Comparaison entre chambre implantable et cathéter central inséré

Chambre implantable versus cathéter
central inséré par voie périphérique pour
l’administration d’une chimiothérapie
adjuvante dans le cancer du sein : étude
rétrospective de 448 patientes et
lancement d’une étude prospective
Mémoire de DES d’Oncologie option Radiothérapie
Laureline LEFEBVRE sous la direction du Dr Florian Clatot
Soutenu le 5 Juin 2015
1
ETUDE RETROSPECTIVE
I. Introduction ....................................................................................................................... 3
1) Epidémiologie et place de la chimiothérapie adjuvante pour la prise en
charge du cancer du sein localisé ............................................................................. 3
2) Intérêt des Cathéter à Chambre Implantable (CCI) et des Cathéter
insérés par voir périphérique (PICC) pour l’administration de
chimiothérapie ................................................................................................................. 4
a) Avantages et inconvénients du CCI .................................................................... 4
b) Avantages et inconvénients du PICC ................................................................. 5
3) Etats actuels des connaissances sur les CCI et les PICC dans
l’administration de chimiothérapie chez des patients atteints de cancers
non hématologiques ....................................................................................................... 5
II. Patients et méthodes .................................................................................................... 7
1) Méthode ............................................................................................................................. 7
2) Objectif principal ........................................................................................................ 8
3) Objectif secondaire .................................................................................................... 8
4) Description des dispositifs ...................................................................................... 9
a) Description des CCI et des procédures de pose et de retrait ..................... 9
b) Description des PICC et des procédures de pose et de retrait .................. 9
5) Traitements prophylactiques ................................................................................ 10
6) Analyse statistique ................................................................................................... 10
III. Résultats ....................................................................................................................... 10
1) Description de la population incluse ................................................................. 10
2) Objectif principal ...................................................................................................... 12
3) Objectif secondaire .................................................................................................. 13
IV. Discussion .................................................................................................................... 16
1) Interprétation des résultats .................................................................................. 16
2) Limites de cette étude ............................................................................................. 16
3) Comparaison aux données de la littérature .................................................... 17
V. Conclusion ..................................................................................................................... 22
ETUDE PROSPECTIVE EPIC
I. Protocole ............................................................................................... 23
II. Autorisations administratives et financements ..................................... 23
III. Etat d’avancement .............................................................................. 23
IV. Références .......................................................................................... 24
ANNEXES
2
ETUDE RETROSPECTIVE
I. Introduction
1) Epidémiologie et place de la chimiothérapie adjuvante pour la prise en
charge du cancer du sein localisé :
En Europe, le cancer du sein est le plus fréquent avec une incidence en
2012 de 464 000 cas, devant le cancer colorectal (447 000 cas) et le cancer
de la prostate (417 000 cas). Il est la troisième cause de décès par cancer
(131 000 décès) après le cancer du poumon (353 000 décès) et le cancer
colorectal (215 000 décès) (1).
En France métropolitaine, le nombre de nouveaux cas estimés en 2012
était de 48 763 avec un âge moyen au diagnostic de 63 ans. Après avoir
augmenté de manière constante entre 2000 et 2005, des données publiées
en 2008 suggèrent une diminution de l’incidence du cancer du sein depuis
2005, possiblement en raison de la diminution de la prescription de
traitements hormonaux de la ménopause (2). Malgré tout, il reste le cancer le
plus fréquent en France après le cancer de la prostate (53 465 cas) et le
cancer le plus fréquent chez la femme. Le nombre de décès par cancer du
sein en 2012 était estimé à 11 886. La survie des patientes diagnostiquées
entre 1989 et 2004 est de 97% à 1 an, 86% à 5 ans et 76% à 10 ans (donnés
Institut National du Cancer).
Au-delà de ces données générales, il existe en fait une grande variété de
situations cliniques et biologiques rencontrées.
En France 60% des cancers du sein sont diagnostiqués au stade
localisé, 33% à un stade localement avancé et seulement 7% sont
diagnostiqués au stade métastatique (données Institut National du Cancer).
Les stades localisés sont accessibles à un traitement à visée curative. En
fonction du stade TNM initial et du souhait de la patiente le traitement
débute par une chirurgie première ou par un traitement systémique néoadjuvant (hormonothérapie, chimiothérapie) quand une chirurgie première
ne permettrait pas un traitement conservateur. Après la chirurgie, le
traitement
adjuvant
est
discuté
en
Réunion
de
Concertation
Pluridisciplinaire (RCP) en tenant compte des caractéristiques tumorales,
ganglionnaires, de l’état général de la patiente et de son souhait. Plusieurs
modalités thérapeutiques peuvent être combinées : chimiothérapie,
radiothérapie, Trastuzumab en cas de surexpression d’Her2 et
hormonothérapie en cas de présence de récepteurs hormonaux au niveau de
la tumeur. La chimiothérapie adjuvante a pour but de de diminuer le risque
d’évolution métastatique de 25% environ (3)(4). Les facteurs de risque de
rechute orientant vers la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante sont la
surexpression de l’oncogène Her2 et/ou l’absence d’expression des
récepteurs hormonaux, une taille tumorale élevée, un grade SBR élevé, un
envahissement ganglionnaire ou un Ki67/UPA ou PAI1 élevés en cas de
3
grade intermédiaire. Les tests génomiques tels que l’Oncotype DX® ou le
Mammaprint® peuvent orienter la décision mais ne sont pas recommandés
en pratique courante en France pour le moment. La chimiothérapie
adjuvante repose sur une polychimiothérapie comportant le plus souvent
une association entre une anthracycline et un taxane selon un schéma
séquentiel ou concomitant. Cependant, l’administration de ces molécules
expose à des toxicités rendant indispensable l’utilisation de voies veineuses
centrales.
2) Intérêt des Cathéter à Chambre Implantable (CCI) et des Cathéter insérés
par voir périphérique (PICC) pour l’administration de chimiothérapie :
Les produits de chimiothérapie peuvent être vésicants (anthracyclines,
taxanes) ou irritants (fluoro-uracil). Leur emploi sur les veines périphériques
expose à un risque élevé de lésions veineuses voire d’extravasation (fuite de
produit en dehors du lit vasculaire). C’est pourquoi l’administration d’une
chimiothérapie postopératoire ne peut s’envisager qu’après la pose d’un
dispositif intraveineux (DIV) positionné dans une veine centrale (5)(6). De
plus, ces dispositifs mis en place au début du traitement permettent d’éviter
les ponctions veineuses à répétition durant les chimiothérapies et améliorent
ainsi le confort du patient (7).
