processus psychopathologiques
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Philippe AUDIARD Mars 2012 Psychiatre Praticien hospitalier Centre hospitalier Le Vinatier 04.37.91.50.20 Unité d’enseignement 2.6.S2 Formatrice : S. MARTIGNONI PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES 1 ière Partie INTRODUCTION Du « normal » aux « Troubles mentaux et Troubles du comportement » 2 ième Partie ANALYSE DES PROCESSUS ETIOLOGIQUES EN JEU DANS LES TROUBLES MENTAUX 3 ième Partie LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF ET COGNITIF ET SES TROUBLES 1 4 ième Partie SYMPTOMATOLOGIE DE L’ADULTE 5 ième Partie ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE 2 1 ière Partie INTRODUCTION Du « normal » aux « Troubles mentaux et Troubles du comportement » I LE NORMAL ET LE PATHOLOGIQUE A – LE PROBLEME : Le flou des limites du « normal » et du « pathologique » Bien des croyances bizarres - collectives : théorie du complot (« on nous cache tout, on nous dit rien »), rumeurs, paranormal… - individuelles, tout en gérant bien sa vie (mais l’on décrit des cas de passage progressif de la méfiance à la sensitivité puis au délire) ! Bien de simples exagérations de sentiments habituels (mais l’on peut avoir tous les intermédiaires entre sentiment de deuil et Trouble dépressif, entre peur et Troubles anxieux, malaise de l’adolescence et un Trouble mental caractérisé) ! Bien des comportements singuliers entre l’originalité recherchée, les déviances sociales et le dialogue hallucinatoire… ! Comptent : - l’aptitude à bien gérer sa vie malgré ses croyances, des sentiments disproportionnés, des comportements inhabituels, - la tolérance : . des individus (certains consultent rapidement, d’autres en dernière extrémité, voire sous contrainte), . du milieu plus ou moins répressif. Ainsi, l’alcoolisme : se définit-il par la quantité du toxique consommé, par les conséquences individuelles de la consommation en termes de dépendance, de complications psychologiques ou somatiques, ou par la désadaptation au milieu familial, professionnel…? 3 B – LA NOTION DE NORMALITE : Tentative d’approche du quantitatif au qualitatif 1 – Définition statistique : a – signification : c’est une définition quantitative ; à partir d’une courbe des fréquences, on détermine : la moyenne µ, l’écart-type σ, tels que : 60% des cas sont compris entre (µ - σ) et (µ + σ), 95% entre (µ - 2 σ) et (µ + 2 σ) ; b – intérêt : - descriptif probabiliste et chiffrable, - sens commun : un comportement peu fréquent est souvent perçu comme anormal ; c – critiques : - dans la réalité la moyenne n’existe pas, définition peu dynamique, en psychologie : . appauvrissement, . problème des « normopathies ». 4 2 – Définitions axiologiques : elles sont qualitatives, définis par des valeurs assumées ; par exemple, la normalité comme idéal jamais atteint, la normalité comme résultat d’un consensus social (risque de conformisme) la normalité comme donnée subjective : . c’est le malade qui fait le médecin, . la normalité dépend alors des idées que l’individu se fait de son corps, de la vie, . la vie est créatrice de normes qui reposent sur des choix, d’où des conflits internes et avec autrui. 2 – Définitions fonctionnelles : a – signification : elles sont adaptatives ; le normal, c’est ce qui est adapté . à soi (ses buts, ses caractéristiques personnelles), . à son milieu, . à son évolution personnelle (capacité de retour à la normale) ou à celle de son espèce (conservation de l’espèce) ; le pathologique devient le rétrécissement des capacités de l’organisme à affronter les exigences de nouveaux milieux (cf. Georges CANGUILLEM – 1943) ; b – intérêt : c’est un modèle dynamique ; c – critiques : la question des valeurs : . doit-on s’adapter à tout ? . ne faut-il pas résister au nom de valeurs ? 5 C – LES NOTIONS DE SANTE, EQUILIBRE, GUERISON 1 – La santé Pour LERICHE, la santé est « la vie dans le silence des organes » ; mais il existe : - des maladies longtemps silencieuses, - l’Hypochondrie, - la question de la vulnérabilité (H.T.A.,…) qui introduit au problème de la prévention. L’O.M.S. élargit la définition (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence d’infirmité ou de maladie » ; mais cette définition est problématique car : - la définition de la santé peut dépendre des modes et valeurs (idéologie, poids et mensurations idéaux, jeunisme,…) - cette définition va à l’encontre des nécessités économiques (recherche du meilleur coût), - l’évolution de l’espèce a bénéficié d’individus qui ne rentraient probablement pas dans ses critères. 2 – L’équilibre mental a – la dynamique équilibre – crise : - à tout instant nous avons l’obligation de chercher un équilibre entre : . épanouissement de nos potentialités, . adaptation à la réalité ; - ce qui entraîne : . des moments d’anxiété et de tristesse (voire découragement), . l’utilisation de moyens de défense pour se soulager rapidement, même si seulement temporaires, . de moments d’exaltation où tout s’éclaircit et paraît facile ; - d’où une progression en spirale où chaque crise nous fait découvrir de nouveaux horizons et de nouveaux combats et nous change peu à peu ; 6 b – un exemple de critères d’équilibre comprenant des critères physiques, sexuels et affectifs, intellectuels, moraux, sociaux et en lien avec la personnalité… c – au total si seulement le 1/3 de la population est en parfaite condition mentale, environ les 2/3 sont et vivent au mieux qu’ils peuvent avec leur défauts, leurs besoins, leurs capacités défensives. 3 – La guérison C’est quand la perturbation cesse avec retour à l’état antérieur. Mais quelques fois, le sujet acquiert une meilleure capacité de résistance par obtention d’un autre niveau de fonctionnement. Parfois s’installe un trouble chronique, invalidant, ou récurrent ; le malade doit alors apprendre : - à vivre avec sa fragilité, - à utiliser au mieux ses capacités défensives . extérieures (médicaments, aides…) . physiques, . psychologiques : / utiliser l’appareil psychique comme instrument de protection et de traitement des informations, / éviter les illusions infantiles : déni des difficultés, sentiment de toute puissance, sentiment de fatalité, - d’où nécessité : . d’un réaménagement de l’image de soi, . deuil d’un idéal narcissique pour un idéal plus adapté à la situation ; La guérison est donc une construction active plus qu’un état statique. 7 II CONSTITUTION D’UNE NOSOGRAPHIE de la notion de « maladie mentale » à la notion de « Trouble mental » A – LA NOTION DE MALADIE 1 – Définition - une maladie, « c’est toute altération de l’état de santé se traduisant habituellement de façon subjective par des sensations anormales » (Jacques QUEVAUVILLIERS in « Dictionnaire médical ») ; - une maladie mentale est une maladie dont les symptômes les plus apparents se situent au niveau des fonctions mentales (émotions, cognitions, comportements) ; ainsi ce qui qualifie de « mentale » une maladie : . ce n’est pas la cause (une cause psychologique, par exemple), . c’est le domaine de sa manifestation : la personnalité du sujet et ses relations à autrui. 