fonctionnement neurologique

Exa m e n c lin iq u e n e u ro lo g iq u e
DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES
© Tous droits réservés, CHUM, 2014
EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE
Définition
L’examen clinique neurologique comprend principalement l’évaluation de l’état de conscience,
des pupilles, des signes vitaux, des nerfs crâniens, des réflexes ostéotendineux et des fonctions
neurologiques (motrice, cérébelleuse, sensitive, cognitive) 1 du patient par la mesure de divers
paramètres, ainsi que la collecte de données subjectives relatives à son histoire de santé.
Principes
L’examen clinique neurologique :
→ permet d’établir les valeurs usuelles du patient, d’en suivre l’évolution et de faire des liens
entre les données obtenues;
→ permet de reconnaître l’apparition d’un nouveau symptôme tel que : aphasie, vision trouble,
perte de conscience, faiblesse musculaire, convulsions, vertiges, étourdissement,
céphalées;
→ permet de surveiller l’évolution d’une condition neurologique ou l’état général d’un patient,
notamment à la suite d’une chirurgie, d’un traitement ou de l’administration d’une
médication;
→ se fait de manière systématique, est centré sur la gravité des déficits présentés par le patient
et se réalise par divers moyens dont l’échelle de coma de Glasgow, l’évaluation du langage
et de la parole, de l’orientation du patient dans les trois sphères, des pupilles, de la force
musculaire, des signes vitaux, de la pression intracrânienne, et par la surveillance de
symptômes comme l’agitation, l’inattention, la somnolence, les vomissements et les
céphalées.
N.B. L'état de conscience est le meilleur indicateur de l'état neurologique.
Lignes directrices
→ Procéder à l’examen physique des divers paramètres et aviser le médecin de tout
changement ou anomalie;
→ Lors d’une détérioration de l’état de santé, commencer l’évaluation de l’état de conscience
du patient avec l’échelle de coma de Glasgow 2. Les premières fois, procéder avec une
infirmière expérimentée afin d'assurer la fiabilité des résultats. Voir le tableau Échelle de
coma de Glasgow;
1
On pourra consulter les références pour l’évaluation plus approfondie des nerfs crâniens, des réflexes
ostéotendineux et des fonctions neurologiques.
2
Cette échelle a été élaborée pour évaluer principalement l’état de conscience d’une personne ayant subi
un traumatisme crânien. Elle est simple et objective. C’est pourquoi elle est la plus utilisée, mais elle ne
peut s’appliquer à tous les problèmes neurologiques. Elle permet une évaluation globale de l’état
neurologique. D’autres outils sont disponibles pour réaliser un examen plus approfondi des fonctions
cognitives tels que le Mini-examen de l’état mental (MEEM) de Folstein ou le MoCA (Montreal Cognitive
Assessment scale).
2
→ Évaluer la capacité du patient à comprendre et à s’exprimer :
• Présente-t-il un déficit de compréhension (ne peut exécuter un ordre verbal)?
• Présente-t-il un déficit d’expression (nomme moins de trois objets : crayon, clé, montre)?
→ Évaluer l'orientation du patient dans les trois sphères :
• Temps :
connaît-il le jour de la semaine, le mois, l’année ? La saison ? La période
jour/nuit ?
• Espace : sait-il où il est ?
• Personnes : répond-il à l'appel de son nom ? Reconnaît-il ses personnes significatives ?