Plusieurs types de cathéters peuvent être utilisés,
le CCI
étant
actuellement le plus répandu.
a) Avantages et inconvénients du CCI :
Les premières utilisations de CCI dans l’administration de
chimiothérapie remontent aux années 80 (8). Il s’agit d’un boîtier inséré sous
la peau en dessous de la clavicule, ou plus rarement au niveau du bras, en
général sous anesthésie locale. Ce boitier est constitué d’un cadre en
plastique et d’une membrane en silicone dans laquelle l’aiguille de perfusion
est mise en place. Cette pose a lieu au bloc opératoire et est réalisée par un
chirurgien ou un anesthésiste. Ce boîtier est connecté à un cathéter qui est
positionné dans une veine (sous-clavière ou jugulaire interne), et dont
l’extrémité se situe à la limite entre la veine cave supérieure et l’oreillette
droite. Ce cathéter est constitué de silicone ou de polyuréthane. Le CCI
présente l’avantage d’être entièrement sous la peau, ce qui est discret sur le
plan esthétique et autorise la prise de douche ou de bain. Aucun soin
particulier n’est à réaliser lorsque le CCI n’est pas utilisé. Des mesures très
strictes d’asepsie sont en revanche à respecter lors des perfusions sur le
boîtier (risque de contamination par la flore cutanée lors du passage de
l’aiguille). De plus, la mise en place de l’aiguille dans le boitier peut-être
douloureuse et nécessite une antalgie locale souvent réalisée grâce à de
l’Emla® (patch ou crème). La pose de CCI et son utilisation exposent à des
risques hémorragiques ou d’hématome (4,5%), de pneumothorax (2 à 3,4%),
d’infections locales (0,5 à 4%) et à distance (0,8 à 6%), de thrombose (1 à 5%)
et de complications mécaniques (1,5%) (9)(10)(11)(12). Son retrait est réalisé
4
de façon chirurgicale au bloc opératoire et impose au patient de revenir à
l’hôpital après la fin de ses traitements.
b) Avantages et inconvénients du PICC :
Initialement les PICC ont été utilisés dans le cadre d’alimentation
parentérale au long cours à partir de l’année 1975. Ils ont commencé à être
utilisés dans l’administration de chimiothérapie en 1979 (13). Le PICC est un
cathéter inséré dans une veine périphérique du bras (veine basilique ou
brachiale) sous contrôle échographique et remonté jusqu’à la jonction entre
la veine cave supérieure et l’oreillette droite. Dans les premières études ces
cathéters étaient en silicone, ils sont actuellement en polyuréthane. Ce
dispositif est largement utilisé en soins intensifs, pour l’administration
d’antibiotiques ou d’antalgiques (14)(15). Son intérêt pour la réalisation d’un
nombre limité de cures de chimiothérapie réside dans sa facilité de pose et
de retrait par rapport à un CCI. En revanche, le PICC est un dispositif
transcutané, ce qui nécessite une occlusion permanente par un pansement
et interdit toute immersion. Un nettoyage du point d’insertion, un rinçage
du cathéter et une réfection du pansement occlusif doivent être réalisés au
moins une fois par semaine, que le cathéter soit utilisé ou non
(recommandations du constructeur, Bard®). Son ablation est simple et peut
être réalisée au lit du patient par une infirmière. Le PICC expose à des
risques infectieux (2 à 7%), thromboemboliques (7 à 10%) et à des
complications mécaniques (15%) (14)(15)(16)(17)(18).
Si en France ce dispositif est pour le moment moins utilisé que le CCI pour
l’administration de chimiothérapie, il est en revanche plus répandu en
Amérique du Nord et en Asie.
3) Etats actuels des connaissances sur les CCI et les PICC dans
l’administration de chimiothérapie chez des patients atteints de cancers non
hématologiques :
Les taux de complications cités ci-dessus sont difficilement
applicables à la problématique de la chimiothérapie adjuvante. En effet, les
études publiées en oncologie concernent souvent des groupes hétérogènes de
patients comprenant tous types et tous stades de cancers solides ou
hématologiques, ainsi que différents types de traitements : chimiothérapie
(dont le caractère adjuvant ou non n’est pas précisé), autogreffe,
antibiothérapie etc.… (15)(19)(20). Il n’y a que très peu de données
comparatives entre ces deux dispositifs mais celles-ci suggèrent de plus fort
taux de complications chez les patients porteurs de PICC.
Ainsi en 2010 Kim et al. ont montré dans une étude prospective
observationnelle que les patients porteurs de PICC présentaient
significativement plus de complications mécaniques que les CCI (p<0,001).
L’utilisation des cathéters et les taux exacts de complications selon le type
5
de cathéters n’étaient pas détaillés, ne permettant pas de comparaison avec
le reste de la littérature (21).
En 2011 Saber et al. ont retrouvé dans une méta-analyse basée sur 5636
patients atteints de cancer que le CCI était un facteur protecteur de
thrombose liée au cathéter comparativement au PICC (OR=0,43 IC95%
[0,23-0,80] p=0,008). A noter que les patients étaient inclus quelque soit le
primitif, le stade de la maladie et le motif d’utilisation des cathéters (22). La
méta-analyse de Chopra et al. portant sur 29 503 patients et publiée en
2013 a confirmé ces résultats avec un plus haut taux de thromboses chez
les patients porteurs d’un PICC (OR=2,55 IC95% [1,54-4,23] p<0,0001)
comparativement aux autres voies veineuses centrales, surtout chez les
patients atteints de cancers. Une étude rétrospective plus récente du même
auteur, portant sur 747 patients et ayant pour objectif de définir les facteurs
de risque de thromboses liées au cathéter chez des patients porteurs d’un
PICC, retrouvaient qu’un diagnostic récent de cancer et que l’administration
de chimiothérapie étaient associés à un plus fort taux de thrombose (analyse
bivariée). En analyse multivariée le diagnostic récent de cancer était associé
aux thromboses (OR=1,95 IC95%1,01-3,76]). Les autres facteurs de risque
identifiés dans cette étude étaient le nombre de lumières et le diamètre du
PICC, ces paramètres confirmant des résultats publiés dans d’autres
articles, y compris chez les patients non atteints de cancer (23).
Récemment, une étude prospective randomisée conduite par Patel et al. a
comparé PICC et CCI dans l’administration de chimiothérapie pour des
cancers solides (tout primitif et tout type de chimiothérapie autorisés).
Soixante-dix patients ont été inclus et il a été retrouvé que les CCI étaient
associés à un plus faible taux de complications que les PICC (OR=0,25
IC95% [0,09-0,86] p=0,038) (24).
Dans ce contexte, les recommandations récentes (mais précédant l’étude de
Patel et al.) de l’American Society of Clinical Oncology précisent que du fait
de l’hétérogénéité des populations étudiées, de la variabilité des stades de la
maladie, des différences de protocoles d’insertion et des différents dispositifs
testés, les données de la littérature ne permettent pas de proposer de
recommandations concernant les PICC (25).
