Imagerie des petites tumeurs rénales
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Progrès en Urologie (1997), 7, 484-495 Imagerie des petites tumeurs rénales Emmanuel CHALLIER (1), Marie-France BELLIN (1), Yasmina FADEL (1) , François RICHARD (2), Lotfi GHEBONTNI (1), Jacques GRELLET (1) (1) Service de Radiologie, (2) Service d’Urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris RESUME L’augmentation de l’incidence de découverte des petites tumeurs rénales, de taille inférieure ou égale à 3 cm, est liée à la généralisation et à l’amélioration des techniques radiol ogiques. De nombreuses tumeurs rénales asymptomatiques sont découvertes par échographi e et tomod ensitométri e. Actuellement, l’imagerie permet de reconnaître les kystes simples (caractères morphologiques, absence de vascularisation), les angiomyolipomes (mise en évidence de contingent graisseux) et les autres tumeurs rénales solides (rehaussement tumoral en tomodensitométrie). Dans ce but, un scanner réalisé sans, puis avec injection à la recherche d’un rehaussement de densité lésionnelle est l’examen de choix. En cas d’incertitude, une IRM avec injection de Gadoli nium à la recherche d’un rehaussement tumoral peut être utile. L’imagerie permet avec une bonne fiabilité de démontrer le caractère vascularisé des lésions solides mais ne permet pas de faire la distinction entre un cancer du rein, un oncocytome ou une autre tumeur solide bénigne. L’imagerie permet de réaliser une cartographie pré-opératoire précise lorsqu’une néphrectomie partielle est envisagée. Mots clés : Petites tumeurs rénales, TDM et IRM. Progrès en Urologie (1997), 7, 484-495. Les progrès techniques en imagerie et la généralisation des prescriptions radiologiques induisent la découverte fortuite de plus en plus fréquente de petites tumeurs rénales de taille inférieure ou égale à 3 cm, souvent asymptomatiques. De ce fait, la découverte de ces lésions pose à la fois un problème de diagnostic (nature des lésions) et de stratégie thérapeutique (abstention, surveillance, néphrectomie totale ou partielle). Le but de cet article est : • de revoir les différents moyens d’investigation radiologiques et leurs performances dans le diagnostic des petites tumeurs rénales. • de passer en revue les caractères sémiologiques des différents types de petites tumeurs rénales qu’elles soient solides, kystiques ou secondaires. Nous envisa- gerons les diagnostics différentiels. Certains points de sémiologie permettent de caractériser la nature des lésions, d’autres permettent d’orienter le clinicien dans la prise en charge thérapeutique. LES DIFFERENTES METHODES D’IMAGERIE SEMIOLOGIE. APPORT DIAGNOSTIQUE L’urographie intra-veineuse Pour les tumeurs de 3 cm, la sensibilité de cet examen est faible, de l’ordre de 60% [1]. Elle chute rapidement pour les tumeurs de plus petite taille. La localisation de la tumeur est un paramètre important; seules les tumeurs tangentes aux rayons incidents et déformant les contours rénaux sont dépistées. En général, l’effet de masse des petites tumeurs sur les cavités pyélo-calicielles est insuffisant pour induire leur déformation et leur désorganisation. L’intérêt de l’urographie intraveineuse pour le diagnostic et le bilan des petites tumeurs rénales est donc très limité. L’échographie L’étude systématique des reins lors de l’exploration échographique de l’abdomen est souvent à l’origine de la découverte fortuite d’une petite tumeur rénale. La sensibilité de l’échographie varie entre 60 et 80% en fonction de la taille de la tumeur, de la performance de l’appareil utilisé, de l’échogénicité du patient et de l’expérience de l’opérateur [1]. Contrairement aux grosses tumeurs rénales, les petites tumeurs solides du rein sont plus souvent homogènes qu’hétérogènes et plus souvent hyperéchogènes qu’hypo ou isoéchogènes. YAMASHITA et al. [25] ont observé que 61% des petites tumeurs rénales étaient hyperéchogènes. Les confrontations histologiques montrent que les tumeurs hyperéchogènes sont d’organisation architecturale papillaire, tubulaire ou multiloculaire. De nombreuses interfaces échographiques sont à l’origine de l’hyperéchogénicité. Les tumeurs hypoéchogènes ont une organisation cellulaire plus compacte, nécrosée ou hémorragique. Dans d’autres séries [12, Manuscrit reçu le 4 septembre 1995, accepté : janvier 1996 Adresse pour correspondance : Dr. E. Challier, Service de Radiologie, Hôpital PitiéSalpêtrière, 47-83, Bd. de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13. 