Les signes en faveur d`une hernie transmésentérique sont

Introduction
• L’obésité est une maladie susceptible d’entraîner de multiples
complications altérant la qualité et l’espérance de vie des patients.
• Sa fréquence est en augmentation et elle constitue désormais un
véritable problème de santé publique.
• La prise en charge chirurgicale de l’obésité a des indications
précises et il existe de multiples techniques. Le by-pass gastrique
est une technique
h
d plus
de
l en plus
l utilisée
l é actuellement.
ll
• Après quelques rappels sur la technique du by-pass gastrique, nous
aborderons l’imagerie du montage chirurgical normal et de ses
principales complications.
avant
Après by-pass
I- Généralités
•
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit
– le surpoids comme un IMC égal ou supérieur à 25
– l’obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30
•
L’index de masse corporelle (IMC) est le rapport du poids (en kilo) sur la taille
(en mètre) au carré.
•
Selon ll’enquête
enquête OBEPI de 2009 en France:
– 31,9% des adultes de plus de 18 ans
sont en surpoids et 14,5% sont
obèses.
– Par rapport à la prévalence de 2006,
on note une augmentation de 10,7%
– L’augmentation relative moyenne de
cette prévalence est de 5,9% depuis
12 ans.
Seuils d’IMC:
– Poids normal: 18,5 < IMC < 24,9
– Surcharge pondérale: 25 < IMC<
29,9
– Obésité: IMC > 30
Obésité classée en 3 classes:
– Modérée: 30<IMC< 34,9
– Sévère: 35 < IMC < 39,9
– Morbide: IMC > 40
I- Généralités
•
Le by-pass gastrique est considéré comme l’intervention la plus efficace avec
une perte de poids de près de 70% en un an.
•
Dans une étude de 2008 portant sur 1518 patients qui compare le by-pass
gastrique et l’anneau gastrique, les auteurs concluent que le by-pass gastrique
permet d’obtenir une perte de poids plus importante, plus rapide et
significative à l’échelle individuelle que l’anneau gastrique (*).
•
La mortalité post-opératoire est estimée à 0,35%,
0 35% ll’embolie
embolie pulmonaire étant
la première cause.
Anneau gastrique
(*) Puzziferri N, Nakonezmy PA, Livingston E et al.
Variations de perte pondérale comparative après bypass gastrique versus anneau: résultat d’une vaste étude
prospective de cohorte. J Chir 2008; 145: 611
I- Généralités
• Le by-pass gastrique est une intervention mixte:
– Restrictive: limitation de la capacité d’ingestion par réalisation d’une
poche gastrique de 15 à 20 ml responsable d’un effet de satiété
– Malabsortive: privation d’une partie de l’intestin grêle des sécrétions
biliaires et pancréatiques entraînant une malabsorption prédominant
sur les graisses.
• Le montage consiste en la réalisation:
– d’une petite poche gastrique proximale (par section verticale de
l’estomac) reliée au jéjunum par une anse en Y
– L’anse en Y est constituée de 3 segments:
• L’anse bilio-pancréatique (exclue du circuit alimentaire)
• L’anse alimentaire
• L’anse commune
Petite poche gastrique
Anastomose gastrojéjunale
termino-latérale
Estomac
exclu
Anse
biliopancréatique
Anse alimentaire
Anastomose jéjunojéjunale
latéro latérale
Anse commune
A
N
S
E
M
O
N
T
E
E
II- Montage normal et TOGD
• Un contrôle post-opératoire systématique par opacification
haute est réalisée à J1 ou J4 selon les équipes pour vérifier
l’anastomose gastro-jéjunale avant réalimentation du patient:
– Étude dynamique lors de l’ingestion de produit de contraste de
façon répétée et en position la plus verticale possible.
– La poche gastrique doit rapidement opacifiée avec une ligne
d’agrafe
d
agrafe régulière
– L’anastomose gastrojéjunale doit être perméable et l’anse montée
(anse alimentaire + anse commune) rapidement opacifiée
– L’estomac exclu, le duodénum et l’anse bilio-pancréatique ne
doivent pas être opacifiés (mais peuvent contenir de l’air).
• Les limites de l’examen sont essentiellement liées à l’obésité des
patients diminuant la qualité des images et à leur mobilisation
difficile en post opératoire.