Au Centre Henri Becquerel environ 170 patientes reçoivent chaque
année une chimiothérapie adjuvante pour un cancer du sein. Cette
chimiothérapie était habituellement administrée grâce à des CCI posés au
bloc opératoire par des chirurgiens ou des anesthésistes. Leur retrait était
réalisé plusieurs années après la fin des traitements, sur demande de la
patiente. Depuis 2010, en raison des avantages cités au chapitre 2b,
l’utilisation des PICC est devenue de plus en plus fréquente pour
l’administration de chimiothérapies considérées de courte durée, comme la
chimiothérapie adjuvante du cancer du sein (4 mois et demi de traitement
environ). Cependant, ces deux dispositifs n’ont jamais été comparés
directement dans cette indication. De plus, si la pose et le retrait d’un PICC
semblent moins invasifs que pour un CCI, les contraintes d’entretien et
l’aspect du cathéter (extériorisé au niveau du bras) peuvent être moins
6
satisfaisants pour la patiente et peuvent altérer sa qualité de vie en cours de
chimiothérapie.
C’est pourquoi nous avons souhaité comparer ces deux dispositifs au Centre
Henri Becquerel, aussi bien en termes de complications qu’en termes de
confort et de qualité de vie. Pour cela une étude prospective randomisée
(EPIC « Etude de phase II randomisée, Comparant la tolérance des PICC et
des Chambres implantables chez les patientes opérées d’un cancer du sein
et recevant une chimiothérapie adjuvante », NCT 02095743) a été débutée en
Février 2014, et est actuellement en cours d’inclusion (détails du protocole
prospectif à la partie « Protocole Prospectif »). Afin d’obtenir des données sur
lesquelles baser nos calculs statistiques, un recueil rétrospectif a été réalisé
sur les 6 mois précédents la rédaction du protocole (de Mars à Août 2012)
puis étendu jusqu’au moment de l’introduction des PICC au Centre (janvier
2010). Dans l’attente des résultats de l’étude prospective, nous pouvons
d’ores et déjà nous intéresser aux résultats de l’analyse rétrospective, basée
sur le traitement de 448 patientes.
Cette étude rétrospective a donc eu pour objectif de comparer les
complications des CCI et des PICC chez des patientes recevant une
chimiothérapie adjuvante pour un cancer du sein.
II. Patients et méthodes
1) Méthode :
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique conduite au Centre
Henri Becquerel de Rouen. Tous les patients ayant bénéficié d’une pose de
CCI ou de PICC entre Janvier 2010 et Août 2012 pour la prise en charge
adjuvante d’un cancer du sein ont été screenés. Les critères d’inclusion
étaient : sexe féminin, âge > 18 ans, cancer du sein histologiquement
prouvé, Her2 non amplifié, indication à une chimiothérapie adjuvante (selon
la RCP sénologique) par 6 cures de FEC 100 (5 Fluoro-Uracile 500mg/m²,
Epirubicine 100mg/m², Cyclophosphamide 500mg/m²) ou 3 cures de FEC
100 puis 3 cures de Docétaxel (100mg/m²). Les critères d’exclusion étaient :
antécédents d’irradiation thoracique ou de curage axillaire bilatéral,
traitement par anticoagulant au moment du diagnostic, INR >1,5, taux de
plaquettes < 60G/L, TCA > 1,5, insuffisance rénale (MDRD < 60 mL/min/1,
73m²) contre-indication à la chimiothérapie, grossesse ou allaitement,
maladie psychiatrique.
Pour chaque patiente, un CCI ou un PICC était posé pour l’administration de
la chimiothérapie. Le choix du type de dispositif était laissé à la discrétion
du médecin réalisant la pose et en accord avec la patiente.
Cette étude a été approuvée par le Conseil Scientifique et par le Comité de
Recherche Clinique du Centre.
7
2) Objectif principal :
L’objectif principal était de déterminer le nombre de patients
présentant une complication majeure liée au dispositif veineux central entre
la pose du dispositif et son ablation. A noter que les CCI n’étant pas retirées
à la fin du traitement adjuvant, nous nous sommes limités aux
complications survenant jusqu’à 1 mois après la dernière administration de
chimiothérapie (soit 150 jours).
Une complication était considérée comme liée au dispositif veineux central si
elle répondait à au moins un des critères suivants : complications de pose
(pneumothorax sur la radiographie de contrôle, hématome du site opératoire
confirmé par échographie, ponction artérielle, lésion nerveuse, infection
locale ou bactériémie avant la première utilisation), infection locale ou
bactériémie liée au cathéter (d’après la définition du Comité National des
infections nosocomiale et des infections liées aux soins, Mai 2007, Cf annexe
1), thrombose sur cathéter confirmée par au moins une modalité d’imagerie,
douleur au niveau du dispositif évaluée par une échelle visuelle analogique
et par le pallier antalgique utilisé, extravasation de produit de perfusion,
complication mécanique (retrait accidentel du cathéter, rupture ou migration
du cathéter, occlusion du cathéter malgré un protocole utilisant de
l’héparine ou de l’urokinase®).
Une complication était considérée comme majeure si elle répondait à au
moins l’un des critères suivants : complication de grade 3 de la CTCAE 4.0,
report de la chimiothérapie supérieur à 7 jours, remplacement du dispositif,
toute complication menaçant le pronostic vital ou nécessitant une
hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation, douleur nécessitant
un traitement antalgique de pallier 3.
Si une patiente présentait plusieurs complications majeures, seule la
première était prise en compte dans l’analyse statistique. Le recueil des
données a été réalisé grâce aux comptes-rendus réalisés systématiquement
lors de la consultation médicale précédant chaque cure de chimiothérapie ou
aux comptes-rendus d’hospitalisation. Dans notre Centre, tous les éléments
du dossier médical sont informatisés ce qui a facilité le recueil rétrospectif
des données.
3) Objectif secondaire :
L’objectif secondaire était de déterminer le nombre de patients présentant
une complication mineure liée au dispositif veineux central entre la pose du
dispositif et son ablation. Une complication mineure étant définie comme
une complication liée au dispositif mais ne répondant pas aux critères de
complication majeure cités ci-dessus.
8
4) Description des dispositifs :
a) Description des CCI et des procédures de pose et de retrait :
Le matériel utilisé était des X-Port isp® Implantable Port avec cathéter
veineux simple lumière 6 French ChronoFlex®, de Bar Access System Inc®.