2 – Les critères nosologiques a – historique : les critères pour définir telle ou telle maladie sont extrêmement divers et ont évolué au cours de l’histoire des idées et des techniques ; ainsi a-t-on pu retenir : α - des critères symptomatiques : qui permettent de classer selon les symptômes, mais un même symptôme peut avoir des origines très différentes, et ces classifications sont ainsi très disparates ; ex : . l’ « hydropisie» . les monomanies ; 8 β - critères anatomiques puis histologiques : qui permettent de classer selon : . l’organe affecté, . le type de lésion (tumeur, inflammation,…) avec une approche macroscopique puis microscopique à partir de VIRCHOW (XIX°), mais il existe des affections sans lésion ou avec des lésions dispersées ; γ - critères biologiques : biochimiques : le diabète (Thomas WILLIS – XVIII°) et autres maladies endocrinologiques, les maladies enzymatiques, les maladies auto-immunes, etc… infectieux : c’est le modèle pasteurien ex : la Typhoïde est définie comme une affection liée à un germe . mobile, cilié, prenant tel colorant, faisant fermenter tel sucre dans tel milieu de culture, inoculable à tel animal, . ayant tel habitat, . infestant l’homme par voie digestive, . les malades étant le point de départ de la contagion ; c’est un modèle rarement atteint… ! génétiques définition constituant plus des profils de « vulnérabilité » que des maladies avec dysfonctionnements et devant prendre en compte les interactions gèneenvironnement ; b – critique de la notion de « maladie » : - les classifications regroupent des tableaux où la perturbation n’est pas sur le même plan (où les critères sont hétéroclites) ex : cancer du foie, diabète et typhoïde sont trois maladies différentes mais le terme « maladie » ne recouvre pas la même chose : une lésion anatomique dans le premier cas, une perturbation biochimique dans le second ; un agent infectieux dans le troisième ; - quant à l’étiopathogénie : . des causes multiples peuvent concourir à des mécanismes pathologiques analogues : facteurs génétiques et viraux pour certains cancers ; . des mécanismes différents peuvent provoquer des lésions identiques : une métastase, une ostéoporose, un choc violent peuvent chacun isolement provoquer une fracture ; 9 - et plus complexe : . se pose la question de la limite entre facteurs de risque (ou vulnérabilité) et maladie ex : polypes intestinaux, hypertension artérielle, hypercholestérolémie . et même celle d’anomalies qui peuvent être protectrices dans certaines situation ; ex : les anémies drépanocytaires qui protége l’enfant des risques létaux du paludisme à falciparium c – en psychiatrie α - les trois paradigmes historiques (Georges LANTERI-LAURA – 1998) - celui de l’ « aliénation mentale » de Ph. PINEL (1793) à J.P. FALRET (1854), - celui des « maladies mentales multiples » jusqu’à E. BLEULER (« le groupe des schizophrénies » 1923) et K. JASPERS (1926), - celui des « structures psychopathologiques » qui culmine avec Henri EY (décédé en 1977) et Jean BERGERET (« Psychopathie de l’adulte » 1979) ; β - l’échec : très pragmatiquement : l’absence de « fidélité interjuge » d’où l’élaboration de critères objectivants (présence de symptômes précis sur une durée déterminée) ayant conduit en 1980 au « Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3ième révision » (D.S.M. 3) ; et aujourd’hui : C.I.M. 10 (O.M.S.) – 1992 D.S.M. 4 (A.P.A) – 1994 D.S.M. 5 en fin d’élaboration 10 B – LA NOTION DE « TROUBLE » 1 – Définition La C.I.M.10 définit ainsi un Trouble : « c’est un ensemble de symptômes et de comportements cliniquement identifiables, associés dans la plupart des cas à un sentiment de détresse et à une perturbation du fonctionnement personnel ». Le chapitre F de la C.I.M. 10 propose une nosographie des Troubles mentaux. La nosographie ainsi élaborée : - est catégorielle - retient des critères purement descriptifs et évolutifs et se veut ainsi objective et a-théorique, - assure une meilleure validité interjuge. 2 – Critiques - choix idéologique malgré tout : le comportement, l’adaptation sociale, - fragmentation de la nosographie, - une classification dimensionnelle se révélerait peut-être plus adaptée à l’essence de ces dysfonctionnements… 3 – Aperçu sur la nosographie actuelle a – les « Troubles psychotiques » α - définition β - catégories b – les « Troubles névrotiques » α - définition β - catégories b – les « Troubles de l’humeur » α - définition β - catégories 11 c – les « Troubles addictifs » d – les « Troubles de personnalité » e – les « Troubles mentaux organiques » etc. C – LES PREMIERES QUESTIONS DU PRATICIEN DANS LA PRATIQUE PSYCHIATRIQUE D’AUJOURD’HUI - Le sujet est-il porteur d’un Trouble mental ? Ce Trouble est-il accessible à un soin ? Où le soin doit-il être actuellement conduit ? 12 III L’APPARITION DES TROUBLES A – LA DIALECTIQUE STRUCTURE - PROCESSUS 1 – Définition a – structure - définition générale : tout ensemble d’éléments tel qu’on ne puisse définir la fonction ou la variation de l’un d’eux indépendamment de celle des autres, - en linguistique et ethnologie : c’est l’organisation logique d’une pluralité d’ensembles qui sont comme des variants dont elle est la règle de variabilité ; b – processus « procedere » (lat.) = aller de l’avant, c’est une série de phénomènes successifs qui forment un tout et aboutissent à un résultat déterminé. 2 – Leur opposition en clinique psychiatrique - Le Trouble peut être considéré comme l’écho, l’effet ou le voilement d’une structure profonde de l’individu, structure déjà là depuis la constitution du sujet. Comme le cristal qui, sous le choc, va se casser selon ses plans de faille. ex : la notion psychanalytique de structure névrotique ou psychotique chez J. LACAN (1901-1981). - Le Trouble peut-être considéré comme le résultat de réactions successives à une série de phénomènes historiques (A. MEYER 1896-1950). ex : le sujet vivra dans une famille où l’on apprend à se méfier des autres ; il sera victime d’injustice dans l’enfance ; son caractère deviendra peu à peu méfiant et lui vaudra des échec relationnel ; un jour, ceux-ci pourront lui apparaître comme le résultat d’un complot dirigé contre lui. 13 3 – Critique : leurs interrelations ex : la dépression sociologiquement fragilise biologiquement, psychologiquement et B – FACTEURS DE VULNERABILITE, FACTEURS DE RESILIENCE ET ORGANISATION BIO-PSYCHO-SOCIALE DE L’INDIVIDU - Les Troubles mentaux sont de déterminisme pluri-factoriel. Un trouble psychiatrique apparaît au terme d’un processus multifactoriel pouvant s’entendre sur des décennies avec des interactions complexes entre : . facteurs de vulnérabilité (F.V.) génétiques et environnementaux, . facteurs de résilience. - Un facteur de vulnérabilité (i.e. un facteur de risque) est une caractéristique qui augmente la probabilité de survenue d’un Trouble. La vulnérabilité est individuelle avec un continuum entre : - sujets invulnérables, - sujets hypervulnérables. - A l’opposé, les facteurs de résilience diminuent le risque de survenue d’un Trouble. Les facteurs de vulnérabilité et les facteurs de résilience agissent en modifiant l’organisation bio-psycho-sociale qui constitue l’individu. 