le panel s’étend de l’automutilation en allant jusqu’au suicide, en passant par les addictions en tout genre. Il n’est également pas rare de constater une tendance à la dépression, unipolaire ou bipolaire, chez les patients atteins de la maladie des tics, soit pour des raisons neurobiologiques (hypoactivité du système dopaminergique ou cyclothymie), soit pour la simple raison que leur condition ne leur permet pas de vivre épanoui, alors que la souffrance psychique, sociale et physique habite leur quotidien. Évidemment, cette souffrance sociale est largement tue et oubliée, malgré sa réalité : exclusion, marginalisation, incompréhension, raillerie, isolement, désintérêt, sont des mots qui peuvent décrire les origines de cette souffrance, puisqu’ils sont parties intégrantes de l’expérience du patient Tourette. Cependant, cet impact social important ne s’arrête pas à la simple souffrance psychique du patient, mais va plus loin, puisque ces maux s’installant progressivement durant le développement psychique du malade, de son enfance à l’âge adulte, entrainent dans la majorité des cas l’apparition de troubles graves de la personnalité, avec notamment des organisations paranoïdes, schizoïdes, sociopathiques, psychopathiques, états-­‐limites, etc. II.
Approches thérapiques globales. Les protocoles thérapeutiques les plus prisés sont bien entendu ceux qui prennent en charge le syndrome dans son intégralité, sans se fixer sur le symptôme apparent qu’est le tic. Bien entendu, le tableau clinique diffère d’un patient à l’autre et peut se décrire en une liste très longue et donc les insertions thérapeutiques s'ajoutent les unes aux autres, demandant donc beaucoup de temps, d'énergie, quand il ne s'agit pas de chimiothérapies lourdes en effets indésirables. 1. Chimiothérapies médicamenteuses. Le traitement principalement préconisé dans le traitement de la maladie de Gilles de la Tourette est le traitement neuroleptique qui a fait son apparition dans la deuxième moitié du vingtième siècle, avec la découverte de l’efficacité de l’halopéridol dans le traitement des tics. Afin de cibler le plus large spectre symptomatique, le corps médical utilise le plus souvent des associations médicamenteuses lourdes, impliquant une grande fatigabilité, et pouvant sur le long terme entrainer des troubles extrapyramidaux graves. Ces associations sont composées de neuroleptiques typiques ou atypiques, combinés à des antidépresseurs, des anxiolytiques, ainsi que des thymorégulateurs en cas de troubles majeurs de l’humeur. De plus, lorsqu’un tic devient particulièrement gênant par son ampleur, ou par la douleur qu’il procure (en cas de luxation d’une articulation, par exemple), il est possible de procéder à des injections de toxine botulique dans les muscles mis en cause dans le mouvement anormal. Cependant, le problème de ces traitements est le fait qu’ils ne traitent les symptômes que superficiellement, ne s’attachant pas aux retentissements psychologiques. 2. Psychothérapies de soutien individuelles ou de groupe. À côté des traitements médicaux très lourds, existent d’autres solutions, qui permettent de travailler plus en profondeur le problème, sans céder à la facilité de la superficialité par le biais du traitement chimique. Les psychothérapies ont démontré un effet bénéfique dans la prise en charge de patients, et ce sur plusieurs points. a. Les psychothérapies de groupe. Premièrement, les psychothérapies de groupe permettent au patient de rencontrer d’autres personnes dans sa situation, et de se sentir moins seul. Il va ainsi pouvoir comparer sa situation à celle des autres patients de son groupe de parole, dont certains s’en sont peut-­‐être sortis avant lui. Cette comparaison sociale latérale entraine généralement un regain de motivation et d’enthousiasme, et aide à combattre efficacement les troubles dépressifs notamment associés à l’isolement. b. Les psychothérapies individuelles. Deuxièmement, que ce soit dans les psychothérapies individuelles ou de groupe, la vertu cathartique de la parole joue un rôle très important dans le traitement. Le simple fait de pouvoir parler de ce que l’on subit sans cesse, consciemment mais involontairement, contribue à la libération d’un poids, et à la diminution de l’anxiété, car en se sentant compris, le patient a moins peur de l’autre, qui habituellement l’exclut. Si on s’en tient aux hypothèses théoriques psychologiques de l’étiologie des symptômes du Syndrome de Gilles de la Tourette, une psychothérapie d’inspiration psychanalytique peut s’avérer utile et justifiée afin de déceler le traumatisme psychique ou physique responsable de la réaction anormale renforcée par les processus de renforcement. De plus, la thérapie peut aider le patient à vaincre son anxiété et prendre du recul vis-­‐à-­‐vis de sa pathologie afin de ne plus s’identifier à elle, et de ne plus exister par le syndrome. D’où la nécessité de faire comprendre au patient que la maladie des tics est une partie de lui et qu’il ne se résume pas à cela. c. Les thérapies familiales. Les psychothérapies familiales sont notamment utiles dans un but de prévention de développement de troubles de la personnalité liés à l’incompréhension de la famille vis-­‐à-­‐vis de l’enfant malade. Il s’agit de briser le silence, afin d’éviter les situations aggravant les symptômes. L’essentiel de la thérapie familiale porte sur un processus de prise de conscience du caractère pathologique des tics, puisque trop souvent les parents les considèrent comme une provocation volontaire ou involontaire, ne comprenant pas ce qu’il se passe en réalité, et y apportent une réponse inadaptée. Le but de ces trois types de thérapies est donc globalement la diminution de l’anxiété et le combat de l’isolement. L’anxiété étant un facteur renforçant du tic, la combattre revient in fine à combattre le tic. De plus, la possibilité de se comparer et de parler de son quotidien amoindrit les symptômes dépressifs associés. 