Les CCI étaient posés au bloc opératoire par un chirurgien ou un
anesthésiste, le plus souvent sous anesthésie locale, mais parfois sous
anesthésie générale pendant le geste chirurgical au niveau du sein. Le
cathéter était introduit après ponction d’une veine sous-clavière ou jugulaire
interne sous contrôle échographique. Il était ensuite poussé jusqu’à la
jonction entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite. La position du
cathéter était contrôlée grâce à un amplificateur de brillance. Le boîtier de la
chambre était placé sous la peau sous la clavicule, après réalisation d’une
loge par décollement des plans cutanés. Le dispositif était testé par une
injection de sérum physiologique en pression pulsée puis un pansement
compressif était laissé en place 1h. Cette procédure durait
approximativement 30 à 45 min. Une radiographie de contrôle était réalisée
le jour même afin de s’assurer de la bonne position de l’extrémité du cathéter
et de l’absence de pneumothorax.
En cas d'antécédent d'irradiation, ou de pathologie cutanée unilatérale, la
pose du CCI était faite au niveau de l'hémi-thorax sain. En l'absence
d'irradiation antérieure ou de pathologie cutanée, la pose du CCI était faite
préférentiellement du côté opposé au sein opéré pour le cancer actuel.
Le CCI était ensuite utilisé selon le protocole fourni par le fabricant. Le
retrait était réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale par un interne
de chirurgie, à la demande de la patiente et en général plusieurs années
après la fin des traitements.
b) Description des PICC et des procédures de pose et de retrait :
Le matériel utilisé était des kits PowerPICC SOLO® de Bard Access Systems
Inc®, de diamètre 4 French à simple lumière.
La pose était réalisée par un anesthésiste, selon les recommandations du
fabricant. La veine basilique était ponctionnée en première intention (la veine
brachiale était ponctionnée en cas d’échec) sous échographie. La position du
cathéter était contrôlée par amplificateur de brillance. Une fois le cathéter en
place, il était testé et purgé en pression pulsée. Un pansement semiperméable transparent était réalisé à la fin de la pose. La durée de
l’intervention était de 15 à 30 minutes.
En cas de curage axillaire (ancien ou récent), la pose du PowerPICC® était
faite du côté contro-latéral au curage. En l'absence de curage, le côté de pose
du PowerPicc® était choisi en fonction des préférences du patient.
Un pansement et un rinçage du PowerPICC® étaient réalisés une fois par
semaine par une infirmière diplômée d'état et formée à la technique, en
Hôpital de jour ou à domicile. Le pansement était effectué du point de
ponction vers l’extrémité du cathéter en respectant les phases de détection,
rinçage, séchage par tamponnement et antisepsie. Le cathéter était fixé dans
un nouveau Statlock® et un film de protection était collé à la peau. Puis
9
deux pansements obturateurs transparents type Opsite® étaient posés au
niveau du point d’insertion et du Statlock®. Un rinçage pulsé avec 10mL de
sérum physiologique était réalisé de façon stérile au moins une fois par
semaine (après vérification de la présence d’un retour veineux) avant le
pansement mais aussi avant et après chaque utilisation du cathéter.
Le PICC était ensuite utilisé selon les recommandations du fabricant.
Le retrait était réalisé par une infirmière en hôpital de jour après le rinçage
suivant l’administration de la sixième cure de chimiothérapie. Un pansement
simple était ensuite appliqué sur le point de ponction.
5) Traitements prophylactiques :
Aucun traitement prophylactique antibiotique ou anticoagulant, local ou
systémique n’était utilisé. Les cathéters n’étaient pas imprégnés
d’antibiotique ou d’anticoagulant.
6) Analyse statistique :
La comparaison entre les deux groupes de patientes a été réalisée grâce au
test du Chi² ou de Fischer. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour
établir les courbes de survenue d’une complication en fonction du temps. Le
test du log rank a été utilisé pour calculer la différence entre les deux
courbes. L’analyse multivariée des facteurs prédictifs de complications a été
réalisée par un modèle de Cox avec la méthode backward. Les analyses
statistiques ont été effectuées avec le logiciel médical MedCalc® (Ostend,
Belgique).
III. Résultats
1) Description de la population incluse :
Quatre cent quarante-huit patientes ont été incluses. L’âge moyen au
diagnostic était de 54 ans. Les caractéristiques des patientes sont décrites
dans la Table 1. Les deux groupes étaient comparables, sauf pour le type de
geste chirurgical mammaire et ganglionnaire. Deux cents quatre vingt
patientes avaient un CCI (64,7%) et 158 avaient un PICC (35,3%).
10
Table 1 : Caractéristiques démographiques des patientes
CCI
n = 290
PICC
n=158
Test du Chi²
ou de Fischer
Age (années)
< 60
≥ 60
196 (68%)
94 (32%)
91 (58%)
67 (42%)
p = 0,04
IMC (kg/m²)
< 25
25 to 30
≥ 30
139 (48%)
88 (30%)
63 (22%)
79 (50%)
48 (30%)
31 (20%)
p = 0,9
Envahissement oui
Ganglionnaire
non
169 (58%)
121 (42%)
80 (51%)
78 (49%)
p = 0,1
T
T0
T1
T2
T3
T4
1 (0.3%)
170 (59%)
102 (35%)
17 (5.8%)
0
0
102 (65%)
49 (31%)
7 (4%)
0
p = 0,6
Histologie
CCI1
CLI2
CCI+CLI
Autres
246 (85%)
25 (9%)
8 (3%)
9 (3%)
135 (85%)
16 (10%)
5 (3%)
2 (1%)
p = 0,7
Expression
RH3
+
-
225 (78%)
65 (22%)
127 (80%)
31 (20%)
p = 0,5
Her 2
+
-
0 (0%)
0 (0%)
290 (100%) 158(100%)
p=1
Chirurgie
Tumorectomie
Mastectomie
Geste
ganglionnaire
Curage
axillaire
Ganglion
sentinelle
Chimiothérapie 6FEC
3FEC3Docétaxel
184 (63%)
106 (37%)
116 (73%)
42 (27%)
p = 0,03
91 (31%)
99 (63%)
p < 0,002
199 (69%)
59 (37%)
100 (34%)
190 (66%)
55 (35%)
103 (65%)
p = 0,9
1
Carcinome Canalaire Invasif 2Carcinome Lobulaire Invasif 3Récepteurs Hormonaux
11
2) Objectif principal :
Trente et une patientes ont présenté au moins une complication
majeure liée au cathéter : 13 parmi les 290 patientes du groupe CCI (4,5%)
et 18 parmi les 158 patientes du groupe PICC (11,4%), cette différence est
statistiquement significative (p=0,01, test du chi²). A noter que 2 patientes
du groupe PICC ont présenté 2 complications majeures. L’une a présenté 2
thromboses sur 2 cathéters différents ; l’autre a présenté une infection locale
sur un premier cathéter puis une thrombose sur le deuxième cathéter.
Les différents types de complications majeures sont reportés dans la Table 2.
