Introduction
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Aspects physiopathologiques de l'adénome prostatique Introduction - L’adénome prostatique ou Hypertrophie Bénigne de Prostate (HBP) est la pathologie la plus fréquente chez l'homme de plus de 80 ans (plus de 90% des hommes), dont la définition n'est pas claire, surtout basée sur les symptômes cliniques. - Histologie : prolifération stromale et épithéliale de la zone transitionnelle = adénomyofibrome (hyperplasie musculaire, glandulaire et fibromateuse) Clinique : Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA) - Le rôle de la prostate est double : - Constitution du sperme (spermatogenèse) : elle fait circuler le liquide séminal et termine la capacitation des spermatozoïdes. Rôle mictionnel Embryologie : Issue du sinus urogénital endodermique dans sa partie antérieure Urètre prostatique issus d'îlots mésodermiques issus des canaux de Wolff Le développement de la prostate se fait entre la 11ème et la 16ème SA 22ème SA formation du stroma musculaire (partie fibro-musculaire). Cette partie continue d'augmenter de volume jusqu'à la fin de la grossesse et même au début de la naissance. Croissance sous contrôle hormonal : en présence de la DiHydroTestostérone (DHT : forme active de la testostérone) qui apparait grâce à la 5α-réductase Pathologie : patients atteints d'une agénésie de la 5α-réductase : petite prostate : juste une coque ces patients n'ont pas de problème d'hyperplasie de prostate - Anatomie : Elle fait 15 g à l'âge adulte (≈20ans). En moyenne : 3cm de long, 4cm de large, 2,5cm d'épaisseur Description zonale de la prostate, deux grands modèles anatomiques et un troisième simplifié : o Modèle de Gil Vernet (se base sur l’embryologie) Il parle de la zone crâniale qui est plutôt la zone en regard de la base de la prostate, jusqu'au veru montanum et la partie caudale. La partie crâniale correspond au tissu issu du sinus urogénital. o (le plus utilisé) : Elle est divisée en 4 zones voire 5 selon certains auteurs : Modèle de Mc Neal Zone de transition (petite zone centrale), Zone centrale : zone qui est postérieure et à la base de la prostate et qui va voir arriver les canaux éjaculateurs Zone périphérique qui est la zone la plus importante Zone antérieure fibreuse et musculaire Pour décrire la prostate, le principal repère est le veru montanum, il va faire un petit angle de 120° en direction de la vessie et à partir de là on décrit les différentes régions de Mc Neal : Zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuité avec le sphincter lisse de l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologique (les cancers y sont rarissimes) Zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70 %) et de la « coque » prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégie de l’émergence de cancers (pas d'hyperplasie, c'est elle qui reste en place une fois le traitement chirurgical fait soit par résection, soit par énucléation, par voie ouverte) Zone centrale constituant 25 % du poids de la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et vient se caler en arrière de l’urètre proximal, elle va jusqu'au col de la vessie. Elle est traversée par les canaux éjaculateurs. Elle est à l’origine des 10 % des cancers de la prostate (pas de rôle dans l'hyperplasie) Zone « de transition » forme les 5 % de tissu prostatique restant. Elle est constituée de deux petits lobes situés autour de l’urètre prostatique juste au-dessus du veru montanum. Leur croissance se fait vers le haut et latéralement, s’insinuant sous le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de l’HBP (c'est elle qui augmente de volume dans l'hyperplasie). Elle reste toujours séparé des zones centrales et périphériques par une barrière fibreuse, le « plan de clivage » anatomique qui permet l’énucléation chirurgicale de l’HBP, ou constitue un repère visuel lors de la résection endoscopique. Cette zone donne toutefois naissance à 25 % des cancers de la prostate. C'est cette zone que l'on retire dans la chirurgie de prostate. o Modèle morphologique concilié : Prostate/Lobule central (HBP) : Zones des glandes péri-urétrales Zone de transition Zone centrale Prostate crâniale de Gil Vernet Prostate postérieure et latérale/périphérique (KP) Zone périphérique de Mac Neal Prostate caudale de Gil Vernet Remarque : Dans l'HBP, il y a parfois développement d'un lobe médian qui va avoir des effets dysuriants sur le malade. Physiopathologie de l'HBP Non élucidée A) Théories 1) Théorie Hormonale - Stimulation androgénique : DHT - Mécanisme : double hydroxylation de la testostérone sous l'action de la 5α-réductase - ↗ Volume prostatique C'est par la voie de la testostérone. Il y a l'hypothalamus avec production LH et FSH. LH se fixe sur les cellules de Leydig des testicules, les testicules vont produire sous la stimulation de la LH, la testostérone qui représente 5% de la testostérone qui est bio-disponible : c'est elle qui va avoir un rôle sur la prostate, qui va avoir un rôle dans la circulation sanguine. 