14 C – DECOMPENSATION ET REMISSION 1 – La décompensation L’accumulation progressive de F.V. ou l’irruption d’un F.V. environnementaux non assimilable par l’individu chez un sujet avec son histoire (ses blessures, sa résilience) et ses ressources disponibles va entraîner une crise qui peut : - aboutir à un autre mode d’interaction entre l’individu et l’environnement, - ou saturer ses capacités d’adaptation et ainsi : . le désorganiser, . ou lui faire utiliser des modes relationnels inappropriés. 2 – Guérison, rémission, récidive Dans un second temps : acquisition de nouvelles stratégies adaptées et augmentation de la résilience qui préviendra les récidives, rémission, i.e. diminution des symptômes, totale ou partielle, avec un risque de récurrences, i.e. de récidives. 15 2 ième Partie ANALYSE DES PROCESSUS ETIOLOGIQUES EN JEU DANS LES TROUBLES MENTAUX I LES PROCESSUS DE CONSTITUTION D’UNE VULNERABILITE A – LES FACTEURS DE VULNERABILITE Ces F.V. (ou facteur de risque) sont des caractéristiques qui augmentent le risque de survenue d’un Trouble. Le Trouble apparaît au terme d’un processus multifactoriel avec interactions complexes. Ce processus modifie l’organisation bio-psycho-sociale qui constitue l’individu et son développement peut pouvant s’étendre sur des décennies Ils sont de deux types : - F.V. génétiques, - F.V. environnementaux. La vulnérabilité est propre à un individu avec un continuum entre : - sujet invulnérable - sujet hypervulnérable. Intérêts de leur étude : - recherche étiologique, - éventuellement prévention (correction du facteur, élaboration de stratégies alternatives, développement des facteurs de résilience…), - peut-être un jour, reconceptualisation de la nosographie. 16 1 – Les F.V. génétiques a – le constat d’agrégats familiaux, connu depuis le XIX° pour Tr. bipolaires et Schizophrénie, est en faveur d’un caractère familial (génétique plus éducation) ; b – les études de jumeaux et d’adoption visent à éliminer les facteurs éducationnels du caractère familial constaté et donc à rendre probables l’existence de facteurs génétiques ; elles montrent que la génétique des Troubles mentaux : est complexe : plurigénique et de pénétrance variable, n’explique pas tout mais interagit avec l’environnement (ainsi quand un sujet présentant un Trouble bipolaire a un jumeau monozygote, le risque pour que ce dernier soit malade n’est que de 75%) ; c – les études récentes précisent ces données : α - les études de liaison permettent de localiser les gènes impliqués dans une « région candidat » (plus ils sont proches de gènes déjà localisés plus leur fréquence de transmission en même temps qu’eux augmentera) ; β - les recherches phénotypiques veulent démanteler l’hétérogénéité clinique qui fait que : - tous les sujets souffrant d’un Trouble ne sont pas porteurs de F.V. génétiques, - les sujets présentant des F.V. génétiques n’ont pas tous le même phénotype (les uns, un Trouble typique ; d’autres, une forme frustre ; certains, l’absence de Trouble…) ; utilisent deux stratégies possibles : - l’approche « symptôme candidat » cherche à identifier une caractéristique clinique, biochimique, électrophysiologique, anatomique associé plus directement au gène de vulnérabilité ; elle définit donc des sous-groupes plus cohérents sur le plan étiologique avec des modes de transmission génétique plus simples (meilleure concordance entre jumeaux monozygotes, grande fréquence chez les apparentés proches ) ; (ainsi un âge de début précoce est associé à un risque familial accru dans la Schizophrénie, le Tr. bipolaire , les dépressions non bipolaires, le T.O.C. ; le polymorphisme du gène du transporteur de la sérotonine paraît associé aux conduites suicidaires violentes où répétées…) ; - l’approche « endophénotypique » recherche des traits infracliniques marqueurs de la vulnérabilité génétique pour un Trouble chez les apparentés non atteints ; ils doivent être plus fréquents que dans la pop. témoin ; 17 (ainsi sont plus fréquents chez les sujets atteint de Schizophrénie et leurs apparentés que dans les groupes témoins des anomalies de la poursuite oculaire, des potentiels évoqués, de la mémoire de travail et de l’attention). 18 2 – Les F.V. environnementaux a – généralité α - complexité de leur nature : ils s’exercent sur : . le déterminisme du Trouble, . son cours évolutif : clinique (âge de début, sévérité, récurrences, comorbidité…), thérapeutique (réponse au traitement) β - interaction avec les facteurs de vulnérabilité génétiques b - principaux types de F.V. environnementaux α - psychosociaux sociodémographiques : - célibat, isolement, urbanité, faible investissement professionnel,… - sont associés aux Troubles mentaux comme : . facteur de risque . parfois comme conséquence événements de vie - de tonalité péjorative ou heureuse - favorisent l’apparition du Trouble ou sa récurrence - avec particulièrement : . le cas de l’E.S.P.T. . le cas de l’ « embrasement » dans les Tr. bipolaires (véritable mémoire neurobiologique du stress qui autoentretient le Trouble et sensibilise aux événements de vie) ; perturbations des relations précoces parents – enfants séparation, pauvreté des échanges émotionnels et physiques, maltraitance dans la Schizophrénie mais aussi les Tr. thymiques ; β - facteurs biologiques de survenue précoce : - gestationnels, notamment au 2ième trimestre de la grossesse : . virus de la grippe pour la Schizophrénie mais aussi les Tr. de l’humeur dépressifs, . carences alimentaires, - complications obstétricales . pour la Schizophrénie . mais aussi les Tr. de l’humeur, l’Anorexie mentale, l’autisme, - perturbations neuro-sensorielles (cécité, déficit auditif ; déficiences intellectuelles ; épilepsie…) ; 19 de survenue tardive : - agents toxiques : les substances psychoactives . précipitent le début et émaillent l’évolution dans la Schizophrénie et les Tr. de l’humeur, . mais provoquent aussi les Troubles (la consommation de cannabis double le risque de présenter une Schizophrénie), - agents infectieux : . évoqués au XIX°, notamment la Syphilis . T.O.C. chez l’enfant lors de contamination par streptocoques hémolytiques, . virus d’action lente… ? B – INTERACTIONS DES FACTEURS DE VULNERABILITE Exemples : - la Schizophrénie : deux théories opposées : . la théorie neurodéveloppementale . la théorie neurodégénérative - la neuroplasticité dans la dépression 20 II LES DIFFERENTS MODELES D’ANALYSE DES PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES A – LES PROCESSUS ORGANIQUES 1 – Généralité Pour ce modèle, dans les Troubles mentaux, il y a une perturbation du cerveau que la thérapeutique corrige. 