→ Procéder à l’évaluation des pupilles et de leurs réactions à la lumière. Voir le tableau
Évaluation des pupilles et de leurs réflexes;
→ Évaluer la force musculaire du patient pour le visage, pour chaque partie des membres
supérieurs et inférieurs (le bras et la main; la jambe et le pied) et pour chaque côté du corps
afin d’en comparer la symétrie. Voir le tableau Évaluation de la force musculaire;
→ Évaluer les signes vitaux et établir les liens cliniques afin de détecter précocement une
détérioration de l’état neurologique ou une possible augmentation de la pression
intracrânienne. Voir le tableau Liens cliniques entre signes vitaux et pression intracrânienne;
→ Vérifier la pression intracrânienne et utiliser les moyens à sa disposition pour la maintenir
dans des limites normales (0-15 mmHg). Voir le tableau Hémodynamie cérébrale et
surveillance de la pression intracrânienne. Aviser le médecin sans délai lorsque la valeur
obtenue atteint la limite maximale;
→ Évaluer la présence des signes précoces et tardifs d’hypertension intracrânienne et les
interpréter à la lumière des données recueillies lors de l’examen clinique neurologique. Voir
le tableau Manifestations cliniques de l’hypertension intracrânienne;
→ Compléter l’examen clinique neurologique du patient présentant des symptômes
neurologiques en procédant à une entrevue-questionnaire et inviter un membre de la famille
si le patient est d’accord. Voir le tableau Évaluation complémentaire du patient atteint d’un
problème neurologique;
→ Interpréter les résultats de l’évaluation des divers paramètres cliniques en tenant compte
des particularités neurologiques existantes selon la situation de santé (ex. : maladie de
Parkinson) ou des particularités liées au vieillissement, notamment :
•
•
•
•
Altération des réflexes (ostéotendineux et crâniens);
Diminution de l’efficacité de la mémoire à court terme, de la concentration, de l’attention
et de la capacité à traiter l’information;
Changement du centre de gravité (vers l’avant) pouvant affecter l’équilibre;
Diminution de la fonction sensitive, notamment le toucher et les vibrations, et élévation
du seuil de la douleur;
→ Documenter tous les renseignements au dossier, établir les liens cliniques et intervenir sans
délai lorsque requis.
3
ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW
INDICATEURS
DE RÉACTIVITÉ
Ouverture des
yeux
FAÇON DE PROCÉDER
•
•
•
Meilleure
réponse verbale
RÉSULTATS OBSERVÉS
(Encercler la lettre ou le score
équivalant à la meilleure réponse
obtenue du patient)
Observer la réaction spontanée lorsque vous 4 =
approchez du lit ou donnez des soins
3=
Dire : Ouvrez les yeux et répéter plus fort
2=
plusieurs fois
1=
Appliquer un stimulus douloureux
•
Si œdème des paupières, pansement, ptose ou
autre particularité, l’indiquer
•
Lui demander son nom, où il est ou pourquoi il
est là, la date. Au besoin, donner l’information et
questionner à nouveau
À un stimulus verbal
À la douleur
Pas de réponse
5 = Orientée
4 = Confuse
3 = Paroles inappropriées (phrase
incomplète, mots au hasard ou
répétition d’un mot)
autre
•
Varier les questions afin d’éviter la mémorisation
•
Si intubé, muet, trachéotomisé
particularité, l’indiquer
ou
Spontanée
2 = Sons incompréhensibles (murmure,
plainte, pleurs, syllabes, essaie
d’articuler sans succès)
1 = Pas de réponse
Meilleure
réponse motrice
•
Dire : Ouvrez les yeux
•
S’il avait ouvert les yeux spontanément, donner 5 = Localisation de la douleur
un ordre verbal qu’il peut exécuter. Ex. : Fermez
4 = Retrait à la douleur
les yeux ou Tournez la tête
3 = Flexion à la douleur (décortication)
Appliquer une douleur à chaque membre
2 = Extension à la douleur
Si paralysie, amputation ou autre particularité,
(décérébration)
l’indiquer
1 = Pas de réponse.
•
•
6 = Obéissance à un ordre verbal
Le score obtenu peut varier de 3 à 15 :
Un score de 3 indique un coma,
un score entre 3 et 8 un état comateux sérieux,
TOTAL : __ + __ + __ =
un score au-dessus de 8, un état de conscience un peu plus grand,
mais avec un problème possiblement mortel
et un score de 15, un état alerte.
/15
4
ÉVALUATION DES PUPILLES ET DE LEURS RÉFLEXES
Évaluation des pupilles
Comparer les deux pupilles :
• La grandeur : mesurer chacune en mm (entre 1 et 9 mm). La normale se situe entre 2 et 6 mm.