95% de la testostérone est soit fixée à l'albumine (40%) soit sur la Sex Binding Globuline (55%). La testostérone bio-disponible va aller, via la veine spermatique, au niveau de la prostate et, sous l'action de la 5α-réductase, va donner la DHT et celle-ci va avoir un rôle sur la prostate notamment l'augmentation de volume. 2) Théorie Stromale - Déséquilibre, prolifération cellulaire et apoptose diminuée (mais pas carcinomateux) - Prolifération du stroma (chorion) fibreux et des cellules épithéliales glandulaires - Nombreux facteurs de croissance : FGF, EGF, IGF - Rôle du syndrome métabolique : HTA + Obésité + Hypercholestérolémie+Hyperglycémie + Hyperinsulinémie B) Etapes de l'HBP - - - - Anomalies locales du système nerveux autonome (il assure le contrôle du muscle lisse prostatique) ↗ Tonus α1 adrénergique conséquence sur les traitements médicamenteux notamment les α-bloquants : on bloque ce tonus α-adrénergique ↘ Relaxation des cellules musculaires lisses ↘ Activité NO-synthase (liée à l'apoptose) Fonction endocrine : elle est diminuée. C'est ce qui explique que dans les troubles de l'HBP on va aussi avoir des troubles érectiles ↘ Testostérone bio-disponible en intra-prostatique seulement ↗ Aromatisation locale ↗ la production d'œstrogènes (rôle pas très clair): hypertrophie des cellules musculaires lisses par action sur certains récepteurs de la prostate. Cette action est la cible de médicaments : les inhibiteurs de la 5α-réductase qui vont permettre la diminution de l'hypertrophie (action sur le volume uniquement). Interaction stroma-épithélium : ↗ FGF, TGF : ils augmentent tous les mécanismes de prolifération cellulaire dans ces deux couches notamment des fibres musculaires dans la couche transitionnelle (↗ Fibres musculaires lisses) Différenciation en fibroblastes et myofibroblastes Phénomène d'angiogenèse : amplifient encore davantage le mécanisme Anomalies épithéliales : - - Calcifications intra-prostatiques : elles vont être responsables des mécanismes d'inflammation locale et des phénomènes de prostatites chroniques (↗ L'inflammation locale) Système immunitaire et inflammation Inflammation locale constatée en anatomopathologie Repose sur présence en excès de PGE2 produit par les macrophages locaux (accumulation de macrophages par les PGE2, les macrophages vont eux même produire des prostaglandines ce qui va entretenir le phénomène, il va y avoir de plus en plus de macrophages et donc on arrive à un état d'inflammation locale permanente de la prostate en plus de l'hyperplasie Rôle dans la prostatite chronique Anomalies génétiques : Aucune mutation connue Gènes impliqués dans le métabolisme des androgènes sont corrélés avec le poids prostatique. Si on bloque ces gènes, la prostate est hypoplasique. C) Mécanismes de l'obstruction - Etat normal : Remplissage de la vessie à basse pression Urètre fermé, le sphincter strié assure la continence Miction : contraction du détrusor Remplissage lent de la vessie et une fois qu'elle est pleine elle va se diluer au travers de l'urètre. Le flux au niveau de l'urètre est laminaire, non turbulent, il se fait de manière progressive. Quand la vessie va se vider, l'urètre va se gonfler, former un entonnoir pour permettre l'éjection de l'urine. La miction se fait grâce à la contraction du détrusor et au relâchement du sphincter strié. - En cas d'HPB : ↗ Volume de la Zone transitionnelle Urètre prostatique devient statique Composante dynamique : ↗ Tonus des cellules musculaires sous contrôle des récepteurs α adrénergiques Dans l'hypertrophie, il y a une augmentation de la zone de transition qui est la zone la plus proche de l'urètre prostatique et qui va l'entourer une obstruction se forme à ce niveau donc l'urètre prostatique devient figé, il perd sa souplesse, le flux des urines au niveau de la prostate devient turbulent donc on a une augmentation des résistances intra-prostatiques. Il existe aussi une composante dynamique : en plus de l'augmentation des cellules musculaires, il y a une augmentation du tonus et une augmentation locale du rôle du système autonome et les récepteurs αadrénergiques sont plus nombreux contraction musculaire très importante! - Il n’existe aucun parallélisme entre le volume prostatique et les symptômes : Il y a une part de