Œsophage (
)
Poche gastrique (
Anse alimentaire (
)
)
Absence d’opacification de l’estomac exclu et de l’anse
bilio-digestive
Transit oesogastroduodénal normal à J4
II- Montage normal et scanner
• En général, le scanner est réalisé en cas de complications ou en cas de
TOGD non contributif.
• L’examen sera réalisé de façon optimale après opacification haute à la
gastrograffine diluée (1/10).
• L’anse montée peut être de siège pré ou rétro-colique et l’anastomose
peutt êt
être préé ou rétrogastrique.
ét
ti
• L’estomac exclu peut contenir du liquide, de l’air voire du contraste
ingéré, par reflux à partir de l’anse bilio-pancréatique. Il ne doit jamais
être dilaté et la quantité de produit de contraste doit être inférieure à
celle présente dans l’anse alimentaire.
• Le duodénum et le segment jéjunal de l’anse bilio-pancréatique ont un
diamètre < à 25 mm.
poche gastrique opacifiée après
ingestion de produit de contraste
estomac exclu, non opacifié
ligne d’agrafe
anse alimentaire opacifiée
anse bilio-pancréatique
Anse jéjunale
Poche gastrique
Estomac exclu
Scanner sans injection ni ingestion de contraste
Anse jéjunale
Poche gastrique
Estomac exclu
Scanner après injection et opacification haute
III- Complications précoces
1- Complications non spécifiques
• Les complications générales dominent les complications précoces.
La plus fréquente et la plus grave est l’embolie pulmonaire (1ière
cause de mortalité)
• Les autres complications sont essentiellement:
– Pulmonaires: atélectasies, broncho-pneumopathies, détresse
respiratoire sur inhalation
– Pariétales: hématome, abcès de paroi
Embolie sous segmentaire
lobaire supérieure droite
Troubles ventilatoires des bases J5 post-opératoire
1- Complications non spécifiques
• L’obésité est un facteur de risque des appendagites car les
franges épiploïques sont plus nombreuses et plus
volumineuses chez les patients obèses.
• Les patients obèses posent également plus de problèmes
de cicatrisation cutanée avec un risque accru d’infections
post-opératoires et de complications de paroi.
Appendagite à J15 post
opératoire
Infarctus du grand épiploon à un mois
post opératoire
Collection hydro gazeuse sous cutanée
Patiente de 56 ans, douleurs
abdominales aiguës à J+4 d’une
chirurgie pour by-pass gastrique
Aéroportie (
), défaut de rehaussement et pneumatose
pariétale (
) traduisant une ischémie mésentérique à J+4
d’un by-pass gastrique
Reprise opératoire et Choc septique et décès à J+5
Dilatation et défaut de rehaussement de la paroi de
l’estomac exclu traduisant une ischémie gastrique (
)
1- Complications non spécifiques
•
Des complications pariétales plus tardives telles que diastasis des muscles
grands droits ou éventration sont possibles
Diastasis des muscles grand droit avec une hernie de la
ligne blanche à contenu colique
Patiente à quelques mois d’une chirurgie de by-pass
gastrique: éventration ombilicale bien visualisée par
manœuvre de Valsalva et mise en latérocubitus
2- Fistules anastomotiques
• Elles sont retrouvées dans 2% des séries.
• Elles siègent le plus fréquemment sur l’anastomose
gastrojéjunale et peuvent être diagnostiquées précocement
par le TOGD.
• Le scanner permet un bilan loco-régional plus précis en
recherchant des bulles
b lles extra
e tra digesti
digestives,
es un
n abcès péri
anastomotique et un passage extra luminal du produit de
contraste ingéré.
Fistule gastro-jéjunale
• Elle représente 70% des fistules post opératoires
• L’urgence est représentée par la crainte d’un lâchage de suture
imposant une reprise chirurgicale rapide.
• Elle est souvent secondaire à une ischémie sur le versant
gastrique de l’anastomose par lésion de vaisseaux gastriques au
cours de la mobilisation de l’estomac ou par distension de
l’estomac au cours des premières heures post-opératoire liées à
l œdème.
l’œdème
• Le TOGD réalisé en urgence montre la fistule avec passage extra
luminal du produit de contraste.