Ces complications ont conduit à l’initiation d’un traitement anticoagulant
dans 18 cas (7 dans le groupe CCI et 11 dans le groupe PICC), à un report de
chimiothérapie dans 8 cas (4 dans le groupe CCI et 4 dans le groupe PICC), à
une hospitalisation dans 6 cas (2 dans le groupe CCI et 4 dans le groupe
PICC), et à un remplacement du dispositif dans 16 cas (6 dans le groupe CCI
et 10 dans le groupe PICC).
La médiane de survenue d’une complication majeure se situait à la première
cure de chimiothérapie, et 30 jours après la pose. Le risque de survenue de
complication majeure était significativement plus élevé pendant les 3
premières cures que pendant les 3 dernières. En effet, 25 complications
majeures (81%) se sont produites avant la quatrième cure contre 6 (19%)
après la quatrième cure, cette différence est statistiquement significative
(p=0,0017, test du chi²).
En analyse univariée, avoir un PICC était le seul facteur associé de façon
significative à une fréquence plus importante de complication majeure avec
un Hazard Ratio (HR) à 2,83 (IC95% [1,3-6], p=0,0027). Il y avait une
tendance à un risque plus élevé de complication majeure pour les patientes
âgées de plus de 60 ans et pour les patients présentant un IMC > 25
(p=0,058 pour ces 2 facteurs de risque). Le type de chirurgie mammaire ou
ganglionnaire n’était pas un facteur de risque en analyse univariée.
En analyse multivariée, avoir un PICC était le seul facteur de risque de
complications majeures avec un HR à 2,89 (IC95% [1,4-8], p=0,004) (Figure
1). Les résultats des analyses univariées et multivariée sont détaillés dans la
Table 3.
12
Table 2 : Différents types de complications majeures liées au cathéter en fonction du
type de voie veineuse centrale
CCI n = 290
PICC n = 158
Complication de pose
1
5
Majeure
Mineure
0
1
0
5
Infection/inflammation
locale
4
10
Majeure
Mineure
1
3
2
8
Bactériémie (Majeure)1
1
1
Thrombose (Majeure)1
6
10
Thrombophlébite suppurée
(Majeure)1
1
1
Douleur
2
1
Majeure
Mineure
1
1
0
1
Extravasation
1
0
Majeure
Mineure
0
1
Complication mécanique
8
7
Majeure
Mineure
3
5
3
4
Allergie au pansement
0
6
Majeure
Mineure
0
0
0
6
Autres
1
2
Majeure
Mineure
0
1
1
1
Total
25 (8,6%)
43 (27,2%)
Majeure
Mineure
13 (4,5%)
12 (4,1%)
18 (11,4%)
25 (15,8%)
13
3) Objectif secondaire :
Trente-sept patientes ont présenté au moins une complication mineure
liée au cathéter veineux central : 12 parmi les patientes avec un CCI (4,1%)
et 25 parmi les patientes avec un PICC (15,8%). Les différents types de
complications sont décrits dans la Table 2. Les complications mineures les
plus fréquentes étaient les complications mécaniques dans le groupe CCI
(1,7% des patientes) et l’infection ou inflammation locale dans le groupe
PICC (5,1% des patientes).
En analyse univariée, le PICC était le seul facteur significativement associé à
la survenue de complications mineures avec un HR à 3,9 (IC95% [2-7,8],
p<0,0001). Un âge supérieur à 60 ans, un IMC > 25 et le type de
chimiothérapie n’étaient pas significativement associés à la survenue de
complications mineures.
En analyse multivariée, le PICC était le seul facteur de risque de
complications mineures liées au dispositif intraveineux avec un HR à 3,9
(IC95% [2-7,8], p=0,0001).
Figure 1 : Probabilité de survenue d’une complication majeure en fonction du temps
14
Table 3 : Facteurs pronostiques de complications majeures (résultats des analyses
univariée et multivariée)
PICC
Analyse univariée
HR IC95%
p
Analyse multivariée
HR IC95%
p
2,83
[1,3-6]
0,003
2,89
[1,4-8]
0,004
Age>60
1,9
[0,9-4]
0,06
0,5
[0,2-1,1]
0,08
IMC>25(VS<25)
2
[1-4,2]
0,06
NI1
NI
3FEC3TXT (VS
6FEC)
1,7
[0,6-2,8]
0,45
NI
NI
Mastectomie
(contre
tumorectomie)
1,6
[0,8-3,4]
0,2
NI
NI
0,4
NI
NI
Curage axillaire
1,4
(contre
[0,6-2,9]
ganglion
sentinelle)
1
Non inclus par le modèle Backward.
15
IV. Discussion
1) Interprétation des résultats :
Notre étude est la première qui compare les CCI et les PICC dans
l’administration adjuvante de chimiothérapie dans le cancer du sein. Dans
cette cohorte, avoir bénéficié de la pose d’un PICC était le seul facteur de
risque de complications majeures et mineures liées au cathéter. Toutes
complications confondues, 8,6% des patientes avec un CCI ont présenté au
moins une complication contre 27,2% pour celles avec un PICC. 4,5% des
patientes du groupe CCI ont présenté au moins une complication majeure
contre 11,4% dans le groupe PICC.
Les thromboses étaient les complications majeures les plus fréquentes
dans les deux groupes (Cf Table 2). Ces complications sont survenues en
grande majorité au début du traitement. Comme ce traitement débute
toujours par 3 cures de FEC 100, la majorité des complications a eu lieu
pendant ces cures. Seulement 19% des complications majeures (6
évènements) sont survenus durant les cycles de Docétaxel (quatrième cure et
suivantes). On pourrait supposer que le FEC joue un rôle favorisant dans la
survenue de complications par rapport au Docétaxel. Cependant, il n’y avait
pas plus de complications parmi les 155 patientes (34,6%) traitées par 6FEC
au lieu de 3FEC-3 Docétaxel, d’après les analyses univariées et multivariée
(Cf Table 3), ce qui laisse supposer que dans notre étude le type de
chimiothérapie n’a eu que peu d’impact sur la probabilité de survenue d’une
complication.
Ainsi, nos résultats suggèrent que la probabilité de survenue de
complications diminue avec le temps et que les PICC pourraient être un
facteur de risque chez ce type de patient, y compris pour des utilisations de
cathéters de courte durée.
2) Limites de cette étude :
Notre étude comporte certains biais du fait de son caractère
rétrospectif. Le plus important est le biais de recueil dû aux données
manquantes. Dans notre Centre, tous les dossiers des patients sont
informatisés, ce qui limite en grande partie ce risque. Concernant les
complications majeures, la majorité de ces complications est gérée au Centre
et les complications prises en charge dans d’autres Centres (notamment aux
Urgences) sont rapportées en détail dans les comptes-rendus des
consultations médicales qui ont lieu systématiquement avant chaque cure
de chimiothérapie. Par contre, il est probable que les informations sur les
complications mineures ne soient pas rapportées de façon aussi
systématique et détaillée. Ainsi, le taux de complications mineures a pu être
sous-estimé ou biaisé dans notre cohorte. De même, le taux de
complications liées au retrait du CCI a pu être sous-estimé puisque
16
certaines patientes n’avaient pas fait retirer leur CCI au moment du recueil
de données.