volume prostatique, une part de TUBA et une part d'obstruction par la zone transitionnelle au niveau de l'urètre prostatique. D) Epidémiologie - Incidence et prévalence inconnues sur l'HBP - Pas de définition épidémiologique, définition clinique aléatoire - Affecte 50 à 75% des hommes de + de 50ans. On commence à parler d'hyperplasie de prostate à partir de l'âge de 30ans, elle ne devient gênante qu'à partir 50-55ans et à 80ans, quasiment tous les hommes ont une hypertrophie de prostate symptomatique ou non - Facteurs favorisants discutés : Religion, Socioéconomiques, Activité sexuelle = NS (Non Significatif) Vasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NS Origine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = S Obésité +BMI (Giovanucci 1994) = S o o o - Lien entre obésité et taille prostatique Lien entre obésité et sévérité des TUBA Lien entre obésité et risque d'avoir recours à la chirurgie Facteurs héréditaires (AD) (Sanda 1994) : On retrouve dans la famille une HBP dans 50% des cas si HBP opérée avant 60ans On retrouve dans la famille une HBP dans 9% des cas si HBP opérée après 60ans HBP à caractère génétique = plus volumineuse (80cc) (rôle génétique pour les très grosses prostates) Un Gène impliqué dans la Tumeur de Wilms = WT-1 E) Symptomatologie - Interrogatoire : très important : c'est sur celui-ci que l'on base le degré d'obstruction du malade et que l'on quantifie la gêne du malade. Symptômes obstructifs : concernent la vidange vésicale o o o o o Dysurie initiale : difficulté à uriner : le patient va avoir besoin de pousser pour uriner, notamment au démarrage Jet intermittent, saccadé Jet faible ("patient qui se pisse sur les chaussures") Gouttes retardataires Mictions par regorgement : le patient peut les prendre pour des fuites alors qu'en fait la vessie ne se vide plus complètement, et quelques contractions vésicales vont chasser les urines restantes que le patient contrôle ou pas. Dans certains cas c'est un patient qui va uriner et qui va y retourner 5mn après car il lui reste encore une bonne miction à faire. Ce ne sont pas les symptômes les plus gênants pour le patient bien que ce soient ceux qui ont le plus de retentissement sur la vessie (ils jouent sur la capacité d'adaptation de la vessie) Symptômes irritatifs : troubles du remplissage de la vessie = gênants +++ pour le patient o Pollakiurie diurne et/ou nocturne : mictions nombreuses et de petites quantités (≠ polyurie : mictions nombreuses mais de quantité normale). La pollakiurie diurne est définie par des mictions à des intervalles courts (<2h) : elle va être gênante car elle va avoir un retentissement qui est social, les patients ne pourront plus avoir leur activités habituelles. Quand c'est la nuit, si plus de 3 levers par nuit, les patients sont beaucoup plus fatigués, ils dorment la journée. o Impériosité : envies pressantes d'uriner (en temps normal, capacité de pouvoir contenir ses urines quand on en a envie) : envie de miction importante que l'on n'arrive pas à contenir au-delà de 10mn. Hématurie : due à des phénomènes d'inflammation locale. o o o Quand c'est un obstacle sous vésical = hématurie initiale Quand elle est d'origine vésicale = hématurie terminale Quand elle est d'origine rénale = hématurie totale Remarque : en pratique, même sur un saignement prostatique, l'hématurie est globalement totale. - Brulures mictionnelles : pas de manière régulière ; surtout quand les patients ont des prostatites chroniques ATCD urologiques, neurologiques (notamment les patients diabétiques qui peuvent avoir des troubles neurologiques au niveau de la prostate), médicaments (+++ en psychiatrie et en cardiologie…) Examen clinique : Toucher rectal : permet de caractériser au mieux la prostate : cela se fait sur le dos en position gynécologique ou sinon patient courbé en avant. Il vaut mieux le faire la vessie vide, car vessie pleine, la paroi vésicale va descendre sur la prostate et on va moins bien apprécier les reliefs de la prostate. Caractéristiques normales de la prostate : souple mais ferme, homogène et indolore OGE : la prostate va jouer sur l'impuissance (il faut demander aux patients s'ils ont des troubles érectiles) Orifices herniaires Fosses lombaires Sus-pubien = globe vésical Examen neurologique : pour éliminer les troubles neuro associés à une HBP. F) Evaluation de l'HBP - Score international des symptômes de prostatisme (I-PSS) : Il reprend les symptômes obstructifs et irritatifs + Annexe sur la qualité de vie Score de 0 à 35 : o o o 0 à 7 : TUBA peu symptomatiques action de tous les traitements médicamenteux voir pas de traitement! 