11. Aspects physiopathologiques de l_adenome prostatique
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18/04/17 ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ADENOME PROSTATIQUE INTRODUCTION Pathologique la plus fréquente chez l’homme de plus de 80 ans, dont la définition n’est pas claire et basée sur les troubles cliniques. - histologique : prolifération stromale et épithéliale de la zone transitionnelle clinique : Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA) rôle de la prostate est double : constitution du sperme (liquide séminal et terminaison de la capacitation des spermatozoïdes) rôle mictionnel I. Embryologie - sinus uro-génital endodermique dans sa partie antérieure Urètre prostatique issue d’ilots mésodermique des canaux de Wolff Développement entre 11e et 16e SA 22e SA formation du stroma musculaire croissance sous contrôle hormonale ; en présence de la DHT et nécessitant la 5alpha réductase II. Anatomie - 15 grammes (30 ans) 3 cm de long, 4 cm de large, 2,5 cm d’épaisseur description zonale de la prostate, 2 modèles : Gil Vernet (embryologie) McNeal (la plus utilisée, divisée en 4-5 zones) Le repère le plus important dans cette description est le veru montanum, donnant issue aux canaux éjaculateurs. À ce niveau, l’urètre subit une angulation ouverte vers l’avant de 120°. - zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuité avec le sphincter lisse de l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologique. Zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70%) et de la coque prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégié de l’émergence de cancers Zone centrale constituant 25% du poids de la glande prostatique. Modèle morphologique concilié - - Prostate centrale (HBP) zone des glandes péri-urétrales zone de transition (5% du tissu prostatique) siège de hypertrophie bénigne zone centrale prostate craniale de Gil Vernet Prostate postérieure et latérale (KP) zone périphérique de MacNeal cancer de la prostate prostate caudale de Gil Vernet III. Physiopathol ogie de l ’HBP Théorie hormonale : - stimulation androgénique : DHT mécanisme : double hydroxylation de la testostérone sous l’action de la 5-alpha-réductase augmentation du volume prostatique Théorie stromale : - déséquilibre prolifération cellulaire et apoptose prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires nombreux facteurs de croissance : FGF, EGF, IGF A. Étapes de l’HBP Anomalies locales du SNA : - augmentation du tonus alpha-1-adrénergique baisse de la relaxation des cellules musculaires lisses baisse de l’activité NO-synthase Fonction endocrine : - baisse de la testostérone biodisponible intra-prostatique aromatisation locale augmenta la production d’estrogène : hypertrophie des cellules musculaires lisses mécanisme peu clair –1–/3 Système immunitaire/inflammation : - inflammation locale constatée en anatomo-pathologie repose sur la présence en excès de PGE2 produit par les macrophages locaux prostatite chronique Anomalie génétique : - aucune mutation connue gènes impliqués dans le métabolisme des androgènes sont corrélés avec le poids prostatique B. Mécanisme de l’obstruction État normal : - remplissage de la vessie basse pression urètre fermé, sphincter strié assure la continence miction : contraction du détrusor En cas d’HBP : - augmentation de volume de la Zone Transitionnelle urètre prostatique devient statique composante dynamique : augmentation du tonus des cellules musculaires sous contrôle de récepteurs alpha adrénergiques Aucun parallélisme entre le volume prostatique et les symptômes. C. Épidémiologie - incidence et prévalence inconnues car pas de définition épidémiologique précise affecte 50 à 75% des hommes de plus de 50 ans Facteurs favorisants discutés : - religion, socioéconomiques, activité sexuelle = NS vasectomie, alcool, cirrhose, HTA, tabac = NS origine ethnique (caucasiens +++/ africains) = S Obèse Facteurs héréditaires (AD) : - 50% des cas si HBP opérée avant 60 ans 9% des cas si HBP opérée après 60 ans HBP à caractère génétique = + volumineuse… D. Symptomatique Interrogatoire : - - Symptômes obstructifs : trouble de la vidange vésicale dysurie initiale : quelques secondes avant le début de la miction jet intermittent jet faible gouttes retardataires parfois responsable de brûlures mictionnelles mictions par regorgement Symptômes irritatifs : pollakiurie diurne et nocturne impériosité mictionnelle Hématurie rare I (sous-vésicale) T (vésicale) Brûlures mictionnelles ATCD urologiques, neurologiques, médicaments E. Examen clinique Toucher rectal La prostate est souple, homogène et indolore caractériser le volume Organes génitaux externes, orifices herniaires, fosses lombaires Sus-pubien = globe vésical Examen neurologique –2–/3 F. Évaluation de l’HBP Score IPSS Score international des symptômes de prostatisme - score de 0 à 35 IPSS augmente avec l’âge IPSS fait le diagnostic de TUBA pas ‘HBP Score du gène fonctionnel Score de 0 à 6 aucun traitement - 0 à 7 : peu symptomatique 8 à 19 : modérément symptomatique 20 à 35 : très symptomatique G. Examens complémentaires - - ECBU ou BU PSA sérique si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de K prostate change la prise en charge Créatinine plasmatique 10% à 30% IR chez l’HBP Échographie rein vessie avec étude du résidu post-mictionnel RMP significatif si > 100cc Échographie endorectale (volume prostatique +++) Débimétrie savoir la répéter volume uriner 125-150 ml Cytoscopie H. Évolution de l’HBP - - Rétention aigue d’urines douleurs Infections urinaires (5,2%) prostatite Détérioration du muscle vésical : trabéculations diverticules Calculs vésicaux par stagnation des urines Incontinence urinaire mictions par regorgement Dilatation du haut appareil IR I. Traitement Surveillance : personnes peu gênées, sans complications, IPSS < ou = 7 Médicaments : o alpha-bloquant (sur le sphincter Tamsulosine, Alfuzosine) o inhibiteurs de la 5-alpha réductase (jouent sur le volume prostatique) chez patient avec prostate > 50g, association avec alpha-bloq o extraits de plante (rôle anti-inflammatoire) phytothérapie (Permixon) Chirurgie : patient rebelle au traitement médicamenteux, rétention aigue d’urines, calculs ou complications sur le haut appareil o Résection trans-urétérale prostatique : on va gratter la prostate en passant par la voie naturelle Complications : hyponatrémie majeure (nausées, vomissements, tachycardie) o Chirurgie à ciel ouvert On traite uniquement sur les symptômes, pas sur le volume +++ Réduction de l’obstruction Prévention des complications –3–/3