Un autre biais important concerne la sélection des patientes ayant
reçu un dispositif plutôt qu’un autre. Le choix du dispositif était discuté
entre le médecin qui posait le cathéter et la patiente. Dans notre cohorte, le
type de chirurgie mammaire et le geste ganglionnaire étaient
significativement différents dans les 2 groupes. En particulier, les PICC
étaient deux fois plus utilisés en cas de curage axillaire par rapport à la
procédure du ganglion sentinelle. Pourtant, le type de chirurgie mammaire
ou de geste ganglionnaire n’étaient pas pris en compte par le médecin dans
le choix du type de cathéter. Par conséquent seul le hasard nous permet
d’expliquer cette différence. Il convient de noter que dans nos analyses
univariées et multivariées ces deux paramètres ne ressortaient pas comme
des facteurs de risque (Cf Table 3).
Enfin, afin d’éliminer un biais lié à la courbe d’apprentissage de pose
et d’utilisation des PICC nous avons réalisé une analyse par période qui n’a
pas montré plus de complications dans ce bras chez les patientes incluses
au début de l’étude (résultats non présentés).
3) Comparaison aux données de la littérature :
Seules deux études prospectives dont l’objectif était de comparer les
CCI et les PICC chez des patients atteints de cancer ont été publiées. Les
critères d’inclusion et les objectifs de l’étude prospective randomisée de Patel
et al. étaient très proches des nôtres. En effet, leur étude avait pour but de
comparer les PICC et les CCI dans l’administration de chimiothérapie chez
des patients atteints de cancers solides. Les patients étaient randomisés
pour le type de voie veineuse centrale. Cependant, et contrairement à notre
cohorte, tous les types de primitifs et tous les stades pouvaient être inclus.
Ainsi, 64% des patients avaient une maladie métastatique, 80% avaient des
cancers digestifs et les principales chimiothérapies administrées étaient du
FOLFOX (60%) ou du 5FU en continu (21%). Le critère principal de jugement
était la survenue d’une complication majeure définie comme une
complication nécessitant le retrait du cathéter, les thromboses liées au
cathéter nécessitant une anticoagulation, une infection liée au cathéter
nécessitant un traitement systémique par antibiotique, pneumothorax,
retrait accidentel du cathéter, échec de pose et obstruction du cathéter le
rendant inutilisable. Les critères secondaires portaient entre autres sur les
complications mineures qui étaient définies comme : complication au point
d’insertion ne nécessitant pas le retrait du dispositif (douleur, prurit…), et
retrait partiel ou occlusion du cathéter ne le rendant pas inutilisable. Ces
définitions (surtout pour les complications majeures) sont très proches de
celles de notre étude. 6% des patients du groupe CCI ont présenté une
complication majeure contre 20% du groupe PICC (p=0,034) et 12% versus
17% (p=0,085) ont présenté une complication mineure. Ces taux sont
légèrement supérieures à ceux observés dans notre cohorte (Cf Table 2)
possiblement du fait des schémas de chimiothérapie qui sont plus longs
(48h pour le FOLFOX et perfusion continue pour le 5FU contre 2h pour le
FEC100 ou le Docétaxel) et plus fréquents (cycles de 14 jours contre 21). De
17
façon inattendue, en analyse multivariée, la maladie métastatique n’était pas
un facteur de risque de complication. Par contre, le type de chimiothérapie
semble jouer un rôle dans la survenue de complication puisque le 5FU
continu était un facteur de risque comparé aux FOLFOX et FOLFIRI. Il est
intéressant de noter que les auteurs ne retrouvaient pas de différence de
coût entre les deux groupes puisque même si la pose et le retrait des CCI
étaient plus onéreux, le coût de la maintenance et des complications liés aux
PICC compensait cette différence. La qualité de vie était évaluée par un
questionnaire non validé, et n’était pas différente entre les deux groupes.
La seconde étude prospective a été publiée par Kim et al. en 2010,
mais la qualité méthodologique de l’étude et la présentation des résultats
sont limitées. Dans cette étude, il y avait un taux plus élevé de complications
avec les PICC comparé aux CCI mais cette différence était uniquement due à
un taux plus élevé de migration de cathéters. Il n’y avait pas de différence en
termes d’infections, de thromboses ou de saignements. L’absence de
différence entre les 2 groupes peut être expliquée par un manque de
puissance puisque seulement 24 patients portaient un PICC contre 92 pour
les CCI. De plus, les PICC étaient utilisés sur une très courte période (21
jours contre 269 pour les CCI). Ces résultats ne sont pas transposables à
notre cohorte puisque 34,5% des patients avaient des pathologies
hématologiques et que l’utilisation des cathéters n’est pas détaillée.
Les autres études s’intéressant aux PICC chez des patients d’oncologie
sont soit rétrospectives soit prospectives mais non comparatives, les plus
récentes sont résumées dans la Table 4. La grande majorité de ces études
suggère que les PICC sont associés à des taux de complications élevés chez
les patients d’oncologie. D’une manière générale, les taux de complications
obtenus dans notre cohorte sont cohérents avec ceux de la littérature. Il
existe cependant quelques disparités.
En effet, dans une étude prospective de 2002 de Walshe et al. (n = 335) (15)
32,8% des PICC ont été retirés en raison d’une complication, contre
seulement 6 % dans notre étude. La principale complication amenant au
retrait du PICC était l’infection (7,4%). Cependant, dans notre étude le
cathéter n’était pas systématiquement retiré en cas de complication et si on
s’intéresse au taux global de complications (majeures et mineures) 27,2%
des patientes ont présenté une complication sur le PICC, ce qui est
relativement proche des résultats de Walshe et al. Par ailleurs, les auteurs
soulignent que 38% des PICC ont dû être retirés dans la première semaine
suivant la pose, suggérant que les complications sont survenues très
précocement, et à une époque où les bonnes pratiques de pose des PICC
n’étaient pas abouties.
En 2012, dans une étude rétrospective de méthodologie proche de la notre
Xing et al. se sont intéressés aux thromboses chez des patients recevant de
la chimiothérapie pour un cancer du sein (26). Cent quatre vingt sept
patientes ont été incluses, quelque soit le stade de la maladie. Les auteurs
ont retrouvé un faible taux de thrombose (2,1%). Dans notre étude, 6,9% des
patientes portant un PICC ont présenté une thrombose. Cette différence
peut-être en partie expliquée par le fait que dans l’étude de Xing et al.,
18
certaines patientes ont eu un PICC pour une seule journée et qu’il n’était pas
spécifié si une thromboprophylaxie a été utilisée. A l’inverse, Liu et al. (27)
trouvaient un taux de thrombose (51,4%) très élevé mais celles-ci étaient
systématiquement dépistées par échographie chaque semaine.