8 à 19 : TUBA modérément symptomatiques α-bloquants, inhibiteurs de la 5α-réductase, plante… 20-35 : patient très symptomatique chirurgie IPSS ↗ avec l'âge (Barry 1992) IPSS fait le Diagnostic de TUBA pas d'HBP (permet de quantifier les TUBA mais pas l'HBP) - A la fin c'est un score de gêne fonctionnelle qui va de 0 à 6 - L'HBP est une pathologie chronique donc ce n'est pas le jour même qui nous intéresse, c'est sur le temps. : chaque question est posée sur la miction depuis au moins 1 mois ou au moins les 3 derniers mois. G) Examens complémentaires - ECBU (pour éliminer une prostatite associée) ou bandelette urinaire - PSA sérique : si espérance de vie > 10ans et Dg de KP change la prise en charge - Créatinine plasmatique : 10 à 30% IR chez HBP (Gerber 1997- Mc Connell 1994). Quand la prostate est négligée depuis longtemps IR modérée (Cl créatinine < 60ml/mn) - Echographie rein et vessie avec étude du RPM : Permet de quantifier le retentissement sur le haut appareil notamment rechercher une hydronéphrose et permet aussi de quantifier le Résidu Post-Mictionnel (RPM) : il est significatif quand supérieur à 100-150mL. La capacité vésicale moyenne est de 300mL. On demande au patient d'uriner et on regarde ce qu'il reste dans la vessie. Examens recommandés Essentiellement pour rechercher des complications de l'HBP - Echographie endorectale (volume prostatique) : on ne la fait pas systématiquement : pour clarifier les contours de la prostate et mesurer le volume prostatique MAIS elle mesure le volume prostatique globale. 70% de la prostate quand elle est normale c'est de la zone périphérique donc cela ne renseigne pas bien sur l'HBP - Débimétrie : Cela se fait en consultation. On demande au patient d'uriner dans un sceau et on mesure le débit de l'urine. Il fait la répéter car souvent le patient est stressé en consultation donc il n’a pas envie de pisser et quelques fois il n’a pas suffisamment d'urine dans la vessie. Pour pouvoir réaliser cet examen il faut au moins 150mL sinon c'est ininterprétable. Savoir la répéter Volume uriné 125-150mL Une débimétrie parfaite est une miction complète en un seul jet qui monte à plus de 15mL/s en débit (cloche rapide). Le patient prostatique est très dysurique donc il va avoir une courbe polyphasique : jet saccadé, avec un débit très diminué, <15mL/s; et elle est très longue. On fait une miction complète de 100mL en 50s (très long) - Cystoscopie : on regarde en consultation avec une caméra l'obstruction prostatique directement. On est au niveau de l'urètre prostatique. La zone transitionnelle vient bomber dans l'urètre. La prostate est rouge : très inflammatoire ce qui peut être à l'origine d'hématurie (inflammation locale chronique). Les "joues" sont souples, on peut passer facilement mais elles gênent l'évacuation des urines. H) Evolution de l'HBP - Rétention aiguë d'urines : les joues prostatiques peuvent occlure complètement la lumière de l'urètre et l'augmentation du tonus du sphincter strié et à terme avec inflammation locale, les patients arrivent en rétention aiguë d'urines. TT : sonde vésicale ou cathéter sus-pubien. - Infections urinaires (5,2%) : par inflammation locale, par la stase d'urine (RPM…), les patients qui ont 1L en permanence dans la vessie déclenchent des infections urinaires à répétition par pullulation microbienne. - Détérioration du muscle vésical : secondaire à l'obstacle sous-vésical Trabéculations : apparition au remplissage puis à terme : Diverticules vésicaux car le détrusor va être abimé. Prostate qui obstrue, avec souvent un lobe médian qui va avoir un effet clapet, ce qui va gêner d'autant plus l'évacuation vésicale et qui va surtout donner des difficultés à la vidange vésicale = syndrome obstructif. A terme on a des trabéculations (photo du milieu) : fibres du détrusor qui sont tendues. Au stade ultime : diverticules (photo de droite) : trous dans la paroi vésicale sans muscle. - Calculs vésicaux Quand les urines stagnent cela donne soit des infections soit des calculs : les urines cristallisent et forment de gros calculs. (Ici calcul d'au moins 3cm). Cela donne beaucoup de phénomène irritatifs, augmente les infections urinaires et peut même s'engager dans la voie urétrale et s'y coincer = rétention - Incontinence urinaire : elle est décrite par le malade mais en fait ce sont des mictions par regorgement qui sont incontrôlées. Le sphincter strié marche mais le trop plein est évacué (le patient parle d'incontinence urinaire). - Dilatation du haut appareil = hydronéphrose qui peut aboutir à terme à : - L'Insuffisance rénale qui est tout d'abord simple, puis modérée et dans certains cas rares certains patients arrivent avec une IR terminale.