2 – Les différents processus a – morphologie : α - anatomie, histologie, et plus récemment scanner, I.R.M. β - ex : au XIX°, recherches sur le modèle de la Paralysie générale où BEYLE a découvert une arachnoïdite, plus récemment, - pour la Schizophrénie : . la Théorie neurodéveloppementale de la Sch., . à l’opposé, sa Théorie neurodégénérative, - la notion de neuroplasticité cérébrale, la localisation des lésions dans les syndromes psycho-organiques permet la localisation de circuits cérébraux fonctionnellement impliqués dans certains Troubles mentaux, ainsi : - les atteintes des circuits fronto-sous-corticaux : trois circuits sont impliqués dans les comportements élaborés, les émotions et les processus cognitifs supérieurs, chacun incluant des parties des noyaux de la base (striatum, globus pallidus, substance et thalamus) : 21 / le circuit préfrontal dorsolatéral sous-tend les fonctions exécutives ; son atteinte peut entrainer une altération des stratégies d’organisation comme cela peut s’observer sur le plan fonctionnel dans la Schizophrénie ; / le circuit orbitofrontal sous-tend les comportements sociaux en exerçant un contrôle émotionnel, cognitif et comportemental ; son atteinte peut entrainer perte du sens social (familiarité, désinhibition, irritablité, impulsivité), dépendance aux stimuli de l’environnement (distractibilité, labilité thymique, dépression, manie, T.O.C.) ; / le circuit cingulaire antérieur, étroitement relié au système limbique, sous-tend motivation et processus d’initiation ; son atteinte peut entrainer apathie (voire mutisme akinétique) et syndrome amotivationnel ; - les atteintes du système temporolimbique : ce système sous-tend les processus mnésiques (circuit de Papez avec l’hippocampe, les corps mamillaires, noyau dorsomédian du thalamus) et les processus émotionnels qui l’attribuent des affects aux informations mnésiques internes (lien avec l’hypothalamus qui régule les informations du milieu intérieur) et externes (liens avec les cortex sensoriels associatifs, préfrontaux et temporaux) avec le rôle central de l’amygdale (peur et anxiété) ; leur atteinte peut entrainer des déficits mnésiques ou des Troubles de l’humeur - le plus souvent dépression (hypoactivité), parfois manie (hyperactivité) – ou délire (hyperactivité de la voie mésolimbique laquelle est aussi impliquée dans la voie neuronale de la récompense donc les dépendances) ; b – biologie α - psychopharmacologie, β - génétique, γ - E.E.G., rythmes nycthéméraux, saisonniers ; c - sciences cognitives étudient le traitement de l’information, recherchent comment telle phase est altérée dans tel Trouble (filtration de l’information, élaboration de plan d’action, activité métareprésentative…), éventuellement font le lien avec le substratum cérébral impliqué ; 22 3 – Les thérapeutiques a – les médicaments b – la remédiation cognitive c – autres : - E.C.T., luminothérapie, agrypnie, - à l’avenir : stimulation ou inhibition par microélectrodes ? thérapies géniques ?? 23 B – LES PROCESSUS SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX 1 – Les « théories antipsychiatriques » Pour Thomas SZAZ (1974) : les Troubles mentaux sont des problèmes d’existence nés des difficultés d’adaptation de l’individu à la société et relèvent donc non de la médecine mais de conflits d’ordre éthique, juridique et culturel ; au lieu d’endosser le rôle de patient, il vaut mieux assumer la responsabilité de ses actes et, bien sûr, contester le modèle sociétal… 2 – Les théories systémiques a – principes : leur objet n’est pas l’individu mais le contexte dans lequel il évolue, lequel constitue un système avec une dynamique propre ; pour ce point de vue, l’individu est donc largement une fiction : nous sommes définis par les systèmes auxquels nous appartenons, notamment le premier d’entre eux : la famille ; tout système recherche l’homéostasie (chaque élément doit garder sa place, son rôle, son mode de relation) ; en cas de changement extérieur (déménagement, emploi, scolarité..) ou interne (naissance, deuil, évolution du couple…), le système recherche un équilibre entre changement et continuité et peut se mettre en crise ; pour sortir de la crise, le système peut : . modifier son mode de fonctionnement, . déplacer le problème critique sur l’un des éléments du système en le désignant comme « malade », ce qui permet aux autres et au système de continuer à se conduire « normalement » ; dès lors, avec ce modèle d’analyse le « malade » va être considéré comme le « symptôme désigné » du système et il va s’agir : - d’analyser le système en recherchant ses modes de communication (ex : les communications paradoxales comme le « double-lien »), ses règles (ex : la loyauté), ses mythes et les scénarios qui se répètent et se transmettent de génération en génération plus ou moins organisés par des « secret de famille », - de le modifier ; 24 b – les thérapies systémiques : - - le cadre : souvent familial . le patient et ceux qui vivent sous le même toit, deux thérapeutes (plus une vitre sans teint), 10 à 20 séances mensuelles de 60 à 90’, . repérage des répétitions et des modes de communication ; l’attitude thérapeutique : . alliance thérapeutique, . connotations positives, . affiliation (se construire), . gènogramme, . prescription de symptômes ; c – intérêt en pratique courante : ff - - épistémologique : mise en évidence des processus liés aux systèmes ; prise en compte des familles et recherche d’une alliance . ressource pour le soin, . souffrance de l’entourage, association de familles. 3 – Les processus socioculturels a – impact : α - de l’organisation sociale, économique, médicale (les « facteurs de chronicité institutionnels »), β - des croyances culturelles, γ - du contexte historique (guerres, famines…) ; b – intérêt de l’ethnopsychiatrie c – prise en compte de ces processus en pratique courante : - ce sont des dimensions omniprésentes auxquelles on n’échappe pas, - d’où l’attention à : . engagement social, citoyen et politique des professionnels, . respect des cultures, . travail communautaire (école, médecine du travail, travailleurs sociaux, médecins et infirmiers libéraux…), . psychothérapie institutionnelle, . réhabilitation psychosociale - mais avec des pièges à tous les niveaux… 25 C - LES PROCESSUS PSYCHOLOGIQUES 1 – Les références morales a – historiquement, rôle : α - de la religion : ambivalence la maladie comme manifestation du Sacré mais aussi de forces démoniaques, la maladie comme punition des fautes personnelles ou du clan ou de la lignée ; β - de l’ordre social : malades tolérés tout en étant maintenus à l’écart par le rire, la dérision, les comportements conjuratoires avec risque de devenir « bouc émissaire » ; dans les villes, - dès le Moyen-Age, incarcération des “furieux” et des “frénétiques”, - à l’Age classique (XVII°), le « Grand renfermement » de ceux qui troublaient l’ordre social (fous, vagabonds, prostituées…) dans les Hôtels-Dieu et les Charités dont l’Asile psychiatrique créé dans les suites de la Révolution par la Loi de 1838, lequel : . serait l’héritier du soucis de délimitation des frontières entre ordre et désordre pour certains (Michel FOUCAULT), . représenterait l’aboutissement d’un véritable souci « philanthropique » pour d’autres (Marcel GAUCHET), - châtiment des coupables que la Médecine légale essaiera d’arracher aux juges (XIX°) ; γ - de la philosophie : - valeur de la maîtrise de soi dans l’Antiquité, - théorie des passions au XVIII°, - notion d’ «aliénation» au XIX°, - naturalisme, - pragmatisme anglo-saxon ; 26 b – aujourd’hui - les patients (et les familles) décrivent souvent en termes moraux l’expérience du Trouble ou sa genèse (manque de volonté, insuffisance personnelle, incapacité à se satisfaire…) ; - les malades (ou leur proches) sont rendus responsables (coupables !) de leur Trouble, de leur inconscient ; - les soignants : . traquent les « faux malades », les malades « inauthentiques », ceux qui profitent ou bien se cachent, . suppriment les perturbations apportées les symptômes au moyen d’attitudes répressives (médicaments, enfermement,…), . se détournent des délinquants (« les « psychopathes » redoutés des services), des « pervers »,… 27 2 – Les références « humanistes » a – la perspective humaniste α - principes Comment les gens en bonne santé se déterminent-ils et se réalisentils ? Ce type d’analyse centre son intérêt sur le potentiel de l’homme et la façon dont l’individu voit le monde. β - historique Abraham MASLOW et le Développement personnel (1970) : cet auteur décrit une hiérarchie de besoins qui doivent être satisfaits pour passer au besoins supérieurs (physiologiques puis sécurité personnelle puis appartenance, amour, estime et enfin accomplissement i.e. expression de notre potentiel. Carl RODGERS et l’Approche centrée sur la personne (1960) : pour lui, les individus sont essentiellement bons et essayent de se réaliser, l’accès à une conception positive de soi permet une conception positive des autres et une action positive ; dans le cas contraire, la personne a un sentiment d’insatisfaction et se sent malheureuse. nombreuses recherches utilisant des questionnaires, notamment sur l’image de soi ou l’estime de soi. γ - critiques : - concepts vagues et subjectifs, - sous-tendu par des valeurs individualistes, - optimisme naïf. b – les techniques thérapiques : α - caractéristiques communes : - le présent, - la conscience des sentiments plutôt que leur origine, - les pensées conscientes plutôt qu’inconscientes, - la prise de responsabilité immédiate de ses pensées et de ses actions plutôt que leurs déterminations cachées, - promouvoir le développement et de l’accomplissement plutôt que soigner une maladie. 28 β - les différentes techniques : La Thérapie centrée sur la personne (Carl RODGERS). Le savoir est du côté du client, les ressources sont en lui. Il s’agit de parvenir à ce que le client développe la compréhension et acceptation de soi. Pour cela, le thérapeute doit être : . empathique, . tolérant, . authentique. Pour être en quelque sorte le miroir où le client puisse se voir plus clairement, la relation est basée sur la non directivité et l’écoute active (reformuler, faire écho, chercher à clarifier…). La Gestalt-thérapie (Eric PERLS -1969). Il s’agit de permettre aux gens d’être en contact avec soi, ses sentiments profonds pour : . retrouver sa capacité » de choix . être responsable de soi, . s’adapter en permanence au monde. Cela se travaille dans le présent de la situation et par l’expérimentation plus que par le comprendre. l’Analyse transactionnelle (Eric BERNE - 1964). Chacun possède trois états du moi (façons d’être, de se montrer, de percevoir le monde) : le moi-adulte, le moi-parent, le moi-enfant. Il s’agit d’analyser les transactions pour améliorer les échanges entre ces états du moi. les thérapies fondées sur le sens. Donner du sens à sa souffrance et plus généralement à son existence peut aider à surmonter ses difficultés. - la logothérapie de Victor FRANKL. - la thérapie existentielle d’Irvin YALOM avec les 4 grands problèmes que sont : la mort, la liberté, l’isolement, l’absence de sens. - la thérapie centrée sur le sens de Paul WONG. les thérapies de la pleine conscience (« Mindfulness ») où il s’agit de porter toute son attention sans jugement sur l’expérience qui se déploie. 29 3 – Les références aux théories de l’apprentissage a – les grands principes α - nos attitudes sont le résultat : - de tendances innées, - d’influences extérieures, - d’apprentissages de vie, conscients et non conscients, réussis ou non, et de même, nos symptômes sont des comportements (ou des pensées) appris dysfonctionnels ; β - les Thérapies comportementales et cognitives (T.T.C.) visent : - à prendre conscience de ces apprentissages, - à mettre en place volontairement de nouveaux apprentissages qui soient plus adaptés ; Et pour ce faire, elles : se concentrent sur les difficultés actuelles du patient, s’évaluent constamment au cours de la thérapie, placent le patient en situation très active : . attitude pédagogique (psycho-éducation, livres,..), . exercices en séance et entre les séances ; b – les différentes T.C.C. α - les thérapies comportementales : reposent sur trois types de conditionnement : le conditionnement classique (Ivan PAVLOV, John Broadus WATSON) : définition : si une émotion est vécue simultanément à la présentation d’un objet neutre, ultérieurement la présentation de l’objet réactivera l’émotion exemples : . le chien de PAVLOV . la conception de la genèse des phobies expérimentales et naturelles techniques qui en découlent : . le déconditionnement par extinction (exposition in vivo plus ou moins prévention de la réponse), . la désensibilisation systématique (associant stimulus pathogène à la relaxation), . les techniques aversives ; 30 le conditionnement opérant (Burrhus Fredric SKINNER) : - le conditionnement est modifié par ses propres conséquences qui ainsi peuvent renforcer un comportement : . positivement (il augmente alors de fréquence) . négativement (sa fréquence diminue) ; - exemples : . l’évitement renforce positivement la phobie car il diminue l’anxiété : il faut donc lutter contre lui par affrontement progressif, . l’économie de jetons, les thérapies aversives, . le style relationnel dans ces thérapies : être empathique, encourager ; l’apprentissage social (BANDURA) - importance de l’imitation dans les apprentissages ; - jeux de rôles, films, imagination ; - exemple des phobies sociales : . dues à un conditionnement classique, opérant et à un défaut d’apprentissage social . d’où l’intérêt d’apprendre les habiletés à la communication dans les groupes d’affirmation de soi ; β - les thérapies cognitives elles s’intéressent au traitement de l’information : la sélection des stimuli, l’existence de schémas cognitifs d’analyse acquis par apprentissage et qui guident attitudes et relations c – la psycho-éducation et les attitudes psychoéducatives 4 – Autres références Thérapies psychocorporelles, art-thérapie, hypnose… 31 5 – Les références psychanalytiques a – le modèle freudien (Sigmund FREUD 1856-1939) α - la théorie freudienne définition : la Psychanalyse est une grille d’analyse de la vie psychique et une technique thérapeutique reposant sur trois grands piliers : - l’ « Inconscient », - la sexualité infantile, - le transfert ; pour Freud, : - la vie psychique est basée sur des conflits refoulés, - et les symptômes : . sont une tentative de surmonter ces conflits, . représentent symboliquement le conflit donc ils ont un sens (ils le disent ) les trois grands points de vue que nécessite l’analyse : - topique : . 1iere topique : Ics – Cs . 