• Au scanner, la présence de bulles de gaz extra digestif, la
constitution d’un abcès près de l’anastomose et une fuite de
produit de contraste iodé après opacification haute signent la
fistule.
t0
t1
t2
TOGD : Opacification simultanée du montage
chirurgical et du drain mis en place en per opératoire
traduisant une fistule anastomotique gastrojéjunale.
Sur le cliché final, visualisation d’une flaque de produit
de contraste en sous-hépatique (
)
Fistule anastomotique gastro-jéjunale
Cliché récapitulatif
Étude scanographique: collection hydrogazeuse intra péritonéale
antérieure ( ) opacifiée après ingestion de produit de contraste avec
évacuation par le drain ( ) = fistule gastrojéjunale
Suspicion de lâchage de suture à J5 post opératoire.
Estomac exclu (
)
Collection hydro gazeuse (
) en arrière de la
poche exclue, traduisant une fistule anastomotique
Poche gastrique
Fuite rétro gastrique
Fistule gastro-gastrique
• Souvent secondaire à des distensions répétées de la poche
gastrique par ingurgitation trop importante de nourriture.
• Elle se traduit par la présence de produit de contraste iodé dans
l’estomac exclu sans qu’il y en ait dans l’anse bilio-digestive ou en
quantité inférieure.
• Elle constitue à la fois une complication post-opératoire précoce et
tardive
tardive.
Fuite de produit de contraste sur la ligne d’agrafe
poche gastrique
estomac exclu
Après ingestion de produit de
contraste, apparition de produit
dans l’estomac exclu (
)
Fistule gastro-gastrique
Fistule jéjuno-jéjunale (du pied de l’anse)
• Elle représente 15% des localisations des fistules.
• Elle se traduit pas une collection située à proximité de
l’anastomose jéjuno-jéjunale ou par l’extravasation de
produit de contraste ingérée au niveau de cette anastomose.
• Elle est méconnue par le TOGD qui n’étudie pas l’anastomose
jéj
jéjuno-jéjunale,
jéj
l son diagnostic
di
ti estt donc
d
scanographique.
hi
Mme V… 29 ans, BMI= 45
J+5 d’un By-pass gastrique, douleurs abdominales
avec fébricule
anse bilio-digestive
anse alimentaire
ligne d’agrafe
Collection hydro-gazeuse extra digestive (
au contact du pied de l’anse traduisant une
fistule jejuno-jéjunale
)
Mme S… 38 ans, BMI= 42
J+6 d’un By-pass gastrique, douleur
abdominale avec fièvre: suspicion de fistule
anse alimentaire
ligne d’agrafe
Collection hydro-gazeuse extra digestive
(
) au contact du pied de l’anse,
opacifiée après l’ingestion de produit de
contraste traduisant une fistule jejunojéjunale
3- Saignement anastomotique
• Les complications hémorragiques sont majoritairement
dues à des saignements sur la ligne d’agrafe gastrique.
• Le scanner montre:
– la présence de sang spontanément hyperdense dans la lumière
digestive ou, en cas de fistule associée, dans la cavité péritonéale
– L’extravasation de produit de contraste injecté par voie veineuse en
regard de l’anastomose en cas de saignement actif.
Mme M, 33 ans, J3 d’un by-pass
Vomissements, DA, fébricule
Occlusion avec dilatation de
l’anse alimentaire et de l’anse
bilio-digestive (
)
Contenu spontanément dense
(
) intra luminal de
l’anastomose jéjuno-jéjunale
Reprise chirurgicale à J4:
Caillotage du pied de l’anse
4- Occlusions précoces
• Les occlusions précoces sont le plus souvent dues à
l’obstruction de l’anastomose jéjuno-jéjunale.
• Le scanner montre le siège jéjuno-jéjunal de l’occlusion avec
dilatation de l’anse montée, de la poche gastrique et de l’anse
bilio-pancréatique.
• Le jéjunum distal (en aval de l’anastomose) est plat ou de
calibre normal. C’est un occlusion grave car fermée, avec
risque de souffrance et de nécrose.
Mme M… 38 ans, BMI= 45
J+21 d’un By-pass gastrique, douleur
abdominale, suspicion de fistule
Dilatation de la poche gastrique
( ), de l’estomac exclu et de
l’anse bilio-pancréatique (
)
sténose de l’anastomose jéjunojéjunale.