484 22], le pourcentage des tumeurs hypoéchogènes domine. La présence d’un halo hypoéchogène péri-tumoral serait liée à la compression du parenchyme sain au contact de la tumeur. L’échographie reste un examen fiable dans le diagnostic des kystes rénaux simples. Les critères sémiologiques en échographie doivent être stricts : une lésion ronde, bien limitée, transsonore accompagnée d’un renforcement postérieur des échos, homogène et sans paroi visible est spécifique d’un kyste rénal bénin [7]. Dans cette situation, l’échographie permet de résoudre définitivement le problème diagnostique. Pour les lésions kystiques ne répondant pas à toutes ces caractéristiques, il est interdit de porter le diagnostic de kyste simple et une exploration tomodensitométrique devient alors nécessaire. Le Doppler couleur Les Dopplers pulsé et couleur permettent de détecter une néovascularisation tumorale [6, 15, 20]. Les résultats qui semblent intéressants pour les masses tumorales d’un certain volume restent à évaluer pour les masses de petit volume en sachant que la mobilité du rein et leur profondeur sont des obstacles. La tomodensitométrie Aspects techniques coupes explorant la totalité du rein est effectué au cours d’une apnée unique du patient et le problème de la mobilité respiratoire du rein ne se pose pas. Sur les appareils où les coupes sont obtenues une par une, à chaque apnée du patient, la mobilité du rein ne permet pas d’affirmer avec certitude l’exploration complète du rein. Des coupes semi-centimétriques réalisées au même temps respiratoire sont nécessaires pour diminuer le risque de méconnaître une zone pathologique du rein examiné. Le deuxième objectif nécessite également une technique d’examen irréprochable: les paramètres d’imagerie (calibrage de la machine, matrice, constantes d’acquisition) doivent être identiques entre les deux acquisitions réalisées sans et après injection de produit de contraste. En effet: • L’épaisseur des coupes doit être inférieure ou égale à 5 mm voire 1 ou 2 mm suivant la taille de la lésion à explorer, de façon à éviter les problèmes d’interprétation liés au phénomène de volume partiel. • L’examen nécessite une quantité d’iode suffisante (au moins 40 grammes) et une bonne qualité d’injection (débit élevé et constant). • L’acquisition doit se faire idéalement à un temps précoce (temps artériel) et à un temps plus tardif (temps néphrographique) sur la lésion de façon à apprécier la cinétique vasculaire de cette lésion. Les petites tumeurs rénales asymptomatiques sont fréquemment découvertes fortuitement au cours d’un examen tomodensitométrique de l’abdomen (réalisé pour une cause non urologique). Dans ces conditions, dans la majorité des cas, les coupes sont d’épaisseur centimétrique et le produit de contraste est injecté d’emblée au patient. Un tel protocole d’exploration ne permet pas de recueillir tous les caractères sémiologiques nécessaires à l’étude correcte d’une lésion tumorale rénale. Par conséquent, un examen tomodensitométrique orienté doit être programmé à nouveau. • Les fenêtres doivent être correctement choisies par l’opérateur; les prises de densité doivent être réalisées aux mêmes localisations avant et après injection de produit de contraste. L’examen tomodensitométrique doit être réalisé avec une grande rigueur. Il a trois objectifs essentiels: Une différence de 10 unités Hounsfield élimine une lésion kystique simple car elle traduit une lésion vascularisée sans pouvoir déterminer la nature de cette vascularisation qui peut être d’origine tumorale ou infectieuse[4]. Une lésion qui se rehausse de plus de 40 unités Hounsfield après injection de produit de contraste est un bon signe d’appel en faveur d’une lésion tumorale [21]. • Premier objectif: Etudier le rein en totalité afin de ne pas méconnaître une zone pathologique. • Deuxième objectif: Affirmer la présence ou l’absence significative d’un rehaussement de la densité (mesurée en unités Hounsfield) de la lésion suspecte après injection de produit de contraste iodé. • Troisième objectif: Préciser le site exact de la lésion notamment par rapport au hile rénal si une tumorectomie ou une chirurgie partielle est envisagée. Le premier objectif est toujours obtenu quand l’examen est réalisé sur un appareil à rotation continue et acquisition volumique. Dans ces conditions, l’ensemble des • Enfin, la tumeur doit mesurer au moins un centimètre pour permettre des mesures de densité fiable. Dans ces conditions optimales, l’examen tomodensitométrique devient très sensible (sensibilité supérieure à 90%), et peut être considéré comme l’examen de référence pour le diagnostic des petites tumeurs rénales [1]. Aspects sémiologiques En contraste spontané, les petites tumeurs rénales solides sont souvent hypodenses au parenchyme sain, parfois iso-denses et rarement hyperdenses. Une hémorragie récente intra-tumorale ou des petites calcifications rehaussent la densité spontanée de la tumeur. 