3. Techniques de relaxation, suggestion et hypnothérapie. Depuis quelques années, la médiatisation des techniques de relaxation, de suggestion et d’hypnose leur garantit un succès grandissant, notamment en matière de gestion du stress, d’abolition d’addictions, etc. Ces méthodes peuvent-­‐elles vraiment servir à traiter des affections plus profondes ? a. Les méthodes de relaxation. Les techniques de relaxation qui existent sont de genres divers et variés, et contribuent à éliminer la tension musculaire et in fine chasser la tension globale, et l’anxiété. La sensation de « chaleur » précédant le tic devrait ainsi être amoindrie, voire totalement anéantie. De plus, les tics étant associés le plus souvent à une anxiété certaine, l’abaissement du niveau d’anxiété par la relaxation participe également à la diminution de la fréquence des tics. Il s’agit par ce biais de retrouver un équilibre sensori-­‐moteur certain et la capacité à focaliser son attention. Deux méthodes sont très utilisées à cette fin : la méthode de Schultz (training autogène) et la méthode de Jacobson. b. L’hypnose et les méthodes suggestives. Les techniques de suggestion sont quant à elles radicalement différentes. Il s’agit, dans ces dernières, de reprogrammer en quelque sorte l’esprit, afin qu’il puisse détecter les prémices des troubles anxieux et ainsi atténuer leur conséquences : tics et TOCs. Ces techniques consistent en effet en le conditionnement du patient dans un système, où il donnera une réponse alternative au stimulus interne prémonitoire du tic. La suggestion peut être pratiquée par une personne tierce, ou il peut s’agir d’autosuggestion. Il peut s’agir d’une hypnothérapie dans laquelle l’abréaction sous forme de souvenirs traumatisants servirait à curer les tics, si on les considère comme une manifestation névrotique. Le patient est mis en état de « semi-­‐sommeil », en transe, par processus d’induction hypnotique. Une fois cet état de conscience modifié atteint, peut intervenir la phase de suggestion. Néanmoins, le risque de récidive est très fort. Pour ce que est des méthodes d’auto-­‐suggestion, elles supposent que le patient se relaxe afin d’être le plus détendu possible, notamment à l’aide du training autogène prôné par Schultz, puis qu’il procède à la répétition de phrases suggestives, dans une succession appelée « script hypnotique ». III.
Approches thérapeutiques focales. Des approches ciblent plus précisément le tic lui-­‐même plutôt que le cadre global dans lequel le symptôme s'inscrit. Il s’agit de méthodes psychologiques nécessitant de lourds efforts pour leur mise en place, mais qui ont prouvé leur efficacité sur le long terme. 1. Thérapies comportementales et cognitives. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) connaissent un spectaculaire essor depuis quelques années, notamment dans le traitement de la maladie des tics. Il s’agit d’une méthode de traitement s’appuyant sur les principes de conditionnement et d’apprentissage, dont le but final est la modification des comportements inadaptés de l’individu. Les tics étant considérés comme une réponse inadaptée et apprise, une fois acquis, ils persistent par renforcement positif ou négatif, selon la théorie sur laquelle on se base. Donc, sans renforcement, ces comportements pathologiques peuvent être amenés à disparaitre. Elles consistent en une psychothérapie très structurée, qui dès le départ, exige du patient qu’il se fixe des objectifs précis inscrit dans un programme concret menant vers la guérison, ou tout du moins l’atténuation des symptômes. Les thérapies comportementales et cognitives s’attachent à la reprogrammation des schémas cognitifs entrainant la mise en place pathologique d’un système de récompense/punition. Le patient doit devenir capable de détecter et prendre conscience des prémices du tic, et d’élaborer en conséquence un comportement alternatif au mouvement anormal, ce nouveau comportement venant s’insérer dans le nouveau programme cognitivo-­‐comportemental. C’est ainsi que le patient est amené à se déconditionner en provoquant l’extinction du comportement pathologique par remplacement de celui-­‐ci par un comportement plus adapté, et si possible apathologique. 