résection gastrique et reconstruction pour le cancer de l`estomac (2)

RÉSECTION GASTRIQUE ET RECONSTRUCTION POUR LE CANCER DE L'ESTOMAC (2)
2Tumeurs stade IB, II, IIIA
2.1Tumeurs stade IB, II, IIIA Indications
Le type de résection gastrique, dépend de la localisation de la tumeur et du type histologique.
Dans les tumeurs moyennement et bien différenciées, la marge de résection en amont de la tumeur varie de 5 à 6 cm selon
les auteurs (1,6). Les cancers diffus auront en amont une marge de 8 cm, cette mesure étant faite in situ (6). La marge
distale est de 2 cm en aval du pylore( 1).
Les cancers du tiers inférieur de l'estomac seront traités aussi efficacement , sur le plan carcinologique par une résection
gastrique partielle qu'une gastrectomie totale, avec un bénéfice en terme de complications postopératoires et d'amélioration
de l'état nutritionnel en faveur de la résection partielle (3,11,12)
Les tumeurs du tiers moyen et proximal de l'estomac seront traitées par gastrectomie totale , de même que les tumeurs
antrales indifférenciées à type de linite (11)
2.2Tumeurs stade IB, II, IIIA tiers distal Reconstruction
La reconstruction après résection gastrique partielle distale se fera selon Billroth I ou II. La reconstruction type Billroth II,
pouvant employer une anse en Y de Roux(fig 2) pour éviter tout reflux alcalin, est privilégiée s'il y a un risque
d'envahissement duodénal, de récidive locale, ou d'anastomose sous tension (2).Le montage type Billroth I , plus
physiologique, peut également engendrer un reflux alcalin invalidant.C'est pour cette raison, que certains ont proposé d'y
associer, un geste antireflux. Une étude prospective randomisée récente de 60 patients a mis en évidence l'intérêt d'une
valve antérieure et d'une fermeture des piliers de l'œsophage, après résection gastrique et rétablissement selon Billroth I(Fig
3).. Le groupe de patients, ayant un montage antireflux, n'avait pas de reflux clinique, ni de dysphagie postopératoire, avec
une différence statistiquement significative en terme de résultats de ph-métrie et de manométrie par rapport au groupe
témoin (13)
2.3Tumeurs stade IB, II, IIIA tiers moyen et proximal Reconstruction
Ces tumeurs seront traitées par gastrectomie totale. Il existe un débat déjà ancien quant au type de reconstruction après
gastrectomie totale, les modes de reconstruction ayant pour but principal d'améliorer l'état nutritionnel et de minimiser la
perte pondérale secondaire à la gastrectomie totale ( 14 ). Il convient également de prendre en considération l'existence
d'un reflux alcalin( de bile et de suc pancréatique) dans l'œsophage, source d'oesophagite, responsable de douleurs qui
augmentent une réduction des ingesta ( 14 )
L'anse en Y de ROUX
Le procédé le plus couramment employé, pour mettre à l'abri d'un tel reflux alcalin, après gastrectomie totale est l'anse en
Y de Roux. Ce procédé, décrit par ROUX en 1907, mérite d'être détaillé dans ses modalités techniques ( 15,20 ).
L'extrémité de l'anse jéjunale, servant à la réalisation de l'anse en Y est repéré à environ 30 cm de l'angle duodénojéjunal
avec section du mésentére et de la premiére arcade bordante repérée par transillumination.
La longueur de l'anse en Y ( longueur entre l'anastomose oesojéjunale et l'anastomose jéjunojéjunale) est au minimum de
16 à 18 inches (40 à 45 cm)(20) , en moyenne de 60 cm dans les publications récentes.
L'anastomose au pied de l'anse est dans la forme classique de l'anse en Y, sur un mode terminolatéral.