Deux méta-analyses récentes se sont intéressées aux taux de
thromboses liées aux dispositifs d’abord veineux. En 2011, la méta-analyse
de Saber et al. (22) portant uniquement sur des études prospectives,
randomisées ou non, a étudié les facteurs de risque de thrombose chez des
patients atteints de cancer. Seuls 15% des patients portaient un PICC, 75%
des patients recevaient une chimiothérapie et 45% avaient un traitement
anticoagulant prophylactique. Les CCI comparées aux PICC étaient associées
à une réduction de 60% du risque relatif de thrombose. Les caractéristiques
des patients portant un CCI ou un PICC n’étaient pas disponibles,
notamment la proportion de patients recevant un traitement prophylactique.
Finalement, la méta-analyse de Chopra et al. (18) en 2013 retrouve elle aussi
un taux plus élevé de thromboses chez les patients porteurs de PICC
(OR=2,55 IC95% [1,54-4,23] p < 0,0001). A noter toutefois que toutes les
études dans lesquelles des patients avaient des PICC pouvaient être incluses
dans cette méta-analyse et que seulement 11,6% des patients étaient
atteints de cancer (3430 patients) (18). Parmi ces patients, 6,67% ont
présenté une thrombose, ce qui est très proche de nos résultats puisque
nous avons retrouvé 6,3% de thrombose dans le groupe PICC. Les
complications liées aux CCI chez des patients recevant de la chimiothérapie
ont été largement étudiées. La Table 5 résume les publications récentes (5
ans et moins) d’études prospectives ou rétrospectives ayant une cohorte de
plus de 200 patients. Aucune étude ne porte exclusivement sur la
chimiothérapie adjuvante du cancer du sein. Les taux de complications
varient de 8 à 29%. Le taux de complication le plus élevé a été retrouvé par
Vandoni et al. (12) et était dû au taux élevé de complications mécaniques
(20,1%). En effet, le but de cette étude était de comparer trois matériaux
différents de chambre implantable et les auteurs se sont donc
particulièrement intéressés aux complications mécaniques. Hormis pour
cette étude, les taux de complications sont globalement comparables dans la
littérature.
Dans notre étude il était retrouvé 0,3% de complications de pose, 1,4% de
complications locales, 0,3% de bactériémie, 2,4% de thrombose et 2,8% de
complications mécaniques. Ces résultats se situent parmi les plus faibles de
la littérature récente et sont similaires à ceux de Hsieh et al. (28), de De
Oliveira et al. (29) et de Garajova et al. (30). Il est intéressant de noter que le
taux de thrombose de notre cohorte est elle aussi parmi les plus faibles alors
qu’aucune thromboprophylaxie n’était utilisée contrairement aux études déjà
publiées.
19
Table 4 : Principales études récentes évaluant les complications liées aux PICC chez des patients recevant de la chimiothérapie
pour un cancer solide
Auteur
Dates
Méthodologie
n
Primitifs
Stades
Prophylaxie
Xing (26)
2012
Rétrospective
188
Sein
Tous
Non précisé
Aw (31)
2012
Rétrospective
340
Tous
Tous
Non
Shi (32)
2014
Prospective
188
Tous
Tous
Li (33)
2014
Prospective
100
Pittiruti
(34)
2014
Prospective
Patel (24)
2014
Liu 2015
(27)
Complications
de pose
Complications
infectieuses
Thromboses
Complications
mécaniques
Total
1,06%
(systémique)
2,1%
-
3,16%
-
-
5,6%
-
5,6%
Non précisé
-
-
6,38%
-
6,38%
Tous
Tous
Rinçage
héparine
1% (échec de
pose)
3% (locale +
systémique)
4%
20%
28%
180
Tous
Tous
Non
-
0%
2,8%
2,2%
5%
Prospective
36
Tous
Tous
Rinçage
héparine
-
-
-
-
29%
Prospective
311
Tous
Tous
Non
-
-
51,4%
-
51,4%
20
Table 5 : Principales études récentes évaluant les complications liées au CCI chez des patients recevant de la chimiothérapie pour
un cancer solide.
Auteur
Dates
Méthodologie
n
Primitifs
Stades
Prophylaxie
Complications
de pose
Complications
infectieuses
Thromboses
Complication
s mécaniques
Total
Hsieh (28)
2009
Rétrospective
1280
Tous
Tous
Rinçage
héparine
1,1%
(comprenant les
complications
mécaniques)
3% (locales +
systémiques)
3,5%
8%
Vandoni (12)
2009
Prospective
228
Tous
Tous
Perfusion
héparine
(24h)
4,3%
(pneumothorax)
4,3% (locales)
0%
1,1%
(comprenant
les
complications
de pose)
20,1%
28,6%
Biffi (35) 2009
Prospective
403
Tous
Tous
Remplissage
héparine
0,5%
1,7% (locales +
systémiques)
8,4%
1,5%
12,1%
Ignatov (36)
2009
Rétrospective
550
Sein/Gyné
-cologique
Tous
Non précisé
1,5%
7,6% (locales +
systémiques)
5,5%
2%
16,6%
Barbetakis
(37) 2011
Rétrospective
700
Tous
Tous
Remplissage
héparine
10,7%
4,7%
0,7%
18%
De Oliveira
(29) 2012
Rétrospective
793
Tous
Tous
Antibiotique.
Thromboprophylaxie
1,1%
4,4% (locales)
0%
(systémiques)
1,3%(locales)
4,3%
(systémiques)
2,5%
0,8%
10%
Garajova (30)
2013
Rétrospective
252
Tous
Tous
Remplissage
héparine
0,39%
1,58%
1,57%
8,7%
Prospective
34
Tous
Tous
Rinçage
héparine
-
1,19% (locales)
0,39%
(systémiques)
-
-
-
12%
Patel (24)
2014
21
4) Hypothèse physiopathologique et perspectives :
Contrairement aux CCI, les PICC sont insérés par une veine
périphérique de petit calibre puis sont montés jusque dans la veine cave
supérieure. On peut supposer que les PICC entraînent plus de lésions de la
paroi vasculaire du fait de la plus grande longueur de cathéter insérée, du
faible espace entre le cathéter et la paroi vasculaire dans une veine de petit
calibre et de la mobilité du bras pouvant majorer les frottements entre le
cathéter et la veine. L’hypothèse selon laquelle le PICC entraînerait ainsi plus
de lésions de l’endothélium et plus de diminution du débit sanguin a déjà été
avancée et ce sont ces facteurs qui favoriseraient la formation de thrombus
(26)(38). Cette hypothèse est d’ailleurs appuyée par certaines études qui
retrouvent que les essais multiples d’insertion du cathéter et le calibre du
cathéter sont des facteur de risque de thrombose (22)(39).