485 Après injection du produit de contraste, au temps précoce (artériel), la lésion a une densité élevée par rapport au parenchyme sain puis cette différence de contraste s’inverse et la lésion devient moins dense que le parenchyme adjacent [19]. Cette cinétique reflète ce que l’on observe en artériographie : une prise de contraste intense et précoce par la néovascularisation tumorale de la lésion puis à un temps un peu plus tardif, le parenchyme rénal sain adjacent se rehausse en densité tandis que le tissu tumoral (qui n’est pas le siège d’une sécrétion tubulaire) apparaît moins dense. L’examen tomodensitométrique permet également un bilan d’extension loco-régionale et détecte les adénopathies sous forme de masse tissulaire se rehaussant peu après contraste [19]. Un éventuel bourgeon veineux rénal ou cave engendre une image lacunaire intra-vasculaire au cours de l’opacification des veines rénales ou de la veine cave. Des reconstructions en 2 voire en 3 dimensions sont possibles à partir du traitement informatique des données brutes. de pur et non circulant a un signal homogène, très faible en Tl et très intense en T2. Ainsi le diagnostic de kyste cortical simple peut aussi être fait en IRM sur ces critères. L’artériographie L’artériographie présente peu d’intérêt dans le diagnostic des petites tumeurs rénales. Sa sensibilité se situe autour de 70%. Cette mauvaise sensibilité résulte du caractère modérément vasculaire de certaines tumeurs. Les signes sémiologiques en faveur d'une lésion tumorale maligne sont une néo-vascularisation tumorale caractérisée par des vaisseaux dysmorphiques, désorganisés et parfois des shunts artério-veineux. Les petites tumeurs de localisation intra-parenchymateuse peuvent être masquées par le parenchyme sain adjacent. L’artériographie peut être intéressante lorsqu’une chirurgie conservatrice est envisagée dans l’objectif de réaliser une cartographie artérielle préopératoire. L’imagerie par résonance magnétique L’exploration des reins en IRM a longtemps été limitée techniquement par les artefacts liés aux mouvements respiratoires. Les performances de l’IRM se sont considérablement améliorées grâce à l’utilisation de séquences rapides (pouvant être réalisées en apnée), à des antennes plus adaptées à l'étude des reins et à l’utilisation de produit de cont rast e para-magnétique [10,11, 23]. Une petite tumeur solide, non hémorragique, se traduit en règle par une lésion de même signal légèrement moins intense que le parenchyme sain en pondération Tl. Si elles ne déforment pas les contours du rein, elles peuvent passer inaperçues. La différence de contraste entre les tissus sains et pathologiques s'exprime mieux en pondération T2 et en pondération Tl après injection de produit de contraste para-magnétique (chelate de gadolinium). En pondération T2, le signal d'une petite tumeur rénale est variable mais habituellement différent de celui du parenchyme sain avoisinant, plus souvent en hyposignal quand il s’agit d’une petite tumeur solide compacte. Les portions vascularisées des tumeurs se rehaussent après injection de chelate de gadolinium. Les zones hémorragiques ont un signal élevé en pondération Tl, les zones nécrotiques ont un hyposignal en Tl et un hypersignal en T2. La graisse a un hypersignal en Tl qui diminue si on réalise des séquences avec suppression de graisse (ces caractéristiques sémiologiques propres à la graisse permettent le diagnostic des angiomyolipomes). Le liqui- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES DIFFERENTES TUMEURS La sémiologie radiologique permet d’orienter la démarche diagnostique devant la découverte d’une petite tumeur rénale. Nous distinguerons dans cette discussion le groupe des tumeurs kystiques, le groupe des tumeurs solides primitives et le groupe des tumeurs secondaires. Nous discuterons également les diagnostics différentiels : les infarctus rénaux, les infections focales et les pseudo-tumeurs (hypertrophie d'une colonne de Bertin, lobulations congénitales et hypertrophie compensatrice). Les tumeurs kystiques du rein La découverte d’une lésion kystique du rein est particulièrement fréquente. 