Mme K… 29 ans,
J+12 d’un By-pass gastrique, syndrome occlusif
Dilatation de l’anse alimentaire ( ),
de l’estomac exclu (
) et de l’anse
bilio-pancréatique (
)
sténose de l’anastomose jéjuno-jéjunale
4- Occlusions précoces
• La sténose de l’anastomose gastro-jéjunale se traduit, sur le
plan clinique par des douleurs abdominales post-prandiales
associées à des vomissements. Au TOGD, on note une
stagnation du produit de contraste dans la poche gastrique.
• La plupart des sténoses anastomotiques post-opératoires
précoces sont liées à ll’œdème
œdème post
post-opératoire
opératoire et régressent
spontanément après une à deux semaines. Les sténoses liées
à de la fibrose ou du tissu de granulation sont plus tardives
(de quelques semaines à plusieurs années après l’intervention
chirurgicale).
• Des occlusions précoces par incarcération d’anse sont
possibles et non spécifiques (trajet opératoire, orifice d’un
trocart…)
Sténose serrée de l’anastomose
gastrojéjunale avec stagnation du
produit de contraste dans la poche
gastrique et absence
d’opacification de l’anse
alimentaire
Zone de rétrécissement de l’anastomose
gastro-jéjunale (
), stagnation de
produit de contraste dans la poche
gastrique et passage modéré dans
l’anse alimentaire: sténose incomplète
de l’anastomose gastro-jéjunale
Mme J, 52 ans. Occlusion à J7 post opératoire.
Dilatation du duodénum (
Et de l’anse alimentaire (
)
)
Incarcération d’une anse grêle dans un orifice de trocart
5- Lésions hépatiques et spléniques
• Des lésions hépatiques touchant le lobe gauche ont été
décrites dans la littérature, secondaires à des traumatismes
per opératoires: il s’agit de lésions ischémiques (par lésion de
l’artère hépatique gauche) ou hémorragiques.
• Les lésions ischémiques spléniques sont le plus souvent
secondaires à des thromboses veineuses plus fréquentes chez
les patients obèses opérés d’un by-pass. En général, il s’agit de
petites plages ischémiques périphériques.
Mme B… 39 ans, sans antécédent, BMI= 47
J+8 d’un By-pass gastrique
Exploration scanographique pour douleurs
abdominales post-opératoire persistantes:
suspicion de fistule
Plage de défaut de rehaussement
splénique (
) après injection de
produit de contraste iodé : lésion
ischémique splénique.
III- Complications tardives
1- Fistules anastomotiques
• Une fistule gastro-gastrique doit être suspectée lorsque le perte de
poids est sous-optimale ou lorsqu’il existe une reprise pondérale à
distance de la chirurgie.
Opacification de la
poche gastrique
exclue
Reprise pondérale chez une patiente de 40 ans à 18 mois
de la réalisation d’un by-pass
Patiente adressée pour contrôle d’un by-pass à un an, perte de
poids sous optimale, douleurs post prandiales
Fistule gastro-gastrique
Anse alimentaire
Opacification de l’estomac censé
être exclu
Patiente adressée pour douleurs post prandiales 4 ans après by-pass
Fistule gastro-gastrique tardive
Anse alimentaire
Opacification de l’estomac censé
être exclu (
)
2- Occlusions tardives
• Elles constituent les complications tardives les plus fréquentes
• Les trois mécanismes principaux ne sont pas spécifiques à la
chirurgie bariatrique:
– sténoses grêliques (sténose ou intussusception de l’anastomose jéjunojéjunale)
– adhérences ou brides
– hernies internes
Les hernies internes
•
Elles constituent un véritable défi diagnostique pour le radiologue.
•
Les signes cliniques sont aspécifiques mais le diagnostic doit être toujours
évoqué chez un patient opéré d’un by-pass gastrique et qui présente des
douleurs abdominales avec des vomissements.
•
Il s’agit de la cause la plus fréquente d’occlusion tardive compliquant le bypass gastrique, jusqu’à 61% des causes d’occlusions dans les suites de la
chirurgie avec anse en Y dans certaines séries américaines (*).
•
Leur fréquence est évaluée à 3 à 5% lorsque l’intervention a lieu par voie
coelioscopique, et 0,2% lorsqu’elle a lieu par laparotomie (**).