Dans ce contexte de risque accru d’évènements thrombotiques se pose la
question des traitements anticoagulants prophylactiques. Les publications à
ce sujet sont contradictoires et concernent peu de patients portant un PICC.
Les études les plus anciennes montraient de façon assez fiable (études de
phase
III
randomisées)
l’absence
d’intérêt
de
l’anticoagulation
prophylactique, y compris dans l’administration de chimiothérapie
(40)(41)(42)(43). Cependant, une méta-analyse récente de la Cochrane trouve
un bénéfice à une anticoagulation prophylactique par héparine comparée à
l’absence de traitement anticoagulant (44). Les études incluses dans cette
méta-analyse étaient toutes négatives hormis une seule réalisée par LavauDenes et al. en 2013 qui retrouvaient un RR très faible à 0,26
(IC95%[0,09 ;0,77]) en faveur d’une diminution des thromboses veineuses
symptomatiques sous héparine (45).
Nos résultats ainsi que ceux des études publiées précédemment sur les PICC
suggèrent qu’une anticoagulation prophylactique pourrait être une solution
au taux élevé de thromboses. Il serait donc intéressant d’évaluer cette
attitude au travers d’essais ultérieurs.
V. Conclusion
Dans cette étude rétrospective basée sur l’analyse des données de 448
patientes, avoir un PICC était le seul facteur de risque de complications
majeures et mineures liées au dispositif intraveineux, en analyse univariée
comme en analyse multivariée, pour l’administration d’une chimiothérapie
adjuvante dans le cancer du sein. Ces résultats devront être confirmés par
une étude prospective randomisée et confrontés à une évaluation de la
qualité de vie, ce qui fait l’objet de l’étude NCT02095743 en cours dans notre
Centre (Protocole EPIC). Si cette étude prospective confirmait les résultats
actuels, la pertinence de l’utilisation des PICC pour la réalisation d’une
chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein pourrait être remise en
cause.
22
ETUDE PROSPECTIVE
Le protocole de l’étude prospective EPIC est fourni en pièce jointe.
I. Protocole
Les critères d’inclusion et d’exclusion sont similaires à ceux de l’étude
rétrospective.
La méthodologie, l’analyse biostatistique et la gestion des données sont
assurées par l’Unité de Recherche Clinique du CHU de Rouen.
En pratique, les patientes sont informées par le chirurgien de leur possible
inclusion dans le protocole, au décours de RCP sénologique. Le recueil du
consentement est assuré par l’oncologue médical. En cas d’acceptation, la
demande de randomisation électronique est réalisée par l’Unité de Recherche
Clinique du Centre, qui prévient
l’anesthésiste du résultat, avant sa
consultation. Les données sur les complications majeures et mineures sont
recueillies par le médecin d’hôpital de jour à chaque cure de chimiothérapie,
puis saisies sur un e-CRF.
En parallèle, une évaluation de la qualité de vie des patientes est réalisée
grâce au questionnaire QLQc30 et de la satisfaction par un questionnaire
crée par les médecins du Centre en concertation avec les psychologues.
Le protocole prévoit l’ablation des CCI 3 semaines après la fin de la
chimiothérapie (avant le début de la radiothérapie) pour toutes les patientes.
Les PICC sont retirés à la fin de la sixième cure de chimiothérapie comme
dans le protocole rétrospectif.
II. Autorisations administratives et financements
Avril 2013 : Avis favorable ANSM
Juillet 2013 : Accord du comité de protection des personnes
Appel d’offre Régional de La Ligue Contre le Cancer 2013 : 38 000 euros
(comité de Seine-Maritime), 7 000 euros (comité de l’Eure)
Appel à Projet Interne du Comité Scientifique de Becquerel 2012 : 20 000
euros
Février 2014 : début des inclusions
III. Etat d’avancement
61 patientes ont été incluses au 31 Décembre 2014 (46 semaines
d’inclusion). La vitesse d’inclusion était plus faible que prévu, le taux
d’acceptation de l’étude n’étant que de 50%. A ce rythme les inclusions
devront se poursuivre jusque fin 2017.
23
IV. Références
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27
ANNEXES
Annexe 1 : Définitions d’une bactériémie/fongémie liée au DIV selon le
CTINILS ( Comité technique des Infections Nosocomiales et des Infections
Liées aux Soins), Mai 2007.
La bactériémie/fongémie liée au DIV (CCI ou PICC) est définie par :
1. L’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h
encadrant le retrait du DIV (ou la suspicion diagnostique d’infection de
cathéter si celui-ci n’est pas retiré d’emblée)
Et :
2. Soit une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des
prélèvements suivants : culture du site d’insertion ou culture du DIV ≥
103 UFC/ml
3. Soit des hémocultures périphérique et centrale positives au même
micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative
centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de
positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une
positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.
En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC repose sur :
1. ILC locale :
- culture de DIV ≥ 103 UFC/ml
- et la purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite,
2. ILC générale :
- culture de DIV ≥ 103 UFC/ml
- et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les
48 h suivant l’ablation du cathéter.
Annexe 2 : Résumé de l’article soumis au Journal of Supportive Care in
Cancer.
Purpose: We aimed to compare the complication rate between port
catheters (PC) and peripherally inserted central catheters (PICC) for the
administration of post-operative chemotherapy for breast cancer.
Methods: All patients treated from January 2010 to August 2012 at the
Centre Henri Becquerel for early breast cancer requiring post-operative
28
chemotherapy were retrospectively screened. The primary endpoint was the
occurrence of a major complication related to the central venous catheter.
Major complications were defined as any grade 3 event according to CTCAE
4.0, delay in chemotherapy > 7 days, change of the device, life-threating
event, event requiring a hospitalization or a prolongation of hospitalization.
Results: A total of 448 patients were included; 290 had a PC and 158 a
PICC. Overall, 31 major complications related to the central venous catheter
were observed: 13 for patients with a PC (4.5%) and 18 for patients with a
PICC (11.4%). In univariate analysis, having a PICC was the only factor
significantly associated with a higher risk of major complications (HR = 2.83,
p = 0.0027). We observed a trend for a higher risk of major complications for
patients older than 60 years or with BMI > 25 (p=0.06). In multivariate
analysis, having a PICC was the only predictive factor of
major
complications (HR=2.89, p=0.004).
Conclusion: In univariate and multivariate analysis, having a PICC
instead of a PC was the only predictive factor of device-related major
complication. If confirmed prospectively by the NCT02095743 ongoing trial,
this result might modify the management of adjuvant chemotherapy
administration.
29
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