50% des sujets de plus de 50 ans sont porteurs d’un ou de plusieurs kystes rénaux bénins. Le problème qui se pose est que par ailleurs 10 à 15% des tumeurs malignes du rein peuvent se présenter sous une forme kystique. Il faut donc définir des signes sémiologiques radiologiques dont la valeur prédictive positive soit suffisamment intéressante pour, en pratique, différencier les kystes sûrement bénins de ceux qui présentent une malignité incertaine. Pour répondre à cette question, la démarche radiologique proposé par BOSNIAK [71 est claire et précise. Il différencie quatre types de lésions kystiques selon des critères sémiologiques précis en tomodensitométrie : des critères morphologiques d’une part et d’autre part la recherche d’une vascularisation tumorale. 486 Catégorie I septa vascularisés se rehaussant après injection de contraste, kystes multi-loculaires). Il s’agit de kyste simple, bénin, situation fréquente qui pose peu de problème de diagnostic. Ces lésions peuvent correspondre à des kystes bénins inflammatoires ou des tumeurs kystiques bénignes ou malignes du rein. En échographie, la lésion est ronde ou ovalaire, à contours nets et bien définis, sans paroi visible, de contenu anéchogène accompagné d’un renforcement postérieur des échos. La discussion étiologique est radio-clinique centrée sur l’existence d’une vascularisation de la lésion. Un rehaussement de 10 UH après injection de produit de contraste iodé authentifie en TDM une vascularisation. En TDM, les caractères morphologiques sont identiques. Les mesures de densité confirment leur caractère liquidien (densité spontanée < à 20 UH). Après injection de produit de contraste, la densité de la lésion ne se rehausse pas et reste inférieure à 20 unités Hounsfield (UH). (Autrement dit, une lésion dont la densité après injection est mesurée inférieure à 20 UH peut être considérée comme non vascularisée). Cet argument autorise le diagnostic de kyste simple sur un scanner réalisé d’emblée avec injection de produit de contraste. Dans certains cas, le rehaussement de la lésion peut être douteux en TDM, c’est alors l’indication à réaliser une IRM du rein à la recherche d’un rehaussement du signal tumoral après l’injection de chelate de gadolinium. L’IRM grâce à sa résolution en contraste supérieur permet de résoudre les cas difficiles où la TDM seule ne pouvait conclure. Catégorie IV Pour les lésions de moins de 1 cm, la fiabilité diagnostique diminue essentiellement par majoration des artefacts de volume partiel en tomodensitométrie et par manque de résolution en échographie. Le contexte clinique, l’âge des patients, la possibilité de surveiller la lésion et la confrontation des résultats TDM et échographiques sont des éléments décisifs. Ce sont les lésions kystiques qui présentent des signes francs de malignité, rehaussement de contraste en TDM ou rehaussement du signal en IRM ainsi que des critères morphologiques suspects (végétations vascularisées, irrégularités des parois qui sont épaissies, nodules muraux). Ces lésions sont considérées comme des lésions malignes du rein [13]. Catégorie II En définitive, il apparaît que les lésions kystiques de type I sont de diagnostic facile, une simple échographie ou l’absence de prise de contraste (lésions inférieures à 20 UH donc avasculaires) sur une TDM réalisée avec injection de produit de contraste d’emblée permettent en général de conclure [7]. Ces lésions regroupent des kystes atypiques : ce sont des kystes qui présentent moins de deux fines septations, de fines calcifications pariétales ou septales ou des anomalies de densité spontanée. L’élévation de densité spontanée au delà de 20 UH (30 jusqu'à 60 UH) traduit la présence d’un liquide riche en protide ou d’un contenu hémorragique (Figure 1). Le moindre doute sur une lésion de type II, III ou IV nécessite un examen TDM orienté, réalisé sans et avec injection de produit de contraste à la recherche d’une vascularisation anormale de la lésion. L'IRM est indiquée dès lors que l’examen TDM ne permet pas de conclure avec confiance sur l’absence de prise de contraste. En imagerie, les lésions de type III ou IV ne peuvent être différenciées d’une forme kystique de cancer rénal et par conséquent doivent être considérées comme telle. En échographie, le caractère parfaitement transsonore du kyste n’est plus retrouvé et le renforcement postérieur des échos est moins marqué. Dans ce cas, le diagnostic de bénignité, synonyme d’abstention thérapeutique, est plus difficile à porter. Le recours à un examen tomodensitométrique est nécessaire. La