2ieme topique : Ca - Surmoi - Moi - génétique : les stades du développement psycho-sexuel infantile (oral, anal, phallique, oedipien, latence) - dynamique : devant les conflits liés à la sexualité infantiles et réactivés dans la vie actuelle, le Moi élabore des solutions de compromis : . certaines restent fonctionnelles : / sublimation, / identification, . d’autres sont dysfonctionnelles : elles sont des créations qui font symptômes et représentent symboliquement le conflit (donc relève d’une interprétation) : / refoulement massif des représentations, / déplacement des conflits sur l’extérieur, le corps ou l’activité de pensée, / projection ; β - la technique psychanalytique cadre de la cure le patient : associer librement l’analyste : interpréter (dans) le transfert 32 b – les autres modèles théoriques α - Mélanie KLEIN (1882 – 1960) importance apportée aux phantasmes deux phases (schizoparanoïde et dépressive) avec un oedipe précoce β - Jacques LACAN (19001 – 1981) rôle du langage structuration par l’Oedipe γ - le modèle structural psychanalytique description : oppose structure psychotique et structure névrotique en fonction : . relation d’objet, . type d’angoisse, . mécanismes de défense critique de ce modèle c – les aménagements de la cure α - les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, β - les groupes psychanalytiques, le psychodrame psychanalytique, les psychothérapies psychanalytiques brèves, γ - la psychanalyse en institution : les groupes d’analyse de la pratique, la compréhension de soi et d’autrui. 33 3 ième Partie LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF ET COGNITIF ET SES TROUBLES 34 4 ième Partie SYMPTOMATOLOGIE DE L’ADULTE I LES GRANDES DIMENSIONS CONSTITUTIVES DE LA NOSOGRAPHIE Les nosographies actuelles décrivent de grands tableaux syndromiques (ensemble de symptômes fréquemment associés). Elles exigent une validité statistique de ces associations de symptômes pour retenir ces tableaux et une bonne validité interjuge. Une telle approche est dite « catégorielle » car elle décrit des catégories bien définies : tel ou tel ensemble de symptômes pendant au moins tant de temps. C’est une approche essentiellement descriptive. Mais : - beaucoup de patients relèvent de plusieurs de ses catégories en même temps et non d’une seule, - certains symptômes se retrouvent dans plusieurs de ces catégories. D’où des recherches caractérisées par une approche « dimensionnelle » visant à cerner des processus transcatégoriels où s’articulent aspects cliniques partiels, génétiques, biochimiques, neuropsychologiques… Exemples : 1ier exemple : . une nosographie catégorielle décrira une catégorie spécifique en pneumologie associant différents tableaux de bronchospasme évoluant par crises qu’elle appellera « Asthme bronchique » ; . une nosographie dimensionnelle décrira une entité associant des modifications spécifiques biochimiques (histamines), histologiques, étiologiques (facteurs allergisants) qu’elle appellera « Phénomènes allergiques », lesquels peuvent porter sur de nombreux appareils (poumons, peau, etc.) voire se retrouver associés chez un même sujet en même temps ou au cours d’une vie. 35 - 2ième exemple : . les nosographies catégorielles en psychiatrie décrivent une catégorie spécifique, la Schizophrénie, qui comporte fréquemment (mais pas exclusivement) un syndrome délirant et hallucinatoire ; . l’approche dimensionnelle en psychiatrie constate que délire et hallucination s’observent dans bien d’autres catégories que la Schizophrénie (Troubles délirants persistants, Troubles psychotiques aigus et transitoires, graves Episodes de Troubles de l’humeur) voire dans des tableaux non psychiatriques (intoxications, tumeurs cérébrales, fièvre…) ; cette approche essayera de cerner cette dimension transcatégorielle dans ses aspects cliniques, topographiques (quelles zones cérébrales concernées), biochimiques (rôle de la dopamine), génétiques (fréquence de tels symptômes dans la famille)… Dans cette étude des symptômes en psychiatrie, nous allons adopter un plan qui correspond plus aux dimensions observées en psychiatrie qu’aux catégories. Nous verrons ensuite comment la nosographie catégorielle intègre ses dimensions. Ce sera l’occasion d’un bref parcours de la nosographie en psychiatrie. Enfin nous dirons quelques mots de la question du « sens » des symptômes ; 36 A – LES DIMENSIONS PSYCHOTIQUES 1 – La dimension négative a – définition : ensemble de symptômes témoignant d’un appauvrissement psychomoteur b - description α - pensée : alogie (voire mutisme), baisse de l’attention, asyntaxie β - affects : émoussement émotionnel symptômes : - anhédonie, désintérêt, aboulie (=avolition) - retrait relationnel - diminution de l’expressivité (faciale et gestuelle) γ - comportement : apathie, inertie, isolement social ; diminution des mouvements spontanés ; conduites régressives (incurie, négligences vestimentaires, goinfrerie, impudeur…) c – processus en jeu et prise en compte dans la relation α - processus : élargissement des sillons et des ventricules, hypodopaminergie (et circuits sérotoninergiques ?), problèmes gestationnels et péri-nataux, incapacité à générer des actions intentionnelles, atteinte de la conscience de ses propres buts, personnalité possiblement schizoïde ; β - la relation : assistance sociale, professionnelle, face à ces patients,surmonter notre sensation d’étrangeté qui peut être inquiétante ou notre découragement. 2 – La dimension désorganisationnelle a – définition : ensemble de symptômes caractérisés par une perte de cohésion de la vie psychique en lien avec un relâchement des associations ; 37 b - description α - pensée : troubles formels (troubles du cours) de la pensée qui la rendent incohérente, incompréhensible et bizarre, symptômes : - barrages et fadding, tangentialité et déraillement - réponses à côté, persévérations - distractibilité ; β - affects : inappropriés ou paradoxaux, symptômes : fous rires immotivés, négativisme ; γ - comportement : conduites étranges, aberrantes, contradictoires, symptômes : apragmatisme, attitudes dilatoires ; c – processus en jeu et prise en compte dans la relation α - processus : possible rôle du lobe frontal (qui planifie), hypodopaminergie , atteinte du guidage (monitoring) interne de l’action ; β - la relation : si persistance, bilan et attitudes rééducatives. 