(*) Blachar A, Federle M, Pealer K, Ikramuddin S, Schaeur P. Gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric
Bypass surgery: clinical and imaging findings. Radiology 2002; 223: 625-32.
(**) Bedda S, Radovanovic A, Bataille N, Montariol T, Fajardy A. Hernie interne à travers une brèche mésentérique sur une anse en Y
montée selon Roux. Annnales de chirurgie 2006; 131: 45-47
Les hernies internes
• Durant l’intervention chirurgicale, des espaces sont créés dans
le mésentère et le mésocôlon transverse normalement
refermés en fin d’intervention.
• Une perte de poids rapide entraîne une diminution de la
graisse intra-péritonéale et un élargissement de ces espaces
permettant ainsi la formation d’hernie interne.
Schéma illustrant la formation d’une hernie interne
rétro anastomotique après montage de type by-pass
(anse montée en rétrocolique)
d’après AJR 2006; 186:703-717
Les hernies internes
Les 3 formes les plus fréquentes sont liées à:
•
– l’orifice mésentérique de l’anastomose jéjuno-jéjunale
– l’orifice mésocolique (qui permet le passage de l’anse alimentaire pour réaliser
l’anastomose avec gastro-jéjunale dans les montages « transmésocoliques » ou
« rétro-coliques »)
– L’espace de Petersen, en arrière de l’anse montée
Le mécanisme de l’occlusion est difficile à visualiser en TDM, la convergence
des plis mésentériques et le «whirl sign » peuvent montrer l’orifice herniaire.
•
Les signes en faveur d’une hernie
transmésentérique sont:
- Le déplacement du côlon transverse
en arrière
- L’absence de graisse en avant des
anses grêles et la proximités des
anses grêles avec la paroi
abdominale antérieure
•
•
La présence d’anses dilatées en arrière
de la poche gastrique est en faveur
d’une hernie transmésocolique.
•
Le risque de hernie transmésocolique
amène à préférer un montage
antécolique et antégastrique qui
permet de s’en affranchir.
Les hernies de Petersen sont plus difficiles à localiser, il n’y a pas de sac herniaire.
Anse biliaire dilatée
Mme B… 42 ans, à 3 ans d’un by-pass gastrique compliqué de fuite
anastomotique et ischémie splénique.
Douleurs abdominales avec vomissements depuis 6 heures
Anse alimentaire plate
Anses grêles dilatées (
) dont certaines sont plaquées
au contact de la paroi abdominale antérieures. Aspect
« twisté » des vaisseaux mésentériques ou « whirl sign »
(
) signant le volvulus du grêle avec une congestion du
mésentère par ischémie (
).
Noter la dilatation intéressant uniquement l’anse
biliodigestive : aspect en faveur d’une hernie interne
transmésentérique (au travers d’un orifice néoformé).
Mme B… 42 ans, à 3 ans d’un by-pass gastrique compliqué de fuite
anastomotique et ischémie splénique.
Douleurs abdominales avec vomissements depuis 6 heures
Aspect en faveur d’une hernie interne transmésentérique, confirmée en per-opératoire
Les sténoses grêliques
•
•
•
•
Il peut s’agir de remaniements fibreux ou de tissu de granulation postopératoire à l’origine de sténose dont la localisation peut être anastomotique
ou non.
Ces sténoses se développent de quelques semaines à plusieurs années après
l’intervention chirurgicale.
Elles restent une cause rare d’occlusion dans le cadre des by-pass gastriques.
En cas de sténose localisée sur l’anastomose jéjuno-jéjunale, le TOGD la
méconnaît et son diagnostic est scanographique
Les adhérences
•
•
Elles représentent la deuxième cause d’occlusion tardive après chirurgie
de by-pass gastrique.
Elles sont plus fréquentes dans les suites d’une intervention par
laparotomie et sont prévenues par l’utilisation de la voie coelioscopique.
3- Autres complications tardives
•
Les troubles fonctionnels:
– Ils sont à type de diarrhées
motrice et/ou malabsorptive,
dumping syndrome
•
Les carences nutritionnelles:
– Liées à la malabsorption, elles
touchent le fer, les folates et la
vitamine B12
– Elles nécessitent une
surveillance médicale et une
supplémentation
•
Ulcère anastomotique:
– Il fait suite à l’érosion de l’anse
montée par l’acidité gastrique
– Le diagnostic est endoscopique
et le traitement médical
– Le TOGD peut mettre en
évidence une image d’addition ;
il faudra dépister la fuite de
produit de contraste
Conclusion
•
Il existe de multiples techniques chirurgicales de l’obésité. Parmi ces
techniques, le by-pass gastrique est considéré comme le plus efficace. Il
comporte néanmoins le risque de complications non seulement postopératoires immédiates mais également tardives.