2. Techniques de renversement des habitudes. La technique de renversement des habitudes est la première technique efficace et reconnue dans le traitement des tics. Elle consiste en cinq étapes qui sont : • l’entrainement à la prise de conscience : le patient apprend à détecter les prémices du tic, les muscles impliqués, ainsi que la fréquence et le type de tics dont il souffre. • l’entrainement à la relaxation : le patient est amené à réaliser des exercices de relaxation et de respiration afin de mieux prendre conscience de l’état de tension de son corps. • l’entrainement à une réponse incompatible : le patient doit élaborer un mouvement incompatible avec le mouvement engendré par le tic, et produire cette réponse le plus souvent possible afin de bien l’intégrer. • la gestion de la contingence : le patient doit se rendre compte du soutien positif de son entourage et du renforcement positif qui se produit lors de l’application de la réponse incompatible. • l’entrainement à la généralisation : le patient applique cette méthode aux autres tics et comportement inadaptés et s’entraine à effectuer les réponses élaborées lors de la troisième phase dans le plus de circonstances possibles afin de faciliter la spontanéité de leur apparition. Dans le cadre de cette thérapie, la diminution de la fréquence des tics est de 75 à 100% avec un maintien des améliorations sur un horizon supérieur ou égal à deux ans. 3. L’actualité du Syndrome de Gilles de la Tourette. Actuellement, la recherche s'attache essentiellement à l'exploration fonctionnelle du système nerveux des patients afin de déceler d'éventuels dysfonctionnements passés jusqu'alors inaperçus. Des techniques psychothérapiques existent, et leur mise en place dès le plus jeune âge semble évidemment essentielle afin d'éviter l'apparition plus tardive de comorbidités psychiatriques et psychologiques. Cependant, la pathologie souffrant d’une très mauvaise image en raison d’une médiatisation largement péjorative rend le diagnostic difficile à accepter par les parents qui préfèrent ignorer le caractère pathologique des tics de leur enfant. Une campagne de vulgarisation serait donc bienvenue de nos jours, dans une société où le paraître est devenu prépondérant sur l’être. Le plus surprenant est de constater que beaucoup de médecins n’ont jamais rencontré de patients atteints de la maladie des tics, et ne savent pas en poser le diagnostic. Conclusion Bien qu’ayant disparu pendant plus de cinquante ans du spectre des pathologies neurologiques et psychiatriques, la maladie des tics a regagné une place entière dans l’intérêt général, puisque depuis une vingtaine d’années, la recherche s’y intéresse de près. On constate lorsque l’on évoque les possibilités de traitements que l’apport de la psychologie est très important puisqu’à côté de traitements médicaux, souvent ni justifiés ni justifiables, les psychothérapies, structurées ou non, occupent une place très importante. En effet, bien que les théories ne s’accordent pas sur une étiologie précise de cette pathologie, il apparaît tout de même que seuls les patients ayant un suivi psychologique régulier et adéquat parviennent à atténuer leurs symptômes, et ce sur des horizons plus ou moins larges, voire définitivement. Le point essentiel à souligner concernant les méthodes de traitement non médicamenteuses est qu’elle ne comportent pas d’effets secondaires ; et, bien qu’elles nécessitent de lourds efforts pour leur mise en place, elles s’avèrent être utiles dans la plupart des cas, ce qui n’est pas une évidence pour ce qui est des chimiothérapies. Le patient entre dans un processus motivé de guérison, et travaille pour lui-­‐même car il sait que certains ont pu guérir. Cependant, même si le syndrome de Gilles de la Tourette est aussi appelé « maladie des tics », il ne faut pas oublier que les tics ne sont là que les symptômes prédominants dans cette pathologie, et que la plupart des patients qui en sont atteints souffrent également de troubles obsessionnels compulsifs, de troubles déficitaires de l’attention, avec ou sans hyperactivité, de troubles de la personnalité, etc. La volonté de guérir provenant du patient peut donc ne pas s’avérer nécessaire s’il consulte un thérapeute qui n’est pas spécialisé dans les interventions thérapiques préconisées dans le traitement de la maladie des tics. La complexité de cette pathologie fait que la problématique qui reste d’actualité, et qui est de loin la plus importante, est celle de connaître enfin l’origine de ce mal, qui n’est plus aujourd’hui considéré comme une affection rare. En effet, s’agit-­‐il d’une manifestation névrotique, de troubles purement biologiques ou strictement environnementaux ? La question reste entière puisque les dysfonctionnements observés à l’échelle neurobiologiques peuvent être et la cause des symptômes et leurs conséquences… Une fois la cause identifiée, les interventions thérapeutiques pourront se faire plus précises, et un jour, peut-­‐être, les psychologues et le corps médical trouveront la solution miracle tant attendue. Bibliographie Azrin, N.H., et Nunn, R.G. (1973). Habit reversal : A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour research and therapy, 11(4), 619-­‐628. Azrin, N.H., et Peterson, A.L. (1988). Habit reversal for the treatment of Tourette syndrome. Behaviour research and therapy, 26(4), 347-­‐351. Bergin, A., Waranch. H.R., Brown, J., Carson, K. et Singer, H.S. (1998). Relaxation therapy in Tourette syndrome : A pilot study. Pediatric neurology, 18(22), 136-­‐142. Budman, C.L., et Feirman, L. (2001). The Relationship of Tourette’s syndrome with its psychiatric comorbidities : Is there an overlap ? 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