38 plutôt 3 – La dimension productive a – définition : ensemble de symptômes caractérisés par une distorsion de la réalité habituellement sans critique possible b - description α - délire : définition : conviction aberrante inébranlable, thèmes : persécution, expansion, rétraction, « mécanismes » : imagination, interprétations, hallucinations degré de systématisation : le dél. peut être - incohérent (=dél. paranoïde=idées délirantes bizarres) - ou systématisé ; β - hallucinations délirantes définition : perception sans objet à percevoir, types : - h. psycho-sensorielles : . concernent la sensorialité (donc spatialisées) . auditives (plutôt acoustico-verbales = «voix» extérieures), olfactives, gustatives, visuelles, cénesthésiques - h. psychiques pures : portent sur la perception de sa propre pensée (des « blancs » dans la pensée, pensée en écho, pensée commentée, pensée détournée, pensée volée, pensée entendue et télépathie, « voix »internes…) deux grands syndromes : syndrome d’influence, automatisme mental ; γ - autres : hermétisme, rationalisme morbide, néologismes, mussitations, soliloquie, dialogue hallucinatoire ; c – processus en jeu et prise en compte dans la relation α - processus : hyperdopaminergie limbique, temporale, cognitif : - délire : tr. de la métareprésentation et de la conscience de l’intention d’autrui (de la « théorie de l’esprit ») d’où expérience de concernement et de centralité et absence de contingence puis l’émergence du délire hallucinations : affaiblissement de la capacité à se sentir auteur de ses pensées et de ses actes, personnalité schizothymique ou paranoïaque possible ; 39 β - la relation : ne pas contrer frontalement, ne pas chercher à avoir raison, garder le contact. 40 B – LES DIMENSIONS THYMIQUES 1 – La dimension dépressive a – définition : α - affaissement de l’humeur β - récurrence habituelle b – description : l’Episode dépressif majeur . de durée variable, classiquement un à trois mois . d’intensité variable (« mélancolie » si sévère) . caractérisé par le « trépied dépressif » : α - affects : douleur morale pensée douloureuses centrées par sentiment d’échec, d’insuffisance, de culpabilité d’où le risque de suicide parfois existence de signes psychotiques (délire voire halluc.) β - ralentissement psychomoteur : bradypsychie : appauvrissement et lenteur idéique, tr. de concentration prostration γ - anhédonie, désintérêt, asthénie (d’une simple fatigabilité à une véritable perte de l’énergie vitale) c – processus en jeu et prise en compte dans la relation α - processus : vulnérabilité génétique assez spécifique sérotonine, noradrénaline habituellement événements déclenchants (surtout lors des premiers épisodes) personnalité pré morbide parfois marquée par : - une vision négative de soi (baisse de l’estime de soi), d’autrui, de l’avenir - introversion ; contrôle, réparation et dépendance vis-à-vis de l’objet ; suridentification au rôle social (hypernomie sociale) β - la relation : réconfort et encouragement évaluation du risque suicidaire, prévention du passage à l’acte 41 2 – La dimension bipolaire a – définition : α - existence d’au moins une phase dysfonctionnelle d’exaltation de l’humeur (mais le plus souvent plusieurs avec des phases d’affaissement, les phases étant généralement séparées par un retour à une thymie normale) β - récurrence habituelle b – description : Episode maniaque . de durée variable (en moyenne un mois si traité) . d’intensité variable . caractérisé par : α - expansion des affects affects intenses, changeants, variés (euphorie, colère) sur fond de pensées grandioses d’où les possibles conduites médicolégales fréquemment des signes psychotiques (délire voire hallucinations) β - excitation psychomotrice : c’est une accélération idées : tachypsychie (fuite des idées, associations par assonance, hypersensibilité aux stimuli) comportement (logorrhée, agitation, dispersion…) γ - intense bien-être et énergie inépuisable c – processus en jeu et prise en compte dans la relation α - processus : vulnérabilité génétique spécifique et très nette habituellement événements déclenchants (surtout lors des premiers épisodes) personnalité prémorbide : extraversion ; recherche de sensations ; domination et recherche de l’approbation d’autrui β - la relation : diminuer les stimulations prévention des excentricités préjudiciables (notamment hospitaliser) 42 C – LES DIMENSIONS NEVROTIQUES Regroupent des tableaux cliniques assez différents, qui sont classés sous l’intitulé « névrotique » pour des raisons uniquement historiques 1 – Les dimensions anxieuses a – de l’anxiété « physiologique » aux Troubles mentaux de type anxieux : - la peur est une anxiété physiologique (devant un danger, elle permet de trouver une issue en nous mettant rapidement en capacité de combatte ou de fuir = réaction de « stress ») - elle relève de la médecine quand elle se révèle inadaptée à la situation et constitue alors un Trouble car dysfonctionnelle - l’inadaptation est due à . une exagération du processus physiologique . ou à l’adjonction d’autres processus, / de nature typiquement anxieuses : évitement, compulsion /ou relevant d’autres dimensions (dépress, product., somat.,…) b - les grands syndromes anxieux : α - typiques : exagération du processus anxieux : - Attaque de panique (= « crise d’angoisse ») de début rapide et de durée inférieure à 30’ avec : . sensation de catastrophe imminente (mourir, devenir fou, perdre le contrôle) . agitation, recherche de secours, sidération . très nombreux symptômes fonctionnels : palpitations, dyspnée, crampes gastriques, picotements, polyurie… - anxiété persistante (durant des semaines, des mois) . état d’alerte avec attente imprécise du danger, anxiété flottante, anticipation péjorative . tensions internes . petits symptômes fonctionnels - anxiétés réactionnelles dysfonctionnelles : lors des situations d’adaptation, lors des traumatismes psychologiques graves… 43 les phobies et le processus d’évitement - ce sont des réactions anxieuses (jusqu‘à l’A.P.) générées par des situations ou des objets (dits phobogènes) sans dangerosité réelle que le sujet va éviter systématiquement - sur fond de vulnérabilité biologique et /ou éducative : . apprentissage (objet + A.P.) qui instaure la phobie . et de l’évitement qui la renforce - exemples : Agoraphobie, Phobies sociales, Phobies simples (animaux, hauteurs, sang et blessures…) les obsessions et rituels et les processus compulsifs - deux types de symptômes : . obsessions : pensées qui font répétitivement intrusion dans l’esprit du sujet, qui génèrent de l’anxiété et qu’il essaye en vain de chasser (car il sait qu’elles viennent de lui et en éprouve honte et culpablité) . rituels : conduites stéréotypées, dérisoires et reconnues comme telles par le sujet, qu’il se sent contraint d’exécuter sous peine d’anxiété - exemples : les « laveurs » compulsifs - processus suspectés : . génétique ; rôle de certains noyaux gris centraux ; éducation hypermorale . rôle de l’évitement β - intrications et complications fréquentes intrications fréquentes de ces processus anxieux notamment en cours d’évolution complications en cas de persistance : développement de dimension dépressive, addictive,… c – processus en jeu et prise en compte dans la relation α - processus : vulnérabilité génétique possible rôle des apprentissages, de l’évitement, des stress personnalité prémorbide : possiblement anxieuse ou compulsive β - la relation : rassurer expliquer que cela se traite hygiène de vie (stress, excitants) ; éviter les médicaments addictogènes 44 2 – Les dimensions somatiques a – la dimension somatoforme α - définition : plaintes multiples sans lésions β - exemples : Somatisation, Hypochondrie… γ - processus en jeu et prise en compte dans la relation : attention excessive apportée aux malaises corporels ; culture ambiante médicalisée