(Si impossible à mesurer, inscrire ø et spécifier selon la méthode décrite)
• La forme : les pupilles sont-elles rondes?
• La symétrie des deux pupilles
Évaluation des réflexes pupillaires
Évaluer selon la méthode décrite et inscrire la réaction observée en utilisant les termes normale, lente,
fixe. Noter tout renseignement additionnel, anormal ou inhabituel pouvant altérer les résultats de
l’évaluation tel la présence de cataracte ou d’un pansement, la cécité, l’œdème des paupières.
Le réflexe pupillaire photomoteur (myosis ou mydriase)
Phénomène réflexe entraînant la contraction immédiate de la pupille à l’éclairement (lorsque la lumière
est diffusée dans l’œil) et sa dilatation immédiate au retrait de la lumière ou à l’obscurité. Est une
diminution ou une dilatation physiologique, pathologique ou pharmacodynamique du diamètre de la
pupille.
Observer un œil à la fois : écarter les paupières (au besoin) et diriger rapidement le faisceau lumineux
de la commissure externe de l’œil (appelée canthus externe) vers la pupille.
Le réflexe pupillaire consensuel
Contraction d’une pupille lors de l’éclairement de la pupille opposée. Au retrait de la lumière, cette pupille
se dilate aussi.
Évaluer une seconde fois la réaction à la lumière de la pupille, puis la réaction simultanée de l'autre
pupille.
5
ÉVALUATION DE LA FORCE MUSCULAIRE
FORCE
MUSCULAIRE
Visage
Bras
FAÇON DE PROCÉDER
S’il y a lieu, faire le geste
ou placer le membre en position
Demander de montrer les dents ou les Grimace symétrique (S)
gencives
Grimace asymétrique (A)
Demander de lever les deux bras devant et
d’écarter les doigts
5 = Bouge contre la gravité et résiste (force
normale)
Demander d’exécuter le mouvement contre la
résistance (force de vos bras)
4 = Bouge contre la gravité et résiste avec une
faiblesse
Sinon, demander d’élever simplement les
bras contre la gravité
3 = Bouge avec une légère chute
Sinon, placer le membre atteint en appui sur
le lit, demander de le bouger et observer le
mouvement
Sinon, observer toute ébauche de
mouvement ou palper le muscle
Mains
Jambes
Pieds
RÉSULTATS OBSERVÉS
Noter la lettre ou le score équivalant à la
meilleure réponse obtenue du patient
2 = Bouge sans vaincre la gravité (sans élever
le membre)
1 = Ébauche
observé)
d’un
mouvement
(palpé
ou
0 = Aucun mouvement
Demander de redresser la main vers l’arrière,
puis vers l’avant comme pour serrer vos
doigts
Même échelle de 0 à 5
Demander de lever une jambe à la fois
Même échelle de 0 à 5
Demander de pousser (extension), puis de
relever le pied (flexion).
Même échelle de 0 à 5
6
LIENS CLINIQUES ENTRE SIGNES VITAUX ET PRESSION INTRACRÂNIENNE
PARAMÈTRE
Respiration
OBSERVATION
Procéder durant une
minute
LIENS CLINIQUES
•
•
Tension
artérielle
•
Si hypotension avec
bradycardie
•
Si hypotension avec
tachycardie
•
Rarement dues à des dommages cérébraux sauf si
détérioration létale
Si hypertension
brusque
•
Signe d'hypertension intracrânienne
•
Si tachycardie
•
Rarement d'origine neurologique et habituellement liée à
un choc hypovolémique ou autre. En cas d’atteinte du
tronc cérébral ou de lésion de l'hypothalamus, elle
s'accompagne d'une détérioration neurologique
•
Si bradycardie
•
•
Si hypothermie
•
•
•
Si hyperthermie
Vérifier d’abord si le patient présente habituellement ce
type d'arythmie ou s’il prend une médication qui ralentit
la fréquence cardiaque
ex. : Digoxin®) ;
Associée à une augmentation brusque de la PIC
En cas de choc spinal (atteinte à la moelle), le système
nerveux ne peut commander la vasodilatation et la
vasoconstriction des vaisseaux
Peut être associée à une infection du système nerveux
ou systémique
Si
hémorragie
subarachnoïdienne
et
lésion
hypothalamique, l'hyperthermie est légère et moins
grave que liée à une infection.