Il paraissait intéressant de signaler les conclusions d'un travail récent de Collard et al, chez des patients ayant eu une
gastrectomie totale, partielle pour tumeur gastrique ou un duodénal switch pour obésité avec confection dans tous les cas
d'une anse en Y d'une longueur de 60 cm(17). La réalisation d'une ph-métrie de 24h a mis en évidence un reflux alcalin très
fréquent au niveau oesophagien. Ce reflux, constaté en ph-métrie, est néanmoins rarement symptomatique. La longueur de
l'anse en Y ne serait peut-être pas le seul élément intervenant dans ce reflux, ; pourraient également intervenir la section
des vaisseaux mésentériques, en modifiant la motricité jéjunale, ou la réalisation d'une cholécystectomie associée pouvant
modifier la motilité duodénale.
L'anastomose oesojéjunale peut être responsable de fistules anastomotiques . Un facteur de risque à prendre en
considération est la quantité de sang transfusé. Le volume de sang transfusé était le seul facteur de risque significatif dans
une série prospective de 402 résections gastriques ou gastrectomies totales (18) Les résultats en terme de fistule
anastomotique sont identiques que l'anastomose soit faite en suture manuelle ou mécanique( 11,19). Il est nénmoins
conseillé de réaliser, plutôt une anastomose terminolatérale que terminoterminale, comme l'avait préconisé Roux
initialement, la vascularisation étant de meilleure qualité en latéral.Ainsi Le taux de fistule est diminué par quatre en
réalisant une anastomose terminolatérale, par rapport à une anastomose terminoterminale ( 14 ). La difficulté de
l'anastomose mécanique réside dans la mise en place de la bourse, de façon manuelle, ou en employant une pince à
bourse. La réalisation de la bourse est d'autant plus difficile qu'il est nécessaire de réaliser une anastomose
intrathoracique. Pour minimiser les dangers inhérents à la réalisation de bourse, ont été proposé des techniques non
validées du fait d'un nombre limité de cas décrits, mais qui méritent d'être mentionnées. Ainsi , certains ont proposé , à
l'instar de la chirurgie de l'obésité, de passer l'enclume par la bouche, après avoir suturer l'œsophage par un agrafage
linéaire ( 20 ).Le danger de cette technique est le blocage de l'enclume dans l'œsophage, incident constaté une fois par les
auteurs ( 20). D'autres proposent de confectionner une anastomose oesojéjunale latérolatérale terminalisée ;cette
technique nécessite néanmoins , pour réaliser l'anastomose une grande dissection de l'œsophage, avec un risque de
dévascularisation( 21 ).
Reconstruction avec confection d'un réservoir
Les procédés chirurgicaux ultérieurement décrits, avaient pour but , non seulement d'éviter le reflux alcalin , mais
également d'améliorer l'état nutritionnel postgastrectomie. Les techniques chirurgicales, ont ainsi proposé des interpositions
intestinales entre l'œsophage et le duodénum, ou de modifier l'anse en Y , en y associant un réservoir.
Le choix de la technique dépendra de sa morbi-mortalité propre, de ses résultats fonctionnels et nutritionnels à distance,
ces paramètres étant à prendre en considération en fonction du patient et du stade du cancer.
Les techniques d'interposition entre l'œsophage et le duodénum ont employé soit du grêle( procédé de Longmire), soit
du colon ( 12, 22 ). Le procédé de Longmire emploie une anse jéjunale isopéristaltique de 30 cm de longueur. Les procédés
employant du colon, utilisaient soit un segment iléocolique, soit du colon transverse. Ces techniques ne mettent pas à l'abri
de la malnutrition inhérente à la gastrectomie, ni de l'oesophagite, mais ont des complications propres supplémentaires
avec l'emploi du colon( importante absorption liquidienne, pullulation microbienne) Il ressort des études de la littérature,
dont les principales figurent dans le tableau 2, que l'interposition d'une anse jéjunale entre l' œsophage et le
duodénum,n'amène aucun bénéfice, par rapport à une anse en Y(23,24,25,26) .Schwarz et al constatent une meilleure
stabilisation du poids avec l'emploi d'une anse jéjunale interposée et la confection d'une poche jéjunale ; il conseille
l'emploi d'un tel procédé chez des patients de très bon pronostic (27)
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