•
Son exploration en imagerie repose sur le TOGD en première intention qui
est réalisé systématiquement en post opératoire précoce. Le scanner n’est
actuellement indiqué que lors des suspicions de complications ou lorsque le
TOGD n’est pas contributif.
•
Un des chemins de réflexion concernant l’imagerie du by-pass serait de
proposer un scanner à J1 (éventuellement après contrôle du remplissage par
cliché simple et afin de bien faire boire le patient en station la plus verticale
possible). Cela permettrait non seulement d’explorer l’ensemble du montage
chirurgical, mais aussi de visualiser certaines complications avant même
qu’elles ne s’expriment cliniquement et pouvant être méconnues par le
TOGD à la phase précoce. Cet élément est à mettre en balance avec les
éléments de radioprotection du patient qui doivent rester une préoccupation
permanente du radiologue…
Références
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traitement endoscopique et chirurgical. EMC-hépato-gastroentérologie 2005; 190-98.
2- Puzziferri N, Nakonezmy PA, Livingston EH, Carmody TJ, Provost DA, Rush AJ.
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résultat d’une vaste étude prospective de cohorte. J Chir 2008; 145: 611
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5- Lointier P. Court-circuit gastrique (« bypass » gastrique) avec anse en Y de Roux sous
laparoscopie: techniques princeps. Annales de chirurgie 2006;131: 283-87
6- Caramella T, Grimaud A, Chevallier P, Dausse F, Novellas S, Bruneton JN. Imagerie de
la chirurgie de l’obésité. Feuillets de radiologie 2004; 44: 57-67
Références
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findings. Radiology 2002; 223: 625-32.
9- Bedda S, Radovanovic A, Bataille N, Montariol T, Fajardy A. Hernie interne à travers
une brèche mésentérique sur une anse en Y montée selon Roux. Annales de chirurgie
2006; 131: 45-47
10- Mitchell M, Pizzitola VJ, Knuttinen MG, Robinson T, Gasparaitis AE. Atypical
complications of gastric bypass surgery. European journal of Radiology 2005; 53: 36673.
11- Mitchell M, Carabetta JM, Shah RN, O’Riordan MA, Gasparaitis AE, Alverdy JC.
Duodenal switch gastric bypass surgery for morbidity obesity: imaging of postsurgical
anatomy and postoperative gastrointestinal complications. AJR Am J Roentgenol 2009;
193:1576-80.
Question 1
•
Concernant le montage chirurgical:
1.
L’anse bilio-pancréatique est reliée à la poche gastrique exclue
VRAI
2.
L’anse bilio-pancréatique est exclue du circuit alimentaire
VRAI
3.
Le by-pass est une opération restrictive
FAUX (restrictive ET malabsorptive)
4.
La technique du by-pass est préférable à celle de l’anneau gastrique : elle
est moins efficace mais comporte moins de risques
FAUX (plus efficace en terme de perte de poids)
Question 2
•
Concernant les complications précoces
1.
Les complications pariétales sont les plus fréquentes et les plus graves en
post-opératoire
FAUX
2.
Les hernies internes sont la 1ère cause d’occlusion précoce
FAUX
3.
Les fuites anastomotiques sont plus fréquentes sur l’anastomose
gastrojéjunale qu’au pied de l’anse
VRAI
4.
Les fuites anastomotiques sont recherchées au TOGD à J1 avant
réalimentation
VRAI
Question 3
• Concernant les occlusions compliquant après By-pass:
1. Les hernies internes sont une cause fréquente d’occlusion tardive après
by-pass
VRAI
2. La survenue de hernie interne après by-pass est liée entre autre à la perte
de poids rapide
VRAI
3. Les occlusions sur brides sont plus fréquentes depuis l’utilisation de la voie
coelioscopique
FAUX
4. Il n’y a jamais de dilatation de l’anse alimentaire en cas d’occlusion postopératoire tardive
FAUX