•
Pulsation
Température
•
Les changements du rythme respiratoire (CheyneStokes, hyperventilation avec périodes d'apnée) peuvent
signifier des lésions ou des dommages au cerveau, ou
une augmentation de la pression intracrânienne (PIC)
Si augmentation de la PIC, la fréquence respiratoire
peut initialement être lente, mais à mesure que la PIC
augmente, elle devient rapide et la respiration devient
presque toujours bruyante (ronflements bruyants et
rapides)
Traumatisme possible à la colonne cervicale ou lésion
au tronc cérébral, ce qui bloque l'influx nerveux
sympathique
•
•
7
HÉMODYNAMIE CÉRÉBRALE 3 ET SURVEILLANCE DE LA PRESSION INTRACRÂNIENNE
La pression intracrânienne (PIC) est le résultat d’un équilibre dynamique entre les trois composantes de la
boîte crânienne, soit l’encéphale (tissu cérébral), la circulation sanguine cérébrale et le liquide
céphalorachidien (LCR). Sa valeur normale se situe entre 0 et 15 mmHg. Puisque le crâne est un
compartiment rigide, si une de ces composantes augmente de volume, une autre doit diminuer (ou se
modifier) pour maintenir la PIC dans les limites de la normale. Cela s’appelle l’hémodynamie (ou
compliance cérébrale) qui intervient face à des complications telles l’ischémie, l’hémorragie cérébrale,
une tumeur, un traumatisme. C’est la capacité du cerveau à compenser temporairement l’augmentation
de volume et de pression d’une des composantes par des mécanismes spécifiques. Les principaux sont :
• Vasoconstriction artérielle consécutive à une diminution du volume sanguin cérébral;
• Hyperventilation spontanée afin de provoquer une vasoconstriction des vaisseaux cérébraux et
exercer un contrôle sur le volume sanguin cérébral;
• Diminution de production de LCR, secondaire d’une diminution du volume sanguin cérébral;
• Augmentation de l’évacuation du LCR, de l’encéphale dans l’espace sous-arachnoïdien;
• Augmentation de la réabsorption du LCR dans les volumineux sinus de la dure-mère et au niveau des
villosités arachnoïdes.
Lorsque ces mécanismes compensatoires sont épuisés, la PIC augmente, malgré un faible ajout de
volume. La compliance cérébrale ne suffit plus. L’hypertension intracrânienne (HTIC) (plus de 15 mmHg)
est donc une augmentation soutenue de la PIC. Éventuellement, on remarque que toute addition de
volume provoque une augmentation exponentielle de la PIC. L’HTIC non contrôlée peut conduire à
l’engagement cérébral et à la mort. L’engagement cérébral est le déplacement des structures cérébrales
vers une zone de moindre résistance (latéralement, vers le bas, vers le haut). Cela affecte directement les
fonctions vitales.
La mesure de la PIC se fait à l'aide d'un cathéter introduit dans un ventricule latéral du cerveau et d'un
capteur relié à un moniteur (voir la méthode de soins).
Dans le contexte d’une surveillance de la PIC au moyen d’un cathéter ou d’une dérivation ventriculaire
externe (DVE), il est important de considérer la pression de perfusion cérébrale (PPC). C’est la pression
requise pour perfuser les cellules cérébrales. La PPC représente le gradient de pression sanguine
nécessaire pour maintenir le débit optimal dans le cerveau. La PPC permet ainsi d’estimer la compétence
de la circulation cérébrale. Sa valeur normale se situe entre 70 et 100 mmHg. Elle se calcule comme
4
étant la différence entre la PAM (pression artérielle moyenne) et la PIC : PPC = PAM – PIC
Une PPC supérieure à 100 mmHg indique un débit sanguin cérébral accru (hyperperfusion) causé par la
perte des mécanismes de compensation. Conséquemment, il y a un risque d’hémorragie cérébrale ou
d’œdème cérébral.