discussion sémiologique s’organise autour de la présence ou de l’absence de rehaussement de la lésion après injection de produit de contraste. Cette situation impose de réaliser un scanner sans et avec injection d’iode. Pour BOSNIAK, un rehaussement de plus de 10 UH est synonyme d’une vascularisation de la lésion. Les angiomyolipomes Catégorie III Les angiomyolipomes méritent d'être traités à part car il s’agit de tumeurs solides ayant une composante graisseuse dont l'étude tomodensitométrique permet la caractérisation. Cet aspect diagnostique est essentiel car de nombreux angiomyolipomes de taille inférieure à 4 cm ne sont pas opérés et sont surveillés en imagerie. Elle représente le groupe des lésions pour lesquelles certains caractères morphologiques sont suspects (calcifications irrégulières, parois épaisses et nombreuses, La plupart des petits angiomyolipomes ont une échostructure homogène, hyperéchogène (Figure 2). Cet aspect n’est toutefois pas spécifique et se retrouve éga- En l’absence de prise de contraste, le kyste est classé catégorie II, il est bénin. En cas de prise de contraste, il devient suspect et classé catégorie III. 487 lement pour les petits adénocarcinomes du rein. Toute suspicion échographique d’angiomyolipome (masse homogène et hyperéchogène) doit être vérifiée par tomodensitométrie. En effet, le contingent graisseux de l’angiomyolipome est caractérisé en tomodensitométrie par une densité spontanée inférieure à moins 10 UH (Figure 3) et l’absence de calcification. Afin que les mesures de densité ne soient pas erronées, il est essentiel de rechercher le contingent graisseux sur des coupes sans injection de produit de contraste, de faible épaisseur (5 voire 2 mm) et de réaliser les mesures sur des zones d’intérêt peu étendues. En cas de doute, un histogramme des densités peut être réalisé en tomodensitométrie [8, 9]. Il s’agit d’un traitement informatique de l’image qui permet après un fin quadrillage de cette image de calculer la densité au sein de chaque zone quadrillée. En théorie, l’IRM permet également d'apporter des arguments diagnostiques supplémentaires en faveur d'un angiomyolipome, la graisse se caractérisant par un hypersignal intense en pondération T1, bien visible par rapport au parenchyme sain lui-même en hyposignal [4, 5]; l’hypersignal diminue lorsque l’on utilise une technique de suppression de graisse en pondération T1. Enfin, l’aspect de la graisse en T2 est celui d’un contingent de signal intermédiaire peu spécifique. Mais il faut retenir que le diagnostic se fait en tomodensitométrie. Les tumeurs solides du rein Les petites tumeurs rénales inférieures à 3 cm sont fréquentes et sont bénignes dans 20% des cas. Le diagnostic de tumeur tissulaire du rein repose sur la mise en évidence d’une vascularisation tumorale [7, 17]. Quatre méthodes d’imagerie permettent d’y parvenir: En pratique, le scanner joue un rôle prépondérant. • L’artériographie détecte la néo-vascularisation tumorale dans 70% des cas. Mais, c'est une méthode invasive qui n’est plus pratiquée dans cet optique. • L’échographie couplée au Doppler couleur peut détecter des flux vasculaires intra-tumoraux, mais ses performances n’ont pas été évaluées pour les petites tumeurs rénales. • La tomodensitométrie est la méthode d’imagerie de référence. Une augmentation de 10 unités Hounsfield de la densité tumorale après injection de produit de contraste caractérise le caractère vascularisé de la lésion [7] (Figure 4). • Le rehaussement du signal après injection de chélate de gadolinium d’une lésion tumorale a la même signification. Toutefois, aucune de ces techniques d’imagerie ne per- met de caractériser avec confiance la nature histologique de la lésion, un petit oncocytome peut se présenter comme une tumeur maligne du rein (Figure 5). Quant à la distinction entre adénome et adénocarcinome à cellules claires, elle repose uniquement sur des arguments histologiques (taille de la tumeur, atypies cellulaires). Dans le cadre de la pathologie tumorale, l’imagerie permet un bilan d'extension loco-régionale mais surtout un bilan pré-opératoire précis dans le cas où une néphrectomie partielle est envisagée. La tomodensitométrie permet de rechercher des tumeurs rénales multiples, uni ou contro-latérales. Elle permet de rechercher des adénopathies, se présentant sous la forme de masse solide plus ou moins vascularisée. Le caractère pathologique des ganglions rétro-péritonéaux est reconnu lorsque leur diamètre excède 15 mm. Cette taille-seuil de 15 mm est un compromis permettant