éliminer un Trouble organique sans en faire trop et trop souvent ; disponibilité, écoute, patience ; ne pas « expédier » au « psy » b – la dimension dissociative : α - définition : perte aigue ou persistante de l’accès à une fonction neurologique spécifique dans un contexte relationnel β - exemples : non pathologiques :oubli d’un mot, rêverie, paralysie partielle dissoc., « crise de nerf », amnésie dissoc. γ - processus en jeu et prise en compte dans la relation : processus : dysfonctionnement mnésique ; rôle des conflits relation : idem dimension somatoforme mais présentation plus théâtralisée des patients (séduction ou/puis agacement rapide) 45 D – LES DIMENSIONS COMPORTEMENTALES Pas d’unité ; suivant les tableaux : - impulsivité (rapidité du passage à l’acte) ou au contraire compulsion - phénomènes de dépendance avec un versant biologique et un versant psychologique (apprentissage) 1 – Les dimensions addictives a – définition α - dépendance β - tolérance b – exemples 2 – Les autres dimensions comportementales a – associées à des perturbations physiologiques : α - alimentaires - anorexie mentale (perte d’appétit, amaigrissement ou maigreur, aménorrhée) - boulimie - association β - sommeil γ - sexualité : absence ou perte du désir sexuel ; aversion sexuelle, manque de plaisir ; dysfonctionnements orgasmiques, anérection, éjaculation précoce, vaginisme ; activité sexuelle excessive … b – comportements déviants α - habitudes et impulsions jeux pathologiques ; pyromanie ; kleptomanie… β - sexualité, portant sur : - l’identité sexuelle : transexualisme, transvestisme… - la préférence sexuelle : fétichisme, exhibitionnisme, voyeurisme ; pédophilie ; sadomasochisme… 46 3 – Les dimensions dysfonctionnelles de la personnalité a – définition J. COTTRAUX (1995) : la personnalité est l’« intégration stable et individualisée d’un ensemble de comportements, d’émotions et de cognitions » qui caractérise le mode de réaction d’un individu à l’environnement ; b – plusieurs schémas proposés dont : α - celui de H.J. EYSENCK (1970) selon deux (ou trois) grands axes : introversion – extraversion - introversion : contrôle de soi, réservé, tranquille, planification, buts indépendants des circonstances - extraversion : enthousiaste, animé, spontané ; sociable, dominant et néanmoins dépendant de son entourage, recherche de récompenses et d’encouragement ; avide de sensation, insouciant - instabilité - stabilité (ou « neuroticisme ») - instabilité : agité facilement et durablement par des émotions pénibles telles que anxiété, tristesse, remords - stabilité : peu émotif - éventuellement « psychoticisme » : froideur, agressivité, impulsivité, égocentrisme, créativité, endurcissement, manque d’empathie ; β - celui de 0.P. JOHN (1990) selon les « big five » (OCEAN) : Ouverture aux expériences ; Contrainte ; Extraversion ; Altruisme ; Neuroticisme (émotionnalité). 47 E – LES DIMENSIONS INTELLECTUELLES 1 – Aigues a – définition : le syndrome confusionnel b – description α - désorientation β - troubles mnésiques γ - autres c – éliminer un problème somatique 2 – Chroniques a – définition b – exemples : α - congénital : les retards mentaux β - acquis : le syndrome démentiel de type Alzheimer c – éliminer une cause curable 48 II INTRODUCTION A LA NOSOGRAPHIE ACTUELLE Un Trouble est un syndrome (ensemble de symptômes) responsable d’une souffrance et/ou d’un dysfonctionnement notable. A – LES TROUBLES PSYCHOTIQUES Ce sont des catégories de Troubles : caractérisés par la prédominances des désorganisationnelles, négatives et/ou productives, aigus et transitoires ou récurrents ou persistants. dimensions 1 – Les catégories de Troubles psychotiques a – La Schizophrénie α - présence habituelles des trois dimensions, notamment en phase aigue ; parfois une dimension thymique (Tr. Schizo-affectif) ou une dimension anxieuse ; β - évolution persistante de durée et de retentissement très variables. b – Les Troubles délirants persistants α - essentiellement présence de la dimension productive, généralement sans hallucinations ; β - évolution persistante variable. c – Les Troubles psychotiques aigus et transitoires α - associent classiquement les trois dimensions psychotiques, les dimensions thymiques, la dimension confusionnelle ; β - début rapide ; durée brève ; à long terme, possibilité d’autres Tr. psychiatriques (Tr. bipolaire, Schizophrénie…). 49 2 – Les catégories de Troubles thymiques a – Les Troubles thymiques récurrents (i.e. évoluant par Episodes) : α - le Trouble bipolaire caractérisé par la dimension bipolaire parfois dimension productive ou anxieuse, évolution récurrente avec au moins un Episode maniaque ; β - le Trouble dépressif (isolé ou récurrent) caractérisé par la dimension dépressive ; souvent une dimension anxieuse, évolution récurrente, parfois chronicisation. b – Les Troubles thymiques persistants : Cyclothymie et Dysthymie 3– Les catégories de Troubles névrotiques a – Les Troubles névrotiques anxieux : α - le Trouble panique : récurrence d’Attaques de panique ; β - le Trouble anxieux généralisé : anxiété flottante et persistante ; γ - les Troubles phobiques ; δ - le Trouble obsessionnel compulsif (T.O.C.) ; ε - autres : Etat de stress post-traumatique (E.S.P.T.), Troubles de l’adaptation, Troubles anxieux et dépressifs mixtes. b – Les Troubles névrotiques centrés par les plaintes somatiques : α - les Troubles somatoformes Somatisation, Trouble hypochondriaque, Autres : Trouble douloureux somatoforme Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme… β - le Trouble dissociatif. 4 - Les Troubles mentaux organiques 50 persistant, 5 – Troubles de personnalité, Troubles addictifs et des conduites a – Les Troubles de personnalité α - les personnalités bizarres et excentriques : les Personnalités schizoïde, schizothymiques, paranoïaque ; β - les personnalités dramatiques et émotionnelles: les Personnalités histrionique, dyssociale, état limite, narcissiques ; γ - les personnalités anxieuses et peureuses : les Personnalités évitante (anxieuse), dépendante, obsessivecompulsive. b – Les Troubles addictifs. c – Les autres troubles des conduites. 51 III LA QUESTION DU SENS DES SYMPTOMES - Différencier : . l’explication causale d’une conduite i.e. son déterminisme (physiologique, psychologique, social, politique…), . son sens i.e. le but recherché (la « cause finale » aristotélicienne). - Le sens d’une conduite : . peut être donné par les verbalisations du sujet ; . peut être inféré par une interprétation : / psychologique : par ex. pour la psychanalyse, un symptôme est une solution de compromis pour une problématique dont le sujet n’a pas conscience et qui est en relation avec les aléas de la sexualité infantile qui ainsi s’actualisent ; / religieuse : Bl. PASCAL : « Prière pour demander à Dieu le bon usage des maladies » ; / philosophique ou moral par exemple, l’orientation vers le Vrai, le Beau, le Juste, le Bien, l’Un, pour PLATON et les néoplatoniciens, le ressentiment pour Fr. NIETZSCHE, la « mauvaise foi » pour J.P. SARTRE. 52 5 ième Partie ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE 53