À l’inverse, une PPC inférieure à 70 mmHg indique une hypoperfusion et lorsque la valeur est moindre
que 40 mmHg, elle cause un infarctus cérébral.
Facteurs et interventions qui augmentent la PIC
• Hypercapnie (PCO2 supérieure ou égale à 45 mmHg)
• Hypoxémie (PaO2 moins de 50 mmHg)
3
Tiré et adapté de Eigsti et Henke (2006).
On tient compte de la PAM pour mieux saisir le mécanisme de l’autorégulation et de la perfusion optimale des organes vitaux. Le
flux sanguin cérébral dépend de la PA. Mais on ne peut établir le niveau de perfusion d’un organe de façon efficace, seulement à
partir de la systolique. Même si la systolique est normale alors que la diastolique est anormale, on sait que le débit à un organe est
diminué tout comme l’oxygénation. De plus, d’un point de vue statistique, la recherche a démontré que la PAM, mesurée chez une
variété importante de patients, demeure un paramètre physiologique plus stable. Sa valeur normale se situe entre 60 et 130 mmHg.
La PAM = PA diastolique + 1/3 de la PA différentielle.
4
8
•
•
•
•
•
•
•
•
Manœuvre de Valsalva
Toux et procédures respiratoires
Émotions troublantes, stimuli douloureux, présence de douleur
Postures corporelles diminuant le retour veineux cérébral ou augmentant les pressions intraabdominale et intra-thoracique (ex. : Trendelenbourg, décubitus ventral ou dorsal, rotation de la tête,
flexion exagérée de la nuque, du cou ou des membres inférieurs)
Médicaments vasodilatateurs (ex. : agents anesthésiques, médication antihypertensive et
antihistaminique)
Augmentation du métabolisme (ex. : hyperthermie, convulsions, réveil au moment d’une phase
profonde de sommeil associée à des mouvements rapides des yeux (REM ou Rapid Eye Movement)
Activité(s) de soins demandant un effort physique supérieur à la tolérance du patient
Autres (ex. : hydrocéphalie, méningite)
Facteurs et interventions qui contribuent à réduire la PIC
• Médicaments provoquant une dépression du SNC
• Inspiration
o
• Maintenir la tête du lit à 30 et s’assurer d’une posture corporelle optimale
• Surveiller et prévenir la constipation, noter le nombre de selles et leur fréquence, et au besoin, utiliser
un laxatif émollient
• Limiter les interventions provoquant de la douleur si possible et tous stimuli nuisibles, les stimuli
visuels et auditifs non nécessaires
• Aviser le patient d’expirer et de ne pas bloquer sa respiration pendant un effort, notamment au
moment d’un déplacement ou d’une défécation
• Encourager la relaxation musculaire
N.B. L’infirmière doit considérer l’ensemble des facteurs et des interventions qui agissent sur la
PIC.
9
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE
Définition
L’HTIC survient lorsque les mécanismes de compensation ne suffisent plus parce qu’une partie de la
masse cérébrale est poussée vers un des espaces cérébraux disponibles, entraînant une augmentation
de la PIC et une atteinte au tronc cérébral. On dit qu’il y a engagement cérébral ou triade de Cushing. Les
trois signes de cet état sont l’hypertension, la bradycardie et une respiration anormale.