une sensibilité et une spécificité satisfaisantes. La tomodensitométrie permet également de rechercher une extension veineuse rénale, beaucoup plus rarement cave inférieure. La tomodensitométrie en mode hélicoïdal permet de suivre l’opacification de la veine rénale puis de la veine cave inférieure et d’y déceler la présence de bourgeons tumoraux. Enfin, l’imagerie permet d’aider le chirurgien dans le choix de l’intervention (néphrectomie, tumorectomie ou néphrectomie partielle). La topographie de la lésion, sa position par rapport au hile et aux contours du rein, son caractère peu infiltrant sont des informations que peuvent apporter l’IRM et les reconstructions bi et tridimensionnelles en tomodensitométrie Les tumeurs secondaires rénales Les métastases rénales sont souvent multiples. C’est le premier diagnostic à retenir chez un patient ayant un cancer du sein ou du poumon déjà connu. Elles sont souvent associées à des adénopathies rétro-péritonéales dont la présence renforce le diagnostic [18]. Leurs caractères sémiologiques sont aspécifiques (Figure 6). En cas de doute diagnostique, une ponction biopsie percutanée peut être légitimement proposée. Leur régression sous traitement chimiothérapique est un bon argument en faveur du diagnostic. Le lymphome Le lymphome primitif du rein est exceptionnel car le rein ne contient pas de tissu lymphoïde [3]. Généralement, les lésions rénales lymphomateuses sont multiples, de taille variable, situées dans le cortex. La forme isolée, nodulaire est rare (moins de 10%). Dans la grande majorité des cas, il s’agit de lésions secondaires par dissémination hématogène ou par contiguïté à partir de localisations rétro-péritonéales. Les lymphomes non hodgkiniens prédominent. 488 Figure 1a. Kyste rénal hémorragique : TDM sans injection. Le kyste rénal antérieur et polaire supérieur gauche présente une densité spontanée de 25 Unités Hounsfield, le parenchyme rénal ayant une densité de 21 UH. Figure 1c. Kyste rénal hémorragique : Sur les temps tardifs, la lésion se rehausse de 13 Unités Hounsfield. Ce rehaussement tardif ne permet pas d’éliminer une lésion vascularisée d’ori gine tumorale. C’est l’indication d’une IRM. 489 Figure 1b. Kyste rénal hémorragique : Au temps précoce de l’injection de produit de contraste, absence de rehaussement lésionnel significatif. Figure 1d. Kyste rénal hémorragique : Coupe axiale en spin écho T1 : hypersignal spontané du kyste polaire supérieur et antérieur gauche témoignant de son contenu hémorragique. A noter la présence d’un kyste polaire supérieur droit typique non compliqué, de classe I de la classification de Bosniak, en hyposignal. Figure 1e. Kyste rénal hémorragique : En pondération T2, le kyste polaire supérieur gauche, atypique, est en hyposignal (contenu hémorragique). Le kyste polaire supérieur droit de type I non compliqué est en hypersignal homogène. Figure 1f. Kyste rénal hémorragique : Coupe axiale après injection de gadolinium et en suppression de graisse : absen ce de rehaussement de signal significatif des deux lésions kys tiques droite et gauche. Figure 2. Coupe échographique longitudinale sur le rein droit : suspicion de petit angiomyolipome cortical antérieur visible sous forme d’un nodule très hyperéchogène (flèche). Présence au pôle supérieur du rein d’un kyste typique (tête de flèche). Une étude tomodensitométrique confirme la présence d’une composante graisseuse. 490 Figure 3. Angiomyolipome. Lésion centimétrique intra-paren chymateuse de densité négative mesurée à moins 25 Unités Hounsfield témoignant de la nature graisseuse de la lésion. Figure 4a. A dén ocarcinome à c ellules claires de rein gauche : Au temps précoce de l’injection, la masse apparaît hypervascularisée. Figure 4b. Adénome à cellules claires de rein gauche : Au temps tardif, la tumeur a une densité moins élevée que celle du parenchyme sain. 491 Figure 5a. Oncocytome rénal gauche : Coupe axiale tomo densitométrique sans injection de produit de contraste : syn drome de masse hilaire gauche dont la densité spontanée est mesurée à 39 Unités Hounsfield. Figure 5b. Oncotytome rénal gauche : Au temps artériel de l’injection de produit de contraste, rehaussement intense de la densité de la tumeur (115 Unités Hounsfield) : aspect de tumeur solide vascularisée rénale. Figure 6. Métastases rénale et ganglionnaire d’un cancer pri mitif bronchique. Coupe tomodensitométrique après injection de produit de contraste. A la face postérieure du rein, lésion bien limitée de densité inférieure à 20 Unités Hounsfield cor respondant à un kyste bénin simple de type I. A la face interne du rein, lésion à contours mal limités, se rehaussant après injection de produit de contraste (flèche). Présence d’une adénopathie para-aortique gauche. 