Manifestations cliniques
OBSERVATIONS
SIGNES PRÉCOCES
SIGNES TARDIFS
Détérioration de l’état de
conscience
Agitation, inattention
Changement dans la personnalité
Ralentissement intellectuel
Léthargie, somnolence
Désorientation
Diminution plus marquée de
l’état de conscience (le patient
devient stuporeux puis comateux
et enfin sans réponse aux stimuli
douloureux)
Céphalée
Peut être présente
Surtout matinale
Exacerbée par la toux
changements de position
Augmentation des céphalées
avec vomissements en jet
et
les
Fonctions motrices
Hémiparésie
Hypertonie
Diminution de la force de préhension
Hémiplégie
Rigidité de décortication ou de
décérébration
Musques flasques (si processus
avancé)
Signes vitaux
Relativement stables
Température normale
TA systolique élevée ou labile
Pression pulsatile plus grande
Resp. irrégulière (CheyneStokes)
Hyperthermie ou température
variable
Pupilles
Mydriase unilatérale réactive
Réflexe ralenti à la lumière
Forme ovoïde
Ptose
Mydriase fixe bilatérale
Vision
Baisse de l’acuité visuelle
Diplopie
Vision brouillée
s.o.
Troubles digestifs
Hoquets
Vomissements possibles,
habituellement sans nausées
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ÉVALUATION COMPLÉMENTAIRE
DU PATIENT ATTEINT D’UN PROBLÈME NEUROLOGIQUE
DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ
ÉVALUATION
•
Antécédents
familiaux
personnels
et
•
•
•
Environnement
•
Habitudes de vie
•
•
•
•
Prise de médicaments
•
Demander si le patient souffre de troubles métaboliques (ex. :
diabète, hyperthyroïdie), maladie cardiaque, hyperlipidémie,
sténose carotidienne, hypertension artérielle, anémie,
incontinences, perte de la fonction sexuelle, perte d’appétit,
difficulté à avaler, mâcher, VIH, obésité, etc.
Vérifier si le patient a des membres de sa famille ayant une
maladie touchant le cerveau (maladie de Parkinson, sclérose
en plaques, chorée de Huntington, dystrophie musculaire,
Alzheimer, etc.)
Évaluer le niveau d’autonomie motrice et cognitive
Interroger le patient sur son environnement au travail et à
domicile :
− Région rurale ou urbaine
− Occupation actuelle et depuis combien de temps
− Exposition à un contaminant : monoxyde de carbone,
mercure, plomb, solvants, pesticides, autres produits
chimiques
Questionner le patient sur ses habitudes alimentaires, sa
consommation de tabac, d’alcool et de drogues (quantité,
fréquence)
Mesurer la taille, le poids et l’indice de masse corporelle
Explorer les activités physiques exercées par la personne (le
type, l’intensité, la fréquence)
Rechercher comment la personne gère son temps et son stress
Revoir les médicaments et produits naturels utilisés : lesquels,
posologie, voie d’administration, fréquence
Déterminer parmi ces médicaments et produits lesquels
peuvent avoir un effet sur le système nerveux : neuroleptiques,
benzodiazépines, antipsychotiques, anovulants, hormones, etc.
Références
Barker, E. (2008). Neuroscience Nursing : A spectrum of care, 3d edition. USA: Mosby Elsevier.
Cloutier, L. (2002). La fonction neurologique, dans Brûlé, M. et Cloutier, L. avec la collaboration
de
Odette Doyon, L’examen clinique dans la pratique infirmière, 207-247. Saint-Laurent: ERPI.
Direction des soins infirmiers du CHUM. (2003). Formation neurovasculaire. Formation en cours
d’emploi. Montréal: Auteur.
Direction des soins infirmiers du CHUM. (2010). Programme d’intégration de base en soins
critiques, module État neurologique. Montréal : Auteur.
Domigo V. et Zuber, M. (2003). Unité neurovasculaire : Prise en charge de l’infarctus cérébral en
urgence. Neurologies, 6(5), 243-248.
11
Eigsti, J. et Henke, K. (2006). Anatomy and Physiology of Neurological Compensatory
Mechanisms. Dimensions of Critical Care Nursing, 25(5), 197-202.
Voyer, P. et al. (2006). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. Saint-Laurent : ERPI.
Tortora, G.J. et Grabowski, S.R. (2001). Principes d’anatomie et de physiologie. Saint-Laurent :
ERPI.
Auteurs
Dominique Lachapelle, conseillère en soins spécialisés
Roxanne Cournoyer, infirmière de suivi systématique de clientèle
Line Beaudet, conseillère sénior en soins spécialisés et en recherche clinique
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