492 Figure 7a. Pyélonéphrite aiguë du pôle inférieur du rein gauche : TDM sans injection. Déformation du contour posté rieur du rein avec infiltration de la graisse péri-rénale. Figure 7b. Pyélonéphrite aiguë du pôle inférieur du rein gauche : au temps de l’injection de produit de contraste, rehaussement de densité lésionnelle. Figure 7c. Pyélonéphrite aiguë du pôle inférieur du rein gauche : au temps tardif, la lésion est iso-dense au parenchy me. 493 En imagerie, les lésions se caractérisent par leur faible échogénicité et leur faible rehaussement après injection de produit de contraste. Le traitement est médical. Enfin, dans l’hypothèse où une tumorectomie ou une chirurgie partielle est envisagée, il appartient à l’imagerie de réaliser une cartographie pré-opératoire. Le recours à la biopsie trans-cutanée s’impose, guidée par le scanner ou l’échographie. Elle permet le diagnostic et le typage du lymphome. La régression sous traitement est de règle. Dans ce sens, l’artériographie garde des indications, l’IRM grâce à ses séquences frontales et sagittales est intéressante. Les reconstructions tomodensitométriques en 2D et en 3D présentent le même intérêt. Les diagnostics différentiels REFERENCES Les pseudo-tumeurs 1. AMENDOLA M.A., BREE R.L., POLLACK H.M. et al. Small renal cell carcinomas: resolving a diagnostic dilemma. Radiology, 1988, 166, 637-641. En échographie, l’hypertrophie d’une colonne de Bertin se traduit par une masse iso-échogène intrarénale adossée aux pyramides, ne déformant pas les contours externes du rein alors qu’une lobulation foetale ou une hypertrophie compensatrice déforment le rein. 2. AUBERTON E, BELLIN MF, RICHARD F, CHATELAIN C, DELCOURT A, GRELLET J. Etude comparative IRM-TDM du bilan d’extension des cancers du rein de l’adulte. J. Radiol., 1989, 70, 327-336. 3. BELIN X, MILLET PJ, CORREAS JM, MELKI P, HÉLÉNON O, MOREAU JF. Lymphomes et métastases de l’appareil urinaire. Feuillets de Radiologie, 1993, 33, n°5, 372-381. La tomodensitométrie résout tous ces problèmes diagnostics responsables de faux-positifs échographiques en montrant qu’il s’agit de parenchyme sain se rehaussant de la même façon que le parenchyme rénal de voisinage. 4. BELLIN M.F., ATTIAS S., FUERXER F., YOU K., DION E., GRELLET J. Imagerie des tumeurs du rein à composante graisseuse. Feuillets de Radiologie, 1993, 33, n°5, 360-371. 5. BELLIN M.F., RICHARD F., ATTIAS S., DION E., AUBERTON E., ATTAL M., BITKER M. O., CONORT P., CHATELAIN C. , GRELLET J. Diagnosis of angiomyolipoma: comparison of CT and MRI characteristics. European Radiology, 1992, 2, 465-472. Les lésions infectieuses sont souvent multiples. La néphromégalie, l’oedème, les modifications de la graisse péri-rénale (Figure 7) et l’histoire clinique font le diagnostic. L’évolut ion favorable sous traitement confirme le diagnostic. La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est un diagnostic différentiel classique. 6. BELLIN M.F., ITTAH G., RICHARD F., RADIER C., CHATELAIN C., GRELLET J. Color-Doppler imaging of renal cell carcinoma: a prospective study. The European Congress of Radiology, Vienna, 1991. Les petits infarctus uniques peuvent simuler une masse rénale mais leur topographie, leur forme triangulaire à large base d'implantation externe évoque leur nature ischémique. 7. BOSNIAK M.A. The small (< 3.0 cm) renal parenchymal t umor: detection, diagnosis, and controversies. Radiology, 1991, 179, 307-317. 8. BOSNIAK M.A., MEGIBOW A.J., HULNICK D.H., HORII S.C., RAGHAVENDRA B.N. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: the importance of detecting small amounts of fat. A.J.R., 1988, 151, 497-501. CONCLUSION L’imagerie permet le diagnostic précoce de nombreuses petites lési ons rénales asymptomatiques, et ainsi d’améliorer le pronostic de celles qui présentent des caractères de malignité. Le couple échographie et tomodensitométrie permet d’identifier avec certitude les kystes corticaux simples (type I de la classification de Bosniak) ainsi que les petits angiomyolipomes du rein. 9. CLAUDON M., LEMAITRE L., AYMARD B., ROBERT Y., STINES J., RÉGENT D. Tumeurs à composante graisseuse du rein: conduite diagnostique et thérapeutique. Rev. Im. Med., 1992, 4, 183-198. 10. EILENBERG S.S., LEE J.K.T., BROWN J.J., MIROWITZ S.A., TARTAR V.M. Renal masses : evaluation with gradient echo GdDTPA-enhanced dynamic MR imaging. Radiology, 1990, 176, 333338. 11. EILENBERG S.S., BROWN J.J ., LEE J .K.T., HEIKEN J.P., MIROWITZ S.A. Evaluation of renal masses with contrast-enhanced rapid acquisition spin echo MR imaging. Magn. Reso n. Im.,1993, 11, 7-16. En dehors ou à distance d’un contexte infectieux, la mise en évidence d’une vascularisation tumorale objectivée en tomodensitométrie par une prise de contraste supérieure à 10 UH impose une vérification chirurgicale ou une surveillance stricte. Aucune technique d’imagerie n’est en mesure d’affirmer le caractère bénin ou malin d’une telle lésion qu’elle soit solide ou liquide. 12. FOSTER W.L., ROBERTS L., HALVORSEN R.A., DUNNICK N.R. Sonography of small renal masses with indeterminant density characteristics on computed tomography. Urol. Radiol., 1988, 10, 59-67. En cas d’antécédent néoplasique, la probabilité d’une métastase rénale est élevée et impose un diagnostic par biopsie dirigée. 14. HELENON O., DENYS A., CHRÉTIEN Y. et al. Place de l’IRM dans le diagnostic du cancer du rein. J. Urol. (Paris), 1992, 98, 3-l 3. 13. HARTMAN D.S., WEATHERBY III E., LASKIN W.B., BRODY J.M., CORSE W., BALUCH J.D. Cystic renal cell carcinoma: CT findings simulating a benign hyperdense cyst. A.J.R., 1992, 159, 1235-1237. 15. HJELENON O., DENYS A., MELKI P.H., LÉVY P.H., CORRÉAS 494 J.M., CORNUD F., MOREAU J.F. Diagnostic radiologique du cancer du rein de l’adulte. Feuillets de Radiologie, 1993, 33, 339-359. 16. JOFFRE F., THORN-KANY M., ROUSSEAU H., ESCOUROU G., SOULIÉ M., CANAZZI F., TRÉGANT Ph. Les masses rénales kystiques: problèmes de diagnostic. Rev. Im. Med. 1994, 6, 277-286. 17. LEVINE E., HUNTRAKOON M., WETZEL L.H. Small renal neoplasms: clinical, pathologic, and imaging features. A.J.R., 1989, 153, 69-73. 18. MITNICK J.S., BOSNIAK M.A., ROTHBERG M., MEGIBOW A.J., RAGHAVENDRA B.N., SUBRAMANYAM B.R. Metastatic neoplasm to the kidney studied by computed tomography and sonography. J.C.A.T., 1985, 9, 43-49. 19. RICHARD F., BARON D., HAERTIG A., CHATELAIN C., KUSS R. Résultats de la tomodensitométrie dans l’exploration des masses rénales. A propos de 255 cas. J. Urol. (Paris), 1983, 10, 769-770. 20. RICHARD F., BELLIN M.F., DION E., CONORT P., GRELLET J., CHATELAIN C. Echo-Dop pler des tumeurs solides du rein . Communication personnelle au 85ème Congrès de l’Association Française d’Urologie, abst. CL 2, Paris, 16-18 octobre 1991. 21. ROY C., BEAUJEUX R., TUCHMAN C. Petit cancer du rein: état actuel des connaissances et conduite diagnostique. Rev. Im. Med., 1993, 5, 141-150. 22. ROY C., FILIPPI DE LA PALAVESA M.M., JEFFREDO Y., MARDINI M., JACQMIN D. Petites tumeurs rénales : apport de l’imagerie, nature histologique. Rev. Im. Med., 1990, 2, 687-692. 23. SEMELKA R.C., SHOENUT J.P., KROEKER M.A., MACMAHON R.G., GREENBERG H.M. Renal lesions : controlled comparison between CT and 1.5 T M R imaging with nonenhanced and gadoliniumenhanced fat-suppres sed spin-echo and breathhold FLASH techniques. Radiology, 1992, 182, 425-430 24. SMITH S.J., BOSNIAK M.A., MEGIBOW A.J., HULNICK D.H., HORII S.C., RAGHAVENDRA B.N. Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection. Radiology, 1989, 170, 699-703. 25. YAMASHITA Y., TAKAHASHI M., WATANABE O., YOSHIMATSU S., UENO S., ISHIMARU S., KAN M., TAKANO S.N., NINOMIYA N. Small renal cell carcinoma: pathologic and radiologic correlation. Radiology, 1992, 184, 493-498. ____________________ SUMMARY Imaging of small renal tumours. The increased incidence of detection of small renal tumours, less than or equal to 3 cm in diameter, is related to the generaliza tion and improvement of radiological techniques. Many asymp tomatic renal tumours are discovered by ultrasonography and computed tomography. Medical imaging is now able to identify simple cysts (morphological characters, absence of blood sup ply), angiomyolipomas (demonstration of the fatty contingent) and other solid renal tumours (tumour enhancement on compu ted tomography). Plain, followed by postcontrast CT looking for contrast enhancement of the lesions is the examination of choi ce in this context. MRI with Gadolinium injection looking for neoplastic e nhancement can be useful in doubtful cases. Medical imaging is able to reliably demonstrate the vascular nature of solid lesions, but cannot distinguish between renal cancer, oncocytoma or another benign solid tumour. Medical imaging allows precise preoperative mapping when partial nephrectomy is envisaged. Key words : Small renal tumours, CT, MRI. ____________________ 495
